甘露醇的应用

甘露醇的应用
在重症脑梗塞和脑出血的急性期,由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高,随时危及病人的生命,因此,降颅压治疗显得尤为重要。

由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南,基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物?如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。

临床上最常应用的是高渗脱水治疗,简单实用,其目的是使脑组织脱水,减少正常脑组织的容积,为成功治疗赢得时间。

从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟,往往在20~60分钟颅内压下降至最低限度。

颅内压下降的程度和持续时间取决于:(1)能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积;(2)血脑屏障破坏所占的比例;(3)用药前颅内的初压力;(4)使用的降颅压药物剂量和给药速度。

甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物,两者各有利弊。

甘露醇是单糖,在体内不被吸收,代谢上无活性,绝大多数以原形从肾脏排出,是渗透性利尿剂。

它通过提高血浆胶体渗透压,使脑组织内水分进入血管内,脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的,降颅压速度快。

快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作
用,30~60分钟达到高峰,可维持3~8小时,
半衰期为100分钟。

因此,根据病人病情每日可用3~6次,每次用量按
0.25~1.0g/kg酌情给药(250ml含50g)。

甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害,甚至导致急性肾功能不全;同时由于影响水电解质的重吸收,大量电解质从尿液中丢失,使血电解质发生紊乱。

对立即需要降颅压的病人,如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据,应首选甘露醇。

甘露醇可迅速发挥降压效果,对急性脑疝的抢救非常有效,但停药后会很快出现反跳(颅内压又恢复到用药前的水平),需要重复使用。

由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效,对一些心功能不全的病人,可以给1/3或1/2量的甘露醇,但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。

令临床医生困惑的是,在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。

换句话说,在脑出血的超急性期禁用甘露醇。

我们有多少位医生在抢救脑
出血导致脑疝的危急时刻,先看一眼药物说明书?为了挽救病人生命我们需要立即降颅压,不用甘露醇用什么?没有任何东西比甘露醇来的更快!如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话,我们必输无疑!我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇,一定是有据可循。

但我个人的临床实践告诉
我,为了救命,不用死啃书本,还是要用的。

约1/3的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大,临床症状恶化。

但24小时后一般不再出血(血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外),可以根据病情变化大胆使用甘露醇,脑梗塞则不必考虑这一问题。

我个儿认为,使用一种没有适应证或禁忌证的药物,也要灵活掌握,不能死搬硬套。

做结肠镜检查的术前洗肠准备,多数医院已采用甘露醇口服代替肥皂水洗肠,说明书有这样一条适应证吗?临床医生不是也用了吗?为什么要用?因为它能方便有效的达到洗肠目的。

如果病人告状,甘露醇有用于口服洗肠的药物说明书的问题,你会怎样迎辩?会打赢官司吗?在临床工作中学会自我保护非常重要,尤其是在我国现阶段对临床医生保护法律法规尚不健全的特殊时期,凡是药物就具有双刃剑,有利也有弊,你必须让病人及家属了解到这种利弊关系。

在一定的情况下,Zhengfu 批准一种药物的应用范围,要远远滞后于药物实际可能具有一些用途的知识。

在神经科医生当中可能会知道,普萘洛尔(心得安)预防或治疗偏头痛的效用要比批准使用以前早了许多年。

在我们的实际临床活动中,并没有禁止内科医生使用一种批准的药物用于没有被批准的适应证,但是,当他们这样做的时候,必
须把情况向病人及家属解释清楚,并把这些内容记录到病志中。

如果使用的是一种试验性的或研究的药物,重要的一点是获得知情同意。

甘露醇用于脑出血时也存在同样的境况,你把自己多年的临床经验和药物的说明书交待都让病人及其家属,用大众话介绍,让他们完全听明白,用药不是强迫的,是双方在充分知晓药物的利弊关系后达成同意的,必须有病历记载。

在病人或家属不知情的情况下,最好不用这样在法庭上会有争议性的药物。

活动期脑出血一般指得是发病24小时内的脑出血(这里仅以高血压性脑出血为例),如果病人及家属不同意在这一时期使用,可以根据病
情在24小时后再开始使用甘露醇,这也是脑出血后脑水肿开始加重的时期,有理由使用。

对24小时内的脑出血病人,如果没有明显的脑水肿征象,可以先给其它的、没有禁忌证的降颅压药物或其它降颅压的方法。

临床医生必须牢牢记住:甘露醇并不是万能的,医生不能解决所有的问题,如果治疗疾病单纯依赖于药物,那么就更是大错特错了。

有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中,形成梗死区的高渗状态,渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区,加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。

急性脑卒中的脑
水肿一般在3~7天为高峰期,因此,甘露醇的用药时间不宜过长,只要临床高颅压症状得到改善,即可停用,或改换成甘油果糖之类作用柔和的药物。

任何药物都具有双韧剑,有毒副作用,一定要时刻警惕药物的不利因素(心脏负荷加重、肾功损害,电解质紊乱),不要只考虑有利方面。

甘油果糖为高渗性脱水药,为一种复方制剂,与甘露醇相比,本药起效慢,注射后0.59±0.39小时颅内压开始下降,2小时左右达高峰,降颅压可持续6.03±1.52小时,比甘露醇约长2小时。

治疗脑水肿时每次250ml(含甘油25g,果糖12.5g,氯化钠2.25),每日1~2次。

甘油果糖不增加肾脏负担,一般无肾脏损伤作用。

甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。

由于甘油果糖起效慢,紧急需要降颅压的情况难以奏效,但它作用时间长,无反跳现象,可以与甘露醇交替使用。

甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果。

通过渗透性利尿药物降颅压是有一定限度的,临床医生不要机械地死搬硬套。

降颅压还有许多办法,例如:抬高床头、过度呼吸都可能达到短暂的降低颅内压作用。

速尿静脉注射、口服甘油合剂也有一定效果。

如
果反复应用甘露醇和甘油果糖都不能达到理想的降颅压目的,病人状况逐渐恶化、Glassgow昏迷量表评分在8分以下,就应想到尽早外科干预,例如:脑室外引流或开骨瓣减压,后者往往可以挽救病人生命,降颅压效果远远超过甘露醇。

关键的问题是解决源头病变,解除颅内压增高的原因,要主动出击,不要被动挨打。

活动性出血,尤其硬膜外血肿在使用甘露醇降颅压后会因为脑组织塌陷导致加剧颅内出血,因而这一点往往被列为禁忌,但在患者已经开始准备接受手术的时候,这一条往往就不再考虑,因为马上要打开颅骨止血,并且打开硬膜后活动性出血对患者脑组织的压迫相对也没有那么大的影响,相反,此时甘露醇一过性的降颅压作用会便于手术操作,因而也不在成为禁忌,这是如果患者出现脑疝,紧急应用甘露醇也是没错的,因为这是急诊手术想必应该在安排中。

急性脑血管疾病时应用甘露醇是否合适,争议较大。

1989年WHO报告和国内部分作者认为急性脑梗死和脑出血病人用甘露醇易加重病情。

争论焦点在于甘露醇是否主要脱去正常脑组织水分,而对脑损伤部位水肿组织无明显作用。

对此,80年代即有研究证实,甘露醇主要是脱去脑损伤组织四周和血脑屏障受损部位
的水分,并不使正常脑组织脱水。

近年国内的实验亦得出相近的结论。

Luvisotto等发现缺血后20min至48h之间,q6h1次甘露醇(0.25 g/kg),可显著减轻动物缺血性脑损伤,并对迟发性脑水肿起到有益的影响。

国内多数专家亦对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见。

在临床实践中缺少确切的因用甘露醇引起脑部病情恶化的实例。

目前国内绝大多数医院仍将甘露醇用作急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。

急性脑血管疾病发病后不论轻重,都存在不同程度脑水肿,原则上应使用抗脑水肿药。

由于甘露醇疗效发生快,作用持续时间长,每8g甘露醇可带出水分100mL, 脱水降颅压作用可靠确实,这是多数临床医师选用于治疗急性脑血管疾病的主要原因。

尤其是对已有颅内压升高,甚至出现脑疝者,甘露醇应列为首选。

甘露醇使用时间,一般7~10d为宜。

使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。

病灶直径在3cm以上者,每日应给予一定量甘露醇。

病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者,予1~2g/(kg.次),q4~ 6h可重复使用;对出现脑疝者,剂量可更大些。

尤其对于脑出血并发脑疝者,可为后续的手术治疗赢得时间。

近年认为,除用于抢救脑疝外,快速注入小剂量
0.25~0.5 g/(kg.次)甘露醇,可获得与采用大剂量类似的效果。

当病人血浆渗透压>330mOsm/L时,应停止使用。

因此时无论给予任何剂量甘露醇,也不可能起到脱水作用。

甘露醇的临床应用至今仍存在很大争议,但在临床实践中,它仍是绝大多数颅内压升高时的首选(心、肾功能衰竭除外)。

不过,我们必须承认,国内甘露醇应用普遍存在对其药理不清、主要副作用不明等问题。

作者是以一名神经内科医生的身份写这篇文章的。

客观上,这篇文章很出色,很有参考价值。

但是,它仍然是不全面的,某些方面还需要进一步斟酌。

我想指出的是,除原发于脑系的颅内高压外,还有继发于肝、肾、肺等功能衰竭的HE、RE、PE等,如果按照作者的处理方法,就不会收到可观的疗效。

以肝性脑病为例,控制继发于HE的颅内高压往往决定着抢救的结果。

我们曾对近300名患者进行过观察,以250ml 2-3/d vd(20-30min)而成功控制颅压、意识恢复者不足20%.而以250ml,1/4-6h,vd(20-30min)控制颅压、意识恢复后改125-100ml, 1/4-
6h,vd(10-15min),共维持48h以上者,控制颅压、意识恢复者超过80%.其中一名已被当值医生放弃抢
救的69岁HCC患者采取这种降压方式后,不仅成功复苏,还带瘤生存了64d.复习文献发现,多数作者的结论与我们相似。

从中不难发现,应用甘露醇控制颅压,用药周期比剂量更为重要。

甘露醇是高渗液,对血管尤其是表浅静脉具有较大破坏作用。

多数作者认为,甘露醇应该在中心静脉中应用,不应该在外周,特别是小静脉中应用。

但临床中,大家又是如何应用的呢?
目前认为7.5%的高渗盐效果不亚于甘露醇,且副作用少,没有停药后的反跳,对于重型颅脑损伤和大量脑出血的患者作用优于甘露醇。