消化系统病人的问诊及查体
消化内科问诊要点
消化内科问诊要点
消化内科是医学领域中的一个重要分支，主要研究人体消化系统的疾病和症状。
在进行消化内科的问诊时，医生需要注意一些关键要点，以确保对患者病情的准确判断和有效治疗。
下面将重点介绍消化内科问诊的要点。
在进行消化内科问诊时，医生需要详细了解患者的病史。
这包括患者的个人资料、既往病史、家族病史等内容。
通过了解患者的病史，医生可以更好地判断患者可能患有的疾病类型，为后续的检查和治疗提供重要参考。
医生在问诊时需要详细询问患者的主要症状。
消化系统疾病的症状多种多样，如腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐等。
患者应详细描述症状的发生时间、频率、强度及伴随症状，以帮助医生对病情进行初步判断。
医生还需了解患者的饮食习惯和生活方式。
饮食不当、生活节奏紊乱等因素都可能导致消化系统疾病的发生。
因此，医生需要详细了解患者的饮食结构、饮食习惯、饮食过敏情况等，以找出可能导致疾病的原因。
医生在进行消化内科问诊时，还需要对患者进行体格检查。
通过体格检查，医生可以了解患者的身体状况，包括腹部触诊、听诊、心肺听诊等。
体格检查结果将为医生进一步诊断病情提供重要参考。
在进行消化内科问诊时，医生需要结合患者的病史、症状、体格检查结果等信息，进行综合分析和判断。
根据患者的具体情况，医生可以选择进行进一步的检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等，以明确诊断和制定合理治疗方案。
总的来说，消化内科问诊是一个综合性的过程，需要医生全面了解患者的情况，进行细致入微的询问和检查，以确保对病情的准确判断和有效治疗。
希望患者在就医时能够积极配合医生的问诊工作，共同努力早日康复。
临床医学消化系统实训(病例诊断及分析)
临床医学消化系统实训（病例诊断及分析）诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断的基本步骤：1、调查研究，收集资料；2、分析、评价、整理资料；3、提出初步诊断；4、确立及修正诊断；诊断疾病步骤:1、搜集资料2、采集病史3、体格检查4、化验与特检观察疾病全过程一、搜集资料1．病史：全面系统，真实可靠；能反映疾病的进程和动态；具体病历应抓其特征；能解决约半数以上诊断问题；问诊内容（调查提纲）（一）一般项目（二）主诉促使病人就医的主要症状及其持续时间诊断的线索、意向性（指向意义）简明扼要，自己语言而非术语，时间顺序、多个症状（三）现病史即疾病的全过程，是病史的主体疾病的发生：日期、时间、缓急病因及诱因症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素病情发展与演变：主要症状的变化新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…病后一般情况变化（三）过去史曾一般健康情况患疾病，包括传染病外伤手术史（四）预防接种史（五）过敏史（六）个人史一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好、职业、工作条件、习惯与嗜好、婚姻史、月经、生育史（七）家族史双亲、兄弟姊妹及子女健康情况有否同类疾病、遗传疾病2．体格检查：全面系统重点深入；边查边问，边想边查，验证核实，融会贯通；可解决大部分临床诊断；3、实验室及其它检查：部署检查应注意的问题：检查的意义；检查的时机；检查的敏感性、特异性、准确性；检查的利弊及安全性如何？成本效果分析。
二、分析资料判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择1—2个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符二、分析、评价、整理资料将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。
对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。
问诊内容和技巧
问诊内容一、一般情况书写完整病历和入院记录时的问诊一般项目包括：姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者10项、若病史陈述者不是本人、则应注明与患者的关系。
记录年龄时应填写具体年龄，年龄本身对疾病的诊断有参考意义。
必要时留下住址及电话号码等联系方式。
二、主诉（一）主诉的定义病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间。
（二）书写主诉的基本要求1. 主诉的形式：主诉= (部位) (性质)主要症状十持续时间» 持续时间: 起病至就诊或入院的时间» 主要症状：功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂»性质特征：发作性(呼吸困难、头痛)、阵发性(腹痛、咳嗽)、间歇性(发热、血尿)、进行性(吞咽明困难、呼吸困难)、持续性(高热、腹痛)、频繁性(呕吐、腹泻)、游走性(关节痛)、劳力性(心前区痛、呼吸困难)、剧烈(头痛、呕吐)。
»部位特征:局部症状2. 记录的要求:言简意咳，文字简练，用一、二句话概括疾病的主要问题，一般主要症状不超过3条,总字数不超过20字，主诉包括几个发生时间不同的症状,按发生先后依次叙述。
一般用症状学名称，不能用诊断、检查、检生结果代替症状。
持殊情况下，患者确定无临床症时，也可将异常检查结果作为主诉。
如“体检发现血压升高1个月”，“肺癌术后1个月，为行第2次化疗入院”等。
主诉的时间描述应明确，避免“数天”；对于急性起病、短时间内入院者，主诉时限应以小时、分钟计算。
3. 主诉的范例» 发热、咽痛2天» 寒战、发热、咳嗽、右側胸痛3天» 左乳房无痛性肿块4月余» 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时» 火焰烧伤周身2小时» 活动后心慌、气短2年,双下肢水肿1周⊠上腹部反复疼痛4年余,大量呕血1小时三、现病史（一）现病史的定义现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
问诊、查体规培技能——各系统关键点自我整理
问诊、查体规培技能——各系统关键点自我整理一、神经系统1. 问诊关键点：- 主诉：询问患者主要症状，如头痛、眩晕、意识改变等。
- 病史：了解患者既往病史、家族史和个人惯等。
- 神经系统症状：询问患者是否出现感觉异常、肌力减退、运动协调障碍等。
- 其他系统症状：了解患者是否存在其他系统的症状。
2. 查体关键点：- 神经系统检查：包括神经系统的感觉、运动、反射等方面的检查。
- 神经系统特殊检查：如脑电图、脑脊液检查等。
二、呼吸系统1. 问诊关键点：- 呼吸症状：询问患者是否出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状。
- 呼吸频率：了解患者的呼吸频率是否正常。
- 呼吸困难：询问患者是否出现呼吸困难的情况。
2. 查体关键点：- 胸部检查：观察胸廓形状、听诊肺部等。
- 呼吸功能检查：如肺功能检查等。
三、循环系统1. 问诊关键点：- 心脏症状：询问患者是否出现胸痛、心悸等症状。
- 血压：了解患者的血压水平。
- 疲劳、水肿：询问患者是否有疲劳感、水肿等。
2. 查体关键点：- 心脏检查：包括心率、心律、心脏杂音等的检查。
- 血压测量：测量患者的血压值。
四、消化系统1. 问诊关键点：- 消化症状：询问患者是否出现腹痛、恶心、呕吐等症状。
- 饮食惯：了解患者的饮食惯和排便情况。
- 排泄功能：询问患者是否有便秘或腹泻等情况。
2. 查体关键点：- 腹部检查：观察腹部形态、听诊肠鸣音等。
- 肝脾检查：检查肝脏和脾脏的大小、质地等。
五、泌尿系统1. 问诊关键点：- 尿液症状：询问患者是否出现尿频、尿急、尿痛等症状。
- 尿量：了解患者的尿量是否正常。
- 排尿困难：询问患者是否有排尿困难的情况。
2. 查体关键点：- 腹部检查：包括触诊肾区等。
- 尿液分析：进行尿液常规检查等。
六、骨骼肌肉系统1. 问诊关键点：- 疼痛症状：询问患者是否出现关节疼痛、肌肉痛等症状。
- 运动障碍：了解患者是否存在运动障碍情况。
- 外伤史：询问患者是否有外伤史或手术史。
问诊及体格检查实习资料大全
问诊及体格检查实习一问诊示教及病历书写实习二一般检查、头颈部正常检查实习三一般检查、头颈部的异常检查实习四常胸廓及肺部体格检查实习五常胸廓及肺部体格检查实习六呼吸系统疾病临床实习与讨论实习七常心脏、血管体格检查实习八常心脏的视、触、叩诊实习九常心脏的听诊、血管检查实习十血管系统疾病临床实习与讨论实习十一正常腹部体格检查实习十二异常腹部体征检查实习十三脊柱四肢及肛门外生殖器检查实习十四消化系统病人的问诊及查体实习十五正常神经系统检查实习十六异常神经系统检查实习十七全身体格检查实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。
二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。
[实习方法]由教师选择一病例问诊示教，同学仔细听取，学习问诊方法，并作记录，整理问诊内容，书写病历〔病史局部〕，交教师审阅、修改。
[实习内容]一、介绍病房实习考前须知：1．遵守病房规那么、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握根本检查方法以前不能检查病人。
对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。
2．要同情、保护、体贴病人、防止因实习给病人增加痛苦。
3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。
作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。
二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。
病房工作由主要由医师、护士来完成。
医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。
主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下催促检查治疗方案的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。
护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。
负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。
三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录〔如化验记录单、手术记录单、治疗单等〕，转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
消化系统病例标准化病人
消化系统病例标准化病人——消化性溃疡案例：主述：男性，38岁，间断性上腹痛4年，加重1周。
现病史：患者4年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。
发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。
1周因劳累，少量喝酒后再次出现上述症状，大小便正常。
既往无其他特殊疾病史，吸烟史10年。
既往史：在16岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。
10年前做过阑尾炎手术。
对磺胺类药物过敏个人史：已婚，妻子身体健康，有抽烟史10多年。
家族史：母亲有冠心病，父亲身体健康。
体格检查：T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。
体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
实验室检查：血常规：Hb：135g/L，WBC：7.2×109/L，N：65%，L：35%，Pt：200×109/L；腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡（胃溃疡可能性大）。
诊断依据：（1）慢性病程，反复上腹痛4年，周期性即季节性（秋冬、冬春交季），节律性即与饮食相关：餐后腹痛明显，空腹减轻。
（2）查体：除剑下压痛（+），无其他阳性体征。
（3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。
2.鉴别诊断（1）十二指肠球部溃疡。
（2）慢性胃炎。
（3）胃癌。
（4）慢性胆囊炎、胆石症。
（5）功能性消化不良。
3.进一步检查（1）大便常规（包括隐血）。
（2）胃镜及胃粘膜活检、幽门螺杆菌HP检测。
（3）胃液分析。
4.治疗原则（1）一般治疗：戒烟酒，避免过度劳累、精神紧张、辛辣及甜食等。
（2）药物治疗：抑酸剂，碱性抗酸剂，胃粘膜保护剂，抗Hp治疗。
（3）预防复发：维持治疗或间歇治疗方案。
急性消化道出血的问诊技巧
急性消化道出血的问诊技巧
一、问诊技巧
1、获取病史
（1）病患出现急性消化道出血及发作次数
问题：一般来说，您的出血已经有多久了？
（2）病患出现的症状和体征
问题：您的急性出血是怎么出现的？您是否有出现其他相关症状？
（3）饮食习惯
问题：您经常吃什么？您是否有吃辛辣或刺激性食物的习惯？
（4）药物和手术史
问题：您是否有服用过药物？您是否曾接受过任何手术？
（5）家族史
问题：家族有亲戚有不良的生活习惯吗？
2、体格检查
（1）血压
血压可以反映血管的紧张性，当出现出血时，可能会导致血管紧张，所以检查血压很重要。
（2）心率
检查心率，可以检查出血是否有影响了血液循环的状态，以及出血的程度。
（3）体温
出血可能会导致体温升高，因此检查体温也是必要的。
（4）腹部
检查腹部可以检查出血的部位及程度。
（5）外科检查
检查腹部查找出血的部位及程度，以及其他外伤的情况。
3、实验室检查
（1）血常规
血常规可以用来检查出血的类型，以及出血的量，以便找出出血的原因。
（2）血生化检查
血生化检查可以检查出有关肝脏和肾脏功能的状况。
术前术后病人的问诊
•
主诉： 上腹部胀痛半年， 加重伴纳差、恶心、呕吐1月。
病人健康史：
•病人年龄57岁，有高血压。 •目前无药物过敏史.
•无家族遗传病史。
身体状况
全面体格检查：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
•生命体征：体温37.3℃ ，呼吸20次/分， 脉搏70次/分，血压146/93 mmHg •心肺听诊阳性,上腹部胀痛，食欲减退， 消瘦乏力。
身体状况
常规生化检查：
•血常规：红细胞正常，白细胞有升高 •尿常规：尿色草黄透明， PH6.8，尿比重1.017，无异常细胞等物质 •粪常规：黑便 •体液 PH7.38， •电解质：C Na⁺135mmol/L, •C K⁺4.8mmol/L, 空腹血糖4.1mmol/L
身体状况
各系统功能：
•心血管系统：脉搏正常，血压略高，皮肤色暗， 体温略高，无浮肿，体表血管无异常。 •呼吸系统：呼吸频率略弱，腹式呼吸弱， 无呼吸道感染。 •泌尿系统：排尿正常，尿色尿量正常，尿比重正常 •神经系统：无头痛无眩晕等神经障碍 •血液系统：无牙龈出血，皮下紫癜，
术前准备期根据病人手术情况加强饮食指导鼓励多摄入营养丰富易于消化的食物并督促病人活动与休息相结合减少体力明显消耗
术前、术后病人的问诊
谢伟 赵新爽 朱冰倩
病 人 基 本 信 息：
•姓名：吕景茂 •年龄：57 •性别：男 •文化程度：初中 •入院时间：2010年10月8日 •籍贯：陕西省 •职业：农民
术前其他护理措施： •胃远端切除术， 先作好血型和交叉配合试验，备好一定数量的全 血，血细胞或血浆。 •呼吸系统准备：术前两周戒烟，防止呼吸道分泌 物过多，影响呼吸道通畅。 •心血管系统：血压要降到160/100mmHg以下， 并保持稳定才可以手术。 •消化系统：胃肠道病人术前1~2天进食少渣食物， 术前晚督促排便。
消化系统病例分析
消化系统病例分析病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱病例2上腹部疼痛,反酸病例3腹痛,恶心、呕吐病例4黏液脓血便伴腹痛病例5黄疸、柏油样便、谵妄病例6上腹部疼痛,黑便,呕血病例7腹胀,黑便,呕血病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵××,男性,56岁。
主诉食欲不振5年,呕咖啡样物1天,意识错乱5小时。
现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。
1天前患者呕咖啡样物2次,呈喷射状,含有血凝块,总量约800ml,未排黑便。
5小时前烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
1小时前患者处于熟睡状态,可以唤醒,但不能正确回答问题。
既往史15年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。
6年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外,其余结果均正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。
无长期大量饮酒史。
体格检查T 37.0℃,P 90次/分,R 18次/分,Bp 100/60mmHg。
嗜睡状态,压眶反射存在。
面色灰暗黝黑,巩膜黄染。
可见肝掌,颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。
心肺查体正常。
腹部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下3cm,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。
腱反射亢进及肌张力增强,扑翼样震颤(+)。
问题1该患者临床诊断有哪些疾病?解说①上消化道出血;②乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期;③肝性脑病三期。
问题2该患者的病史有何特点?是怎样演变的?目前发展到什么程度?解说根据疾病发展的时间顺序,该患者的病史有如下特点:①有明确的肝病病史:15年前患有乙型肝炎,6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。
③上消化道出血:呕咖啡样物约800ml,呈喷射状,含有血凝块。
④5小时前有精神错乱和行为异常:烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
⑤目前处于嗜睡状态。
从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果,该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
病史问诊要点
腹痛(年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状:恶心呕吐，发热,皮肤黄染，尿色加深胆囊炎:主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间现病史：诱因（油腻进食,饱餐，① 腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式② 发热：体温多少，是否持续发热,有无寒战③ 消化道:恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒诊治经过(到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B 超，有无胆结石，有没有感染)诊断:急性胆囊炎1.中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天2.查体（记得问老师要查体纸条)：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症(只写阳性体征）3.辅助检查:B超4.实验室检查白细胞增高,肝酶升高,鉴别诊断：1。
溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。
查体不见腹膜刺激征。
立位平片可资鉴别。
2.肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛.3。
右下胸膜炎:无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断治疗:1.一般治疗：休息,禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱2.药物：解痉止痛，消炎利胆抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）3。
检测生命体征4。
必要时手术阑尾炎：主诉：转移性右下腹痛(有的病人一开始只摸脐周,你除了这痛还有别的地方痛吗)+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭腹痛:始于上腹,移向脐部，转移局限在右下腹。
加重时间胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物）,腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重全身症状:发热（度数，天数），寒战,黄疸（门静脉炎）阴性症状:否认（停经阴道流血史，停止排便排气,泌尿结石史,否认溃疡病史）诊治经过：服药后不能缓解诊断依据:1。
男性，54岁,急性起病,转移性右下腹痛5天.2.阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。
3.实验室检查：白细胞增高诊断：急性阑尾炎（有无化脓性）鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史.查体未见2.右侧输尿管结石:阵发性绞痛,放射痛,血尿,输尿管压痛。
消化内科问诊要点
消化内科问诊要点消化内科是指对消化系统疾病进行诊断和治疗的科室。
消化系统是人体的重要器官之一，它包括口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊和胰腺等。
消化系统的疾病种类繁多，常见的有胃炎、胃溃疡、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、肝硬化、肠炎等。
下面介绍一下消化内科问诊的要点。
1. 病史询问病史询问是消化内科问诊的重要环节。
医生需要了解患者的病史，包括病程、症状、就诊经历、用药史等。
对于胃肠道疾病，医生需要询问患者的饮食习惯、排便情况、腹泻或便秘的频率和性质等。
对于肝病患者，医生需要询问患者的饮酒史、药物使用史、接触有毒物质的史等。
2. 症状询问症状询问是消化内科问诊的重要环节。
医生需要询问患者的症状，包括腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐、食欲不振、体重下降等。
对于肝病患者，医生需要询问患者的黄疸、腹水、肝区疼痛等症状。
3. 体格检查体格检查是消化内科问诊的重要环节。
医生需要对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征，检查皮肤、黏膜、巩膜、淋巴结等，对腹部进行触诊、听诊、叩诊等检查。
4. 辅助检查辅助检查是消化内科问诊的重要环节。
医生需要根据患者的症状和体格检查结果，选择合适的辅助检查方法，包括血液检查、尿液检查、粪便检查、肝功能检查、胃肠镜检查、超声检查、CT检查、MRI检查等。
5. 诊断和治疗诊断和治疗是消化内科问诊的最终目的。
医生需要根据患者的病史、症状、体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断，并制定合理的治疗方案。
治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持等。
消化内科问诊是对消化系统疾病进行诊断和治疗的重要环节。
医生需要全面了解患者的病史、症状和体格检查结果，选择合适的辅助检查方法，做出准确的诊断，并制定合理的治疗方案。
患者也需要积极配合医生的问诊和治疗，以便早日康复。
各系统查体与问诊技巧概述——自我整理版
各系统查体与问诊技巧概述——自我整理版一、引言在医疗领域中，各系统的查体与问诊是诊断和治疗疾病的重要手段。
本文将对各系统的查体与问诊技巧进行概述，以帮助医生更好地进行临床实践。
二、循环系统1. 查体技巧- 观察患者的面色、呼吸状况和体位，并注意是否有水肿等征象。
- 听诊心脏和血管的声音，注意有无异常杂音和心律不齐等情况。
- 触诊动脉搏动，评估患者的脉搏强度和节律。
2. 问诊技巧- 询问患者有无胸闷、心悸、气短等症状。
- 了解患者的既往病史，如高血压、心脏病等。
- 询问患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒等。
三、消化系统1. 查体技巧- 观察患者的口腔、舌苔和腹部形态，寻找异常表现。
- 叩诊和听诊腹部，评估脏器的位置和声音。
- 触诊腹部，检查有无腹块、压痛等征象。
2. 问诊技巧- 询问患者的饮食习惯，如进食量、饮食结构等。
- 了解患者有无腹痛、恶心、呕吐等消化系统相关症状。
- 询问患者是否有消化道疾病的家族史。
四、呼吸系统1. 查体技巧- 观察患者的呼吸频率和深度，寻找异常呼吸模式。
- 听诊肺部的呼吸音，注意有无异常干湿性啰音。
- 叩诊和触诊胸廓，评估肺部的共鸣音和触觉震颤。
2. 问诊技巧- 询问患者是否有咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系统相关症状。
- 了解患者的吸烟史和职业暴露史。
- 询问患者有无呼吸道感染的频率和严重程度。
五、神经系统1. 查体技巧- 观察患者的意识状态、面部表情和肢体活动情况。
- 评估患者的病理反射和肌力。
- 检查患者的感觉和平衡功能。
2. 问诊技巧- 询问患者是否有头痛、头晕、昏厥等神经系统相关症状。
- 了解患者的个人史和家族史，如中风、癫痫等。
- 询问患者的工作和生活环境，是否存在神经系统损害的危险因素。
六、结论通过对各系统的查体与问诊技巧的概述，医生可以更全面地评估患者的健康状况，辅助诊断和治疗疾病。
在临床实践中，医生应熟练掌握这些技巧，并根据具体情况进行综合运用，以提高诊断准确性和治疗效果。
消化系统病人的问诊及查体汇总
实训十消化系统病人的问诊及查体[实习目的]1、通过胃肠道病人的问诊及查体了解这类病人的主要症状及体征。
2、根据病史、查体、化验的结果初步认识胃肠道疾病。
[实习方法]1、同学分组到病房，由一人作主要问诊及查体，一人作补充问诊及查体，其余同学作记录。
2、老师小结。
[实习时间安排]3学时胃肠道病人的检查[实习内容]包括食道、胃、小肠、大肠的疾病，在全面询问病史及查体基础上，特别注意以下内容。
一、问诊：（一）主诉：（二）有关现病史的询问：1．食欲情况。
2．疼痛：包括部位、性质、特点、时间、放射部位，疼痛增加与减轻因素，与饮食关系，体位关系及其伴随症状，如发烧、血便、呕吐、腹泻、血尿、黄疸、休克。
3．恶心、呕吐情况、呕吐时间、呕吐量，吐出物颜色、有无特殊气味。
4．反酸、烧心、嗳气。
5．大便情况：便秘、腹泻、大便性状。
6．有无吞咽因难，是间歇性还是进行性等。
（三）有关既往史应重点询问，有无胃肠道疾病的历史，有无胆囊炎、膜腺炎等历史，女病人应询问有无妇科病及停经史等。
（四）有关个人史应询问：1．饮食种类及饮食习惯。
2．有何不良嗜好，如烟、酒。
3．劳动条件。
是否经常接触铅、汞等。
二、体格检查：（一）一般情况尤其是发育营养状况。
（二）淋巴结检查：应特别注意左锁骨上淋巴结是否长大，变硬。
（三）腹部检查：应特别注意局部膨隆，蠕动波（部位及方向）压痛点，振水声，移动性浊音，肠蠕动波之变化。
肝脏、胆道疾患病人的检查[实习目的]1、通过肝脏、胆道病人的询问及检查，了解这类病人的主要症状及体征。
2、根据病史、查体、化验结果，初步认识肝脏，胆道疾病。
[实习内容]常见疾病有肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石症及胰腺炎，全面询问病史及查体基础上，特别注意以下内容。
一、问诊：（一）主诉：（二）有关现病史应询问。
1．食欲的变化。
2．恶心、呕吐、呕血。
3．疼痛部位、性质及放射性等。
4．排便情况（腹泻、便秘）及大便性状（柏油样、陶土样）。
5．黄疸、皮肤搔痒、发热、腹胀、小便颜色。
问诊、查体规培技能——各系统关键点自我整理
问诊、查体规培技能——各系统关键点自我整理一、问诊关键点1.1 一般情况- 姓名、年龄、性别、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、联系方式。
- 就诊原因，以往健康状况，家族史，个人史（药物、食物过敏史，手术、外伤史，预防接种史，月经史、生育史等）。
1.2 症状- 起病情况与患病时间，主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，伴随症状。
- 夜间睡眠情况，饮食与大小便情况。
1.3 既往史- 全身性疾病史，系统回顾（呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、神经、运动、关节、皮肤等）。
- 以往疾病史，手术史，外伤史，药物过敏史，预防接种史。
1.4 个人史与家族史- 个人史：出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区），生活习惯，是否从事有害作业，暴露于有害物质情况，娱乐活动（包括药物、烟草、酒精等嗜好）。
- 家族史：询问双亲、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，特别是与患者相似的疾病。
二、查体关键点2.1 一般状态- 发育与体型：观察身高、体重、体型、发育情况。
- 面容与表情：观察面部特征、表情、体位、动作等。
2.2 神经系统- 意识、表情、语言、定向力、记忆力。
- 瞳孔：大小、形状、对光反射、固定。
- 角膜：反射、侧视运动。
- 肢体运动：肌力、肌张力、协调、步态。
2.3 呼吸系统- 呼吸：频率、节律、深度、辅助呼吸肌活动。
- 咳嗽：性质、频率、痰液性状与量。
- 语音：清晰度、音调、节奏。
- 听诊：呼吸音、啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音。
2.4 心血管系统- 心率、心律、心音、额外心音、杂音。
- 血压：卧位、立位。
- 周围血管征。
2.5 消化系统- 腹部：视诊（形状、蠕动）、触诊（紧张度、压痛、反跳痛、包块）、叩诊、听诊（肠鸣音）。
- 肝、脾、肾：大小、质地、压痛、移动度。
2.6 泌尿系统- 肾脏：大小、质地、压痛。
- 输尿管：压痛、扩张。
- 膀胱：充盈度、尖端位置、压痛。
2.7 内分泌系统- 甲状腺：大小、质地、对称性、肿大程度、压痛。
各系统查体与问诊技巧概述——自我整理版
各系统查体与问诊技巧概述——自我整理版引言本文档旨在概述各系统的查体与问诊技巧，帮助医生进行全面的身体检查和病史了解，以便做出准确的诊断和治疗建议。
系统一：呼吸系统- 查体技巧：- 胸廓检查：观察呼吸形式、胸廓变形等。
- 叩诊：敲击胸部，判断声音的变化。
- 听诊：倾听肺部呼吸音和异常音。
- 问诊技巧：- 症状了解：询问呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。
- 病史了解：了解过敏史、吸烟史、家族病史等。
系统二：循环系统- 查体技巧：- 血压测量：使用血压计测量血压，了解血压水平。
- 心脏听诊：倾听心脏的心音和异常音。
- 问诊技巧：- 症状了解：询问心悸、胸痛、水肿等症状。
- 病史了解：了解高血压、心脏病、糖尿病等病史。
系统三：消化系统- 查体技巧：- 腹部触诊：轻轻按压腹部，检查脏器的大小和异常。
- 肝脏叩诊：敲击肝脏，判断声音的变化。
- 问诊技巧：- 症状了解：询问消化不良、腹痛、恶心等症状。
- 病史了解：了解饮食惯、肝病史、胃溃疡等病史。
系统四：神经系统- 查体技巧：- 神经系统检查：包括感觉、运动、反射等方面的检查。
- 神经系统影像学检查：如脑部CT、MRI等。
- 问诊技巧：- 症状了解：询问头痛、晕厥、肢体无力等症状。
- 病史了解：了解中风、癫痫、帕金森等病史。
系统五：泌尿系统- 查体技巧：- 肾区叩诊：敲击肾区，判断声音的变化。
- 尿常规检查：检查尿液的颜色、透明度、PH值等。
- 问诊技巧：- 症状了解：询问尿频、尿痛、尿血等症状。
- 病史了解：了解肾结石、尿路感染、肾功能不全等病史。
系统六：骨骼肌肉系统- 查体技巧：- 关节活动度检查：观察关节的活动度和异常。
- 脊柱检查：检查脊柱的弯曲和变形。
- 问诊技巧：- 症状了解：询问关节疼痛、肌肉无力、骨折等症状。
- 病史了解：了解关节炎、骨质疏松、脊柱畸形等病史。
结论通过本文档的概述，我们可以了解各系统的查体与问诊技巧，有助于医生进行全面的身体检查和病史了解。
高级健康评估8-消化系统常见病-肝硬化的症状和体征
呕血的相关疾病-肝硬化失代偿期
患者，男，41岁，天津市人，机关干部。主诉间断乏力、食欲减退10年，腹 胀3年，加重1个月，呕血1天来就诊。 现病史：该患者10年前无明确诱因出现全身无力，特别是双下肢更为明显， 休息后可以缓解，同时出现食欲减退等不适。在传染病医院检查：HbsAg （＋）、HbeAg（＋）、抗－HBc（＋），同时伴有“转氨酶升高”。当时 诊断为“慢性乙型肝炎”，给予中西医结合治疗（具体用药和计量不清），上 述症状基本消失。此后多次出现上述症状，但是没有给予系统治疗。3年前出 现腹胀，饭后为重。当地市医院B超检查后诊断为“肝硬化”。给预相应治疗， 症状无明显缓解。1个月前，患者上述不适加重。1天前，进食后出现上腹不 适，恶心，呕吐，为胃内容物及少量咖啡样物，无心慌、头晕。患者为进一步 治疗而入院。患者自发病来，饮食欠佳，失眠，大、小便量减少。
肝硬化
肝硬化(hepatic sclerosis)是临床常见的慢性进 行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形 成的弥漫性肝损害。
病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞 结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致 肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、 变硬而发展为肝硬化。
临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现， 并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝 性脑病、继发性感染等并发症。
3．黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由 胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向 者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
【伴随症状】
4．皮肤黏膜出血： 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病 有关。
5．其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积 烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应 考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意 食管贲门黏膜撕裂。
问诊-胃癌
问诊提供给学生病例基本信息：患者张某，男性，52岁。
主诉：间断上腹痛1年，加重伴呕血1天。
要求：请根据主诉展开问诊。
病例问诊提供给考官：考官模拟病人，依据以下病史提供学生所询问的信息。
病例摘要：患者男性，52岁。
主诉：间断上腹痛1年，加重伴呕血1天。
现病史：患者1年前无明显诱因出现上腹正中疼痛，钝痛，疼痛无放射，与饮食无关，伴恶心，无呕吐，伴反酸，无嗳气，无呕血及黑便，无胸闷、憋气及心慌，休息后自行缓解。
1年来上述症状反复发作，均经休息后缓解，未诊治。
1天前上述症状再次发作，伴呕血，量约400ml，伴头晕，无发热，无心慌，伴黑便。
来我院急诊，查血常规显示HGB 89g/L，上消化道造影检查提示胃窦部充盈缺损。
为进一步治疗收入病房。
患者1年来进食差，睡眠可，大小便正常，体重下降5公斤。
既往史：无特殊病史。
个人史：生于东北；吸烟30年，10支/日，饮酒20年，白酒3两/日。
婚育史：已婚，育有1子，爱人子女体健。
家族史：无特殊家族遗传病史。
体格检查：T36.8℃, P98 次/分，R22次/分，BP 100/60 mmHg，浅表淋巴结不大，眼睑略白，巩膜无黄染，口唇无紫绀。
颈部查体无异常。
心肺查体无异常。
腹平软，上腹中部有压痛，无反跳痛及肌紧张。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未及，无肝脾肾区叩痛。
腹部移动性浊音（—），肠鸣音3次/分。
辅助检查：血常规：WBC 10.8×109/L，Hb 89g/L，Plt 231×109/L，N 78%，L 16%。
上消化道造影检查提示胃窦部充盈缺损。
初步诊断:上消化道出血胃癌？中度贫血。
消化内科学知识点消化系统疾病的诊断与治疗
消化内科学知识点消化系统疾病的诊断与治疗消化内科学知识点：消化系统疾病的诊断与治疗消化系统是人体的一个重要器官系统，包括口腔、食管、胃、小肠、大肠和肝胆系统等。
在我们的日常生活中，消化系统疾病是比较常见的一类疾病。
本文将介绍一些消化内科的知识点，包括消化系统疾病的常见症状、诊断方法以及治疗原则。
一、消化系统疾病的常见症状消化系统疾病的症状各有不同，但有一些常见的症状可以引起我们的重视。
首先是腹痛，腹痛可以是持续的、阵发性的或者隐性的疼痛感。
其次是腹泻和便秘，这两种症状可能是消化系统疾病的表现。
其他常见症状还包括恶心、呕吐、消化不良、胃灼热等。
二、消化系统疾病的诊断方法为了准确诊断消化系统疾病，医生通常会进行一系列的检查。
常见的检查包括体格检查、实验室检查、影像学检查和内镜检查等。
1. 体格检查体格检查是医生在问诊过程中通过触摸病人的腹部、听取肠鸣音等来判断病人是否有腹部肿块、压痛等症状。
2. 实验室检查实验室检查包括抽血化验、尿液检查等。
通过检测血液中的指标，可以判断病人是否存在炎症、感染或者其他消化系统疾病相关的因素。
3. 影像学检查影像学检查主要通过X光、超声波、CT扫描和MRI等技术来观察消化系统的形态、功能和病变情况。
这些检查可以帮助医生发现消化道狭窄、炎症、肿块等问题。
4. 内镜检查内镜检查是通过将一根柔软的光导纤维插入患者的口腔、食道、胃或结肠等消化管道来观察病变情况。
内镜检查可以直接观察消化道的黏膜情况，并进行刷拭或者活检来确定病变的性质。
三、消化系统疾病的治疗原则消化系统疾病的治疗原则主要包括病因治疗、症状缓解和并发症预防等。
具体治疗方法因疾病类型不同而有所区别。
1. 病因治疗病因治疗是消化系统疾病治疗的基础，需根据具体疾病的原因，采取相应的治疗方法。
例如，对于细菌感染引起的胃炎，可以使用抗生素进行治疗；对于结石引起的胆囊炎，可以通过手术切除胆囊。
2. 症状缓解对于消化系统疾病造成的症状，医生可以采取一些方法进行缓解。
腹泻的问诊模板
腹泻的问诊模板腹泻的问诊模板【引言】近期，腹泻成为了大家关注的热点话题。
腹泻是一种常见的消化系统疾病，严重影响了患者的生活质量。
对于医生而言，准确和全面的问诊是明确腹泻原因的第一步。
本文将为您介绍一份全面的腹泻问诊模板，帮助医生们快速确定腹泻原因，为患者提供及时有效的治疗。
【第一部分：基本信息】1. 患者基本资料：包括尊称、性别、芳龄、通信方式等。
2. 就诊原因：患者为何就诊腹泻？【第二部分：症状描述】3. 症状特点：患者的腹泻有何特点？是急性还是慢性？频率、时长和程度如何？4. 大便情况：大便次数、颜色、形状和质地如何？是否有腹痛、腹胀等伴随症状？5. 外观变化：是否有血便、粘液、泡沫等异常情况？6. 伴随症状：是否伴有发热、乏力、恶心、呕吐等症状？【第三部分：发病情况】7. 发病时间：腹泻开始的时间、频率和持续时间如何？是否与饮食或特定时段有关？8. 既往病史：是否有消化系统疾病、免疫系统疾病、药物过敏等病史？【第四部分：生活习惯和饮食史】9. 生活习惯：是否有接触过不洁食品、水源、草坪等可能引起感染的场所？10. 饮食史：是否有近期食用过不新鲜食物、海鲜、生冷食物等？【第五部分：全身检查】11. 体温测量：是否发热？体温升高的程度如何？12. 查体：包括腹部触诊、听诊等，是否有腹部明显压痛、肠鸣音亢进等体征？【第六部分：检查详述】13. 实验室检查：包括大便常规、大便培养、血常规等。
是否进行了这些检查？结果如何？14. 影像学检查：有无进行腹部超声、CT等影像学检查？结果如何？【第七部分：诊断和治疗】15. 医生诊断：根据患者的症状、检查结果和病史，医生给出初步的诊断。
16. 进一步检查：是否进一步进行其他检查以明确诊断？17. 治疗方案：根据患者的病情，医生给出相应的治疗方案和建议。
18. 注意事项：建议患者注意饮食、生活方式等方面的调整，以促进康复。
【结语】通过以上的问诊模板，医生们能够更全面地了解患者的病情，进而进行准确的诊断和治疗。
全系统问诊查体关键点——规培技能自整理
全系统问诊查体关键点——规培技能自整理1. 引言本文旨在总结全系统问诊和查体的关键点，以帮助规培医生提升技能。
全系统问诊和查体是医生诊断和治疗疾病的基础，因此掌握好关键点对于提供优质的医疗服务至关重要。
2. 全系统问诊关键点- 充分沟通：与患者建立良好的沟通和信任关系，了解患者主诉、病史、过敏史等重要信息。
- 系统记录：详细、准确地记录患者的病史、症状等信息，便于后续的诊断和治疗。
- 有序进行：按照系统性的顺序进行问诊，从头到尾全面了解患者的状况。
- 重点关注：根据患者主诉和病史，重点关注与症状相关的系统和器官。
3. 全系统查体关键点- 体格检查：进行全面的体格检查，包括但不限于神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等。
- 仔细观察：观察患者的面色、表情、步态等，寻找不正常的体征。
- 正确操作：掌握正确的操作方法，包括听诊、触诊、视诊等，以确保查体的准确性。
- 重点检查：根据患者主诉和病史，重点检查与症状相关的系统和器官。
4. 注意事项- 保持专注：在问诊和查体过程中，保持专注、细心，不错漏关键信息。
- 尊重隐私：在与患者沟通和进行查体时，尊重患者的隐私权，确保信息保密。
- 及时反馈：将问诊和查体的结果及时反馈给患者，解答其疑问，提供必要的建议和治疗方案。
5. 结论全系统问诊和查体是规培医生必备的技能，通过充分沟通、系统记录、有序进行问诊和体格检查，规培医生能够提供更加准确、全面的诊断和治疗服务。
在实践中，规培医生应不断积累经验，不断提升自身的技能水平，为患者提供更好的医疗服务。
---(注意：本文档是根据所提供的信息和我的常识编写的，并非引用不可确认的内容。
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