心梗的心电图定位诊断.ppt
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《心肌梗死心电图诊》课件
03
CATALOGUE
心肌梗死心电图诊断流程
初步判断
初步判断标准
根据心电图的典型表现，如ST段弓 背向上抬高等，初步判断是否可能为 心肌梗死。
重要性
初步判断是整个诊断流程的第一步， 有助于指导后续的定位和病因诊断， 提高诊断效率。
定位诊断
定位诊断标准
根据心电图的异常表现，结合患者的临床表现和体征，确定 心肌梗死的部位。
在慢性心肌缺血中的应用
1 2 3
诊断慢性心肌缺血
心电图是诊断慢性心肌缺血的重要手段之一，通 过观察ST段压低、T波倒置等特征性改变，有助 于及时确诊慢性心肌缺血。
评估心肌缺血程度
心电图可以反映心肌缺血的程度，通过观察ST段 压低程度、T波倒置深度等表现，有助于评估心 肌缺血的严重程度。
指导治疗
心电图的变化可以指导慢性心肌缺血的治疗，如 药物治疗、介入治疗等，有助于选择合适的治疗 方案。
02
CATALOGUE
心肌梗死心电图特征
心肌梗死的定义与分类
心肌梗死定义
心肌梗死是由于冠状动脉血流中 断或急剧减少，导致相应心肌持 久而严重的缺血，引起心肌坏死 。
心肌梗死分类
根据心电图表现，心肌梗死可分 为ST段抬高型心肌梗死和非ST段 抬高型心肌梗死。
心肌梗死的心电图表现
ST段抬高
T波倒置
重要性
定位诊断有助于了解梗死范围和程度，为治疗方案的选择提 供依据。
病因诊断
病因诊断标准
通过心电图、实验室检查和影像学检查等手段，确定心肌梗死的病因。
重要性
病因诊断有助于制定个性化的治疗方案，预防再次发生心肌梗死。
04
CATALOGUE
心肌梗死心电图鉴别诊断
急性心肌梗死心电图梗死相关血管定位诊断ppt课件
对梗死相关血管的治疗指导价值
确定梗死相关血管
通过心电图梗死相关血管定位诊断， 可以确定引起心肌梗死的梗死相关血 管，为进一步的治疗提供指导。
优化治疗方案
根据梗死相关血管的定位，可以制定 更为精准的治疗方案，提高治疗效果 ，降低并发症的发生率。
对患者预后的评估价值
评估病情严重程度
心电图梗死相关血管定位诊断可以反映心肌梗死的范围和严重程度，从而评估患者的病情和预后。
从而形成心电图。
的波形和波段来判断心脏的状态和功能。
心电图在急性心肌梗死诊断中的价值
心电图是诊断急性心肌梗死的重要手段之一，通过观察心电 图的波形和波段变化，可以判断心肌梗死的部位和程度。
心电图在急性心肌梗死诊断中的价值在于其快速、简便、无 创、准确等特点，能够帮助医生及时发现并确诊心肌梗死， 为患者提供及时有效的治疗。
01
心电图表现只是辅助诊断，需结合患者胸痛等心肌梗死症状及
心肌酶学等实验室检查结果进行综合判断。
注意其他心脏疾病的干扰
02
如心肌病、心肌炎等其他心脏疾病也可能导致心电图异常，需
进行鉴别诊断。
动态观察心电图变化
03
急性心肌梗死时，心电图表现会随着病情发展而发生变化，需
动态观察心电图变化以准确判断梗死相关血管。
深入研究心电图与心肌梗死的相关性
进一步了解心电图与心肌梗死的相关性，有助于更准确地判断梗死相关血管。
探索无创性检查方法
无创性检查方法如超声心动图、磁共振成像等可能为心肌梗死诊断提供更多信息，值得进 一步研究。
在临床实践中的应用前景
提高诊断效率
通过心电图梗死相关血管定位诊 断，可以快速、准确地判断梗死 相关血管，有助于提高急性心肌
急性心肌梗死的心电图诊断ppt课件
小Q波
当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始 40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引 起小Q波。
Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波 不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个 胸前导联Q波： 即QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>QV6 或V1～V3均出现q波。
进展性Q波
是指同一病人在相同体位下动态观察，原 有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或无Q 波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束 支阻滞或预激。
3型心电图：非特异性异常心电图。可具有下列一 个以上特征： 1.Q，LVH，不能提示缺血或梗死的小的、非动态 变比的ST段或T波异常，如ST段压低<1mm、T波低 平或<1mm的倒置，且较以往心电图无变比，除极 异常(如异常的QRS)。 2.某些病例此种sT段冶高可为k型心电图初发，防 非能够排除力急性心肌梗死导致的ST段改变。
ACS的心电图类型：3型
ACS的心电图类型：4型
正常心电图。
二、心电图判定AMI的IRA
心脏的血管
判定IRA闭塞部位
下壁心肌梗死：
RCA（右冠状动脉） 1.ⅢST↑>ⅡST↑ 2.ⅠST↓
近端RCA V4RST↑+T波直立
LCX(左旋支) 1.ⅡST↑>ⅢST↑ 2.ⅠST↑或等电位线 3. V4RST↓或等电位线伴T波倒置
T波改变
Q波
R波
四、AMI的心电图预测因子
QRS波终末变形
ST 段变化导致QRS终末形态改变，正常状 态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波 振幅50％或更高的J点；
在RS为主的导联S波消失。
QRS
波 终 末 变 形
急性心肌梗死心电图梗死相关血管定位诊断ppt课件
03 急性心肌梗死心电图梗死 相关血管定位诊断
左冠状动脉前降支梗死相关心电图改变
总结词
ST段弓背向上抬高、Q波形成、T波倒置
ST段弓背向上抬高
前壁导联常出现ST段弓背向上抬高，这是前降支供血区域心肌缺血的特征性表现。
Q波形成
在梗死区域，心肌细胞坏死导致除极异常，从而形成异常的Q波。
T波倒置
在梗死区域，心肌细胞受损导致复极异常，T波表现为倒置。
冠状动脉阻塞或痉挛
动脉粥样硬化斑块破裂后，血小板和凝血因子在局部聚集形成血栓， 导致冠状动脉阻塞；或冠状动脉发生痉挛，使血管腔狭窄或闭塞。
心肌缺血、缺氧
冠状动脉阻塞或痉挛导致心肌缺血、缺氧，心肌细胞能量代谢障碍， 最终坏死。
急性心肌梗死的临床表现
胸痛
胸闷
急性心肌梗死最常见的症状是突发的剧烈 胸痛，通常呈压榨性疼痛，可放射至左肩 、左臂、下颌等部位。
04 相关血管定位诊断的临床 意义
提高急性心肌梗死的诊断准确率
急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，早期准确诊断对于治疗和预后至关重要。心电图梗死相关血 管定位诊断能够通过心电图的异常表现，准确地判断梗死相关血管的位置，从而提高急性心肌梗死的 诊断准确率。
例如，下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高，提示右冠状动脉梗死；而前壁心肌梗死时， V1-V3导联ST段抬高，提示左冠状动脉前降支梗死。这些信息对于快速准确地诊断急性心肌梗死具有 重要意义。
总结词
广泛前壁导联ST段弓背向上抬高、Q波形成、T波倒置
广泛前壁导联ST段弓背向上抬高
左冠状动脉主干供血广泛的前壁心肌缺血时，广泛前壁导联常出现ST 段弓背向上抬高。
Q波形成
左冠状动脉主干供血区域心肌坏死时，异常除极导致Q波形成。
《心肌梗死的心电图表现》课件【47页】
陈旧期
又称为愈合期，慢性期。常出现在心肌梗死 3~6个月之后。此期心电图图形演变过程已 经结束。
第二十八页，共47页。
陈旧期心电图表现
ST段恢复正常 T波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变 坏死型Q波多数持续终身少数病人因梗死范
围小，梗死瘢痕的挛缩或周围心肌代偿性肥 大，Q波变浅，甚至消失。
第十页，共47页。
发生机制
（1）“损伤电流学说” （2）“除极受阻学说”
第十一页，共47页。
坏死型改变
更进一步的缺血导致心肌细胞变性.坏死， 是心电图出现异常Q波。心肌梗死中出现异 常Q波是心肌坏死的标志。
第十二页，共47页。
坏死性Q波的心电图表现
1.出现异常Q波 在原先的无Q波的导联出现异常Q波。
第十六页，共47页。
心肌梗死的心电图演变与分期
心肌梗死发生后，随着心肌缺血·损伤·坏死的 发展和恢复，根据心电图图形的演变过程和 时间可将心肌梗死分为超急性期，急性期， 亚急性期和陈旧期。
第十七页，共47页。
超急性期
又称为超急性损伤期，于冠状动脉闭塞后即 刻出现，持续时间极为短暂。此期心电图最 主要的改变时T波高耸，并同时出现ST段斜 型抬高。由于急性损伤性阻滞，可出现QRS 波群振幅增高，时间轻度增宽，但尚未出现 异常Q波。
（Q/R>=1/4,Q波时限>=0.04s） 在不应该出现的q波的导联上出现q波。 原来正常范围的q波转变成异常Q波。
若在Q波或QS波上出现切迹，则更能确定为 异常Q波。
第十三页，共47页。
坏死性Q波的心电图表现
2.出现等位性Q波 （1）q波 （2）进展性Q波 （3）存在q波区 （4）QRS波群起始部有切迹或顿挫 （5）R波丢失
心肌梗死心电图与血管定位ppt课件
AMI定位诊断
• 传统的定位诊断 • 定位诊断依据的 新进展
传统定位诊断依据
• 主要根据坏死性Q波出现的导联进行定位 • 病理性Q波传统标准
– 时限≥40ms – 振幅≥同导联的1/4R波
• 病理性Q波新标准
– 时限≥30ms – 振幅≥1mv – 需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用 在Ⅲ和AVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q 波”
ECG
冠脉造影
左前降支及其分支闭塞
可引起----前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧 壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死
前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异 性95%） 临床上常以LAD第一对角支（或第一间隔支） 水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后 差
左前降支闭塞水平的分析
急性心肌梗死定位与相关动脉分析
辽宁医学院附属一院2010级研究生 张英男 指导：刘仁光教授
主要讨论内容
•冠状动脉的解剖与心脏供血 •AMI定位诊断 •梗死相关动脉心电图分析
冠状动脉定义
心的形状如一倒臵 的、前后略扁的圆 锥体，如将其视为 头部， 位于头顶部、 几乎环绕心脏一周 的冠状动脉恰似一 顶王冠，这就是其 名称的由来。
冠状动脉解剖---左优势型与右优 势型与均衡性
• 左优势型（ 8% ）：即 左回旋支优势，左回旋 支粗大，除发出钝缘支 外，还发出左室后支和 后降支，而右冠脉细小， 未达到后十字交叉处。
冠状动脉解剖---左优势型与右优 势型与均衡性
• 均衡型（ 7% ）： 右冠脉 到达后十字交叉处发出后 降支，左室后支则起源于 左回旋支成为其终端分支， 二者均不越过后十字交叉。
右冠中段
• 下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III 导联可不超过II导联
急性心肌梗死的心电图诊断(共23张PPT)
表现为 段抬高，其 形态多样化，常见的有弓背向上 ST 2、非ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性闭塞”，多为白血栓（以血小板为主），溶栓治疗无益。
急性心肌梗死的临床诊断标准
型、斜升型、墓碑型、“巨 ST抬高。 R型”及凹面向上型 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。
⑤冠造/尸检冠脉内血栓。
心电图诊断AMI的优点
① 对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物
异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。
② 心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。 ③ 是评价再灌注治疗疗效的指标。 ④ 可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。
⑤ 可诊断同时存在的心律失常。 ⑥ 检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。
疗起到了重要指导作用。
•17
心肌梗死心电图的定位诊断
部位
心电图受累导联
前间壁 前壁 前侧壁 广泛前壁 高侧壁
V1、 V2 V3 、 V4 V4～V6、Ⅰ、avL V1～V6 Ⅰ、avL
下壁
Ⅱ、Ⅲ、avF
后壁
V7～V9
右室
V1、V3R～V5R
•18
冠状动脉分布图
冠状动脉分布图
1.左冠状动脉（LCA）左主干（LM）
•9
正常q波 异常Q波
•10
急性心肌梗死时体表心电图 出现缺血、损伤、坏死的混合图形
•11
AMI的演变与分期
➢ 演变
➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、规律性 的动态改变，这一改变称为演变。
➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患 者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌 梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过 程。
急性心肌梗死的临床诊断标准
型、斜升型、墓碑型、“巨 ST抬高。 R型”及凹面向上型 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。
⑤冠造/尸检冠脉内血栓。
心电图诊断AMI的优点
① 对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物
异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。
② 心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。 ③ 是评价再灌注治疗疗效的指标。 ④ 可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。
⑤ 可诊断同时存在的心律失常。 ⑥ 检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。
疗起到了重要指导作用。
•17
心肌梗死心电图的定位诊断
部位
心电图受累导联
前间壁 前壁 前侧壁 广泛前壁 高侧壁
V1、 V2 V3 、 V4 V4～V6、Ⅰ、avL V1～V6 Ⅰ、avL
下壁
Ⅱ、Ⅲ、avF
后壁
V7～V9
右室
V1、V3R～V5R
•18
冠状动脉分布图
冠状动脉分布图
1.左冠状动脉（LCA）左主干（LM）
•9
正常q波 异常Q波
•10
急性心肌梗死时体表心电图 出现缺血、损伤、坏死的混合图形
•11
AMI的演变与分期
➢ 演变
➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、规律性 的动态改变，这一改变称为演变。
➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患 者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌 梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过 程。
心肌梗死的心电图ppt课件
心电图心肌梗死的定性
除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断 外(50%)，正常心电图(20%)、缺血、损伤 样心电图亦不能排除心肌梗死；
诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血 样依次递减；
时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互 印证。
心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导 联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时， 面向损伤区导联的S-T段抬高②。
损伤型心电图形成的假说
损伤电流学说 除极受阻学说
ST段抬高的电生理机制1
ST段抬高的电生理机制2
心肌梗死 myocardial infarction
更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏 死，并影响其一系列的修复过程。
早期
急性期
近期
阵旧期
(数分至数小时)
(数分钟至数周)
(数月)
(数年)
变化曲线
R波
S－T段 T波
Q波
ECG波形
心肌缺血 myocardial ischemia
子正常通除当在进道心 正行极室 常，，主肌 情从而发况而要生下产复依缺，生极靠血心ST时室-更浓T，的心需度即复电将极要向梯影过量能度响程的心 是量改依室 从变依赖复 心。极 外赖的的 膜离的 各开始型而离向心子内泵膜方，向因推进此的缺。在血心后肌缺首血先时，受大影 响致可的出系现两复种极类过型的程心。电图改变。
心肌梗死的心电图诊断 (Electrocardiographic Diagnosis of
Acute Myocardial Infarction )
冠心病的发病现状
据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中 死亡的人数为1750万，预计到2020年， 这一数字将增加到2500万
我国每年有260万人死于心血管疾病，每 12秒就有1人因此失去生命
心肌梗死心电图PPT课件
心肌梗死的定位诊断
部位 前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 心尖 右室
导联
V3~6 V1~3 V4~6 Ⅰ、aVL、 V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF
V7~9 (Rv1,2增高) V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I 、aVL
V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF V3R~6R
急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
急性前间壁心肌梗死
前壁心肌梗死
急性前壁心肌梗死
急性广泛性前壁心肌梗死
下壁心肌梗死
前 降 支 闭 塞 致 急 性 下 壁 和 前 壁 心 梗
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
V1、V2 R波升高， V7-V9为QS波，ST 段升高
（四）鉴别诊断
1．病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、预 激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。
心肌梗死的定义：
冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓 形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导 致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的 心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心 肌缺血性坏死。
临床上常表现为胸痛、急性循环功能 障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死 的一系列特征性的心电图演变。
诊断依靠典型临床表现，特征性心电 图及血清酶学的动态变化确诊。
损只影响了复极过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，供血恢复后，可以变 为正常。
2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系 心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤 电流”、“收缩期损伤电流”或“除极 波受阻”。但仍可恢复。
3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是 由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死 ，不能除极，而心电图只反映了对侧正 常心肌除极的向量。坏死型的心电图改 变，一般不再恢复。
心肌梗死的心电图诊断ppt课件
11
12
2.加压单极肢体导联：
aVR:正电极置于右上肢，负电极连于左上肢 与左下肢组成的T点 .
aVL:正电极置于左上肢，负电极连于右上肢 与左下肢 组成的T点.
avF:正电极置于左下肢，负电极连于左上肢 与右上肢组成的T点.
13
14
3.单极心前导联（胸导联）
V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3：V2与V4联线的中点 V4：左锁骨中线与第五肋间相交点 V5：左腋前线与V4同一水平线相交点 V6：左腋中线与V4同一水平线相交点
1
概述
心电图检查的临床意义 : 1.对各种心律失常的诊断最有价值 2.对心肌梗塞的诊断有很高的准确性 3.对心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉
供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助 4.能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼
丁等）和电解质紊乱（如血钾过低或过高 等）对心肌的作用.
2
一、心 电 学 基 础
7
心肌复极
• 复极从心外膜→心内膜，电偶移动时电穴 在前，电源在后，心房复极时复极波很小， 心电图上很难看到，方向与心房除极波相 反，心室复极波ST-T，ST又称早期复极波。
8
9
10
常用的心电图导联
1. 标准导联 导联I：正极接左上肢，负极接右上肢. 导联II：正极接左下肢，负极接右上肢. 导联III：正极接左下肢，负极接左上肢.
38
• 对治疗有指导作用：STEMI反映冠状
动脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗;而 NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成 冠状动脉不完全性闭塞，应采用抗血小板 药物治疗，溶栓治疗有害无益。
39
心电图诊断AMI的特异性和敏感性
• 由于血清学检查的进步，特别是CK-MB异 构体测定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌钙 蛋白的应用结合临床，敏感性达100%。心 电图较低，特异性和敏感性分别为69%和 81%。据报道，15%～18%的AMI患者在第 1次描记心电图时无改变，25%患者心电图 改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变 不典型，可能由于如下五种情况： (1) 梗死 面积过小; (2) 左回旋支闭塞：50%病例常 规12 导联心电图无改变;
12
2.加压单极肢体导联：
aVR:正电极置于右上肢，负电极连于左上肢 与左下肢组成的T点 .
aVL:正电极置于左上肢，负电极连于右上肢 与左下肢 组成的T点.
avF:正电极置于左下肢，负电极连于左上肢 与右上肢组成的T点.
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3.单极心前导联（胸导联）
V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3：V2与V4联线的中点 V4：左锁骨中线与第五肋间相交点 V5：左腋前线与V4同一水平线相交点 V6：左腋中线与V4同一水平线相交点
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概述
心电图检查的临床意义 : 1.对各种心律失常的诊断最有价值 2.对心肌梗塞的诊断有很高的准确性 3.对心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉
供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助 4.能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼
丁等）和电解质紊乱（如血钾过低或过高 等）对心肌的作用.
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一、心 电 学 基 础
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心肌复极
• 复极从心外膜→心内膜，电偶移动时电穴 在前，电源在后，心房复极时复极波很小， 心电图上很难看到，方向与心房除极波相 反，心室复极波ST-T，ST又称早期复极波。
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常用的心电图导联
1. 标准导联 导联I：正极接左上肢，负极接右上肢. 导联II：正极接左下肢，负极接右上肢. 导联III：正极接左下肢，负极接左上肢.
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• 对治疗有指导作用：STEMI反映冠状
动脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗;而 NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成 冠状动脉不完全性闭塞，应采用抗血小板 药物治疗，溶栓治疗有害无益。
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心电图诊断AMI的特异性和敏感性
• 由于血清学检查的进步，特别是CK-MB异 构体测定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌钙 蛋白的应用结合临床，敏感性达100%。心 电图较低，特异性和敏感性分别为69%和 81%。据报道，15%～18%的AMI患者在第 1次描记心电图时无改变，25%患者心电图 改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变 不典型，可能由于如下五种情况： (1) 梗死 面积过小; (2) 左回旋支闭塞：50%病例常 规12 导联心电图无改变;
急性心梗心电图ppt演示课件
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下壁心梗分析 (下壁：RCA或LCX 导联： II、III、avF STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则 为LCX
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17
全过程
1.
2.
3.
4.
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18
三、急性心肌梗死的心电图 演变
1.超急性期（早期）：急性心肌梗死发 生后数分钟或数小时内。
ST段急性损伤性抬高；T波高尖。
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19
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20
三、急性心肌梗死的心电图 演变
+1项心肌缺血证据：
•心肌缺血的症状 •新的ST段改变或LBBB •出现病理性Q波 •影像学证实新的活力心肌丧失或新
Text
的区域性室壁运动异常
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2011-2-919
心梗急性期心电图再分期
超急 性期
超极期T波改变
进展期
ST段动态改变
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确定确期定 期
Q波稳定
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6
诊断模式的转变
3：2模式
1+1模式
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2011-2-719
传统观点
缺 血性胸痛的病史
Text in here
心电图ST-T的动态演变 心肌酶学的升高
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2011-2-819
最新观点
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V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
前室间隔右侧由LAD第一间隔支和RCA圆锥支双重供血，当 圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高;反之ST 段抬高预示圆锥支较小未能达到该区。
V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
多与下壁急性心肌梗死并存 ，示 RCA近端闭塞引起右室 和下壁急性 心肌梗死 。 偶见与广泛前壁急性心肌梗死并存 ，且 V1、V3R、V4R 导联 ST段抬高的程度逐次降低(图 3)，可为 LAD近端 闭 塞 的特殊表现(圆锥支小 ，右室前支影响)。
*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但 不是急性心肌梗死的诊断标准。
通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种 影像学检查的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌 梗死定位诊断有一些不足之处。
*根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉( 罪犯动脉)作出判断。
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圆锥支 窦房结动脉 右室支 锐缘支 后降支 左室后(侧)支 房室结支
病理性Q波形成条件： ① 心肌梗死的直径>2.5cm ② 梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。 ③ 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内
损伤性ST段抬高 在早期再灌注治疗广泛应用后，
2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗 死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是 最佳定位诊断依据。
前侧壁:
V5、V6、(I、aVL)导联
高侧壁:
I 、aVL、(V5、V6)导联
下壁:
II 、 III 、aVF导联
后壁:
V7~V9导联
右室:
V3R~V5R导联
坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据， 但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用， 大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使40% 的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同 时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平 均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊 断和定位的依据。
右室的血液供应，主要来自RCA 右室前壁—右室支 右室侧壁—锐缘支 右室后、下壁—后降支 右室流出道和肺动脉圆锥部—圆锥支
பைடு நூலகம்
窦房结—RCA（窦房结动脉） 房室结—RCA（房室结支） 房室束—RCA （房室结支）
和LAD（第1间隔支）双重供血 左束支主干—LAD、RCA等多源供血 右束支和左前分支—LAD（第1间隔支） 左后分支—LCX和RCA双重供血
③ 前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近 端(第一间隔支水平)
V1~V5、I、aVL导联ST 上抬，Ⅲ、aVF导联ST下移
考虑广泛前壁AMI。 --LAD近端
左回旋支及分支闭塞的心电图表现
解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响， 预测符合率低（56%）
① 钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)
② 非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展 ③ 优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分
支阻滞 ④ 优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）
STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高 。
考虑下壁、后侧壁AMI。 --LCX（优势）
右冠脉及其分支闭塞心电图表现
急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供 血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏 移方向指向右上。
avR导联面对右室流出道和室间隔底部， 记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过 影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致 avR导联ST段抬高；回旋支急性闭塞通常产生 后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前 壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时V1导联 抬高程度低于前降支闭塞时
下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）, 少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死， 但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。
鉴别要点： ① V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低 ②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变 ③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现 ④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。
心肌梗死的心电图 定位诊断
心电图不仅可以判断急性心肌梗
死的存在、而且可以对心肌损伤/坏 死的具体部位作出定位诊断。
传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图 形 (病理Q波)出现的导联
前间壁心肌梗死: V1、V2、(V3)导联
前壁心肌梗死: V3、V4、(V5)导联
广泛前壁 ： V1~V6 导联
心内膜下心肌梗死？
左前降支及其分支闭塞的心电图表现
前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死
① 前壁心梗伴 avL、 Ⅰ导联 ST段抬高, Ⅲ、 aVF 导 联ST段压低, 闭塞部位多在 LAD近端
② 前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 导联 ST段抬高, 则多为 LAD远端病变。
左主干闭塞的心电图表现
① 前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死 ② 仅avR导联 ST抬高 或avR、V1导联 ST 抬高，
STavR > STv1 ，其它大多数导联 ST下移；
12导联心电图主要表现为avR , V1导联ST段抬高且STavR > STv1 , ST段向量方向相反 的导联表现为ST压低，主要为V2~V6 , II , llI , avF以及I ,avL导联ST压低; 容易误诊为心内膜下心肌梗死。
左房支: 钝缘支：供血左室高 侧壁、后侧壁。 左室后支：左优势型 后降支：左优势型
间隔支：供血室间隔前上2/3。
对角支：供血前壁、前侧壁。
右室前支：和圆锥支共同供血给靠
室间隔处右室前壁。
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冠状动脉供血范围
左室的血液供应 前间壁、前壁—LAD 前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支） 后侧壁—LCX或RCA 下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD 后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX 室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX