系统性红斑狼疮脑病的早期诊治

辅助检查
典型狼疮脑病诊断不难，辅检目的：除外其他原因导致的脑损害， 以减少误诊； 对不典型或早期病例，辅检目的：早期识别狼疮脑病诊断，以减少 漏诊。
抗体在狼疮脑病诊断中的意义
抗磷脂抗体（Anti-phospholipid antibodies, aPL）：
包括一类抗体，识别抗原：心磷脂、磷脂酰甘油、磷脂酰丝氨酸、磷 脂酰肌醇、磷脂酰乙胺醇、磷脂酰胆碱、血小板活化因子、β2-GP-1 等；
病理
• 血管病变主要为急性坏死性血管炎,多累及小动脉及微小动脉。 • 因ＤＮＡ及抗ＤＮＡ等免疫复合物沉积引起的Ⅲ型变态反应。活动期以纤维素样
坏死为主；慢性期血管壁纤维化增厚,管腔狭窄。
• NPLE主要临床表现：
癫痫 精神症状 急性意识模糊 脊髓病变 神经病变 多发脑梗塞 无菌性脑炎
53.4% 14.8% 9.1% 6.8% 5.7% 2.3% 1.1%
识别抗原：核糖体60亚基D的P0、P1、P2； NPSLE患者的阳性率30-40%； 与NPSLE的精神病变现与抑郁症表现有关。
抗神经元抗体 (Anti-neuronal antibodies, anti-N）：
识别抗原：神经细胞； 作用机制：可能与anti-N与神经元细胞膜间相互作用，干扰神经元功
弥漫性：
局灶性：
器质性脑病综合征； 精神病； 情感障碍；
运动障碍：
运动障碍； 舞蹈症； 小脑共济失调； 帕金森病。
无菌性脑膜炎； 癫痫 ； 脑血管意外； 视神经炎；
横贯性脊髓炎；
癫痫
• 发病率：5－57％，平均15％ • 可发生于疾病早期，但最常见于疾病晚期，病人常在发作后数天
至一个月内死亡 。 • 发作类型多样：大发作、小发作、精神运动性发作、Jacksonian
阳性结果对NPSLE的诊断缺少特异性。
MRI：
MRI较CT更敏感； MRI可发现早期脑血管血栓栓塞及脑出血； MRI多部位有片状T2增强信号多提示有狼疮脑病； 普通MRI正常者，可选择检查特殊MRI（如定量MRI等）； MRI或CT均缺少狼疮脑的特异表现，但有助于诊断和治疗。
➢ 其他检查
临床表现
SLE中枢神经系统受累可分为原发和继发：
➢ 原发：即狼疮脑病，主要直接由上述免疫相关机制 介导的中枢神经系统损伤；
➢ 继发：主要继发于其它器官系统损害或药物不良反 应。
中枢神经系统：
无菌性脑膜炎； 脑血管病变； 脱髓鞘综合症； 头痛； 运动疾病（舞蹈症）; 脊髓病变； 癫痫发作； 急性精神混乱状态； 焦虑症； 识知功能障碍； 情感障碍； 精神病；
脑电图：对NPSLE潜在的癫痫诊断有意义，但缺少特异性; 神经心理测试：如：识知功能的神经心理学评估
（Neuropsychological assessment of cognitive function），对诊断早期、不典型NPSLE诊断和治疗有帮助。 肌肉电图：常用于NPSLE累及脊髓的鉴别诊断。 其他。
• SLE是一种累及全身各个脏器和组织的全身免疫性疾病
• SLE最常侵犯人体三大部位：皮肤粘膜、肾脏、中枢神经系 统
• SLE主要死因：肾脏病变、继发感染、狼疮脑病
概念
• 系统性红斑狼疮（SLE）累及中枢神经系统导致的临床 综合症；
• “狼疮脑病”为临床习惯名称，因该是“狼疮中枢神经 病变”；
• 属于神经精神病性系统性红斑狼疮 （Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus， NPSLE）；
识别抗原：神经胶质纤维酸性蛋白； 机制：与相应抗原结合，损害血脑屏障功能； 60-70%该抗体阳性患者患NPSLE； NPSLE患者CSF中该抗体是无神经精神症状SLE患者的3倍；
抗内皮细胞抗体
（Anti-endothelial cell antibodies, AECA）：
识别抗原：分子量10-200kDa内皮细胞抗原，部分与anti-P0抗原 相关；
神经发生髓鞘脱失及轴索变性
肌肉损害
• 肌肉疼痛、肌肉酸软 • 表现：自发性肌痛、多发性类肌炎肌病、重症肌无
力 症状群
头痛
• 为SLE患者常见主诉 • 紧张性或肌收缩性头痛 • 偏头痛样头痛 • 血管痉挛、高血压、尿毒症、颅内压增高、蛛网膜下腔出血、
颅内感染引起的头痛
无菌性脑膜炎
• 偶见于SLE病人,可为首发症状或发生于SLE早期。 • 表现为头痛、脑膜刺激征,脑脊液检查示:轻度细胞增多
首先处理神经精神并发症，特别昏迷、癫痫发作、瘫痪等可能危及生命 的并发症； 并发症的积极处理，同相应的原发型的神经精神疾病； 治疗并发症是同时，必须积极治疗原发病。
糖皮质激素+免疫抑制剂
对确诊狼疮脑病，特别伴狼疮活动神经系外损害 者，首选：
与狼疮脑病严重的神经精神症状（如：神经病、情绪障碍等）相 关；
IgG型AECE与SLEDI呈正相关。
抗N甲基天冬氨酸受体抗体
（Anti-N-methyl-D-aspartate receptors antibodies, ຫໍສະໝຸດ BaiduntiNMDAr）：
机制：生理情况下，神经细胞NMDR与谷氨酸盐结合，激活离子通道， Ca及Na等内流，与空间学习和记忆有关。与抗体结合干扰生理功能， 并过度离子内流导致神经细胞调亡。
癫痫发作； 急性精神混乱状态； 焦虑症； 识知功能障碍； 情感障碍； 精神病；
常用治疗手段
治疗前首先必须明确：
中枢神经系统病变是原发或继发； 狼疮脑病是以弥漫性炎症为主亦或以局灶性血栓栓塞为主，或二者兼 而有之； 评估病变对生命威胁的严重程度。
据此决定治疗的积极程度。
常用治疗手段
神经精神损害的处理 ：
鉴别
• 高血压 • 肾性高血压 • 肾性脑病 • 感染性脑病 • 药物（激素等）
NPLE发病机制：
• NPLE的发病机制与免疫损伤有关，患者体内存在自身免疫抗体如抗神经 元抗体、抗心磷脂抗体等，与自身抗原相结合形成可溶性免疫复合物， 在脑组织中引起III型变态反应，可直接或通过激活一系列细胞因子广泛 损伤脑细胞和血脑屏障，引起弥漫性脑水肿，从而损伤中枢神经系统。 另外免疫复合物沉积在脑内小动脉、小静脉、毛细血管，导致血管周围 炎或管腔狭窄、闭塞。可见NPSLE发病是多种因素综合作用的结果。 NPSLE的病理表现为弥漫性血管炎或局灶性血栓形成、血管闭塞。主要 病理变化包括斑片状出血灶、坏死灶、血管壁增厚、玻璃样变、细胞样 变、单核细胞或多核细胞浸润、淀粉样变、脑内有颗粒状物沉积。
周围神经系统：
• 急性炎性脱髓鞘多发性神经根神经病（ Guillain-Barre´ syndrome）；
• 自主神经病变； • 单神经病变； • 多神经病变 • 重症肌无力； • 颅神经病变； • 神经丛病变
NPSLE发病危险因素
➢ 原发病SLE病情活动； ➢ 有NPSLE的发病史； ➢ 抗凝脂抗体（特别是抗心磷脂抗体、抗β2-GP-IgG/IgM、
作用机制：促凝、上调粘附分子（如ICAM、VCAM、E选择素）等； 抗心磷脂抗体与弥散性显微镜下脑损害（Diffuse microscopic brain
damage）、脑血管病变、癫痫、头痛、舞蹈病、颅神经病变有关; 狼疮抗凝物与识知功能障碍有关。
抗核糖体P蛋白抗体 （Anti-ribosomal Pantibodies, anti-P）：
与神经细胞骨架蛋白结合，干扰神经细胞功能，损害神经细胞。 MAP-2抗体在NPSLE的阳性率76.5%，在SLE中17%，在其他原因神经
损害4%。
其他抗体：如抗神经节甙抗体等。
腰穿脑脊液检查
最基本的检查； 异常者高达90%： 多表现为脑脊液压力升高； 蛋白升高； 有时也可出现白细胞升高（但多为轻度升高，超过100/mm3者少）。
狼疮抗凝物）持续中-高滴度阳性。
NPSLE发病
➢ 发病：SLE的任何阶段：SLE的活动期、好转期、稳定期 （可以不伴全身活动）；
➢ 多出现在SLE病程前5年，其中作为SLE的首发表现及发病 后1年内发生者约50-60%；
➢ 当只有脑损害而无SLE其他活动表现时，诊断狼疮脑病需 特别排除继发因素。
严重狼疮脑病常见临床损害
能，损害神经元细胞； 有报道狼疮脑病患者CSF中阳性率大95%； NPSLE患者CSF中IgG型anti-N是其血液中8倍； 与NPSLE的精神病表现、器质性脑病、全身发作型癫痫等相关。
抗神经胶质纤维酸性蛋白抗体
（Anti-glial fibrillary acidic protein antibodies, a-GFAP）：
颅内压增高
• 表现：除视乳头水肿外常无其他神经定位体征。 • CSF检查仅压力升高，C4降低，余正常 • 原因：免疫复合物沉积在脑内小血管，使血管通透性增加，发生脑水肿、
颅内压增高；脑室脉络膜损害引起脑脊液分泌过多。
颅神经麻痹
• 以运动性颅神经为主，如Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ • 表现：复视、眼球震颤、上睑下垂、三叉神经痛、面肌无力、眩
晕、吞咽困难、视力减退、视野缺损、面部感觉减退等 • 原因：供应颅神经的小血管发生血管炎
脊髓病变
• 发病率：3－4％ • 常发生于SLE活动期，损害常位于胸段，常表现为双下肢无力，甚至截
瘫，胸段以下感觉减退或消失，括约肌障碍。横贯性脊髓炎预后差，常 因继发性感染而死亡 • 病理：脊髓血管炎，导致脊髓缺血性坏死、软化。
该通道蛋白的NR2A和NE2B亚基的Asp/Glu-Trp-Asp/Glu-Tyr-Ser/Gly表 位与dsDNA抗体结合；
CSF中NR2抗体与NPSLE弥散损害（精神分裂、轻度躁狂等）、记忆学习 障碍等有关。
抗微管相关蛋白2抗体
（Microtubule-associated protein 2 antibodies, MAP-2）：
epilepsy • 原因：大脑皮层前中央回运动中枢的血管受侵，高血压、尿毒症、
脑水肿、颅内压增高等
脑血管病
• 发病率：国内2－5％，国内7.5-15% • 表现：偏瘫、偏轻瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、失语等。 • 原因：小血管炎造成血管闭塞、破裂出血；血小板减低引起颅内
或脑内出血；高血压、尿毒症造成高血压脑病、脑水肿、脑出血。
诊断
参照美国风湿病学院（ACR） 1999年关于NPSLE的诊断建议，当 SLE患者出现相应中枢神经系统损害的临床综合症时，除外其他原因 导致的可能，可诊断狼疮脑病（中枢神经系统狼疮）。
NPSLE中枢神经系统损害
无菌性脑膜炎； 脑血管病变； 脱髓鞘综合症； 头痛； 运动疾病（舞蹈症）; 脊髓病变；
糖及氯化物多正常； 细菌病毒等病原学检查应为阴性。
CT：
影像学
帮助了解中枢神经局灶性损害，对早期及NPSLE的弥漫性损害不敏 感；
有条件查头颅单光子发射CT（single photon emission computed tomography, SPECT）可提高CT对NPSLE诊断的敏感性；
运动障碍
• 发病率4％ • 表现：小脑性共济失调、舞蹈指划样运动（女性多见）、偏侧
投掷症等 • 原因：小血管炎，小脑和或基底节病变
周围神经病
• 发病率：3－18％ • 表现：肢体远端感觉、运动障碍，似多神经炎；脑脊液蛋白－细
胞分离，似格林－巴利；单神经炎；多发性单神经炎 • 原因：营养神经的营养血管发生闭塞性小动脉炎；神经根、周围
(200×106/L～300×106/L),以淋巴细胞为主,蛋白轻度增高,补 体降低和免疫复合物阳性。注意排除药物性(主要是非甾体抗炎 药)和感染性因素。 • 认为与免疫复合物沉积于脉络丛有关。
假性脑瘤
• 以良性颅内高压为特征,病人可出现顽固性头痛,视神经乳头水肿 而无其它局灶症状。
• 主要见于儿童SLE,或激素快速撤离时。也可能与硬脑膜窦道栓塞 有关
• 除外其他原因导致的中枢神经系统损害。
狼疮脑病
• 发病率：50-75% • 多出现在SLE发病1～3年内, • 出现于疾病的急性期或终末期 • 神经系统狼疮病死率20% • 出现早预后差
• 系统性红斑狼疮中枢神经系统受累相当常见，发生率高达24％－51％； • 临床表现多种多样，病情有时进展迅速，且缺乏统一诊断标准； • 鉴别诊断时常困难； • 不典型者易被漏诊或误诊； • 这些都给临床治疗带来一定困难。