心肌梗塞的心电图判断

心肌梗塞的心电图判断

之一

急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！

第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：

1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。STavR↓提示右冠近端病变。

2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。

3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。此时同前面1讲过的注意事项。

4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。

前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。

前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。

前降支近端闭塞伴有前侧壁心梗：V1、V2和V3导联ST↑伴新的RBBB或（和）V1导联Q波。

前降支闭塞尤其主干的闭塞影响左室泵血，可致泵休克，尽快溶栓或急诊PCI是关键。

5、后壁梗死的诊断：V1、V2和V3导联ST↓，伴有T波高尖，请务必加做后壁导联心电图。目前更强调V7-V9导联J点后60ms处ST段抬高≥1mm≥1个导联是后壁损伤的指标。有人提出后壁导联ST段抬高≥0.5-1mm≥1个导联是后壁损伤的指标。

依据ST改变确定STEMI罪犯血管。

第二：拇指法则（这对于急诊室医师方便而快速识别ACS或AMI非常重要）：

正常人绝大多数V1导联T波是倒置的，如果出现直立，则可能是急性心肌缺血或损伤的心电图表现，这是一种简单而又快速识别ACS或AMI的一种方法，称之为拇指法则。

一般有以下5种情况：

1、ST段抬高伴有J点抬高。

2、ST段上斜形抬高伴宽大的T波。

3、ST段上斜形抬高，但J点不抬高，V1、V2T波直立的。

4、ST段显著上斜形抬高，但J点不明显，伴有宽大的直立的T波。

5、对称倒置的冠状T，可能有透壁心梗。

TVI直立为心前导联T波渐进性失衡的一种表现。

1、正常心电图胸前导联T波具有渐进性。

2、正常心电图V1导联T波是倒置的或平坦的，但在左室肥大、LBBB时TV1直立是正常的。

3、TV1直立是冠心病的明显标记，可能是回旋支和（或）右冠病变。

4、如TVI>TV

5、TV6，高度提示前壁和（或）侧壁心梗可能。

5、TV1直立，尤其是新出现的TV1直立或T波高大，是AMI的重要信号。

6、V1导联双相T波（有时可伴有T波高大），并不是T波的非特异性改变，而是前降支近端病变的高度特异性指标，此时最好尽快实施急诊PCI。

第三、几点重要提示：

1、急性广泛前壁心梗时，STavR/STv1≥1，常提示左主干闭塞，必须尽快急诊PCI。

2、急性广泛前壁心梗时，约2/3患者没有VI导联ST段抬高，故STv6/STv1≥1高度提示左主干病变。

3、V2-V5导联的S波升支出现切迹，持续时限≥0.05s，称为Cabrera征；I、avL、V5、V6导联的R波升支出现切迹，称为Chapman征；均提示合并前壁心肌梗塞。

4、V1、V2导联出现rS型，此r可能为胚胎r，临床意义等同病理Q。

体表心电图为诊断急性心肌梗死的基石，其价值在于不仅可以对患者进行危险分层，还能指导急诊PCI。体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（AMI）的最常用诊断方法，具有无创，简单，重复等优点，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对７０～８０％的ＡＭＩ作出早期诊断。因此，熟悉、掌握并及时更新AMI相关心电学知识，尤其是AMI图形特点及ECG诊断AMI的新标准，是早期识别和诊断AMI的重要前提。借此机会，简要复习一下体表心电图诊断AMI的相关心电学知识。

之二

一、需熟悉和掌握AMI新的分类方法及其临床意义

ＡＭＩ早期根据有无ＳＴ段抬高分为ＳＴ段抬高型心梗（STEMI）和非ＳＴ段抬高型心梗（NSTEMI），其临床意义为对治疗有指导作用。STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗，而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。

二、需熟悉和掌握心电图诊断ＡＭＩ的新标准

1、进展性ＡＭＩ：①ＳＴ段抬高≥０.２ｍＶ（Ｖ1～Ｖ3导联），ＳＴ段抬高≥０．１ｍＶ（ａＶＲ以外的其他导联）；②出现于２个或２个以上导联。

2、确立的ＡＭＩ：①Ｑ波时间≥３０ｍｓ 深度≥ ０．１ｍＶ；②出现于２个或２个以上导联。

三、体表心电图诊断AMI时的注意事项

１５％的ＡＭＩ在第１次描记心电图时无改变，２５％改变不典型。可能由于：1、梗死面积过小，＜左室心肌３％。2、梗死部位特殊：左回旋支闭塞５０％病例常规１２导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规１２导联心电图可无明显改变。3、描记时间过早。4、描记时间不当：发病１２～２４小时前后，由超急期转为急性期，ＳＴ段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，可出现一过性伪正常。因此要求：1、应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化。2、增加描记导联，除常规１２导联外，应描记１８导联，加描Ｖ3R～Ｖ5R、Ｖ7～Ｖ9导联，可使ＳＴ段抬高检出率增加１２％。3、细致观察和前后对比，如有Ｑ波进行性加宽或加深，ＳＴ段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值。4、应熟悉ＡＭＩ的不典型心电图表现，及时与血清标志结合进行分析。比如：1、Ｖ