心肌梗死新定义和心电图诊断新标准

5.阿司匹林肠溶片150-300mg 嚼服
急性心肌梗死
6.镇痛：剧烈疼痛使交感神经过度兴奋：心率加快、血压升 高、心肌收缩力增强、耗氧量增加，加重缺血、诱发心力 衰竭、心律失常。 吗啡2或3mg，肌注或静推 必要时5分钟重复一次
总量不易超过15mg
④若出现呼吸抑制，每隔3分钟静推纳洛酮0.4mg。最多3 次。
ST段的改变是心梗早期诊断和再灌注治疗
选择的重要依据。 （ 1） ST段抬高出现的时间：在超急性期 T 波改变出现后，坏死性Q波出前。损伤型ST
段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现。
（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高： V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv；和（或） 其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重， ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型， 单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型 和巨R波型ST段抬高。
4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室 5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析 Door-to-Device时间控制示范医院的特点 1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力 2. 创新而有效的诊疗流程 3. 灵活执行诊疗流程
4. 强硬的临床领导者 5. 合作团队 6. 对时间控制的监督、问题分析和解决
心肌梗死临床表现
与梗死的大小 部位 侧支循环有关
心肌梗死临床表现
一、先兆： 以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出 发作诱因： 发作次数： 持续时间： ④疼痛程度： ⑤药物疗效： ⑥心电图改变：
心肌梗死临床表现
1.痛：最先出现，伴大汗、恐惧、烦躁、濒 死感、少数表现不典型 2. 全身症状：坏死物质吸收所致：发热、心 动过速、ESR增快、WBC增高。 3. 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO：恶 心、呕吐，腹胀、呃逆。

急性冠脉综合症： 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 猝死
不稳定型心绞痛
介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间
不稳定型心绞痛包括：
1。初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无 心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 2。恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增 加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。 3。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间 相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。 4。梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞 痛。 5。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心 电图显示ST段暂时性抬高。
不稳定性心绞痛诊断
（1）应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作 时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判 断，以提高诊断的准确性。 （2）发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价 值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图:动态ST 段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高（肢体导联 ≥1 mm，胸导联≥2 mm）有诊断意义。若发作时倒置的 T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态； 或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒， 在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当 发作时心电图显示ST段压低≥0.5 mm但<1 mm时，仍需高 度怀疑患本病。 (3) UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜 放在病情稳定后（1周）进行。
动态演变第四天Q波已出现，ST-T未回落，提示有并发症
定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6
前壁 —— V2－4
前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R
非ST段抬高型心肌梗死临床诊断
非ST段抬高型急AMI的ECG诊断依据：
ST段抬高型心肌梗死
超急性损伤期（超急期）
发病数小时内出现
是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机
其图形不够典型，易被忽略。
⑵超急性期心电图特征

典型者：

T波增高变尖
呈帐顶状或尖峰状
电压振幅可达2mV

不典型者：

T波仅有微细的外型变化 振幅相对增高而无高尖T波出现
STEMI心电图动态改变
心肌梗死临床表现
4.心律失常
以室性心律失常多见 房室阻导阻滞较多见下壁 阵发性室速或室颤多见于前壁 室颤先兆：室早如果频发5、多源、室速、RonT
心肌梗死临床表现
5.血压 早期 后来
血压可增高 一般都降低 有高血压史者血压可正常 无高血压史者血压低于正常
6.其它 与心律失常、休克、心力衰竭有的体征
心肌梗死临床表现 注：当病人无明显胸痛时，其它 继发症状（如休克、心律失常、 心力衰竭）就非常重要，有时可 为首发症状。
AMI 实验室检查
心电图诊断阳性率约80%。
心电图诊断心梗尚有以下优势 1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.不仅定性，而且定位 3.不仅诊断，还能分期 4.尚有判断预后价值
心肌梗死 （myocardial infarction）
心肌梗死分类
根据Q波形成分为
{
Q波心梗 非Q波心梗
根据ST段抬高分为
ST段抬高性心肌梗死
非ST段抬高性心肌梗死
ST抬高性心肌梗死STEMI
1.冠脉腔完全闭塞，心肌全层损伤，心肌坏死标志物 升高。 2.如不尽快干预,几乎全部进展为Q波心梗。为及时挽 救存活心肌，现认为： ST段抬高心梗等同于Q波心梗
冠心病临床分型
无症状型 心绞痛 心肌梗死 缺血型心肌病
猝死
无症状，有ECG或造影改变 胸骨后疼痛 冠脉完全闭塞 心肌纤维化,表现为心脏增 大，心力衰竭和心律失常 突然死亡
急性冠脉综合征（ACS) 与斑块不稳定有关→斑块破裂或/和血栓形 成是根本原因。
稳定斑块
1
2
3
ACS中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的类型与 性质，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。
猝死 按心搏骤停CPR程序进行
不稳定型心绞痛
1.平卧位，松解衣扣裤带 2.吸氧 3.硝酸甘油0.5mg 舌下含服（3-5分钟重复一次） 4.观察生命体征，开通静脉通道 5.严重者硝酸甘油泵入
急性心肌梗死
1.通知急诊科及告知家属病情 2.做好溶栓及急诊PCI准备
急性心肌梗死
1.平卧位，松解衣扣裤带 2.吸氧 3.硝酸甘油0.5mg 舌下含服（3-5分钟重复一次）， 严重者硝酸甘油泵入 4.观察生命体征，开通静脉通道
特 征 性 改 变
面向缺血区导联，T波倒置 STEMI 面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高 面向坏死区导联，病理性Q波
1.ST段压低，伴或不伴T波倒置 NSTEMI 无病理性Q波 2.仅有T波倒置，无病理性Q波
缺血性T波改变
A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下缺血，T波 倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，T波倒置加深。
O'Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.
缩短院内延迟时间措施
提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤 1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队
2. 急诊科医生启动PCI团队 3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队
新发生的ST—T改变持续24小时以上。
非ST段抬高AMI的临床诊断主要依据：临床
症状、心电图改变及心肌生化标记物。
ST段压低或T波改变标准： 1.2个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低
≥0.05mV 2.和或两个相邻导联T波倒置≥0.1mV.
急性冠脉综合征 院前急救和转运
评价初始18导联心电图明确诊断 （10分钟内完成）
5. 面对挫折不懈努力的团队文化
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
院前急救流程
再灌注治疗决策——以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医院*
DIDO时间≤30分钟
至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A）
非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI
胸痛不伴有ST段抬高。
示相应冠脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波 及全层，心电图表现为ST段下移或T波倒置等。 这时如心肌标志物或心肌酶升高，临床上列为非 ST段抬高性心肌梗死 若处理不当，也可加重为STEMI
非ST段抬高性心肌梗死与 不稳定心绞痛区别
NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、 心电图变化和治疗措施方面完全相同， 唯一区别是前者心肌酶升高。
推荐 类别
I I I I I
证据 级别
B B A A B
I
I I IIa
B
B B B
对于处于无PCI能力医院的STEMI患者，由于无法避免的延误，预计到有PCI 能力医院时FMC到器械时间会超过120分钟时，如无禁忌应给予溶栓治疗
有溶栓适应症或首选溶栓作为主要再灌注方案时，应在抵达医院30分钟内给药 对于STEMI 患者，且症状发作12-24小时内有持续缺血的临床和/或ECG证据的 患者，进行再灌注治疗是合理的。对这类人群，直接PCI是首选方案
急性心肌梗死
出现心律失常 急性左心衰 心源性休克 按相关急救程度处理
AMI死亡患者中50%发病1小时内猝死。 死亡原因主要为可救治的致死性心律失常 -----时间就是生命
STEMI救护系统、再灌注治疗和处置的时间目标
STEMI救护系统、再灌注治疗和处置的时间目标
所有社区应创建并维护地区STEMI 救护系统，包括EMS 和院内评估，持续质 量改进以提高救治成功率，建立“生命线”或“进门到球囊联盟”等活动 对于符合STEMI 症状的患者，建议EMS 人员在首次医疗接触（FMC）时进行 12 导联心电图（ECG）检查 对于所有符合条件的STEMI 患者，应在症状发作后12 h 内给予再灌注治疗 如救治及时且术者经验丰富，建议直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为再 灌注治疗策略 如FMC 到PCI 时间在理想的90 min 内，建议将STEMI 患者直接转运到有PCI 能力的医院 STEMI 患者若被转运到不具备PCI 能力的医院，如FMC 到PCI 时间＜120 min， 建议将STEMI 患者转运到具有PCI 能力的医院救治
心电图表现
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

病理性Q波传统标准 时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波 病理性Q波新标准 时限≥30ms 振幅≥1mm
病理性Q波
心梗心电图动态性改变 急性期 缺血性T波— 1.超急期 损伤性ST段—2.进展期 坏死性Q波— 3.确立期 亚急性期 T波演变 坏死性Q波 慢性期 坏死性Q波
至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B）
心肌梗死心电图检查 特征性改变 动态性改变 定位、定范围
AMI 特征性改变
T波倒置=心肌缺血 ST段抬高=心肌损伤 病理性Q波=心肌坏死
病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死
1~2h → 心肌凝固性坏死
1~2 w → 开始吸收、纤维化
6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）
急性冠脉综合症
Acute Coronary Syndrome，ACS
厦门海沧医院 刘 洁
主要内容
一. 概述 二. 诊断（心电图） 三. 院前急救及进一步治疗
冠心病 （coronary heart disease CHD）
又名缺血性心脏病,因各种原因引起冠状动脉 血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。
超 急 性 期
亚 急 性 型 急 性 期 1 慢 性 期
心肌梗死ECG
动态演变 数小时内 高大不对 称 T波
超急性期
心肌梗死ECG
动态演变
数小时后 ST弓背向 上抬高与 T波形成 单相曲线 前侧壁AMI
急性期
心肌梗死ECG
动态演变 急性期
2天内出现病理Q波，同时R波降低，抬高的ST降低
心肌梗死ECG
A、凹面向上型
B.斜直型
D.墓碑型 E.巨R波型 C.凸面向 上型
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Q波
心梗后6～14h出现。
新出现的病理性Q波是确诊的依据之一。
传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦
出现难以恢复。 目前认为出现病理性Q波的原因有两种：
①组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；
②心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。