心梗的心电图定位诊断.ppt
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前室间隔右侧由LAD第一间隔支和RCA圆锥支双重供血，当 圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高;反之ST 段抬高预示圆锥支较小未能达到该区。
V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
多与下壁急性心肌梗死并存 ，示 RCA近端闭塞引起右室 和下壁急性 心肌梗死 。 偶见与广泛前壁急性心肌梗死并存 ，且 V1、V3R、V4R 导联 ST段抬高的程度逐次降低(图 3)，可为 LAD近端 闭 塞 的特殊表现(圆锥支小 ，右室前支影响)。
急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供 血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏 移方向指向右上。
avR导联面对右室流出道和室间隔底部， 记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过 影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致 avR导联ST段抬高；回旋支急性闭塞通常产生 后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前 壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时V1导联 抬高程度低于前降支闭塞时
心肌梗死的心电图 定位诊断
心电图不仅可以判断急性心肌梗
死的存在、而且可以对心肌损伤/坏 死的具体部位作出定位诊断。
传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图 形 (病理Q波)出现的导联
前间壁心肌梗死: V1、V2、(V3)导联
前壁心肌梗死: V3、V4、(V5)导联
广泛前壁 ： V1~V6 导联
② 非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展 ③ 优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分
支阻滞 ④ 优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）
STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高 。
考虑下壁、后侧壁AMI。 --LCX（优势）
右冠脉及其分支闭塞心电图表现
左主干闭塞的心电图表现
① 前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死 ② 仅avR导联 ST抬高 或avR、V1导联 ST 抬高，
STavR > STv1 ，其它大多数导联 ST下移；
12导联心电图主要表现为avR , V1导联ST段抬高且STavR > STv1 , ST段向量方向相反 的导联表现为ST压低，主要为V2~V6 , II , llI , avF以及I ,avL导联ST压低; 容易误诊为心内膜下心肌梗死。
③ 前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近 端(第一间隔支水平)
V1~V5、I、aVL导联ST 上抬，Ⅲ、aVF导联ST下移
考虑广泛前壁AMI。 --LAD近端
左回旋支及分支闭塞的心电图表现
解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响， 预测符合率低（56%）
① 钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)
V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但 不是急性心肌梗死的诊断标准。
通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种 影像学检查的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌 梗死定位诊断有一些不足之处。
*根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉( 罪犯动脉)作出判断。
7
圆锥支 窦房结动脉 右室支 锐缘支 后降支 左室后(侧)支 房室结支
下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）, 少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死， 但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。
鉴别要点： ① V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低 ②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变 ③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现 ④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。
左房支: 钝缘支：供血左室高 侧壁、后侧壁。 左室后支：左优势型 后降支：左优势型
间隔支：供血室间隔前上2/3。
Байду номын сангаас
对角支：供血前壁、前侧壁。
右室前支：和圆锥支共同供血给靠
室间隔处右室前壁。
9
冠状动脉供血范围
左室的血液供应 前间壁、前壁—LAD 前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支） 后侧壁—LCX或RCA 下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD 后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX 室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX
前侧壁:
V5、V6、(I、aVL)导联
高侧壁:
I 、aVL、(V5、V6)导联
下壁:
II 、 III 、aVF导联
后壁:
V7~V9导联
右室:
V3R~V5R导联
坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据， 但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用， 大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使40% 的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同 时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平 均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊 断和定位的依据。
心内膜下心肌梗死？
左前降支及其分支闭塞的心电图表现
前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死
① 前壁心梗伴 avL、 Ⅰ导联 ST段抬高, Ⅲ、 aVF 导 联ST段压低, 闭塞部位多在 LAD近端
② 前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 导联 ST段抬高, 则多为 LAD远端病变。
病理性Q波形成条件： ① 心肌梗死的直径>2.5cm ② 梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。 ③ 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内
损伤性ST段抬高 在早期再灌注治疗广泛应用后，
2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗 死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是 最佳定位诊断依据。
右室的血液供应，主要来自RCA 右室前壁—右室支 右室侧壁—锐缘支 右室后、下壁—后降支 右室流出道和肺动脉圆锥部—圆锥支
窦房结—RCA（窦房结动脉） 房室结—RCA（房室结支） 房室束—RCA （房室结支）
和LAD（第1间隔支）双重供血 左束支主干—LAD、RCA等多源供血 右束支和左前分支—LAD（第1间隔支） 左后分支—LCX和RCA双重供血
V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
多与下壁急性心肌梗死并存 ，示 RCA近端闭塞引起右室 和下壁急性 心肌梗死 。 偶见与广泛前壁急性心肌梗死并存 ，且 V1、V3R、V4R 导联 ST段抬高的程度逐次降低(图 3)，可为 LAD近端 闭 塞 的特殊表现(圆锥支小 ，右室前支影响)。
急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供 血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏 移方向指向右上。
avR导联面对右室流出道和室间隔底部， 记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过 影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致 avR导联ST段抬高；回旋支急性闭塞通常产生 后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前 壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时V1导联 抬高程度低于前降支闭塞时
心肌梗死的心电图 定位诊断
心电图不仅可以判断急性心肌梗
死的存在、而且可以对心肌损伤/坏 死的具体部位作出定位诊断。
传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图 形 (病理Q波)出现的导联
前间壁心肌梗死: V1、V2、(V3)导联
前壁心肌梗死: V3、V4、(V5)导联
广泛前壁 ： V1~V6 导联
② 非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展 ③ 优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分
支阻滞 ④ 优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）
STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高 。
考虑下壁、后侧壁AMI。 --LCX（优势）
右冠脉及其分支闭塞心电图表现
左主干闭塞的心电图表现
① 前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死 ② 仅avR导联 ST抬高 或avR、V1导联 ST 抬高，
STavR > STv1 ，其它大多数导联 ST下移；
12导联心电图主要表现为avR , V1导联ST段抬高且STavR > STv1 , ST段向量方向相反 的导联表现为ST压低，主要为V2~V6 , II , llI , avF以及I ,avL导联ST压低; 容易误诊为心内膜下心肌梗死。
③ 前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近 端(第一间隔支水平)
V1~V5、I、aVL导联ST 上抬，Ⅲ、aVF导联ST下移
考虑广泛前壁AMI。 --LAD近端
左回旋支及分支闭塞的心电图表现
解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响， 预测符合率低（56%）
① 钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)
V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但 不是急性心肌梗死的诊断标准。
通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种 影像学检查的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌 梗死定位诊断有一些不足之处。
*根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉( 罪犯动脉)作出判断。
7
圆锥支 窦房结动脉 右室支 锐缘支 后降支 左室后(侧)支 房室结支
下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）, 少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死， 但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。
鉴别要点： ① V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低 ②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变 ③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现 ④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。
左房支: 钝缘支：供血左室高 侧壁、后侧壁。 左室后支：左优势型 后降支：左优势型
间隔支：供血室间隔前上2/3。
Байду номын сангаас
对角支：供血前壁、前侧壁。
右室前支：和圆锥支共同供血给靠
室间隔处右室前壁。
9
冠状动脉供血范围
左室的血液供应 前间壁、前壁—LAD 前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支） 后侧壁—LCX或RCA 下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD 后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX 室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX
前侧壁:
V5、V6、(I、aVL)导联
高侧壁:
I 、aVL、(V5、V6)导联
下壁:
II 、 III 、aVF导联
后壁:
V7~V9导联
右室:
V3R~V5R导联
坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据， 但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用， 大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使40% 的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同 时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平 均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊 断和定位的依据。
心内膜下心肌梗死？
左前降支及其分支闭塞的心电图表现
前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死
① 前壁心梗伴 avL、 Ⅰ导联 ST段抬高, Ⅲ、 aVF 导 联ST段压低, 闭塞部位多在 LAD近端
② 前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 导联 ST段抬高, 则多为 LAD远端病变。
病理性Q波形成条件： ① 心肌梗死的直径>2.5cm ② 梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。 ③ 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内
损伤性ST段抬高 在早期再灌注治疗广泛应用后，
2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗 死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是 最佳定位诊断依据。
右室的血液供应，主要来自RCA 右室前壁—右室支 右室侧壁—锐缘支 右室后、下壁—后降支 右室流出道和肺动脉圆锥部—圆锥支
窦房结—RCA（窦房结动脉） 房室结—RCA（房室结支） 房室束—RCA （房室结支）
和LAD（第1间隔支）双重供血 左束支主干—LAD、RCA等多源供血 右束支和左前分支—LAD（第1间隔支） 左后分支—LCX和RCA双重供血