中药的临床合理用药

中药的临床合理用药

开展中药临床药学的基础是合理用药，是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、正确、经济地防治和治愈疾病的措施。以适当的剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。其主要任务是根据病情选用最适当的药物以发挥药物的最大效用，同时尽量避免药物的不良反应。随着新药的不断涌现，药物的相互作用也日益复杂，对如何安全、有效、合理地使用药物，避免或减少药物不良反应的发生已成为医药工作者的重要课题。现就中药不良反应的成因及如何开展合理用药作如下探讨。

一、中药不良反应的原因

（一）药物使用存在的问题

1不辨证用药

中药应用强调在中医药理论指导下，辨证施治，合理选方用药。中医强调遵循辨证施治的原则治病，认为疾病有寒热虚实，药物有寒凉湿热，用药因人因病因地因时而异，对症下药，随症加减，同病异治，异病同治等。一些医生没有在中医药理论指导下正确使用中药，如黄芪具有利尿作用，经常被用于肾病的治疗，但仅适宜于脾气虚型肾病，而阴虚、湿热、热毒型肾病则不宜用黄芪，若对这几种证型患者用黄芪反而会加重病情。桑菊感冒颗粒是用于风热感冒初起的药物，而风寒感冒者不适用。

2用药时间过久，剂量过大

在用药的时间上和剂量上都有一个度，服用时间过长或剂量过大，容易产生毒副作用，时间过短或剂量过小又没有疗效。如用于治疗鼻炎的苍耳子，用于驱虫的使君子，这些常用药，若按药典的剂量服用，一般不会出现毒副反应，但若过量服用，就会出现不良反应。有报道1例患儿，在2d内服用苍耳子60g而致死亡。成人服用苍耳子超过 100g 也可出现头晕、嗜睡、昏迷、全身强直性痉挛、黄疸、肝功能及肾功能损害等中毒症状。有报道2例儿童内服使君子8粒，5h后出现头晕、呕吐、大汗、心悸、肢冷、面色苍白、心率加快等不良反应。可见即使是常用药物，若使用不当或超量使用，就容易引起不良反应。

3煎服方法不当

乌头类药材中的乌头碱毒性极大，纯乌头碱仅3～4mg即可致人死亡。乌头一般水煎3～4h便可使乌头碱水解成次乌头碱，进一步水解可生成乌头胺，毒性大大降低。所以在应用乌头、附子这类药物时，必须先煎、久煎。值得注意的是饮用含川乌、草乌的药酒容易出现中毒症状且比较严重。

4药物过敏反应

中药的过敏反应也很常见，但不易引起人们的重视。有报道一患者煎服鳖甲15g, 5min 即感咽喉不适，10min后出现剧烈腹痛、大汗淋漓、两颊潮红、眼结膜出血、全身风疹块，继而胸闷气急，呼吸困难，经抗过敏治疗而痊愈。有报道一患儿服淮山药后，全身出现风疹，部分呈片状疱疹，并有瘙痒胸闷等症状，经抗过敏处理而愈。还有报道服用牛黄上清丸出现过敏反应等，可见常用中药也可能产生药物过敏现象。

5滥用补药

人们往往有一种误解，不管是否需要，认为补就好，就有益，因此，出现了许多滥用补药的现象。其实补益的药物滥服也会出现不良反应。以人参为例，有文献报道34例人参的不良反应当中，16例表现为欣快、烦燥不安、甚至意识混乱，2例头晕，2例心律失常，1例高血压，1例低血钾，2例腹痛腹泻，1例呃逆，休克及死亡3例，皮肤过敏2例，咯血、多汗、水肿、糖尿病复发各1例。亦有报道大剂量黄芪（100g）内服产生剧烈肢痛伴震颤。因此，补益药物也要恰当使用，不宜滥用，否则也会出现不良反应。

6中西药合用不当

医师缺乏药物合理配伍应用知识，制订治疗方案时，希望多种药物同时配伍应用，发挥协同作用，但对各种药物的化学成分和作用机制了解不够全面，对各种药物同时进入人体后如何发挥作用、如何代谢、各成分之间发生哪些化学反应了解不多，因此，临床上中西药不合理配伍处方并不少见。如银杏叶制剂与阿司匹林配伍用于治疗脑血管疾病。阿司匹林有抗血小板聚集作用，而银杏叶中的银杏苦内酯是血小板活化因子（PAF）的抑制物，与阿司匹林合用可增加对血小板功能的抑制，造成出血现象。三溴片与朱砂安神丸配伍用于治疗神经衰弱。由于朱砂中的汞离子与三溴片中的溴离子结合可生成有毒的溴化汞，溴化汞沉淀于肠道增强刺激性，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。含鞣质类中药如虎杖、大黄、诃子、五倍子等，不能与磺胺类西药同服，因为鞣质能与磺胺类药物结合，影响磺胺的排泄，导致血液及肝内磺胺药浓度增高，严重者可发生中毒性肝炎。综上所述可知，不合理使用是造成中药不良反应的主要原因。对此，我们必须要有充分的认识。一般中药只要按照理、法、方、药的规律合理应用，是不会有问题的。即使是一些药性剧烈或有毒的中药，如能严格按照剂量、给药方法和配伍禁忌使用，也不会引起不良反应。

（二）药物本身的因素

1．中药的药理作用及化学成分

中药产生的不良反应可能与其药理作用相关,如甘草的肾上腺皮质激素样作用, 可导致钠潴留和钾排泄量增加,引起水肿、低血钾、高血压、全身乏力等不良反应,严重者甚至可致代谢性碱中毒。中药的不良反应也往往与其所含的化学成分直接相关,如马钱子含番木鳖碱、曼陀罗含莨菪碱、川乌含乌头碱等,均可产生相应的毒副作用。

2．中药品种混淆而造成错用或误用

由于中药中“同名异药”“同药异名”的品种较多,品种间毒性悬殊,常因混用、代用而出现不良反应。如五加皮与香加皮两者均可称五加皮,但科、属、种及所含化学成分均不同,二者用量有明显差异,但目前临床上用香加皮代替五加皮常有发生,而香加皮含强心苷类成分,如代用就有可能会发生强心苷样中毒,甚至死亡。另外一些地区习惯用药的情况,亦是不良反应的主要原因,北京曾发生过因北豆根作山豆根入药而造成200余人的中毒事作。以北豆根作山豆根入药存在着严重用药安全隐患。

3．炮制不符合要求

中药炮制是否得当,不单关系到其药效,而一些毒性和烈性中药的合理炮制,更是确保安全的重要措施。如川乌、草乌、半夏等均需炮制后使用,否则易引起毒副作用;巴豆常去油取霜用,以去除其剧泻作用等。可见,不按规定炮制,亦可成为中药不良反应的原因之一。

（三）机体方面的因素

1．性别、年龄因素

药物不良反应的发生率与患者的性别、年龄有很大关系。不少报道显示,女性的药物不良反应发生率高于男性,一般情况下,妇女对药物较敏感,特别是在月经期、妊娠期、哺乳期及更年期。老年人由于中枢神经系统反应迟钝,代谢功能低下,分泌和排泄器官功能减退, 因而解毒防毒能力较差,中毒症状严重,恢复较慢。另外,婴幼儿神经系统不稳定,体重轻,代谢旺盛,因此对药物毒性较成人敏感。

2．生理、病理状况

妊娠期母体各系统均有明显的生理改变,对某些药物的代谢,如氧化、还原、水解等过程均有一定的影响,药物不易排泄,而在体内积蓄,导致毒副作用。此外,妊娠期与哺乳期用药也会影响胎儿和乳儿。肝功能不良者,服用主要经肝脏代谢的药物时容易出现不良反应; 肾功能不良时,药物的代谢转化受影响,药物血药浓度可维持较高水平,从而引起一些不良反应。

3. 个体差异

由于存在遗传、新陈代谢、酶系统以及生活习惯与嗜好等方面差异, 因而不同个体对同一剂量的相同药物可有不同反应, 这种“生物学差异”现象是正常的。在药物不良反应方面也存在着个体差异,如附子的内服常用量为3～15g,但有服9g即引起中毒反应,而有的人服120g亦无不良反应发生。长期反复应用同一种药物,可逐渐增加对其耐受能力,如在种植乌头的地区,有些人有食用乌头的习惯,他们对乌头碱的毒性很耐受,服用数倍常用剂量的川乌也不引起毒副作用。

二、加强中药不良反应管理，促进临床合理用药

鉴于前述引起中药不良反应的原因，中药临床应用应注意避免以上不合理用药，尽量减少和避免不良反应的发生，促进临床安全合理用药，保障患者用药安全。

1．澄清混乱的中药品种，保证临床用药安全有效

中药品种混乱的情况比较普遍，也相当严重。常用的500味中药中已知300多味存在混乱品种。以三七命名的药用植物有20种，分属于11个科；以白头翁为名的也达1科13属30种之多；神曲、建曲的药味组成从几味到上百味不等，制法上各地区也有较大差异。中药品种的混乱导致中医处方用药的立意难以与实际所用药物对应相符。中医师在用药时很少考虑到品种因素，而且有关因品种不同而影响疗效的具体病例文献报道也较少，因此品种使用中的混乱不能从中医临床及时反馈出来，而中药品质的发展变异对其药性和临床疗效作用强度均有一定影响，如果忽视了这个问题，必将对疗效产生重大影响，甚至引发不良反应。因此，认真研究不同品种之间的药性差异，分别管理，分别使用，是保证临床合理用药的前提。

2．规范中药炮制管理，保证中药饮片质量

大多数中药加工炮制后，其作用与生药不同，作用的改变涉及面极广。掌握各种不同炮制品的效用差异,是中药合理用药的必要前提,是临床治疗药到病除的根本保证。炮制方法的得当与否关系到中药疗效的好坏,因此炮制过程中要强调规范化操作，药材饮片的炮制与其质量控制标准应严格按照《中华人民共和国药典》与各省、自治区、直辖市《中药饮片炮制