CRRT原理

PR I S MA
输入管
回输管
•
•
置换液泵
置换液
滤器前或滤器后
或前+后
•
机制：对流、超 滤 目的：安全的 脱水、小分子 和中分子溶质 清除 溶液：置换液
废液
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过滤器前和过滤器后稀释
• 前稀释
• 在过滤器前稀释 （Hct ）
• 减少过滤器凝血 • 延长过滤器寿命 • 降低有效清除率（多
CRRT的概念
• Continuous • Renal • Replacement • Therapy
连续性 肾/ 肾功能 替代 治疗
连续性肾替代治疗
把血引出体外，经半透膜利用渗透，弥散与超滤的作用，达到清除体 内代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱以达到治疗目的的 过程，称之为血液净化
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27 juillet 2010 © Year, Legal owner
Diffusion
Convection
溶质的转运
Adsorption
超滤
•液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动
血泵产生正压 （推力）
压力梯度
TMP
废液泵产生负压 （拉力）
液体量减少
压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。
14 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
TMP 跨膜压
血液腔与液体腔之间的压力差
TMP =
过滤器压 + 回输压 -------------------------
2
- 废液压
正压
负压 或 正压
• 由软件进行计算 • 用于测量过滤器中膜的通透性能的一种安
全指标 (例: 随膜的阻塞 TMP 会越来越高)
• 最大 TMP 约为+450 mmHg (保持超滤进行
CRRT的治疗时机
“根据 CRRT 治疗开始前的 BUN 水平，更早地开 始 CRRT 治疗可以改善发生 ARF 的外伤病人的 存活率”
Dr. L.G. Gettings, Baltimore USA, 1989 to 1997
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27 juillet 2010 © Year, Legal owner
CRRT 机器基本构件： 泵、秤、操作介面、压 力监测、空气监测、漏血监测
1. 泵 – 血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵、肝素泵 2. 秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测、
加溫器(血液/液体)、 状况灯号 3. 剂量监测与保护 = 超滤(液体)平衡控制系统 4. 体外血液循的监测与保护系统
CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY
连续性肾功能替代治疗
目录
• CRRT 的历史 • 世界上的 CRRT 使用情况 • CRRT 的定义 • CRRT 系统包括的组件 • 各种不同的治疗模式 • CRRT 中溶质和水的清除 • CRRT 使用的液体
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27 juillet 2010 © Year, Legal owner
76500
IgG
160000
Fibrinnogen
341000
Fibronectin (dimer) 450000
12 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
分子转运机制
• 超滤 • 弥散 • 对流 • 吸附
Ultrafiltration / UF---液体转运的机理
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缓慢持续超滤 SCUF
血泵
PR I S MA
• 机制：超滤-速率可达 到2升/小时
M100
• 目的：安全的脱水 • 适应症：液体超负荷 • 溶液：无
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废液泵
废液
输入管 回输管
持续性静静脉血液滤过 CVVH
血泵
M100
废 液 泵
血管输入装置 – 双腔导管
理想的 CRRT 机器
• 体积小巧 • 人机界面友好，高度机动灵活 • 简单、快速、自动预冲功能 • 补液泵、废液泵和血泵一体化 • 废液管路上有漏血检测 • 自动的液体平衡系统 • 滤器前后有压力检测，跨模压自动计
算显示 • 能够完成各种CRRT治疗
29 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
*数字有待证实
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27 juillet 2010 © Year, Legal owner
持续性肾脏替代疗法（CRRT）
• 也被称为“缓慢持续性肾脏替代疗法”
“任何体外血液净化疗法的目的都是为了长期取代受损的 肾脏功能，并且能够24小时/天持续进行”
Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.
Bellomo, Ronco. Continous hemofiltration in the intensive care unit. Crit Care, 2000; 4(6)
CRRT的临床适应症
•肾脏适应症 伴有少尿或无尿的 ARF 氮血症 液体超负荷 肿瘤溶解综合症 脓毒血症 脑水肿
•非肾脏适应症 药物过量 代谢性疾病 挤压伤 脓毒血症
– 压力监测与保护 (例: TMP 监测滤器膜通透性) – 空气监测与保护 (例: 防止气泡进入患者体内) – 漏血监测与保护 (例: 滤器破膜漏血致废液中) – 操作相关监测与保护 (例: 所用过滤器大小与适用的
流速范围限制，防止因处方过大的流速提早阻塞滤 膜)
30 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
肌球蛋白 Myoglobin
D因子
Factor D
白介素1 Interleukin-1
蛋白酶
Pepsin
肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor
分子量 778 1355 5200 11800 11200 17000 24000 31000 35000 39000-225000
11 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
)
• TMP增高
15 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
蛋白质沉积或纤维凝血
弥散
溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动
• 影响弥散的因素：
血泵
• 浓度梯度
• 血液流速（QB）
• 透析液流速（QD）
• 分子体积
• 过滤器特征
透析液
膜的类型、厚度、表 面积
16 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
吸附作用
有些膜材带有吸附特性: (例如 AN69膜) • 发生在膜表面的吸附 • 如果份子能通过膜表皮，更 大规模的吸附发生在膜的深层
份子粘附在膜的表面或深层
19 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
持续性肾脏替代疗法
CRRT 包括一系列疗法
• SCUF – 缓慢持续超滤 • CVVH – 持续性静静脉血液滤过 • CVVHD – 持续性静静脉血液透析 • CVVHDF – 持续性静静脉血液透析滤过
Air detector
Hemofilter
Post or Dialysate
Syringe pump
Blood pump Return Clamp
Filter pressure Post or Pre
BLD
Access pressure
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27 juillet 2010 © Year, Legal owner
CRRT在全世界的应用情况
在由重症监护医生管理的ICU内，它是ARF的首选治疗方法
• 在许多国家的 ICU 内 CRRT 已经取代了 IHD • 澳大利亚 *90% • 欧洲 *60%~70 % • 美国 *25%~30%，正在逐渐增加
持续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF
透析液
输入管 回输管
机制：弥散、对流、超滤 目的：液体清除、小到中
分子溶质清除 溶液：透析液、置换液
PR I S MA
M100
置换液 滤器前或滤器后
或前+后
废液
CRRT的技术总结
血泵 废液（超滤液）泵 透析液 置换液
主要转运机制
SCUF
有 有 无 无
超滤
CVVH
CRRT 机器 - 2007
• 6个泵（含一个肝素泵） • 提供全面治疗方案： • 废液泵 • 透析液泵/ 第二置换液泵 • 血泵前泵/置换液泵 • 置换液泵 • 肝素泵 • 血液泵
压
漏
压
血
空 气
回
输
压压
管
夾
秤秤
秤秤
31 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
Return pressure
达15%） • 需要更多的置换液 • 增加 QB 以克服清
除率的减小
• 后稀释
• 不会因为血液稀释而 降低清除率
• 需要的置换液较少 • 抗凝剂的需要量增加 • 由于血液浓缩而限制
了超滤率
23 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
持续性静静脉血液透析 CVVHD
透析液
R. Bellomo, C Ronco and R. Mehta, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, November 1996
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27 juillet 2010 © Year, Legal owner
有 有 无 有
CVVHD CVVHDF
有
有
有
有
有
有
无
有
超滤 对流
超滤 弥散
超滤 对流 弥散
27 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
CRRT的组件
血液过滤器套件 抗凝剂 溶液
28 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
CRRT 系统 加温器
为什么选择CRRT？
CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能
• 缓慢、温和而且持续
能够被血流动力学不稳定的病人很好地耐受 防止肾脏组织出现进一步损伤 促进肾脏功能的恢复
• 调节电解质和酸碱平衡 • 随着时间的推移能够清除大量的液体和废物
允许进行其他支持措施，例如营养
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CRRT的历史
• 1977年 – Kramer医生第一次描述
没有血泵 – 依赖于动脉血压
• 1994年 - Gambro-Hospal制造了第一台完全一 体化的CRRT系统
• 1996年 – R. Mehta医生在圣地亚哥主持了第一 届CRRT国际会议
Prisma系统
wenku.baidu.com
Dr. Mehta，圣地亚哥医 学院
ARDS 液体超负荷 CPB、IABP、 ECMO
Bellomo, Ronco. Continous hemofiltration in the intensive care unit. Crit Care, 2000; 4(6)
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27 juillet 2010 © Year, Legal owner
对流
溶质随水流移动, 也被称为“溶剂拖移”
清除的液体被替
液体
换进入血液
+
溶质
废液泵把液体和 溶质从血液中拖 拽出来。
溶质的拖拽取决于分子量和膜的特征
17 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
吸附
•分子黏附在半透膜的表面和内部
18 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
大分子物质:
前白蛋白 抗凝血酶原3 白蛋白 血红蛋白 凝血酶原 转铁蛋白 免疫球蛋白G 纤维蛋白原 纤维连接蛋白
分子量
Pre-albumin
55000
Antithrombin 3 65000
Albumin
66000
Hemoglobin
68000
Prothrombin
68000
Transferrin
分子量
3 种类型的溶质在 CRRT 中的清除
10 27 juillet 2010 © Year, Legal owner
“大分子” “中分子” “小分子”
中分子物质:
多肽
Peptide A
维生素B12 Vitamin B12
菊糖
Inulin
微球蛋白 B2-microglobulin
肝素
Heparin
血
泵
透析液泵
•
机制：弥散、超滤
•
目的：安全的脱
M100
PR I S MA
水、小分子溶质
清除
•
溶液：透析液
废液泵
废液
输入管 回输管
透析流向与弥散清除率
透析流的流动方向与血流相反。
血液
• 反向流动以获得有效的弥散过程 • 确保代谢废弃物从血液有效地转
运至透析液内
透析液
25 27 juillet 2010 © Year, Legal owner