2015版美国急性缺血性卒中血管内治疗指南推荐意见(中文版)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。
二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。
本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：推荐分类和证据级别血管内治疗方案推荐1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。
2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。
4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。
6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。
7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。
美国卒中或短暂性脑缺血发作防治指南(中文版)
【关键词】美国心脏协会科学声明；脑缺血；短暂性脑缺血发作；卒中；卒中预防
在美国，卒中是导致死亡和残疾的一个重要原 因。短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ａｔｔａｃｋ， ＴＩＡ）或卒中存活者代表着随后卒中风险增高的一 个人群。在每年发生的７９５ ０００例卒中患者中，约１／４ 为复发性事件。ＴＩＡ的真实患病率很难估计，因为 有相当多的ＴＩＡ患者并未到医疗机构就诊…。基 于针对复发性卒中决定因素的流行病学资料和临床 试验结果，我们能够提出循证推荐来降低卒中风险。 值得注意的是，许多现有数据来自包含有限数量的 老年人、女性和多种族人群的临床研究，还需要进一 步研究，以证实这些研究结果的普遍适用性。
万方数据
国匣堕鱼簦近苤壶垫！！生！旦笙！！鲞筮！塑蜒』堡咝螋！Ｑ熊』ｇ婴！盟垫！！：地：１２：奠！：１
·３·
１ ＴＩＡ和缺血性卒中亚型的定义 ＴＩＡ是卒中的一个重要预测因素。据报道，
ＴＩＡ后９０ ｄ内的卒中风险可高达１７％，其中以 第１周内的风险最高口剖。由于许多预防方法同时 适用于ＴＩＡ和缺血性卒中，因此近年来二者的区别 已变得不太重要㈣。它们的病理生理学机制相同， 但预后可能因严重程度和病因而异，而且定义有赖 于诊断性检查的时机和范围。按照传统的临床定 义，如果局灶性神经系统症状或体征持续不超过 ２４ ｈ，就被定义为ＴＩＡ。随着现代影像学技术日益 广泛应用于颅脑检查，已发现多达ｌ乃症状持续不足 ２４ ｈ的患者存在脑梗死灶”引，从而催生出基于组织 学的ＴＩＡ新定义：由局部脑、脊髓或视网膜缺血所 致的一过性神经系统功能障碍，但无急性脑梗死的 证据＂Ｊ。值得注意的是，本指南所引用的大多数研 究采用的都是旧的ＴＩＡ定义。无论采用哪种ＴＩＡ 定义，我们都认为本指南提供的推荐意见同时适用 于ＴＩＡ和卒中。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
2015 AHA
2015 AHA/ASA 卒中血管内治疗指南推荐要点血管内治疗是急性缺血性卒中急性期治疗的重要手段之一，2013 年美国 AHA 和 ASA 在发布的急性缺血性卒中早期管理指南中对血管内治疗有过推荐。
自 2013 年以来，有多项大型血管内治疗研究结果发布，故近期 AHA/ASA 在 2013 年指南基础上对血管内治疗进行了更新，纳入了 8 项最新 RCT 研究结果，明确推荐对于特定的患者采用支架取栓器进行血管内治疗具有临床获益。
指南具体推荐如下：血管内治疗1. 符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA 治疗，即使正在考虑血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，同 2013 版指南）；2. 满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，新推荐）：（a）卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分；（b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专业医学协会指南接受了 rtPA 溶栓治疗；（c）梗死是由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞所致；（d）年龄≥ 18 岁；（e）NIHSS 评分≥ 6 分；（f）ASPECTS 评分≥ 6 分；（g）可在 6 小时内起始治疗（腹股沟穿刺）。
3. 正如静脉 rtPA 治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为确保获益，应尽早达到再灌注 TICI 2b/3 级并在发病 6 小时内给予血管内治疗（I 类推荐；B-R 级证据，对 2013 版指南进行了修订）；4. 对于颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的急性缺血性卒中患者，在发病 6 小时之后进行血管内治疗的获益尚不明确（IIb 类推荐；C 级证据，新推荐）；5. 对于特定的前循环梗死且有 rtPA 溶栓禁忌证的患者，发病 6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗是合理的（IIa 类推荐；C 级证据）；对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌证的患者，采用支架取栓器进行血管内治疗的证据尚不充分（新推荐）；6. 尽管获益尚不确定，对于特定的急性缺血性卒中患者在发病 6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的，包括大脑中动脉 M2 或 M3 段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞患者（IIb 类推荐；C 级证据，新推荐）；7. 对于部分年龄＜18 岁的大动脉闭塞急性缺血性卒中患者，6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗（腹股沟穿刺）可能是合理的，但这个年龄段尚没有明确获益的证据（ IIb 类推荐；C 级证据，新推荐）；8. 虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的：可在发病 6 小时内开始治疗（腹股沟穿刺）、卒中前 mRS 评分＞1 分、ASPECTS 评分＜6 分或 NIHSS 评分＜6 分、颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞（IIb 类推荐；B-R 级证据，新推荐）；9. 不推荐在 rtPA 治疗后观察评估患者临床反应以获得血管内治疗的良好预后（III 类推荐；B-R 级证据，新推荐）；10. 支架取栓器优于 MERCI 装置（I 类推荐；A 级证据），在某些情况下使用支架取栓器以外的机械性取栓设备是合理的（IIb 类推荐；B-NR 级证据，新推荐）；11. 使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管，而不是单独应用颈部引导导管或结合支架取栓器可能是有益的（ IIa 类推荐；C 级证据）；未来研究应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞风险最低（新推荐）；12. 血栓切除术的技术目标应该是动脉造影 TICI 2b/3 级，以尽可能达到最好的功能预后（I 类推荐；A 级证据）；如果发病 6 小时内使用抢救技术进行辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的（IIb 类推荐；B-R 级证据，新推荐）；13. 近端颈动脉粥样硬化性狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除术同时可考虑血管成形术和支架治疗，但其有效性未知（IIb 类推荐；C 级证据）；14. 采用动脉溶栓进行初始治疗对于特定患者是有益的：发病 6 小时以内、大脑中动脉闭塞、大面积缺血性卒中患者（I 类推荐；B-R 级证据）；然而，这些临床试的数据不能反映当前实践情况。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023精选全文
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性 急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。基于主要针对可回收支架治疗缺 血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了 最高级别的推荐。
04
急性缺血性卒中血 管内治疗术中操作 及围手术期管理
急性缺血性卒中血管内治疗筛选及救治流程
结合患者的发病时间窗及影像评估结果，在排除血管 内治疗禁忌证后，可参考图1操作流程实施取栓治疗。 2、血管内治疗术前准备、术中操作、药物使用及术后 评估可参考下列方案 （本方案仅供参考，请根据中心具体条件及经验实施）
急性缺血性卒中血管内治疗筛选及救治流程
③释放支架后造影评估支架位置及张开程度。 ④支架到位后放置5 min，以使支架在血栓内完全张开。将充分张开的支架装置与微导管一起轻轻拉出体 外，期间导引导管持续负压抽吸控制血流。支架张开锚定血栓后，也可在拉栓前去掉微导管，使用“裸导 丝技术”提高近端抽吸效果。如联合使用抽吸导管或中间导管时建议进行双重抽吸，通过近端导引导管抽 吸或球囊导引导管控制血流，远端抽吸导管或中间导管抽吸提高支架取栓效果。 ⑤血管再通定义为所有可治疗血管血流达到eTICI分级≥2b50级，再通时间定义为首次血流通畅时间。 ⑥病因考虑为心源性栓塞时，术后可仅用单一抗血小板药物治疗，不用双联抗血小板治疗；考虑为大动脉 粥样硬化形成时，建议术后24 h排除出血转化后给予双联抗血小板治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗的患者选择——指南推荐意见
⑤距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组 标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。 ⑥距患者最后看起来正常时间在16～24 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推 荐血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。 ⑦发病0～12 h内的急性基底动脉闭塞患者，当符合ATTENTION或BAOCHE研究入组标准时，推荐血管 内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。 ⑧发病12～24 h内的急性基底动脉闭塞患者，当符合BAOCHE入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅱa类推荐， B级证据）。 ⑨对于发病24 h内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，当符合ANGEL-ASPECT，RESCUEJapan LIMIT或SELECT 2研究的入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
中国急性缺血性卒中诊治指南解读(完整版)
中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。
该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。
本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。
01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。
血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。
但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。
《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。
相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。
因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。
WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。
EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。
阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。
另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。
03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南PPT课件
该指南的制定为AIS的血管内治疗提供了规范化、标准化的指导，有助于提高治 疗效果和患者预后。同时，该指南也为临床医生提供了参考依据，促进了AIS血 管内治疗的普及和推广。
02
诊断与评估
临床表现及诊断依据
01
02
03
症状
急性起病，局灶性神经功 能缺损，少数为全面神经 功能缺损。
体征
意识障碍、言语障碍、运 动障碍等。
复。
05
并发症预防与处理
出血并发症预防与处理
严格筛选患者
对患者进行全面的评估，包括 神经功能、影像学表现等，确 保血管内治疗适应症明确，降
低出血风险。
精细操作
在手术过程中，医生应精细操 作，避免损伤血管壁，减少出 血的可能性。
药物治疗
对于可能发生出血的患者，可 给予止血药物等预防性治疗， 降低出血风险。
术后护理
关注患者的意识状态、神 经功能恢复情况及并发症 的预防和处理，提供个性 化的护理方案。
康复治疗方案制定和执行
制定康复计划
根据患者的具体情况，制定个性 化的康复计划，包括物理治疗、
言语治疗、心理治疗等。
康复治疗实施
由专业的康复团队负责实施康复计 划，确保治疗的有效性和安全性。
调整康复方案
根据患者的恢复情况和反馈，及时 调整康复方案，以达到最佳的治疗 效果。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南
汇报人：xxx 2024-01-15
目录
• 概述与背景 • 诊断与评估 • 药物治疗策略 • 机械取栓技术 • 并发症预防与处理 • 患者管理与康复 • 总结与展望
01
概述与背景
急性缺血性卒中定义及危害
定义
急性缺血性卒中（AIS）是由于脑 部血管突然阻塞导致脑部血液供 应不足，引起脑细胞缺血缺氧性 坏死的脑血管疾病。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南正文MERCI(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)试验是一项前瞻性、非随机、多中心研究[17]，纳入发病8 h内颅内大血管闭塞，且不适合静脉溶栓的患者。
结果表明，Merci取栓系统能提高血管再通率。
随后开展的Multi－MERCI试验评估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的优势[18]。
Multi－MERCI试验入组标准为发病8 h内且存在大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，包括部分经rt－PA 静脉溶栓失败的患者。
患者预后良好率为36%，死亡率为34%。
此外，对MERCI及Multi－MERCI试验的80例颈内动脉颅内段闭塞患者进行分析[19]，结果显示：39%的血管再通患者90 d时预后良好，而血管再通失败的患者预后良好率仅为3%。
该研究提示，血管再通仍是90 d预后良好的一个重要预测因素。
Penumbra试验是一项前瞻性、多中心研究，研究目的是评估Penumbra系统的安全性和有效性[20]。
该试验纳入发病3 h内不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的缺血性脑卒中患者。
结果显示：闭塞血管达到部分或完全再通的比率为82%；手术操作并发症及症状性颅内出血发生率分别为13%和11%；良好预后率为25%；死亡率为33%。
2012年Lancet报道了两项分别运用Solitaire和Trevo取栓装置的研究结果，前者为SWIFT研究[21]，后者为TREVO 2研究[22]。
SWIFT研究目的是比较Solitaire和Merci装置血管再通的效果。
结果显示：Solitaire组在不伴症状性颅内出血的血管再通率(61%与24%，P<0.001)、90 d时良好预后率(58%与33%，p＝0.001)均优于merci 组；且solitaire组90="">0.001)、90><0.001)。
急性缺血性脑卒中
三、诊断和病因分型 （一）诊断 ①急性起病 ② 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍 等），少数为全面神经功能缺损 ③ 症状或体征持续时间不限（当影象学显示有责任缺血病灶 时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时） ④ 排除非血管性病因 ⑤脑CT/MRI排除脑出血
给药方法：尿激酶 100 万～150 万 I U，溶于生理盐水 100～200ml，持续静脉滴注 30 min
（3）磁共振成像MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优 于平扫CT；弥散加权成像DWI :在症状出现数分钟内就可发 现缺血灶可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死 灶较标准MRI更敏感。
MRI可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。 但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏 起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。
概述
急性缺血性脑卒中（acute ischemicstroke，AIS） ： 各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性 坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征。
［1］中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4）: 246-257. ［2］倪金迪 , 李响 , 刘梅 , 等 . 脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容 (2014 年 AHA/ASA 版 ) [J]. 中国临床神经科学 , 2015, 23 (2): 168-174.
《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》
缺血性卒中病因分型(TOAST) 缺血性卒中
心源性
大动脉粥样硬化 小动脉闭塞 其他病因 病因不明
中国急性缺血性脑卒中诊治指引最全版
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60% -80%o其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1 •在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新硏究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南3］和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2•对每项治疗措施或临床问题，先进行当前硏究证据（文献检索至2009年门月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3•推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4•对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。
二推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）I推荐强度（分4级，I级最强JV级最弱）：1级：基于A级证据或专家高度一致的共识;II级：基于B级证据和专家共识；III级：基于C级证据和专家共识；IV级:基于D级证据和专家共识。
缺血性卒中指南2015
3 -4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证 • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 • 症状出现<3-4.5 h • 年龄≥18岁 • 患者或家属签署知情同意书
梗死后出血（出血转化）
• 何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗 栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情 稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡 利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身 情况较差者，可用抗血小板药物代替华法 林。
• 血糖超过10mmol /L时可给予胰岛素治疗。 应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710mmol/L。
• 近期研究认为，他汀类药物除具有降低低 密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经 保护等作用。
改善脑血循环药物 • 丁基苯酞是近年国内开发的I类新药，主要 作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进 缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。丁 基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评 分均较对照组显著改善，安全性好。 • 人尿激肽原酶
大面积脑梗塞
定义
• 尚无统一标准，通常是颈内动脉主干，大 脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑 前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死 。
诊断
有以下临床表现时应注意可能有大面积脑 梗死存在: ①风心病、房颤患者突发意识障碍伴偏瘫; ②一侧完全性偏瘫伴意识障碍; ③偏瘫伴有癫痫发作; ④偏瘫伴有明显的一侧凝视等皮层受累表 现
心源性栓塞的抗栓治疗-房颤
• 伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者， 应根据缺血的严重程度和出血转化的风险， 选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14 d 内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出 血风险高的患者，应适当推迟抗凝时机 • 缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h 的动态心电图检查。
神经内科新进展
苏增锋
中国急性缺血性卒中诊治指南(2023版)
表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）
诊断措施的证据等级（分四级，A 级最高，D 级最低） A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（“金”）标准、盲法评价的前 瞻性队列研究（高质量） B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了 “金标准”和盲 法评价（较高质量） C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
推荐意见
对突然出现疑似卒中症状的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件 的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
5 卒中的急诊室处理
由于急性缺血性卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立多学科卒中 诊治团队，持续进行质量改进。
2021年，基于中国脑血管病大数据平台分析结果显示 ，2019— 2020年我国卒中中心的急性缺 血性卒中总静脉溶栓率为5.64%，血管内治疗率为1.45%，较既往均取得显著提升；入院到给药的 时间（door-to-needle time，DNT）中位数为 45 min，入院到穿刺的时间 （door-to-puncture time，DPT）中位数为 106 min，较既往均显著缩短。
JAMA：急性缺血性卒中血管内治疗的时间窗为7.3 h
JAMA：急性缺血性卒中血管内治疗的时间窗为7.3 h
杨中华
【期刊名称】《中国卒中杂志》
【年(卷),期】2017(027)001
【摘要】2015年发表在NEJM上的5项大动脉闭塞急性缺血性卒中血管内治疗的随机试验证实第二代血管内再通治疗装置（主要是支架取栓装置）优于单独内科治疗。
但是目前尚不清楚症状超过6 h患者血管内治疗的风险和获益,同样也不清楚发病6 h内获益的程度和时间之间的关系。
美国、欧洲和加拿大国家指南推荐血管内治疗的时间窗为6 h,但是美国食品和药品管理局推荐时间窗为8 h,加拿大指南补充认为时间窗可达12 h。
【总页数】1页(P58-58)
【作者】杨中华
【作者单位】100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，脑血管病中心，神经重症医学科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.JAMA:急性缺血性卒中血管内治疗应该选择全身麻醉? [J], 杨中华
2.急性缺血性卒中时间窗内溶栓治疗的现状 [J], 陆积新
3.血管内治疗对液体衰减反转恢复成像高信号血管征筛选的超时间窗急性缺血性卒中患者预后的影响 [J], 刘文华;梅俊华;潘晓峰;郭章宝;段振晖;倪厚杰;唐坤;朱明辉;万小林
4.负荷剂量双联抗血小板治疗后超时间窗无影像错配的急性缺血性卒中患者阿替普酶静脉溶栓1例报告 [J], 王璐瑶;熊云云;王上
5.急性缺血性卒中血管内治疗技术培训模式研究——急性缺血性卒中血管内治疗培训班经验介绍 [J], 李晓青;高原;高峰
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2015版美国急性缺血性卒中血管内治疗指南推荐意见（中文版）来源：医脉通 2015-06-30作者：医脉通心内科编译2013年美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布了新版“急性缺血性卒中早期管理指南”。
2015年6月29日，AHA和ASA更新了对血管内治疗（stent-retrieval device）的推荐意见，发表于《Stroke》杂志。
本次指南更新获得了美国神经外科医师协会（AANS）、神经外科医师大会（CNS）、AANS/CNS脑血管部以及美国神经放射学会的支持，并将作为美国神经病学学会（AAN）的教育工具。
指南推荐，对于适宜的患者可在发病6小时内进行支架-取栓（血栓摘取支架，stent retrievers）。
指南编写委员会主席William J. Powers（北卡罗莱纳大学）指出，在过去8个月中发表了6项相关的临床试验，我们从中获取的信息是溶栓治疗后大血管阻塞给予支架-机械取栓治疗可使部分患者获益。
指南中引用的证据包括：SYNTHESIS Expansion、IMS III、MR RESCUE、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT试验。
其中前三项是关于动脉内溶栓和第一代血栓清除装置的，显示该治疗无优势；后五项采用了最新一代支架-取栓装置，结果显示与其他试验相比这些试验中干预组相对于对照组的疗效优势更加显著。
满足以下条件的患者可以接受血管内治疗（stent retrievers）：（1）卒中前mRS评分为0分或1分；（2）急性缺血性卒中；（3）发病4.5小时内接受rtPA溶栓；（4）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；（5）年龄≥18岁；（6）NIHSS评分≥6分；（7）Alberta卒中项目早期CT（ASPECTS）评分≥6分；（8）发病6小时内开始治疗。
指南中指出，缩短从出现症状到血管内治疗再灌注的时间能够获得更好的预后。
为了确保获益，应尽早治疗，在发病6小时达到再灌注（溶栓）血流2b/3级。
而发病6小时以后血管内治疗的有效性还不确定。
发病6小时以内的、溶栓禁忌的前循环梗死患者，给予血管内治疗（stent retrievers）是合理的；闭塞血管为大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉的患者，在发病6小时内给予血管内治疗（stent retrievers）可能是合理的。
符合下列条件的发病6小时以内患者血管内治疗可能也是合理的：（1）颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞；（2）卒中前mRS评分＞1分；（3）ASPECTS评分＜6分或NIHSS评分＜6分。
有证据表明，stent retrievers优于机械血栓清除治疗，但是有些患者采用除stent retrievers之外的机械血栓清除装置可能是合理的。
此外，指南还建议：血管内治疗需要在有经验的卒中中心快速进行脑血管造影，并需要合格的神经介入医生。
推荐意见（全）：（一）血管内治疗1. 符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使是正在考虑血管内治疗（I; A）。
（同2013版指南）2. 满足下列条件的患者应接受stent retriever血管内治疗（I; A）。
（新推荐）（a）卒中前mRS评分为0分或1分；（b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；（d）年龄≥18岁；（e）NIHSS评分≥6分；（f）ASPECTS评分≥6分；（g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。
3. 正如静脉rt-PA治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为了确保获益，应尽早达到再灌注TICI 2b/3级并在发病6小时内给予血管内治疗。
（I; B-R）。
（对2013版指南进行了修订）4. 对于颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞的急性缺血性卒中患者，在发病6小时之外给予血管内治疗的获益是不确定的（IIb; C）。
需要更多的随机试验数据。
（新推荐）5. 对于精心选择的前循环梗死且有rt-PA溶栓禁忌症的患者，在发病6小时之内进行stent retriever血管内治疗是合理的（IIa; C）。
对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重的头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌症的患者，确定stent retriever血管内治疗疗效的证据尚不充分。
（新推荐）6. 尽管获益尚不确定，谨慎选择的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管内治疗可能是合理的，需符合下述条件：在发病6小时内起始治疗，大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞（IIb; C）。
（新推荐）7. 对于部分年龄＜18岁、可在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）、大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，stent retriever血管内治疗可能是合理的，但这个年龄段还没有获益的证据（IIb; C）。
（新推荐）8. 虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管内治疗可能是合理的：能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺），卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分＜6分，或NIHSS评分＜6分，颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞（IIb; B-R）。
需要更多的随机试验数据。
（新推荐）9. 不需要在rtPA后观察评估患者的临床反应以获得血管内治疗的良好预后，因此不推荐（III; B-R）。
（新推荐）10. stent retriever优于MERCI装置（I; A）。
在某些情况下使用stent retriever以外的机械取栓设备是合理的（IIb; B-NR）。
（新推荐）11. 使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管而不是颈部引导导管结合stent retriever可能是有益的（IIa; C）。
未来的研究应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞的风险最低。
（新推荐）12. 血栓切除术的技术目标应该是动脉造影TICI 2b/3级，以达到最好的功能预后（I; A）。
如果在发病6小时内使用salvage技术进行辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的（IIb; B-R）。
（新推荐）13. 对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除时可考虑血管成形术和支架术，但有效性是未知的（IIb; C）。
未来需要随机试验证实。
14. 采用动脉溶栓进行初始治疗对于谨慎选择的患者（大面积缺血性卒中，发病6小时以内，大脑中动脉闭塞）是有益的（I; B-R）。
然而，这些来自临床试验的数据不能反映当前的实践，包括目前已不可用的溶栓药物。
动脉rt-PA的有效剂量尚属未知，而且rt-PA尚未获得FDA批准用于动脉溶栓。
因此，stent retriever血管内治疗为一线治疗，而动脉溶栓不是一线治疗（I; E）。
（对2013版指南进行了修订）15. 谨慎选择的、静脉溶栓禁忌的患者可以给予动脉溶栓，但后果是未知的（IIb; C）。
（对2013版指南进行了修订）16. 急性缺血性卒中血管内治疗时采用清醒镇静而不是全身麻醉可能是合理的。
但是麻醉技术的最终选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化处理。
需要随机试验数据证实（IIb; C）。
（新推荐）（二）影像学检查1. 推荐在开始任何急性卒中的特异性治疗之前进行紧急大脑影像学检查（I; A）。
在大多数情况下，非增强CT可以为紧急管理决策提供必要的信息。
（同2013版指南）2. 如果考虑血管内治疗，在急性卒中患者的初始评估时强烈推荐一种非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。
对于符合专业指南推荐的静脉rtPA适应证、且初始评估中没有非侵入性血管影像学检查的患者，推荐在非侵入性影像学检查之前启动静脉rtPA。
应尽快进行非侵入性颅内血管影像学检查。
（I; A）。
（新推荐）3. 除了CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像学检查如CT灌注或弥散及弥散加权成像对选定进行血管内治疗患者的益处是未知的（IIb; C）。
对于选定的发病6小时以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，需要进一步的随机对照试验来评估先进的影像学检查（CT灌注成像、CTA、MRI弥散和灌注成像）来评估梗死核心、脑血流状态及半暗带是否有益。
对于发病超过6小时、拟接受紧急再灌注治疗的患者，需要进一步的随机对照试验来评估先进的影像学检查来评估梗死核心、脑血流状态及半暗带是否有益。
（新推荐）（三）卒中保健系统1.应将患者迅速转运到最近的认证初级卒中中心或综合卒中中心，如果没有这样的中心应转运到能够提供2013版指南所述的最合适的机构（I; A）。
在某些情况下，可能涉及到空中医疗运输和医院通道。
（同2013版指南）2. 应该建立区域卒中医疗系统。
包括以下组成部分：（a）能够提供初步急救护理（包括静脉rtPA管理）的医疗机构，包括初级卒中中心、综合卒中中心和其他机构。
（b）中心能够提供血管内治疗以及综合围术期护理，包括综合卒中中心，可以在适当的时候进行快速转运（I; A）。
（对2013版指南进行了修订）3. 初级卒中中心和其他医疗机构提供初始紧急管理（包括静脉rtPA）、提高非侵入性颅内血管影像学检查能力（选择最适合的患者转运进行血管内介入治疗，节省血管内治疗事件）可能是有用的（IIb; C）。
（对2013版指南进行了修订）4. 血管内治疗需要在有经验的卒中中心快速进行脑血管造影，并需要合格的神经介入医生。
系统应该是可设计、可执行和可监控的，强调快速评估和治疗。
应跟踪随访所有患者的预后。
鼓励医疗机构设定标准来评估医生的医疗工作，以确定哪些人可以安全、及时地执行动脉内血运重建手术（I; E）。
（对2013版指南进行了修订）全文下载：2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association医脉通心内科编译，转载请务必注明出处。