KDIGO肾小球肾炎的临床实践指南2012版

第3章儿童激素敏感型肾病综合征（Steroid-sensitive nephroticsyndrome，SSNS）3.1 SSNS初始治疗3.1.1 推荐给予至少12周的激素治疗（强的松或强的松龙）*（1B）3.1.1.1 推荐每日口服单次剂量强的松治疗（1B），起始剂量为60mg/m2/d 或2mg/kg/d，最大剂量不超过60mg/d（1D）3.1.1.2 推荐每日口服单次剂量强的松治疗维持4-6周（1C），继之以单次口服强的松40mg/m2或1.5mg/kg的剂量隔日给药（最大剂量为40mg隔日口服）（1D），在以后的2-5月内逐渐减量（1B）3.2 SSNS复发的激素治疗3.2.1 非频繁复发SSNS的激素治疗3.2.1.1 建议对于非频繁复发SSNS患儿给予每日单次剂量强的松治疗，起始剂量为60mg/m2或2mg/kg（最大剂量60mg/d）直至患儿完全缓解至少3天（2D）3.2.1.2 建议完全缓解后给予隔日单次剂量强的松治疗（40mg/m2或1.5mg/kg，最大剂量为40mg隔日）至少4周（2C）3.2.2 频繁复发（frequently relapsing，FR）和激素依赖（steroid-dependent，SD）SSNS的激素治疗3.2.2.1 建议对于FR或SD SSNS的患儿复发时给予每日强的松方案治疗，直至患儿病情缓解至少3天以后再给予隔日强的松方案治疗至少3月（2C）3.2.2.2 建议隔日强的松方案维持FR或SD SSNS患儿病情缓解时，给予不产生激素主要副作用的最小剂量（2D）3.2.2.3 当SD SSNS患儿使用隔日强的松方案不能维持缓解时，建议给予每日强的松治疗，以不产生激素主要副作用的最小剂量维持（2D）3.2.2.4 FR和SD SSNS患儿在给予隔日强的松方案治疗时，如果发生上呼吸道或者其他部位感染，建议增加激素剂量为同剂量每日口服以减少复发风险（2C）*相同的剂量的泼尼松和泼尼松龙是等效的，且都已经在根据原产地设计的RCTs研究中使用。

所有此章节之后提及的泼尼松或口服皮质激素指的均是泼尼松或泼尼松龙。

3.3 FR和SD SSNS患儿的激素替代剂治疗3.3.1 推荐FR和SD SSNS患儿出现激素相关的副作用时，给予激素替代剂治疗（1B）3.3.2 推荐烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮芥作为激素替代剂治疗FR SSNS患儿（1B），建议烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮芥作为激素替代剂治疗SD SSNS 患儿（2C）3.3.2.1 建议给予8-12周的环磷酰胺（2mg/kg/d）治疗（累积剂量不超过168mg/kg）（2C）3.3.2.2 建议激素治疗至病情缓解后开始环磷酰胺治疗（2D）3.3.2.3 建议可给予8周的苯丁酸氮芥（0.1-0.2mg/kg/d）治疗（累积剂量不超过11.2mg/kg）作为环磷酰胺的替换（2C）3.3.2.4 不建议重复给予烷化剂治疗（2D）3.3.3 推荐左旋咪唑作为激素替代剂（1B）3.3.3.1 建议左旋咪唑剂量为2.5mg/kg隔日一次（2B），由于大部分患儿在左旋咪唑停药时会复发，建议至少维持12个月（2C）3.3.4 推荐钙调蛋白磷酸酶抑制剂环孢素A或他克莫司作为激素替代剂（1C）3.3.4.1 建议环孢素A剂量为4-5mg/kg/d（起始剂量），每日分两次给药（2C）3.3.4.2 当不能接受环孢素对容貌影响的副作用时，推荐替换为他克莫司，剂量为0.1mg/kg/d（起始剂量），每日分两次给药（2C）3.3.4.3 治疗过程中监测钙调蛋白磷酸酶抑制剂的血药浓度以减少药物毒性（未分级）3.3.4.4 由于大部分患儿钙调蛋白磷酸酶抑制剂停药时会复发，建议至少维持12个月（2C）3.3.5 建议麦考酚酸酯（MMF）作为激素替代剂（2C）3.3.5.1 建议MMF每日两次给药（起始剂量为1200mg/m2/d），由于大部分患儿在MMF停药时会复发，建议至少维持12个月（2C）3.3.6 建议利妥昔单抗（rituximab）仅用于经过最佳强的松和激素替代剂联合治疗后，仍持续频繁复发的SD SSNS患儿，和（或）治疗过程中出现严重不良反应（2C）3.3.7 不建议咪唑立宾作为激素替代剂治疗FR和SD SSNS（2C）3.3.8 不推荐硫唑嘌呤作为激素替代剂治疗FR和SD SSNS（1B）3.4 肾活检适应症3.4.1 儿童SSNS进行肾活检的适应症有（未分级）：对激素初始治疗有反应但新近出现激素无应答临床高度怀疑可能存在不同的病理类型接受钙调蛋白磷酸酶抑制剂治疗的患儿出现进行性肾功能减退3.5 SSNS患儿的免疫接种3.5.1 为了减少SSNS患儿出现严重感染的风险(未分级)：接种肺炎球菌疫苗每年给患儿以及家庭中与患儿密切接触者接种流感疫苗当强的松剂量不低于每日1mg/kg（20mg/d）或隔日2mg/kg（40mg隔日）时，延迟接种活疫苗当患儿接受激素替代剂免疫抑制治疗时，禁忌接种活疫苗给家庭中与患儿密切接触者接种活疫苗以减少感染传播给免疫抑制患儿的风险，在接种3-6周后应避免患儿接直接暴露于接种者的胃肠道、尿道、呼吸道的排泄物与水痘病毒感染患者密切接触后，尽可能给予正在接受免疫抑制治疗的无免疫力患儿水痘带状疱疹免疫球蛋白治疗第4章儿童激素抵抗型肾病综合征4.1：儿童激素抵抗型肾病综合征（SRNS）的评估4.1.1：我们建议应用8周最小剂量皮质激素治疗后无效，定义为激素抵抗。

4.1.2：需用下列检查评估儿童SRNS（未分级）：诊断性肾脏穿刺；GFR 或eGFR评估肾功能；尿分泌蛋白定量。

4.2：儿童SRNS推荐治疗4.2.1：我们推荐儿童SRNS，初期应用CNI治疗。

（1B）4.2.1.1：我们建议最小剂量CNI治疗6个月，如果没能达到蛋白尿部分或者完全缓解，那么停止CNI治疗。

（2C）4.2.1.2：我们建议如果CIN治疗至6个月时，至少出现蛋白尿部分缓解，那么继续应用最小剂量CNIs至12个月。

（2C）4.2.1.3：我们建议在CNI治疗的同时，联合低剂量皮质激素。

（2D）4.2.2：我们推荐儿童SRNS治疗，联合应用ACE-I或者ARBs。

（1B）4.2.3：应用CNI治疗，未能达到蛋白尿缓解：4.2.3.1：我们建议麦考酚酸吗乙酯（2D），高剂量皮质激素（2D），或者对于那些应用CNIs和皮质激素治疗后，蛋白尿未能达到完全或者部分缓解，考虑联合这些药物治疗（2D）。

4.2.3.2：我们建议儿童SRNS，不应用环磷酰胺。

（2B）4.2.4：对于那些完全缓解后但又复发的患者，我们建议选择以下任意一条重新治疗：（2C）口服皮质激素（2D）；之前有疗效的免疫抑制剂（2D）；选用另一种免疫抑制剂，将潜在的累积毒性减到最小（2D）。

第5章成人微小病变5.1：成人微小病变的初始治疗5.1.1：推荐糖皮质激素（或皮质类固醇激素）用于肾病综合征的初始治疗。

（1C）5.1.2：建议泼尼松或泼尼松龙*用量为1mg/kg（最大剂量80mg），1日1次或者2mg/kg（最大剂量120mg），隔日1次。

（2C）5.1.3：建议在能耐受情况下，如果达到完全缓解则初始大剂量皮质激素治疗至少持续4周，如果不能完全缓解最长持续16周（若能耐受，建议大剂量类固醇激素在获得完全缓解时至少维持4周，不能完全缓解时最多持续16w）。

（2C）5.1.4：对于缓解的患者，建议完全缓解之后皮质激素缓慢减量，过程至少6月。

（2D）5.1.5：对大剂量皮质激素治疗存在相对禁忌症或不能耐受的患者（如未控制的糖尿病、精神病，严重的骨质疏松症），同在经常复发的微小病变中讨论一样（正如在频繁复发的MCD中讨论的一样），建议口服环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂治疗。

（2D）5.1.6：对于非经常复发的微小病变，建议糖皮质激素（或皮质类固醇激素）的起始剂量及疗程同5.1.2、5.1.3和5.1.4的建议。

*泼尼松和泼尼松龙是相当的，用相同的剂量，且都已经在根据原产地设计的RCTs研究中使用。

所有此章节之后提及的泼尼松或口服皮质激素指的均是泼尼松或泼尼松龙。

5.2：经常复发/激素依赖的微小病变5.2.1：建议口服环磷酰胺2-2.5mg/kg/d，持续8周（为一线用药）。

（2C）5.2.2：对使用环磷酰胺仍复发的经常复发/激素依赖的微小病变患者或者希望保留生育能力的患者，建议钙调磷酸酶抑制剂（环孢素3-5mg/kg/d或者他克莫司0.05-0.1mg/kg/d，分次服用）持续治疗1-2年。

（2C）5.2.3：对于不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和钙调磷酸酶抑制剂的患者，建议麦考酚酸吗乙酯治疗，500-1000mg，1日2次，持续1-2年。

（2D）5.3：皮质激素抵抗的微小病变5.3.1：对于皮质激素抵抗的患者重新评估以寻找引起肾病综合征的其他原因。

（未分级）5.4：支持治疗5.4.1：如有指征，建议出现急性肾损伤的微小病变患者采用肾脏替代治疗，并联合糖皮质激素，糖皮质激素用量同MCD的初始治疗。

（2D）5.4.2：在微小病变型的肾病综合征的初始治疗中，不建议用他汀类药物治疗高脂血症，对血压正常的患者无需应用ACEI或者ARBs减少尿蛋白。

（2D）第6章成人特发性局灶节段性肾小球硬化6.1：局灶节段性肾小球硬化初始评估6.1.1：彻底评估以除外继发性局灶节段性肾小球硬化。

（未分级）6.1.2：无需常规进行基因检测。

（未分级）6.2：局灶节段性肾小球硬化初始治疗6.2.1：推荐仅在有肾病综合征表现的特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗中应用皮质激素及免疫抑制剂。

（1C）6.2.2：建议泼尼松*用量为1mg/kg（最大剂量80mg），每日1次；或者2mg/kg （最大剂量120mg），隔日1次。

（2C）6.2.3：建议初始大剂量皮质激素治疗至少持续4周；耐受的最长持续到16周或者持续到肾病综合征完全缓解（16周之前）。

（2D）6.2.4：建议在完全缓解后皮质激素缓慢减量，过程超过6月。

（2D）6.2.5：建议对大剂量皮质激素治疗存在相对禁忌症或不能耐受的患者（如未控制的糖尿病、精神病，严重的骨质疏松）采用钙调磷酸酶抑制剂作为一线治疗。

（2D）*泼尼松和泼尼松龙是相当的，用相同的剂量，且都已经在根据原产地设计的RCTs研究中使用。

所有此章节之后提及的泼尼松或口服皮质激素指的均是泼尼松或泼尼松龙。

6.3：复发的治疗（半年内复发大于两次，或1年内复发大于3次）6.3.1：局灶节段性肾小球硬化肾病综合征复发的治疗同成人微小病变复发的治疗推荐。

（参见第5.1和5.2章节）。

（2D）6.4：皮质激素抵抗的局灶节段性肾小球硬化的治疗6.4.1：对皮质激素抵抗的局灶节段性肾小球硬化，建议环孢素用量为3-5mg/kg/d，分次服用，至少持续4-6月。