胃癌放疗靶区勾画PPT课件
胃癌的靶区勾画
77.3 4.5
28.2 2.4
大野组 （N=83）
81.9
78.3 7.2
36.1 4.8
小野组 （N=208）
91.3
76.9 3.4
25.0 1.4
P 0.039
NS 0.012
腹泻 1、2度 3、4度
<0.001
25.8
39.8
20.2
3.1
6.0
1.9
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
小野组 （N=208）
11（5.3%） 3 （1.4%） 7 （3.4%）
2 13（6.3%） 56（26.9%） 64（30.8%）
P
NS 0.018
NS NS NS NS NS
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
胃癌术后放疗的范围
包括残胃 vs 除外残胃
残胃 瘤床 吻合口 区域淋巴结
胃癌术后放疗的范围
瘤床
T1、T2：不考虑照射 T3：根据具体情况（浆膜下位于后壁） T4：应包括
根据术前影像资料确定位置 术中放置的标记 勾画受侵的器官和组织
胃癌术后放疗的范围
吻合口
胃十二指肠吻合（毕I式）
胃癌放射治疗的靶区勾画
Target Volume Delineation in Gastric Cancer
中国医学科学院 中 国 协 和 医 科 大 学 肿瘤医院放疗科
胃癌放疗的靶区勾画
胃癌2015年NCCN治疗指南
放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
肺癌放疗靶区的定义和勾画PPT课件
对照组
10 (23.8)
2 (4.8)
注：5例野外复发部位均为锁骨上区域， 对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素
67
SYSU 02-02 – 无进展生存
P rogre s s ion-fre e S urviva l (% of pa tie nts )
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
对照组 （n=43）
56 (34-75) 83.7% 16.3% 79.1% 20.9% 95.3% 4.7% 9.8% 34.9% 55.8%
P
.20 .78 .09 .15 .67
66
SYSU 02-02 – 局部复发
复发
分组
P
野内 (%)
野外 (%)
研究组
9 (23.7)
3 (7.9)
0.81
75
谢谢您的观看与聆听
Thank you for watching and listening
76
25
纵隔淋巴引流区定义(AJCC)
26
纵隔分区(冠状位)-IASLC
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平 下叶支气管
27
纵隔分区(右矢状位)环状软骨Biblioteka 胸骨切迹隆突水平 下叶支气管
28
纵隔分区(左矢状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平
29
纵隔分区(横断面)
30
手工修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
12
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺 可勾画在GTV内
稀疏而长的毛刺 则不必全部包括
13
胃癌放射治疗技术和靶区勾画(2015)
• •
• • • •
基础解剖：胃的淋巴结分组
•
⑿区：肝十二指肠韧带内淋巴结，沿肝动 脉分布者为（12a），沿胆管分布者为 （12b），沿门静脉分布者为(12p),位于 胆囊管部者为（12c），位于肝门部者为 （12h）。由左右肝管汇合部到胰腺上缘 的胆管的2 等分高度向下方。 • ⒀区：胰后淋巴结，位于胰头后，将十二 指肠向内侧游离提起后，附于胰头后 Treitz筋膜脏层下，胰十二指肠后动脉弓 旁的淋巴结。 • ⒁：肠系膜根部淋巴结，沿肠系膜上静脉 分布的淋巴结称（14v），为第3站淋巴结， 沿肠系膜上动脉分布的淋巴结称（14a）， 为第4站淋巴结。 • ⒂区：结肠中动脉周围淋巴结，横结肠系 膜内，结肠中动脉旁。 • ⒃区：腹主动脉周围淋巴结，分布于胰腺 上下、腹主动脉周围，以左肾静脉下缘为 界，分为上、下（a、b）区。
胃癌术后靶区勾画
李桂超 2015年4月 复旦大学附属肿瘤医院放疗科
主要内容:
1
胃癌放疗相关基础知识
胃癌手术的术式及定义
2
3
胃癌术后靶区勾画原则
基础解剖：解剖分区
基础解剖：解剖分区
腹膜示意图
腹膜示意图
基础解剖：相对标志
基础解剖：胃的毗邻
Mucosa of Stomach
Histology
胃切除范围
• 切缘：
– T1期肿瘤，距离病灶2 cm的大体切缘应得以保证
– T2期或更深的肿瘤若表现为扩展式生长方式（1型和2型），
推荐近端切缘距病灶至少3 cm； – 若肿瘤表现为浸润性生长（3型和4型），推荐近端切缘距病 灶至少5 cm – 建议对近端切缘进行冷冻切片检查 – 当肿瘤边界不清时，术前通过内镜下活检结果确定肿瘤边界 并金属夹标记，将有助于决定切除范围
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
靶区勾画经典PPT课件
主动脉弓层面
主肺动脉窗以下层面
• 后界：气管后缘 • 左侧界：气管中线延长线 • 右侧界：纵隔胸膜
主肺动脉窗以下层面
气管分叉层面（包括分叉上一层面）
• 左侧界：左主支气管内侧向左0.5cm(分叉
前以气管中线为界；如主支气管分叉则以 分叉前左界为界)
• 右侧界：纵隔胸膜
气管分叉面（包括分叉上一层面）
• 前界：上腔静脉，主动脉弓/升主动脉前缘 • 后界：气管后缘（降主动脉出现需包括其
前缘向后0.5cm）
• 左侧界：纵隔胸膜 • 右侧界：纵隔胸膜
主动脉弓出现层面
主肺动脉窗以下层面
• 左侧界：纵隔胸膜 • 右侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜
主肺动脉窗以下层面
气管分叉层面（包括分叉上一层面）
• 后界：锥体前缘（降主动脉出现包括其前
• 肺：采用Pinnacle 6.2b系统软件附带的自动勾画工具勾画
肺的外轮廓，气管及支气管必须手工勾画。
• 食管：勾画范围包括胸骨柄上2cm至食管胃结合部位，勾
画在食管外肌层。
• 心脏：心脏的上界由右心房和右心室组成，不包括肺动脉
干、升主动脉和上腔静脉；下界至心尖位置。
• 脊髓：脊髓勾画层面为整个CT扫描层面。 • 皮肤：应用计划软件自带的自动勾画工具，勾画层面为整
缘向后0.5cm）
•
左侧界：纵隔胸膜
• 右侧界：右主支气管内侧向右0.5cm处（分
叉前以气管中线为界；如主支气管分则以
分叉前左界为界）
气管分叉层面（包括分叉上一层面）
右肺动脉干出现层面
• 左侧界：纵隔胸膜
• 右侧界：右主支气管内侧向
•
右0.5cm处（如主支气管
分则以分叉前左界为界）
【肿瘤放射治疗学习课件】_胃癌放射治疗技术和靶区勾画
胃淋巴引流规律
• 胃的淋巴系统与下腔静脉右侧及后面的淋巴管没有直 接的相连．左肾静脉周围腹主动脉淋巴结群和胃的淋 巴引流具有密切关系
• 胃的淋巴引流与腹主动脉后面淋巴结没有淋巴管直接 相连
• 胃的最终淋巴结是腹主动脉周围的淋巴结，左肾静脉 周围淋巴结是胃的淋巴液流注乳糜池的最后屏障
• 胃主要部位的下方，右侧胃网膜淋巴结通过幽门淋巴结群4-5个的淋巴结 传递，它们位于胃十二指肠动脉分支处，接收来自幽门的淋巴液，同时 也接收十二指肠第一段和胰头部的淋巴液
• 这些幽门淋巴结的输出管通常伴随于胃十二指肠动脉的行程，跨过十二 指肠的第一段，最后注入主动脉前淋巴结的腹腔群
• 然而有另一种选择是它们可能通过十二指肠水平部的前方注入肠系膜上 淋巴结
• 腹腔淋巴结的数目通常有2-3个，位于第12胸椎水平的腹腔干周 围。它们收集来自胃，十二指肠，肝的大部，胆囊，胰腺，脾
• 它们的外周淋巴结位于这些器官附近的供应血管周围，可以为成 三组：胃淋巴结，肝淋巴结和胰脾淋巴结
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
• 术后辅助放疗靶区的形成
ICRU 50 Prescribing, Recording, and Reporting
Photon Beam Therapy 1993
When delivering a radiotherapy tretament, parameters such as volume and dose have to be specified for different purposes: prescription, recording, and reporting. It is important that clear, well defined and unambigous concepts and parameters are used for reporting purposes to ensure a common language between different centers.
胃癌术后靶区勾画
胃癌“根治术” 胃癌“根治术”后复发方式
胃癌术后局部复发方式
胃癌术后靶区勾画
关于瘤床的靶区勾画
Caudry等认为靶区应包含瘤床、腹膜、 等认为靶区应包含瘤床、腹膜、 等认为靶区应包含瘤床 个部分。 淋巴引流靶区 3 个部分。瘤床指包括残 胃或肿瘤的切除床、部分横结肠、 胃或肿瘤的切除床、部分横结肠、十二 指肠、胰腺和肝门静脉干， 指肠、胰腺和肝门静脉干，还包括胃肠 吻合口或食管肠道吻合口。 吻合口或食管肠道吻合口。
胃癌术后放射治疗靶区勾画
衢州市人民医院肿瘤放疗科 彭政
主要内容
胃癌放疗相关基础知识 胃癌靶区勾画技术
我国胃癌的现状
我国的胃癌患者多为 T3、T4和/或 N+的 、 和或 的 晚期患者，术后在瘤床、 晚期患者，术后在瘤床、区域淋巴结引 流区、残端和吻合口， 流区、残端和吻合口，总复发率经统计 左右， 高达 60%左右，五年生存率仅 25%， 左右 ， 综合近 30 年来国内外各期别的胃癌术后 年生存率， 的 5 年生存率，仅在 20％-30％左右 ％ ％
INTINT-0116
INTINT-0116
正是基于INT-0116试验的结果，胃癌术 试验的结果， 正是基于 试验的结果 后同步放化疗已成为欧美胃癌术后患者 的标准治疗方案。 的标准治疗方案。
INTINT-0116
INT一0116研究的患者中 一 研究的患者中90%接受的手术方式为胃癌 研究的患者中 接受的手术方式为胃癌 切除术和局限淋巴结切除术(D0或Dl)，对INT0116研 切除术和局限淋巴结切除术 或 ， 研 究中较大的争议在于接受D2手术的患者只占 手术的患者只占10%， 究中较大的争议在于接受 手术的患者只占 ， 因此术后放化疗所带来的局控和生存的得益是否是 对手术不彻底性的补偿? 对手术不彻底性的补偿 目前尚没有前瞻性III期临床研究证实 期临床研究证实。 目前尚没有前瞻性 期临床研究证实。而在国内较少 研究报道我国的高危胃癌D2术后患者是否需要进行 研究报道我国的高危胃癌 术后患者是否需要进行 术后的辅助放化疗。 术后的辅助放化疗。
规培课件—肺癌靶区勾画-培训
肺剂量-体积参数变化：
•主要通过肺体积改变引起，而剂量分布变化不大 •变化因素
•自由呼吸肺体积比呼气相体积大~6% •吸气相体积比呼吸相体积大~14%
运动伪影
静止图像
运动图像
ITV 解决方法
模拟机透视 四维ห้องสมุดไป่ตู้拟CT
模拟机透视
锁骨、纵隔、膈肌
肺尖、纵隔、膈肌、脊柱
靶区移动小于0.5cm
肺尖部肿瘤 肿瘤与胸壁粘连 肿瘤被大片不张的肺组织包绕 肿瘤巨大以致局部呼吸运动微弱
Upper border: upper border of
manubrium.
Lower border: intersection of caudal
margin of innominate (left brachiocephalic) vein with the trachea.
2L. Left Upper Paratracheal
PTV
系统误差，设备和器具相关的误差 摆位误差 随机误差
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区
GTV-T – 窗宽、窗位
窗位 -600 / 窗宽 1600 窗位 20 / 窗宽 400
增强扫描
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺可勾画在 GTV内
lateral to the ligamentum arteriosum or the
aorta or left pulmonary artery and proximal to the first branch of the left pulmonary artery and lie within the mediastinal pleural envelope.
肺癌术后的靶区勾画培训课件
均位于PORT CTV 照射野内
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54例首次局部区域复发(250例)
48 (89%) 例野内
6 (11%) 例野内、野外同时复发
6例野外复发患者特点：
原发灶位于右侧肺癌
R
均与野内复发同存
大部分同时伴器官转移或SLN转移
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病例1：左上肺腺癌
❖ 手术方式：左上肺肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫 ❖术后诊断：左上肺腺癌pT2aN2M0 IIIa期 ❖ 放疗指征：R0术后有N2 ❖ 靶区CTV范围：见靶区定义。
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大。 ❖ 术后化疗：辅助化疗未普及，远处转移的死亡掩盖了局
部的作用。
Clin Cancer Res. 2005
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Radiotherapy and oncology 2013
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各处层，淋请联巴系结网阳站性或患本人者删百除分。数
Strahlenther Onkol 2002;178:199–208
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三、肺癌术后靶区的验证
胃癌放疗靶区勾画
目录
• 胃癌放疗概述 • 胃癌放疗靶区勾画的基本原则 • 胃癌放疗靶区的具体勾画 • 胃癌放疗靶区勾画的临床实践与案例分析 • 胃癌放疗靶区勾画的最新研究进展 • 胃癌放疗靶区勾画的未来发展方向
01
胃癌放疗概述
放疗在胃癌治疗中的地位
01
02
03
辅助治疗手段
放疗在胃癌治疗中通常作 为手术和化疗的辅助手段， 用于缩小肿瘤、减轻症状 和降低复发风险。
个体化治疗
根据患者的具体情况和肿瘤的位置、大小、转移情况等，进行个体化 的靶区勾画和治疗计划，可以提高治疗的针对性和效果。
05
胃癌放疗靶区勾画的最 新研究进展
靶区勾画的影像学技术发展
影像学技术
随着医学影像技术的不断进步，如CT、MRI等，胃癌放疗靶区的勾画更加精确。 这些技术能够提供更清晰、更立体的肿瘤图像，有助于医生更准确地判断肿瘤 的位置和范围。
治疗来缓解不良反应。
03
肿瘤复发和转移
尽管放疗可以缩小肿瘤，但有时肿瘤仍可能复发或转移。处理方法包括
定期复查和及时发现并处理复发和转移的情况。
典型案例的靶区勾画分析
案例一
一位55岁男性患者，诊断为胃窦癌，通过CT和MRI检查，医 生勾画出肿瘤靶区和淋巴结转移靶区，并制定放疗计划。经 过28次放疗后，肿瘤明显缩小，病情得到控制。
详细描述
在实践中，个体化放疗靶区勾画通常基于患者的影像 学检查结果、病理学资料以及基因表达谱等信息。通 过对这些数据的深入分析和解读，医生可以更准确地 识别肿瘤的位置、大小和浸润范围，从而勾画出更为 精确的放疗靶区。此外，个体化放疗靶区勾画还可以 考虑患者的年龄、身体状况、肿瘤分期等因素，制定 出更加符合患者需求的个性化治疗方案。
《靶区勾画》课件
THANKS
感谢观看
根据病变的性质、大小、形态等 因素，初步确定靶区的范围。
靶区勾画方法
01
02
03
手工勾画
根据医生经验和影像学特 征，使用鼠标或触控笔在 图像上手动勾画出靶区。
自动勾画
利用计算机算法和图像处 理技术，自动识别肿瘤或 病变区域，并进行勾画。
半自动勾画
结合手工和自动勾画的特 点，先由计算机初步识别 和勾画，再由医生进行手 动调整。
案治疗中的重要步骤，需要考虑肿瘤的位置、大小和扩散程 度等因素。
详细描述
肺癌靶区勾画需要考虑肺癌的原发灶、淋巴结转移情况和可能的病灶转移路径 。在勾画过程中，需要使用CT、MRI等影像学检查手段，确定肿瘤的边界和周 围组织的关系，以确保放射治疗的准确性和安全性。
性和一致性。
03
个性化治疗
人工智能可以根据患者的个体差异，如肿瘤形态、大小和位置等，进行
个性化的靶区勾画，为患者提供更加精准的治疗方案。
靶区勾画的新技术和新方法
医学影像技术
随着医学影像技术的不断进步，如MRI、CT和PET等影像设备越来越精确，为靶区勾画提 供了更加可靠的依据。
图像分割和标注
新型的图像分割和标注技术可以帮助医生更加快速、准确地识别和勾画肿瘤靶区。这些技 术可以自动或半自动地完成部分或全部勾画工作，提高工作效率。
靶区勾画的目的和意义
确保肿瘤得到足够剂 量的照射，同时减少 对周围正常组织的损 伤。
为个体化放疗提供依 据，提高患者的生存 率和生存质量。
提高放疗的精确度和 有效性，降低并发症 的发生率。
靶区勾画的基本原则
01
02
03
04
基于医学影像
放射治疗的靶区定义与勾画
放射治疗的靶区定义与勾画EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015放射肿瘤学靶区体积：ICRU定义•大体肿瘤区: GTV •临床靶区: CTV •计划靶区: PTV •危及器官 (OAR) •计划危及器官区 (PRV)EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015T2 N1 M0 扁桃体癌原发肿瘤颈部淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015Harari et al., 2004头颈部肿瘤IMRT中靶区勾画差异性EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015Harari et al., 2004头颈部肿瘤适形与调强放射治疗基本依据• 淋巴系统解剖 • 淋巴结分布:临床 影像 病理•选择性治疗后失败模式EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015颈部CTV范围的定义最佳方案• 根据头颈部鳞癌颈部淋巴结转移规律定义 • 根据不同N分期选用的治疗模式 (放射治疗或手术)定义EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015口咽肿瘤淋巴结转移的分布(临床检查)同侧淋巴结对侧淋巴结2%13% 82%23% 0%13% 9%1%24% 2% 5%3% 2%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015From Bataini and Lindberg头颈部鳞癌咽后淋巴结转移率口咽 咽壁 (n=93) 软腭 (n=53) 扁桃体窝 (n=176) 舌根 (n=121)下咽 (n=136) 声门上喉 (n=196) 鼻咽 (n=474)颈淋巴结- 颈淋巴结+16% 5% 4% 0% 0% 0% 17%21% 19% 12% 6% 9% 4% 47%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015From McLaughlin, Chua, Chong口咽肿瘤病理淋巴结转移率临床N0(n=48)病理N+(n=165)2% 25% 19% 2% 8%EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 201515% 71% 42% 9%27%From Candela, 1990单颈 or 双颈治疗？• 228例扁桃体鳞癌： T1-T3,N0 或单侧N+ • 单侧两楔形照射野 • 对侧颈部失败：8/228(3.5%) • 若软腭和/或舌根受累<1cm，可 行单颈治疗EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Beijing, June 2015O’Sullivan B, IJROBP 2001EHNS-ESMO-ESTRO H&N course同侧淋巴结对侧淋巴结唇(44%),口腔(82%), 或其他头颈鳞癌进行肩胛舌骨肌上颈清扫同侧或对侧淋巴结病理阳性率20%15%15%13%11%0%头颈部鳞癌IMRT选择性颈部治疗后的失败模式作者部位颈部治疗模式颈部失败率(%)治疗区域未治疗区域Chen (2010)HNSCC (n=90)ND + IMRT14%8% Chao (2002)HNSCC (n=126)IMRT 8%4%ND + IMRT7%4% Dawson (2000)HNSCC (n=57)IMRT ±ND9%5% O’Sullivan (2001)扁桃体(n=228)同侧2D-RxTh17%1 3.5%21同侧复发2对侧复发EHNS-ESMO-ESTRO H&N course口腔癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(I,II,III区)I,II1,III+IV区(舌体肿瘤)I,II1,III+IV区(舌体肿瘤)N2a-N2b I,II,III,IV,V2区I,II1,III+IV区(舌体肿瘤) N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区±邻近结构I,II,III+IV区(舌体肿瘤)1N0患者不包IIb区2若仅I-III区受累则不包含V区EHNS-ESMO-ESTRO H&N course口咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(II,III或IV区)II-III-IV区+RP1(咽后壁肿瘤)II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤)N2a-N2b Ib,II,III,IV,V区+RP II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤) N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区+RP±邻近结构II-III-IV区+RP(咽后壁肿瘤)1咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course下咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤)+VI区(梨状窝尖或食管受侵)II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)N1-N2a-N2b Ib,II,III,IV,V区+RP+VI区(梨状窝或食管受侵)II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)N2c根据每侧颈部N分期情况根据每侧颈部N分期情况N3根据临床和影像I,II,III,IV,V区+RP+VI区(梨状窝或食管受侵)±邻近结构II1-III-IV区+RP2(咽后壁肿瘤) +VI区(食管受侵)1N0患者不包IIb区2咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course喉癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N1(II,III或IV区)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)N2a-N2b II,III,IV,V区+VI区(贯通型或声门下受侵)II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)N2c根据每侧N分期情况根据每侧N分期情况N3根据临床和影像Ib,II,III,IV,V区+VI区(贯通型或声门下受侵)±邻近结构II1-III-IV区+VI区(贯通型或声门下受侵)1N0患者不包IIb区EHNS-ESMO-ESTRO H&N course鼻咽癌N分期(AJCC1997)CTV包含区域同侧颈部对侧颈部N0-N2II-III-IV-V区+RP1II-III-IV-V区+RP1N3根据临床和影像II-III-IV-V区+RP1II-III-IV-V区+RP1±邻近结构1咽后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N course头颈部鳞癌颈部治疗指南：单侧--双侧？颈部鳞癌颈部治疗指南：单侧单侧治疗•下牙龈•舌活动部侧缘•口底一侧•磨牙后三角区•颊部•扁桃体窝/ 咽侧柱•梨状窝侧壁EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course头颈部肿瘤适形与调强放射治疗头颈部肿瘤适形与调强放射治疗DAHANCA: http://www.dshho.suite.dk/dahanca/guidelines.html EORTC: http://www.eortc.be/home/ Radio/EDUCATION.htmRTOG: /hnatlas/main.htmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course基于CT的颈部淋巴结分区“基于手术的颈淋巴结分区存在困难”•II区上界限定•V区上、下、后界限定•IV区下界限定EHNS-ESMO-ESTRO H&N course临床靶区(CTV)Radiother Oncol. 2014 Jan;110(1):172-81. EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结的TNM图谱Robbins改良淋巴结分区分组术语分区术语1颏下淋巴结Ia颏下组2颌下淋巴结Ib颌下组3上颈深淋巴结II上颈深组4中颈深淋巴结III中颈深组5下颈深淋巴结IVaIVb 下颈深组锁骨上内侧组6沿脊副神经走行的背侧颈部淋巴结VVaVb颈后三角组：-上颈后三角淋巴结-下颈后三角淋巴结7锁骨上淋巴结Vc锁骨上外侧组8喉前和气管旁淋巴结VIVIaVIb 颈前静脉组？：-喉前和气管前淋巴结-气管旁和喉返神经淋巴结9咽后淋巴结VIIVIIaVIIb 椎前组：-咽后淋巴结-茎突后淋巴结10腮腺淋巴结VIII腮腺组11颊淋巴结IX颊-面组12耳后和枕后淋巴结XXaXb 颅后组：-耳后淋巴结-枕后淋巴结EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseN0患者(n=10)选择区颈清扫(II-V)后II区上界的限定EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseII区上界IV区下界EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseV区EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N coursedeP II区上界V区上界EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseVIaIVbVIb EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course VIaVIbIVaVcIIIVEHNS-ESMO-ESTRO H&N courseIbIIVaEHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course VIIaXbVIIIIXII IbEHNS-ESMO-ESTRO H&N course XbXaVIIIIXVIIaVIIbEHNS-ESMO-ESTRO H&N course从淋巴结GTV到“高剂量”CTV研究或来源淋巴结大小(mm)%<10%10-30%>30Johnson et al.,1981(8)n.a.6575Snow et al., 1982(9)225274Snyderman et al., 1985(10)n.a.3867Carter et al., 1987(11)178395Hirabayashi et al., 1991(12)43n.a.81Current study4860n.a.表4.不同大小阳性淋巴结的包膜外受侵率EHNS-ESMO-ESTRO H&N course Ghadjar et al. IJROBP, 2010EHNS-ESMO-ESTRO H&N course 96 neck nodes with ECE, 96%<5 mm from capsule“有包膜外受侵高风险但无肌肉受侵的N1淋巴结，推荐在淋巴结大体肿瘤靶区（GTV）外放1cm形成临床靶区（CTV）以覆盖镜下淋巴结外侵范围”Apisarnthanarax et al. IJROBP , 2006EHNS-ESMO-ESTRO H&N course•98例患者共231个淋巴结•97%外侵在5mm内Ghadjar et al. IJROBP , 2010头颈部鳞癌靶区勾画推荐适用性限定•术后放疗?•N1-N3?“根据可靠临床、影像和病理信息同样适用该原则”EHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结阳性与颈部术后的CTV范围EHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部淋巴结阳性的靶区推荐•II区淋巴结受侵，需包括茎突后间隙(VIIb区)•IV区和/或Vb区受侵，需包括锁骨上(下)窝(IVb区和/或Vc区)•当淋巴结位于两区交界(例如Ib和II区)，则两区均需包括•当淋巴结位于肌肉周围(例如胸锁乳突肌或脊椎旁肌)，需要沿肌肉各方向外放10-20mmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course颈部术后的靶区推荐•整个手术床(炎症、水肿、纤维化等)需要包含在CTV内•II区淋巴结病理阳性，需包括茎突后间隙(VIIb区)•IV区和/或Vb区淋巴结病理阳性，需包括锁骨上(下)窝(IVb区和/或Vc区)•咽原发肿瘤伴颈淋巴结阳性，需包括咽后淋巴结(VIIa区)•当淋巴结位于两区交界(如Ib和II区)，则两区均需包括•当病理示阳性淋巴结位于肌肉周围(如胸锁乳突肌或脊椎旁肌)，需要沿肌肉各方向外放10-20mmEHNS-ESMO-ESTRO H&N course在荷兰放射肿瘤学家中IMRT靶区勾画差异性EHNS-ESMO-ESTRO H&N courseEHNS-ESMO-ESTRO H&N course1213C3椎体45❶❷❸❹❺❻❼咽喉部鳞癌的临床靶区(CTV)EHNS-ESMO-ESTRO H&N course88例口腔癌，44例(50%)有镜下外侵。
(医学课件)RTOG-放疗中胸部危及器官勾画
结构
描述
结构定义与勾画说明
心包
心包
心包包括心包脂肪组织、部分大血管、正常凹陷、心包积液（如果有的话）和心室腔。 心包从主动脉弓上缘开始到膈上心尖的最后一层结束。心包包括心脏。
大血管（
主动脉 大血管（主 大血管应与心脏分开勾画在，在纵隔窗将血管壁和肌层与外膜脂肪组织
上腔静脉 动脉、上腔 （对比剂增强后的血管壁外5mm）区别。大血管勾画至少从PTV上3cm 下腔静脉 静脉、下腔 开始，依次勾画直至PTV下3cm。对于右侧的肿瘤上腔静脉需要勾画， 肺静脉 静脉、肺静 左侧肿瘤主动脉需要勾画，任意一侧的肿瘤，肺动脉均需勾画。
Spinalcord Spinal Canal
The spinal cord will be contoured based on the bony limits of the spinal canal. The spinal cord should be contoured starting at the level just below cricoid (base of skull for apex tumors) and continuing on every CT slice to the bottom of L2. Neuroformanines should not be included.
Heart & Pericardium
The heart will be contoured along with the pericardial sac. The superior aspect (or base) will begin at the level of the inferior aspect of the pulmonary artery passing the midline and extend inferiorly to the apex of the heart.
D胃癌的靶区勾画
胃癌术后照射靶区的变革
包括残胃 vs 除外残胃：生存无显著差别
5-year （%）
全组
大野组 小野组 P
（N=291） （N=83） （N=208）
OS
72.7
72.3
72.9 NS
DFS
70.6
70.4
71.0 NS
LC
--
93.5
93.8 NS
LRC
--
89.6
92.1 NS
残胃无复发
--
94.9
胃癌术后照射靶区的变革
包括残胃 vs 除外残胃：复发部位无显著差别
全组
（N=291）
局部复发
20（6.9%）
残胃
9 （3.1%）
吻合口
14 （4.8%）
十二指肠断端
2
区域复发
20（6.9%）
远地转移
78（26.8%）
总计
93（32.0%）
大野组 （N=83） 9（10.8%） 6 （7.2%） 7 （8.4%）
绝对适应症、相对适应症
放疗的范围
局部区域复发模式、残胃/瘤床/吻合口/淋巴引流区
放疗技术的实施
定位前准备 CTV/PTV的靶区勾画
胃癌术后放疗的范围
复发模式
局部-区域 腹膜
远地转移
临床 (n=130)
38% 23% 52%
再次手术 (n=107)
67% 41% 22%
尸检 (n=92,28) 80-93% 30-50%
AP
SI
AP 2.1 ±2.0 0.0~8.3 5.5
• 分次内动度大小顺序
– SI（头脚）>RL（左右）>AP（腹背） – SI （头脚）vs AP（腹背）/RL（左右）（P值均为0.000）
胃癌放疗靶区勾画PPT课件
，胃癌术后同步放化疗已成为 欧美胃癌术后患者的标准治疗 方案。
INT一0116研究的患者中90%接受的手术 方式为胃癌切除术和局限淋巴结切除术 (D0或Dl)，对INT0116研究中较大的争议 在于接受D2手术的患者只占10%，因此 术后放化疗所带来的局控和生存的得益 是否是对手术不彻底性的补偿? 目前尚没有前瞻性III期临床研究证实。 而在国内较少研究报道我国的高危胃癌 D2术后患者是否需要进行术后的辅助放 化疗。
基础解剖：解剖分区
基础解剖：胃的血供
胃的淋巴结分组
胃的淋巴结分站
胃癌靶区勾画
INT-0116
2001 年美国的西南肿瘤合作组（SWOG）进行了一 项针对胃癌术后辅助治疗的大规模的随机临床试验（ INT0116），该实验选择了 603 例IB 至Ⅳ的无远地转 移的胃或胃食管交界处的腺癌患者，共分析了 556 例 。 INT-0116的研究首次显示了术后放化疗对局控和生存 率的同步提高，改变了胃癌治疗中综合治疗的模式。 3一年的总生存率治疗组较观察组明显提高，分别为 50%和41%(P=0.005)。无病生存率也显示治疗组为 优，分别是48%和31%，(p<0.001)。且在长期随访7 年后2004年的更新报道中，仍肯定了胃癌切除术后辅 助放化疗延长无病生存和总生存的获益，显示放化疗 对生
韩国ARTIST III 期临床研究
2004 年，韩国 Kang 等设计了一项 III 期临床研究，研究纳入 D2 根治 术后 Ib（T2bN0）至 IV 期（不含M1）胃癌患者，随机分为辅助化疗组 (XP)和辅助放化疗组(XP/RT)，比较两组的无病生存率 2011年发表，458例D2术后。化疗组：6个周期XP方案（卡培他滨 2000mg/M2.D第1-14天，顺铂60mg/M2.D第1天，3W）。化疗+同步放 化疗组：2个周期XP方案+同步放化疗（45GY，卡培他滨1650mg/M2.D ，连续5W）+2个周期XP方案。同步放化疗组3年生存率显著提高（ 77.5%对72.3%，P=0.0365）；不良事件率化疗组稍高。
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五年生存率为30～50％（Ⅱ期）
Ⅲ病人的五年生存率只有10％～25％
病人需要进行联合治疗。
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基础解剖：解剖分区
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基础解剖：胃的血供
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正是基于INT-0116试验的结果， 胃癌术后同步放化疗已成为欧美胃 癌术后患者的标准治疗方案。
INT一0116研究的患者中90%接受的手 术方式为胃癌切除术和局限淋巴结切除 术(D0或Dl)，对INT0116研究中较大的 争议在于接受D2手术的患者只占10%， 因此术后放化疗所带来的局控和生存的 得益是否是对手术不彻底性的补偿?
INT-0116的研究首次显示了术后放化疗对局控 和生存率的同步提高，改变了胃癌治疗中综合 治疗的模式。3一年的总生存率治疗组较观察组 明显提高，分别为50%和41%(P=0.005)。无病 生存率也显示治疗组为优，分别是48%和31%， (p<0.001)。且在长期随访7年后2004年的更新 报道中，仍肯定了胃癌切除术后辅助放化疗延 长无病生存和总生存的获益，显示放化疗对生
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脾门区
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3DCRT和IMRT
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3DCRT和IMRT
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谢 谢 大 家 ！
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进行放疗。
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定位前准备
空腹4小时，定位前30分钟饮水400500ml（含碘化醇10ml）以显影小肠，另 300ml清水CT模拟定位前口服以显影残胃。
尽可能增强扫描。 范围：膈肌上5cm至肚脐眼下水平，若为
贲门癌，上界包全肺。
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食管旁
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肝门区
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肝门区
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胃癌术后靶区勾画
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Caudry等认为靶区应包含瘤床、腹膜、淋 巴引流靶区 3 个部分。瘤床指包括残胃或 肿瘤的切除床、部分横结肠、十二指肠、 胰腺和肝门静脉干，还包括胃肠吻合口或 食管肠道吻合口。
Tepper等根据病理学研究，认为对不同 T,N 分期，都应对瘤床及淋巴结
目前尚没有前瞻性III期临床研究证实。
而在国内较少研究报道我国的高危胃癌
D2术后患者是否需要进行术后的辅助放
化疗。
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韩国ARTIST III 期临床研究
2004 年，韩国 Kang 等设计了一项 III 期临床研究，研究纳入 D2 根治术后 Ib（T2bN0）至 IV 期（不含M1）胃癌患者，随 机分为辅助化疗组(XP)和辅助放化疗组(XP/RT)，比较两组的无 病生存率
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胃癌的术后放疗
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我国胃癌的现状
第三大常见胃肠道恶性肿瘤
第六大常见肿瘤死亡原因
最常见的病理学类型是腺癌（95％）
最常见于胃小弯：60％
相关的危险因素
吸烟，亚硝酸盐类、恶性贫血，慢性萎缩性 胃炎和绒毛状息肉
治疗性手术切除
2011年发表，458例D2术后。化疗组：6个周期XP方案（卡培 他滨2000mg/M2.D第1-14天，顺铂60mg/M2.D第1天， 3W）。化疗+同步放化疗组：2个周期XP方案+同步放化疗 （45GY，卡培他滨1650mg/M2.D，连续5W）+2个周期XP 方案。同步放化疗组3年生存率显著提高（77.5%对72.3%， P=0.0365）；不良事件率化疗组稍高。
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胃的淋巴结分站
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胃癌靶区勾画Βιβλιοθήκη 2019/8/2734
INT-0116
2001 年美国的西南肿瘤合作组（SWOG）进行 了一项针对胃癌术后辅助治疗的大规模的随机 临床试验（INT0116），该实验选择了 603 例 IB 至Ⅳ的无远地转移的胃或胃食管交界处的腺 癌患者，共分析了 556 例。