胸腰椎爆裂性骨折护理查房

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疼痛：与骨折软组织损伤、臵胸腔闭式引流管、长期卧床、手术有关 气体交换受损：与脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识 有清理呼吸道无效可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关 有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关 有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关 体温过高：与长期卧床、肺部感染有关 焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，不理解特殊治疗有关 有管道引流不畅的可能：与患者胸椎骨折被迫平卧位有关 有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，患肢夹板固定有关 便秘：与脊髓损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关 腹泻：与脊髓损伤后使用导泻药导致排泄功能异常有关
现病史：患者家属代诉入院3小时前在田间劳动时，不慎跌落
到田地边沟里，胸背部先着地，伤后患者感胸背部疼痛，活动障碍， 伤后不能翻身及行走，伴胸腹部及双下肢麻木，受伤当时无昏迷， 头晕、头痛，无胸闷、气紧、心悸，无抽搐及大小便失禁等不适， 伤后急呼我院120接入院，急诊检查诊断“T7椎体爆裂性骨折并截 瘫”收入我科。入院症见：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活 动障碍，伴胸腹部及双下肢麻木，纳食差，伤后二便未解。舌淡红， 苔薄白、脉涩；入院时生命征：T: 36 ℃ P：89次/分 R：22次/分 BP：120/67mmHg。于2015-3-21 10：00送手术室在插管全麻下行后 路胸6至8椎管扩大减压+椎管扩大成形+胸5、6、8、9椎弓根钉内固 定+胸6至胸8棘突间植骨融合术。于14：:10手术结束患者送回ICU监 护，于2015-3-21 病情稳定转回我科继续治疗。
护理诊断 问题 （相关因 素）
护理措施
疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关
护理评 价
1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。 知识缺乏：1告诉患者及家属疾病的相关知识，鼓励患者提出对病情不理解的地方 1/3患者 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 缺乏疾病、并及时解答，对于相关专业知识病人询问后及时转达医生或请医生为 及家属 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 手术及术 患者解答。 了解部 后功能锻 2、进行各项操作时告诉病人操作的目的，注意事项，例如吸氧、心电 分疾病 起疼痛。 炼的相关 监护、胸腔闭式引流及使用各种固定器的作用等等。指导家属学会为 相关知 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 知识 病人翻身，擦浴、床上大小便、进食等。 识 3、告诉患者及家属手术前后需要做的准备，包括用药、皮肤、饮食、 20/3患 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 体位等。 者了解 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 4、与患者及家属共同制定一系列的功能锻炼计划，包括术前呼吸功能 手术的 锻炼与术后的康复锻炼，告诉他们功能锻炼的重要性、持续性。 知识并 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 5、做好心理学知识的宣教，使患者及家属了解心情平稳，舒畅对疾病 配合各 高等功能锻炼，每次锻炼时间 15到20分钟，以患者适劳为主。 的好处，教会患者调节心情例如患者心情浮躁时可以听听音乐，聊聊 项术前 天等。 准备 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。
诱发疼痛。 6、耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情， 7、患者翻身时保护好引流管注意避免牵拉引起疼痛。严格无菌技术操作，及 以免因情绪不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。 时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起 22/3患 7、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘诱 炎性反应导致疼痛。 者术口 8、定时与患者翻身，避免术口长期受压 发疼痛。 9、指导患者正确使用止痛泵。 9、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预 防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次 锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。
胸背部筋伤、骨折护理查房
基本资料
科 别：骨伤科 住院号： 15002223 床 号： 15床 姓 名：韦某某 性 别：女 年 龄： 55岁 民 族：壮 发病季节：雨水
诊 断：
中医诊断：胸背部筋伤、骨折
——气滞血瘀型
西医诊断：1、T7椎体爆裂性骨折并累及椎管
2、T5、6椎体压缩性骨折 3、T6/7椎管继发性窄狭 4、脊髓损伤并截瘫 5、左侧多发肋骨骨折并左肺挫伤 6、左桡骨远端骨折 7、两侧胸腔积液 8、肺部感染
25/3患 者积极 配合锻 炼
护理诊断 问题 （相关因 素）
护理措施
疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关
护理评 价
1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。 有清理呼 病室早上，旁晚开窗通风换气，保持病室内适宜温度和湿度，是 6/4患者 吸道无效 病人呼吸通畅。协助患者有效的咳嗽（咳嗽时右手轻轻按住胸口，避 能有效 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 的可能： 免咳嗽加重疼痛），患者病情稳定后可遵医嘱使用脉冲治疗进行排痰， 排痰， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 与胸部疼 操作时应该避免骨折位臵，翻身时保持轴线翻身。每班协助患者定时 呼吸平 痛，左肺 翻身，促使浓痰及痰痂松脱，易于排出。遵医嘱予患者使用抗生素， 顺 起疼痛。 挫伤，咳 预防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及雾化吸入便于痰排出。 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 嗽无力， 嘱患者多饮水，进食宜清谈易消化，忌油腻以免化湿生痰。严密观察 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 不能自行 病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识模糊等呼吸道堵塞 咳痰有关 的现象。密切观察痰液颜色、性质以及量。吸痰器备于床边必要时吸 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 痰。 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 有引起或 脊髓损伤早期患者睡硬板床，避免过度搬动。翻身以轴线翻身法。 高等功能锻炼，每次锻炼时间 15到20分钟，以患者适劳为主。 6/4患者 加重脊髓 保持躯干上下一致，避免扭曲加重损伤。注意观察患者四肢肢端血运 脊髓损 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。 损伤的危 及感觉，患者出现异常及时报告医生。 伤未加
二、治疗原则：
1）按骨折常规护理，І级护理，禁食后改半流质饮食，结合中西医以益气、 通络、活血、减轻水肿、预防应激性溃疡及对症支持治疗、择期行手术治疗。 2）配合理疗、针灸、功能锻炼，中药口服治疗 3）中医用药： 术前以益气、通络、活血为法， 方选补阳还五汤加减，每日一剂，水煎 取汁150ml，早晚温服。 术后以扩张血管、抗炎、抗休克、调节免疫功能、补充微量元素、抗过敏。 方选桃红四物汤加减。每日一剂，水煎取汁150ml，早晚温服。
四诊合参
• • • • • • • 望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神 望色：口唇淡红 望形：发育正常，营养中等，体型中等 望态：被动体位 声音：语言清晰 气味：无特殊气味 舌脉像：舌淡红、台薄白、脉涩
中医辨证施治
一、中医辨证：本病当属中医之筋伤骨折范畴，本病是由于跌伤受伤，外
力所致，骨折断裂，血溢脉外，筋络由之不畅，气滞血瘀，不通则痛。病位在 骨在里，涉及于筋脉，病理性质属实，秉正为气滞血瘀型
疼痛解 决，左 膝关节 疼痛缓 解。
护理诊断 问题 （相关因 素）
护理措施
疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关
护理评 价
1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起 疼痛。 气体交换 1、环境舒适、空气清新、适宜的温湿度、舒适的体位，患者衣服、床 ¼ 患者 2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅， 受损：与 单位清洁干燥，避免感冒。 呼吸平 脊髓损伤、 2、遵医嘱与患者低流量吸氧；心电监护监测血氧，观察患者咳嗽、咳 顺 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引 多处肋骨 痰、呼吸等情况，监测血气分析。 起疼痛。 骨折，清 3、保持口腔清洁，合理补充水分，帮助患者排痰，保持呼吸道通畅。 理呼吸道 遵医嘱用止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应。 3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 无效致分 4、患者出现呼吸困难时，陪伴患者，协助医生进行胸腔闭式引流。 持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。 泌物存留 5、教会病人掌握有效的呼吸技巧。 4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛 有关 的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬 高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。 5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。
自理缺陷：与桡骨骨折，下肢截瘫有关
尿潴留：与患者长期留臵尿管有关 有受伤的危险：与控制活动能力障碍有关
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潜在并发症： 压疮、尿路感染、下肢静脉栓塞、植物神经反射
护理诊 断/问题 （相关 因素）
护理措施
疼痛：与骨折，软组织损伤有关
护理评 价
疼痛： 1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛， 3/3患者 促进骨折愈合。 I1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛， 与骨折 胸背部 2 、遵医嘱与患者使用胸部固定器固定胸廓，嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部， 软组织 疼痛缓 促进骨折愈合。 减少胸部张力，减轻疼痛。 损伤、 解 2、嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。 3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。耐心听取患者 胸腔闭 倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，以免因情绪 3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。 式引流、 不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。 长期卧 5/3患者 4、遵医嘱予患者药物止痛，评估用药效果。 4、遵医嘱予患者曲马多0.1g肌注止痛，30min后评估用药效果。 床、手 5、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法 胸腔引 5、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法翻 术有关 翻身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。 流口疼 身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。 6、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘 痛缓解