早期康复介入的意义

早期康复介入的意义

华中科技大学同济医院郭铁成

康复的重要原则之一：早期介入(early intervention)

⏹康复目标：↑功能

⏹康复干预的原则

⏹早期介入

⏹功能为核心

⏹整体化/综合性

⏹个体化

⏹主动参与

⏹。。。。。

何谓早期康复（early rehabilitation）

⏹只要患者病情许可，即开始康复介入

⏹因病因人而异

为何早期介入：理论依据

⏹中枢神经损伤

⏹神经生理学理论认为中枢神经损伤后,中枢神经系统在结构和功能上具有重新组织能力或可塑性,在条件适宜时部分神经元可以再生→→因此,康复治疗中可通过输入正常的运动模式来影响输出,促进正常功能模式的形成,达到运动功能最大程度恢复的目的

⏹正规康复治疗不但可导致大脑皮层功能区¡°模式整合¡±的完成,在运动过程中协调性也得到训练,肌肉和关节的运动反过来又向中枢神经系统提供了大量的浅、深感觉冲动的输入,起到激活作用,而且能有效地防止废用综合征的产生,避免肢体痉挛及非麻痹侧的肌萎缩,使患者的肢体运动尽可能达到协调和自然,提高生活自理程度

为何早期介入：理论依据

⏹骨关节损伤：软组织的继发性变化

⏹PNI：神经损伤后的“黄金“恢复期

⏹疼痛：中枢效应

为何早期介入：作用

⏹最大限度恢复功能、减轻残疾

⏹预防继发残疾：DVT、继发性骨质疏松

⏹预防复发

⏹缩短住院日

⏹降低医疗费用、优化医疗资源配置

⏹提高生活质量

⏹减轻家庭和社会

早期康复介入的时机？

⏹不同疾病时机不同

⏹NS疾患：脑卒中、TBI、SCI、CP

⏹骨关节：骨折、关节置换术后

⏹软组织疼痛：LBP 、MPS

⏹。。。。。。。

颅脑损伤早期康复

⏹世界卫生组织报道，三分之一的严重脑外伤患者可能遭受长期的认知和行为障碍。20％的脑外伤会合并多系统疾病，包含复杂的神经系统损伤，神经内分泌和神经医学并发症。

⏹在美国，估计每年发病住院的脑外伤患者每十万人中有200人。重型颅脑损伤死亡率约为33％，中度脑损伤为2.5％。TBI造成残疾约占人口的2％.

⏹受伤是45岁以下人群死亡的首要原因，而TBI导致的死亡占大多数。

⏹TBI也往往伴随多发伤，如骨折、脊髓损伤、周围神经损伤和截肢

⏹TBI的后果是多方面的，涵盖身体受损、认知、心理、行为和情感障碍等，这往往造成年轻人群沉重的心理和经济负担。

早期康复的目标

稳定病情，保留身体整体功能，预防并发症，促进功能的恢复。

由于早期颅脑损伤患者的病情变化是快速的，数天、数周之内会发生较大的变化，因此治疗师应和医生、护士共同组成康复治疗小组，通力合作，相互协调

在功能评定基础上制定切实可行的目标

早期介入-脑外伤

⏹早期评估

⏹治疗

⏹药物治疗

⏹促醒治疗：

⏹维持合理体位患者应处于感觉舒适的对抗痉挛模式的体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流，患侧上肢保持肩胛骨向前，肩前伸，伸肘；下肢保持稍屈髋、屈膝，踝中立位

⏹运动疗法每天定期有计划的活动四肢，防止关节痉挛和肌肉萎缩肢体。被动活动肢体时，用力要缓和，以免暴力造成骨折。特别是卧床时间较长的患者，肢体存在不同程度的骨质疏松，如活动不当，容易在活动时骨折

⏹物理因子疗法

⏹高压氧治疗

⏹支具治疗利用低温热塑板材，设计、制造作用于患侧肢体各关节的矫形支具，保持关节处于功能最佳的位置。

⏹在脑损伤动物实验中，通过运动训练结合丰富的环境及多感官（视觉，声学和嗅觉）的刺激在脑损伤大鼠中模拟早期康复模式。使用复合neuroscore量表评估运动功能障碍，在脑损伤7天及15天后接受早期康复的模型组动物与对照组在神经运动功能测试的分数上都有显著性差异。同时利用氟玉石染色分辨神经细胞的退化和进程，模型组动物显示了神经运动功能的增加和神经损失的减少。这种多感官刺激疗法将可改善脑损伤患者神经可塑性和恢复大脑的整合功能。

⏹效果评估

⏹运动功能神经学评估：Composite Neuroscore

⏹组织学效应：Fluoro-Jade staining

脑卒中早期康复

⏹急性脑卒中后造成的偏瘫、失语等致残率高，约有3/4的病人有不同程度的劳动力丧失，而在药物治疗上近年来除对脑梗塞早期溶栓治疗外，尚无重大突破

⏹因此早期康复治疗应作为急性脑卒中治疗方案的重要组成部分

目的和意义

⏹预防脑卒中继发障碍的发生与发展

⏹促进其功能障碍的恢复，并为以后的系统康复打下基础。

⏹显著提高脑卒中的疗效

⏹大大降低致残率

⏹显著提高脑卒中人的生活质量，并使他们能早日回归社会

⏹减轻家庭和社会的负担，因而有巨大的社会效益和经济效益

原则

⏹早期康复开始的时间：生命体征平稳，神经学症状不再进展后48小时开始。

⏹强化训练：根据美国学者的经验，每天训练1小时以上（强化训练），训练28天后有显著疗效。

⏹保证训练的时间和训练质量，是早期康复成功的重要环节。

早期康复开始的标准

⏹生命体征平稳

⏹病情48小时内无进展

早期康复的原则

⏹抑制异常、原始反射活动，改善运动模式，重建正常运动模式

⏹痉挛的管理：软组织的活动；修正休息和活动时异常、不对称的姿势；24小时体位的处理

⏹其次加强软弱肌肉力量训练

初始康复介入

⏹呼吸道的护理

⏹保持呼吸道的通畅

⏹帮助清除分泌物

急性期（卧床期）

⏹体位摆放、关节活动范围被动训练、早期坐位训练、健侧肌力增强训练、主动关节活动训练、坐位耐力训练、翻身、坐起训练、进食训练、言语训练、心理治疗。。。。。。

恢复期（离床期）

⏹坐位平衡训练、站立训练、立坐平衡训练、重心转移训练、行走训练

⏹偏瘫侧上肢机能训练、日常生活能力训练（整容、移动、更衣、上厕所动作训练）

其它

⏹针刺方法：通过传统医学的辩证施治选择不同的部位和手法

⏹抗痉挛药物：对肌张力增高者使用小剂量巴氯芬或力奥来素，降低肌张力，缓解痉挛。

⏹生物肌电反馈：用于早期肌张力低，无主动运动者。

⏹部分减重平板运动：用于肌力二级（不能抵抗重力）患者，使用部分减重平板仪尽早进行肢体功能训练。

⏹失语症的康复：用Schuell刺激治疗法。

⏹抑郁症的康复：使用抗抑郁药物治疗。

经济效益和社会效益分析

⏹康复治疗投入少，含金量高，我国脑卒中治疗中药物费用占60％以上，而早期康复的开展可使药物减少一半，节省大量费用，减少卫生资源的浪费。

⏹WHO的资料表明，脑卒中病人经康复后，第一年末约60%可达到日常生活活动自理，20%只有在康复活动中需要帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助，约30%在工作年龄的病人在病后一年末可以恢复工作

⏹挪威学者进行的随机对照实验表明

⏹在卒中单元中接受早期康复的患者中有64%的患者不会死亡或造成残疾

⏹早期康复可以改善预后并有助于血压的良好控制

⏹分析证明，早期干预占卒中单元康复效果的78%，脑卒中早期的康复运动可降低残疾的程度并减少出院后需要家庭护理的病人数

脊髓损伤康复

⏹脊髓损伤患者大多是青壮年，正处在年富力强之时，伤病的困扰给自身和家庭造成残酷的打击，随之而来给家庭和社会带来沉重的负担。为此世界各地投入了大量的人力、物力和财力，从基础研究到临床急救，从早期康复到恢复期康复，开展了大量的工作，以期尽可能地改善患者日常生活活动能力，尽早地回归社会

时机

⏹早期康复是指损伤开始到脊柱可负重为止，其基本目的就是骨折复位，稳定病情，恢复或至