DRG背景下的医疗收付费精细化管理
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通过DRG病组、科室、医 生等多维度深入分析
计算患者实际住院费用 与按床日付费的盈亏情况
通过DRG病组、科室、医 生等多维度深入分析
为医院降本提效与绩效管理 提供辅助决策支持
（3）DRG临床路径管理
统计医院操作频次较高 和亏损较高的DRG病组
规范医疗行为 提供必须服务和合理使用药品耗材
结合医院临床路径管理 利用大数据技术
通知》
以疾病诊断相关分组（DRG）收付费为主，多种收付费方式并存
（2）相关政策背景
2020-03-09 国家医疗保障局 医疗保障基金监管工作
02
医院实施项目
HOSPITAL IMPLEMENTATION PROJECT
（1）医院实施项目总流程图
按项目收付费
按病种收付费
DRG收付费
项目规则审核 重复收费
诊床护审核 …
病种审核规则 单病种除外材料提醒 单病种超标准收费审核
…
DRG审核规则 诊断编码与诊断名称不匹配 手术编码与手术名称不匹配
…
（2）DRG付费实施流程
01
项目立项
08
医保科 事后分析
02
医疗收费相关 数据标准化
03
医院信息系统 （HIS）改造
07
病案首页事中管 控
06
住院医生诊台 事前干预
政策背景
PROJECT BACKGROUND
（1）收付费方式改革历程
国家发展改革委 国家卫生计生委 人力资源社会保障部 《关于推进按病种收费工作的通知》
2017年
深圳市医改办 深圳市市卫生计生委
《市医改办关于推进 C-DRG 收付 费制度改革工作的通知》 2018年
深圳市卫生健康委员会
《关于在全市公立医院推广实施 DRG收付费制度标准体系的通知》
DRG背景下的医疗收付费精细化管理
目录
content
DRG政策背景
PROJECT BACKGROUND
精细化管理框架
HOSPITAL IMPLEMENTATION PROJECT
流程精细化管理
DRG WORK DEVELOPMENT
实施成效
IMPLEMENTATION EFFECTIVENESS
01
总体情况
医疗服务能力
医疗服务效率
医疗质量安全
（2）经济效益
DRG入组率大幅提高。 .
缩短平均住院日。 .
药占比、耗占比科学控制。 .
减少不必要的检查、化验。 .
减少权重低、适宜在下级医院治疗的病组治疗。 .
自费项目控制合理，提升医保考核系数。 .
（3）社会效益
有序分级诊疗。
减轻患者负担。
提高医务人员工作积极性。
避免出现诊断升级、院外购药、分 解住院和减少服务等不规范诊疗行 为。
（5）风险控制
风险因素
病案首页质量 平台对接问题
问题：病案首页填写不规范。 A
解决方案：审核提醒医生规范病案首页填写。 问题：病案首页未能及时完成。 B 解决方案：出院后及时填写病案首页信息。 问题：传输速度慢。 A 解决方案：采用增量传参调用模式 问题：延迟时间长。 B 解决方案：优化平台原始数据提高接口调用速度，延迟优化。
（6）管理工具
以DRG审核为主导形成医疗费用 管理服务的闭环，在整个医疗过 程中，对医嘱、电子病历、计费、 报告进行全程监督，形成闭环链 路，实现对患者就诊全过程费用 的追溯管理，有效控制医疗收费 质量，提高工作效率。
04
实施成效
IMPLEMENTATION EFFECTIVENESS
（1）DRG绩效指标
04
服务器部署 系统部署
05
历史数据分析构建 审核规则知识库
09 调整审核规则库
10
全院上线
11
系统上线巡查
12
随政策调整
（3）DRG收付费实施流程
医生DRG智能学习助手
DRG医疗收费 智能审核
DRG付费决策 支持系统
DRG临床路径管理
03
DRG工作开展
DБайду номын сангаасAGNOSIS RELATED GROUPS WORK DEVELOPMENT
（1）医生DRG智能学习助手
智能提醒
医生诊治患者可能入组的DRG病组，以及当前患者实际住院总费用与DRG病组 偿付费用差值。
住院前
诊断信息 手术操作信息
住院中
诊断信息 手术操作信息
出院前
诊断信息 手术操作信息
（2）DRG付费决策支持系统
DRG付费决策支持系统 结合当地医保支付办法
计算患者实际住院费用 与按DRG付费的盈亏情况
2020年
<2017年 按医疗服务项目收付费
按人头付费 按住院单元付费
按床日付费
2017年 深圳市发展和改革委员会 深圳市卫生和计划生育委员会 深圳市人力资源和社会保障局 《关于开展按病种收费试点工作的通知》
2019年 深圳市卫生健康委员会
《关于在全市三级公立医院推广实 施 C-DRG 收付费制度标准体系的
创建和配置具有医院特色的DRG 病组或病种临床路径项目清单
（4）DRG医疗收费智能审核
对医疗收费进行审核
医生下达医嘱 护士执行医嘱
Around the clock rapid customer
service
DRG医疗收费
智能审核系统
控制或减少不必要的检查、化验 项目，不必要的药品使用，不必 要的耗材使用。
计算患者实际住院费用 与按床日付费的盈亏情况
通过DRG病组、科室、医 生等多维度深入分析
为医院降本提效与绩效管理 提供辅助决策支持
（3）DRG临床路径管理
统计医院操作频次较高 和亏损较高的DRG病组
规范医疗行为 提供必须服务和合理使用药品耗材
结合医院临床路径管理 利用大数据技术
通知》
以疾病诊断相关分组（DRG）收付费为主，多种收付费方式并存
（2）相关政策背景
2020-03-09 国家医疗保障局 医疗保障基金监管工作
02
医院实施项目
HOSPITAL IMPLEMENTATION PROJECT
（1）医院实施项目总流程图
按项目收付费
按病种收付费
DRG收付费
项目规则审核 重复收费
诊床护审核 …
病种审核规则 单病种除外材料提醒 单病种超标准收费审核
…
DRG审核规则 诊断编码与诊断名称不匹配 手术编码与手术名称不匹配
…
（2）DRG付费实施流程
01
项目立项
08
医保科 事后分析
02
医疗收费相关 数据标准化
03
医院信息系统 （HIS）改造
07
病案首页事中管 控
06
住院医生诊台 事前干预
政策背景
PROJECT BACKGROUND
（1）收付费方式改革历程
国家发展改革委 国家卫生计生委 人力资源社会保障部 《关于推进按病种收费工作的通知》
2017年
深圳市医改办 深圳市市卫生计生委
《市医改办关于推进 C-DRG 收付 费制度改革工作的通知》 2018年
深圳市卫生健康委员会
《关于在全市公立医院推广实施 DRG收付费制度标准体系的通知》
DRG背景下的医疗收付费精细化管理
目录
content
DRG政策背景
PROJECT BACKGROUND
精细化管理框架
HOSPITAL IMPLEMENTATION PROJECT
流程精细化管理
DRG WORK DEVELOPMENT
实施成效
IMPLEMENTATION EFFECTIVENESS
01
总体情况
医疗服务能力
医疗服务效率
医疗质量安全
（2）经济效益
DRG入组率大幅提高。 .
缩短平均住院日。 .
药占比、耗占比科学控制。 .
减少不必要的检查、化验。 .
减少权重低、适宜在下级医院治疗的病组治疗。 .
自费项目控制合理，提升医保考核系数。 .
（3）社会效益
有序分级诊疗。
减轻患者负担。
提高医务人员工作积极性。
避免出现诊断升级、院外购药、分 解住院和减少服务等不规范诊疗行 为。
（5）风险控制
风险因素
病案首页质量 平台对接问题
问题：病案首页填写不规范。 A
解决方案：审核提醒医生规范病案首页填写。 问题：病案首页未能及时完成。 B 解决方案：出院后及时填写病案首页信息。 问题：传输速度慢。 A 解决方案：采用增量传参调用模式 问题：延迟时间长。 B 解决方案：优化平台原始数据提高接口调用速度，延迟优化。
（6）管理工具
以DRG审核为主导形成医疗费用 管理服务的闭环，在整个医疗过 程中，对医嘱、电子病历、计费、 报告进行全程监督，形成闭环链 路，实现对患者就诊全过程费用 的追溯管理，有效控制医疗收费 质量，提高工作效率。
04
实施成效
IMPLEMENTATION EFFECTIVENESS
（1）DRG绩效指标
04
服务器部署 系统部署
05
历史数据分析构建 审核规则知识库
09 调整审核规则库
10
全院上线
11
系统上线巡查
12
随政策调整
（3）DRG收付费实施流程
医生DRG智能学习助手
DRG医疗收费 智能审核
DRG付费决策 支持系统
DRG临床路径管理
03
DRG工作开展
DБайду номын сангаасAGNOSIS RELATED GROUPS WORK DEVELOPMENT
（1）医生DRG智能学习助手
智能提醒
医生诊治患者可能入组的DRG病组，以及当前患者实际住院总费用与DRG病组 偿付费用差值。
住院前
诊断信息 手术操作信息
住院中
诊断信息 手术操作信息
出院前
诊断信息 手术操作信息
（2）DRG付费决策支持系统
DRG付费决策支持系统 结合当地医保支付办法
计算患者实际住院费用 与按DRG付费的盈亏情况
2020年
<2017年 按医疗服务项目收付费
按人头付费 按住院单元付费
按床日付费
2017年 深圳市发展和改革委员会 深圳市卫生和计划生育委员会 深圳市人力资源和社会保障局 《关于开展按病种收费试点工作的通知》
2019年 深圳市卫生健康委员会
《关于在全市三级公立医院推广实 施 C-DRG 收付费制度标准体系的
创建和配置具有医院特色的DRG 病组或病种临床路径项目清单
（4）DRG医疗收费智能审核
对医疗收费进行审核
医生下达医嘱 护士执行医嘱
Around the clock rapid customer
service
DRG医疗收费
智能审核系统
控制或减少不必要的检查、化验 项目，不必要的药品使用，不必 要的耗材使用。