心肌梗死的心电图诊断

I v下
六轴系统－横面
180 °右
-
90 °
后
+
++VV6
左 0°
++ VV
+ V
1 2前 3
V5 4
心肌除极
除极从心内膜→心外膜，由电偶(电源与电 穴组成)移动的过程。除极时电源在先，电 穴在后，心房除极产生P波，心室除极产生 QRS波。
电 除极方 偶 向与电
偶移动 方向一
致
心肌复极
复极从心外膜→心内膜，电偶移动时电穴 在前，电源在后，心房复极时复极波很小 ，心电图上很难看到，方向与心房除极波 相反，心室复极波ST-T，ST又称早期复极 波。
缺血向 量
背向缺 血区
心外膜面缺血T对称性倒置
心肌缺血诊断
J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mV J点后0.08s ST段弓背向上压低至少 0.2mV ST段上升至少 0.15mV 心肌缺血的心电图其它表现有：T波倒置、 QT间期延长、QRS波增宽，新出现的心律 失常或传导异常
心电图ST变化（心肌缺血时 ） 心电图ST变化（非心肌缺血 ）
(3) 描记时间过早，未能进行系列描记
; (4) 描记时间不当：AMI发病12～24小 时前后，由超急期转为急性期，抬高的 ST段可降至基线，而病理性Q波尚未出 现，心电图可出现一过性伪正常化; (5)梗 死部位特殊：单右室、后壁梗死等未行
18导联心电图。
心肌梗塞的定位诊断
导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右心室
概述
心电图检查的临床意义 : 1.对各种心律失常的诊断最有价值 2.对心肌梗塞的诊断有很高的准确性 3.对心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动
脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮 助 4.能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎 尼丁等）和电解质紊乱（如血钾过低或 过高等）对心肌的作用.
一、心 电 学 基 础
心内膜下心肌缺血
心肌供血不足发生在心内膜下，缺血使 这部分心肌的复极较正常推迟，出现背 向缺血区的缺血电流，导致出现与QRS 主波方 向一致的高大T波 前壁心内膜下心肌缺血时，V1 导联出现 高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时， II、III、avF导联出现高大的正向T波
缺血 向量 背向 缺血 区
常用的心电图导联
1. 标准导联 导联I：正极接左上肢，负极接右上肢. 导联II：正极接左下肢，负极接右上肢. 导联III：正极接左下肢，负极接左上肢
.
2.加压单极肢体导联：
aVR:正电极置于右上肢，负电极连于左上 肢 与左下肢组成的T点 .
aVL:正电极置于左上肢，负电极连于右上 肢 与左下肢 组成的T点.
Ⅰ
+-
+- +
+
Ⅱ
Ⅲ
avR
avL
+-
+-
+
avF
V1
+
V2
+
+- +-
V3
+-
+
+
V4
+
+
V5
+- +
+-
V6
+
+-
V7
+-
V8
V9
V3R
V4R
+
+
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+
+
+
+
+ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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-
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+-
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+-
+-
+-
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急性前间壁心肌梗塞
急性前间壁、高侧壁心肌梗塞
陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞
心梗分期及图形演变
早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数 分钟或数小时） 急性期：是一个发展过程，见于梗塞后 数小时或数日，持续数周 近期：见于梗塞后数周至数月 陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月 之后或更久
急性心肌梗塞的图形演变
A.正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群 B.穿壁性心肌梗死、在左室外膜电极示QS型波群
典型心绞痛发作心电图
发作前 12:30 发作时 12:59
发作后 13:15
慢性冠脉供血不足
心肌缺血性改变
缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高 而直立；缺血发生于心外膜面，使外膜 面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常 ，就出现对称性T波倒置 若电极置于前壁，而缺血发生于对侧， 则其图形变化类似前壁内膜面缺血
心内膜面缺血T对称性高直立
心外膜下心肌缺血
心肌供血不足发生在心内膜下，可引起 心肌复极顺序的逆转，心内膜复极在先 而心外膜复极在后，出现背向缺血区的 缺血电流，于是即出现与正常方向相反 的T波 前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联 可见倒置的T波下壁外膜下心肌发生缺血 时，在II、III、AVF导联可出现深倒置的 T波
心电产生原理
心脏在机械收缩之前，心肌首先发生电 激动，在心电图与心音图同步记录时， 可见心电图QRS波起始部位比心音图起 始部位早0.05秒左右，心音图第一心音 起始部在心电图R波下降支与S波交界处
六轴系统－额面
-
a _ _9°0 _ + a
v+
180 °右
R
_ _
+
上
_+vLI
左 0°
+
II
+ a II
图4-急性心肌梗死的混合型图形
最新分类方法
AMI早期应根据心电图有无ST段抬 高分为ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST 段抬高型心梗(NSTEMI)。AMI早期只出 现ST段变化，病理Q波一般于发病8～12 小时才出现，14%的病例于发病72小时 才出现。因此，Q波型心梗或无Q波型心 梗于AMI早期无法诊断。根据ST段抬高 或压低预测Q波型或无Q波型心梗并不可 靠，成功的溶栓治疗可防止Q波发生，当 前40%左右的STEMI演变过程中不现出 病理性Q波。
对治疗有指导作用：STEMI反映冠状 动脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗;而 NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成 冠状动脉不完全性闭塞，应采用抗血小板 药物治疗，溶栓治疗有害无益。
心电图诊断AMI的特异性和敏感 性
由于血清学检查的进步，特别是CK-MB异 构体测定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌钙 蛋白的应用结合临床，敏感性达100%。心 电图较低，特异性和敏感性分别为69%和 81%。据报道，15%～18%的AMI患者在第 1次描记心电图时无改变，25%患者心电图 改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变 不典型，可能由于如下五种情况： (1) 梗死 面积过小; (2) 左回旋支闭塞：50%病例常 规12 导联心电图无改变;
心肌损伤性改变
表现为S-T段偏移 内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低 ；外膜面心肌损伤时S-T段抬高 明显抬 高可形成单相曲线。
心肌坏死性改变
坏死的心肌细胞不能恢复极化状态和产 生动作电流 心电图主要表现“异常Q波” Q波增宽>0.04s、深度>同一导联1/4R波
心肌梗死的概念
心肌梗死（myocardial infarction，MI ）是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成 、冠状动脉的分支堵塞，使一部分心肌 失去血液供应而坏死的病症。多发生于 中年以后。发病时有剧烈而持久的性质 类似心绞痛的前胸痛、心悸、气喘、脉 搏微弱、血压降低等症状，服用硝酸甘 油无效，可产生严重后果。心电图和血 清酶检查对诊断有重要价值。发病后应 立即进行监护救治。
avF:正电极置于左下肢，负电极连于左上 肢与右上肢组成的T点.
3.单极心前导联（胸导联）
V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3：V2与V4联线的中点 V4：左锁骨中线与第五肋间相交点 V5：左腋前线与V4同一水平线相交点 V6：左腋中线与V4同一水平线相交点
六、心肌缺血与心肌梗死