膈疝护理查房

2.外科治疗 （1）手术适应证 ①食管裂孔疝合并反流性食管炎， 内科治疗效果不佳。②食管裂孔疝同时存在幽门梗阻、 十二指肠淤滞。③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。④食管 裂孔疝怀疑有癌变。 （2）手术原则 ①复位疝内容物。②修补松弛薄弱的 食管裂孔。③防治胃食管反流。④保持胃流出道通畅。 ⑤兼治并存的并发症。 （3）手术方法 治疗食管裂孔疝的手术方法很多，主 要是疝修补术及抗反流手术。
H3（I,II型混合）：食管胃连接处及大部分胃疝入胸腔 H4（IV型疝）：除胃外，尚有结肠、小肠、大网膜等疝入胸腔，大多
有食管炎
临床表现
1.胃食管反流症状 ：表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、 嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等 处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型 裂孔疝多见。 2.并发症 （1）出血 裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗 血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。 （2）反流性食管狭窄 在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现 吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。 （3）疝囊嵌顿 一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完 全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。 3.疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫 食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。
七 有皮肤完整性受损的危险 长期卧床有关
与术后
• 目标：患者住院期间无 压疮的发生。 • 1.保持床单位整洁干燥，保持患者皮肤清洁干燥 • 2.Q2H翻身，鼓励患者在床上多活动，鼓励家人多给患者 按摩长期受压的皮肤，极早下床活动。 • 嘱患者多吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，补充足够 的营养。 • 必要时运用翻身床、气垫床。
术前护理
• 心理护理 • 消除引起腹内压增高的因素 告知病人控制咳嗽、解除便秘、消除排尿困难等 腹内压增高因素；指导其保暖防感冒，多喝水、 多吃蔬菜等保持大便通畅。 • 嘱患者少活动，多卧床休息，防止疝块脱出。 • 术前一日备皮做好皮肤清洁 • 术前晚21点禁食禁饮，更换病员服
主要护理问题及措施
家族史：无家族性遗传病及传染病史。
体格检查
查体：Bp 115/ 70mmHg，神清，精神 一般，自动体位，检体合作，皮肤黏 膜无黄染出血点，浅表淋巴结未触及， 头颅五官无畸形，颈软，气管居中， 甲状腺无肿大，呼吸平稳，两肺未闻 及明显干湿性啰音，心率70次/分， 心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软， 未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张， 剑突下有压痛，无反跳痛，未触及包 块，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未及， 腹部叩诊鼓音，肝浊音界存在，肝肾 区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣 音正常。双下肢无浮肿。生理反射存 在，病理反射未引出。
三、疼痛：与手术后切口有关
目标: 患者能够接受手术带来的疼痛 1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠， 以减轻疼痛，避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少局部 刺激。 2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠 术、听音乐等。 4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处 以减轻疼痛。 5、遵医嘱予镇痛泵的应用及静脉运用止疼药物。 评价 ：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大缓解。
既往史：既往反流性食管炎病史，预防接种史不详，无肝炎及肺结核等传染 病史。无高血压病、心脏病及糖尿病史。无重大手术史，无重大外伤史。无 药物过敏史及输血史。 个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。未到过流行病疫区及传染病疫区， 无疫水接触史。无特殊嗜好，无放射性物质接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康。
• 一、清理呼吸道低效 与患者痰液粘稠无力咳嗽有关 • 护理目标：病人能有效咳痰、咳痰 • 护理措施:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人讲解咳嗽的重要性 并且予 术后第一日每1~2小时鼓励病人指导患者如何有效咳 嗽。 • 2.胸部叩击：Q2h翻身扣背，鼓励咳嗽排痰，扣背 手法 • 3.吸入疗法：予氧气雾化吸入法及静脉应用化痰 药物。 • 护理评价：清理呼吸道有效，痰液较前减少，听诊双肺呼吸 音清。
膈疝的护理查房
胃肠外科：李静
2015.12.07
疝
• 疝气，即人体内某个脏器或组织离开其正 常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱 点、缺损或孔隙进入另一部位。
定义
膈疝是内疝的一种， 是指腹腔时间脏器等通 过膈肌异位移动到胸腔 内的疾病状态。可分为 创伤性膈疝与非创伤性 膈疝。非创伤性膈疝中 最常见者为食管裂孔疝 、胸腹裂孔疝、胸骨旁 疝和膈缺如等。食管裂 孔疝是膈疝中最常见
二 有管道滑脱、引流失效的危险：与病 人术后留置多种管道有关
• 目标：管道留置期间不发生意外脱管，各引流管均引流通畅。 • 1.密闭管道并且妥善固定，定期管பைடு நூலகம்滑脱评分，向患者及家属讲 解管道重要性，加强看护，妥善固定各管道， 必要时征得家属同意使用约束带 • 2.保持有效引流，定时巡视并挤压引流管，防止扭曲、打折、受 压、堵管。 • 3.严密观察引流液的颜色、量、性质，有无漏气现象，如有异常 及时汇报医生。 • 评价 患者各引流管道通畅，无意外脱管。患者予11.10号拔出管 道。
可产生食管裂孔疝；另外，创伤性裂孔疝
也有发生
分型-病理和X线
H0：未见裂孔疝但有典型的反流症状或食管黏膜损伤
H1（I型疝或滑疝）：占90%，食管胃连接处和近侧胃疝入胸腔，多
不伴有胃食管反流，常无症状
H2（II型疝或裂孔旁疝）：少见。胃底或胃体经食管前面薄弱处疝
入胸腔。胃食管返流较少，可产生扭转等并发症
食管裂孔疝
• 定义：食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃） 通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病。
发病原因： 先天性：膈肌食管裂孔的发育不良和先天 性短食管 后天性：主要与肥胖以及其他慢性引起腹 腔压力长期增高有关。各种 食管疾病引起 的食管瘢痕收缩，导致食管短缩，或各种 原因引起的食管、胃与膈食管裂孔位置的 改变，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均
病史汇报
李玉富，男，74岁 主诉：上腹痛、胸骨后烧心感伴反酸嗳气2周。 现病史：现病史：患者于1月前开始不明原因出现阵 发性上腹部隐痛不适，以剑突下为主，且胸骨后烧心 感明显，无放射痛，进食时明显加重，伴反酸嗳气， 偶有恶心，有进食梗曀，无呕吐腹泻，无呕血黑便， 无胸闷心悸，无刺激性咳嗽咳痰，无发热黄疸，无意 识障碍。今来我院门诊就诊，为进一步诊治遂入院。 病程中患者神清，精神食欲一般，睡眠可，大小便正 常，体重无明显减轻。既往反流性食管炎病史。
• 膈疝症状轻重不一，主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功 能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度，但大致 可以分为两大类： • （一）腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化如饭后饱胀、嗳气、 上腹部或胸骨后烧灼感和反酸，这由于贲门机制消失后胃酸反流至 食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡，严重时甚至可出现呕血和吞咽 困难。胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀，严重时发生肠胃道 完全性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀，甚至脏 器坏死、穿孔呈现休克状态。 • （二）胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍腹腔脏器疝入胸内 患侧肺受压和心脏被推向对侧，轻者病人说话胸闷、气急，重者可 出现呼吸困难、心率加快和紫绀。
四 焦虑-与担心疾病预后有关
目标:患者焦虑心情得到改善
1、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，缓 解 紧张。 2 、心理疏导，给予精神安慰。 3 、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。 4 、保持情绪稳定，心情舒畅。 评价：家人及患者能接受所患疾病。
五
有泌尿系感染的危险：与病人术后 留置尿管有关
主要检查、治疗
• 完善相关检查如三大常规、心肌酶谱、生 化全套、胸片、心电图、胃镜、腹部彩超 及CT等。嘱戒烟酒及酸辣辛辣粗糙食物、 停服可引起反流的药物。给予抑酸、促进 胃肠动力、保护胃食管黏膜及对症支持等 治疗。
• 患者定于12月1日在全麻下行腹腔镜膈疝修 补术，今日为术后第6日。 • 主要治疗：消炎、补液、抗感染 • 管道：深静脉置管、胃管、尿管、腹腔引 流管（12月6的拔除）
目标 :患者活动时间较前有所增加 1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或 吃饭前。 2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕 等，以满足病人的需要。 4、与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能 耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。 5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并 有人陪伴，以保证病人的安全。 6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活 动后测血压、脉搏、呼吸。 评价：活动量及活动时间较前增加。
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目标：留置尿管期间无泌尿系感染。 1、严密观察尿液量及颜色，如发现异常及时汇报医生。 2、会阴擦洗Bid，极早训练膀胱功能，尽快拔出导尿管。 3、尿袋低于耻骨联合处，防止尿液逆流。 4、鼓励患者多饮温开水。 评价：11月6号遵医嘱予拔除导尿管，患者无泌尿系感染 的征象。
六 活动无耐力-与疼痛 、体质弱有关
八
潜在并发症：出血 感染、心律失常
• 密切监测患者生命体征，尽早发现患者病情变化。 • 密切观察患者胸引管颜色、性状、量，尽早发现 异常情况并及时处理。 • 严格进行无菌操作技术。
术后指导
• 饮食指导：嘱患者回家多吃高热量、高蛋 白、高维生素清淡易消化的食物。 • 鼓励患者多下床活动，多加强锻炼,尽早恢 复自理能力。告知患者减少和消除腹内压 增高的因素，避免受凉感冒，防止咳嗽、 打喷嚏致腹压升高导致术后复发。
检查
1.X线检查 ：仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可 复性裂孔疝（特别是轻度者），一次检查阴性也不能排除本 病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位，如仰卧 头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。 2.内镜检查 ：内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可 与X线检查相互补充旁证协助诊断。 3.食管测压检查 ：食管裂孔疝时，食管测压可有异常图形， 从而协助诊断。
治疗
1.内科治疗：适用于小型滑疝及反流症状较轻者。治疗原则 主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空 以及缓和或减少胃酸的分泌。 （1）生活方式改变 ①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食 为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进 食。②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。③避免弯腰 、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。④肥胖者应设法减 轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状 的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗。 （2）药物治疗 对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后 反胃等胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反 流及保护食管黏膜药物、促动力药等。