急性心肌梗死溶栓的观察与护理

急性心肌梗死溶栓的观察与护理

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上,血栓形成并且造成完全或不完全阻塞的一种心血管急症,并发症多、病死率高。积极减少心肌梗死的面积是抢救该疾病的关键。溶栓治疗可使阻塞的冠状动脉再通,从而挽救濒死的心肌组织,限制梗死范围,维持心肌功能,降低病死率。在溶栓治疗后,正确、及时、恰当地护理是溶栓成功的一重要环节。急性心肌梗死,一经确诊早期紧急溶栓是抢救成败的关键。应在心肌梗死发病后争分夺秒,尽力缩短患者发病至开始溶栓的时间,目的是使梗死的相关血管得以早期、充分、持续再通。作为护士严密观察患者,密切医护配合十分重要。现就急性心肌梗死患者溶栓的护理要点谈几点体会。

溶栓适应症与禁忌证:1996年对溶栓治疗参考方案重新修订,入院时已胸痛6～12 h,但仍有ST段抬高或胸痛,可考虑溶栓治疗;年龄＞70岁,也不为溶栓禁忌证。但据临床研究观察,在年龄不限情况下,6～12 h溶栓与6 h内溶栓的血管再通率(62．5%,71．0%)及病死率(3．1%,6．5%)差异有统计学意义(P＜0．05);年龄≥65岁AMI溶栓的病死率(11．6%)比与之匹配的非溶栓(28．3%)明显降低,P＜0．05。因此,一旦发生AMI,有条件者应尽早实施溶栓。

用溶栓制剂的剂量与疗效:②尿激酶(UK):AMI患者30 min内给予UK 2．2万IU/kg是一种安全、有效剂量;多中心临床试验表明,予以UK 150万U的血管再通率为60．8%,增加剂量至200万U并不回增加血管通畅率,反而增加出血并发症;②链激酶(SK):30 min内给予SK 150万U静脉滴注,可增加血管再通率而不明显增加出血、过敏反应及低血压等发生;③重组链激酶(r-SK):上海医科大学应用r-SK治疗51例AMI患者,在60 min内滴注150万U,其血管再通率为80．4%,与随机对照的SK组(74．5%)相似;r-SK组的出血发生率为16．4%、再梗死为4．1%、低血压为5．7%,表明为一种安全有效的溶栓剂;④其他:重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)、单链尿激酶纤维蛋白溶酶原激活剂(SCUPA)和乙酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合剂(APSAC),优点是具有高度选择性溶栓作用,不影响全身纤溶系统,血管再通率高,但价格昂贵;多中心临床研究表明,t-PA组梗死相关动脉通畅率显著高于UK组(P=0．000 1);轻度出血发生率亦高于UK组,但严重出血和脑出血发生率两组差异无显著性。

1 溶栓前的一般护理措施

患者入院后一旦确诊为急性心梗,护士应详细询问病史,特别注意发病时间,有无溶栓的禁忌证等。当医生做出溶栓决定后,护理人员应争分夺秒,抓住时机,迅速、及时、快准、敏捷地给患者实施各项护理工作。如,立即给患者吸氧、行心电监测、建立静脉通道、抽血化验出凝血四项、血常规、血小板计数、血型,准备好溶栓的药物和各种抢救的药品及用品,目的是尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,使相关血管得到早期持续再开通。

2 溶栓前药物的准备

严密观察患者的神志、面色,血压以及全身情况,特别是患者胸痛的程度,配合医生即刻给患者口服消心痛,肠溶阿司匹林等药物,做18导联心电图,并将抢救车放在患者床旁,准备好足量的止血药物和抗心律失常药物,如利多卡因、阿托品、止血敏、止血芳酸、肾上腺素等,以便预防溶栓引起的再灌注损伤而发生出血、心律失常、心跳骤停等并发症。

3 溶栓时静脉通道打开

第2条静脉通道,遵医嘱给予尿激酶50～100万静脉推注,30 min内推注完后,继以50～100万尿激酶加入5%葡萄糖溶液100 ｍl中静脉滴注,滴速为0．6～2．4万/min。

4 观察要点

4．1 认真观察出血倾向各系统都有出血的可能,能及时发现小的出血倾向才能防止大出血。护士要养成系统观察患者的好习惯,如最常见的皮肤、黏膜的出血点;消化系统的呕吐物是否带有血丝或大便带血;呼吸系统的痰血;泌尿系统的血尿;神经系统的颅内出血可能等。血容量的减少、剧烈的胸痛等均可引起低血压,甚至休克。我们应做到:密切监测血压。在溶栓进行的30 min内,每10 min 测量1次;溶栓结束3 h内,每30 min测1次;之后每1 h测量1次,血压平稳后根据病情延长测量时间。注意观察患者可能有的休克早期表现如烦躁、脸色苍白、四肢冰冷、出汗等。

4．2 严格监测生命征象急性心肌梗死溶栓患者一般都应进入CCU病房监护,但在部分基层医院尚未建立CCU病房,只能靠医护人员对患者生命体征的密切观察来判断病情,指导治疗：①神志:这类患者一般神志清醒。但神志、肢体活动、瞳孔等微小的渐进性或突然变化常预示着颅内出血或因休克、心力衰竭等致脑供血不足的可能,要密切注意,及早发现报告医生；②心率及心律:由于心肌梗死影响了心脏的泵功能及传导系统,溶栓的再灌注也因心肌复极化的改变引起心率及心律的变化;如广泛前壁心肌梗死致休克时的心率变化与溶栓后2 h内容易出现的加速性室性自主心律(短暂的)和下壁心梗时的一过性窦性心动过缓、房室传导阻滞等;护理监护中及时发现这些可能有的变化应及时报告医生,可早期采取相应措施,预防恶性心律失常发生；③呼吸:急性心肌梗死时心脏供血功能的下降及患者的紧张情绪可以反应性地影响呼吸的频率、节律和深度;心肌梗死所引起的心力衰竭,尤其是急性左心力衰竭,更容易引起患者呼吸频率、节律及深度的明显改变;在对患者的监护中,及时发现患者呼吸频率、节律和深度的改变及可能出现的紫绀、咳嗽、血痰等,是判断病情严重程度的重要指征之一；④血压:心肌梗死时,原有高血压或发病住院时的情绪波动,常可出现短时的血压升高;心脏泵血功能的下降、扩冠药的使用、血容量的减少、剧烈的胸痛等均可引起低血压,甚至休克。我们应做到:密切监测血压。在溶栓进行的30 min内,每10 min测量1次;溶栓结束3 h内,30 min测量1次;之后测量1次/ h,血压平稳后根据病情延长测量时间。注意观察患者可能有的休克早期表现如烦躁、脸色苍白、四肢冰冷、出汗等。

总之,溶栓治疗的开展,使急性心肌梗死的病死率从30%下降到大约10%,而溶栓疗法能发挥最大作用的时间是胸痛发生后6 h以内,而且用药越早效果越好,护士应迅速建立静脉通道,尽快准备溶栓药物,按医嘱准确输入溶栓药,并在用药期间密切观察病情,特别是注意有无心律失常(再通性心律失常)的发生,并且配合抢救，所以争取抢救时机是成功所在。溶栓疗法的关键与时间有关,更与我们医护人员的专业水平和能力有关,只有全面地掌握了溶栓的相关知识,及时准确地做好各项护理工作,密切配合医生,才能保证溶栓成功,挽救患者生命,使其早日康复。