膈疝护理查房参考课件
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10
四 焦虑-与担心疾病预后有关
目标:患者焦虑心情得到改善 1、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，缓
解 紧张。 2 、心理疏导，给予精神安慰。 3 、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。 4 、保持情绪稳定，心情舒畅。
评价：家人及患者能接受所患疾病。
11
五 有泌尿系感染的危险：与病人术后 留置尿管有关
11.4患者无任何禁忌在气管内全麻下行“右侧膈肌修补术”术后返回病房， 全麻已醒，T：36.6，P：79/分，R：19/分，BP： 151/99mmHg,SPO2 98% ,患者带回胸引管一根，患者胸引管引流通畅，术后四小时引流150ml 血性液体，术后24小时胸液是 330 ml，保留导尿，心电监护示窦性 心律，律齐，氧气3-4升/分鼻导管吸入，患者barthel评分10分，Braden 评分17分，Morse评分为20分，管道滑脱评分9分。
• 目标：留置尿管期间无泌尿系感染。 • 1、严密观察尿液量及颜色，如发现异常及时汇报医生。 • 2、会阴擦洗Bid，极早训练膀胱功能，尽快拔出导尿管。 • 3、尿袋低于耻骨联合处，防止尿液逆流。 • 4、鼓励患者多饮温开水。 • 评价：11月6号遵医嘱予拔除导尿管，患者无泌尿系感染
的征象。
12
六 活动无耐力-与疼痛 、体质弱有关
有人陪伴，以保证病人的安全。 6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活
动后测血压、脉搏、呼吸。 评价：活动量及活动时间较前增加。
13
七 有皮肤完整性受损的危险 与术后 长期卧床有关
• 目标：患者住院期间无 压疮的发生。 • 1.保持床单位整洁干燥，保持患者皮肤清洁干燥 • 2.Q2H翻身，鼓励患者在床上多活动，鼓励家人多给患者
护理查房
王文丽
2014.11.11
1
查房对象
2
目录
• 病史汇报 • 体格检查 • 主要检查及阳性体征 • 主要用药主要护理问题及措施 • 疾病概述 • 病因及发病机制 • 临床表现、主要检查 • 主要诊断及治疗方法 • 健康指导
3
病史汇报
患者曹家满，男，62岁，3月前发生车祸，于外院治疗好转出院，近1月患 者出现胸闷症状，偶伴气短，活动后明显，症状不缓解，就诊于合肥市第 一人民医院，行胸部CT检查示右肺中叶少许炎症，部分非组织萎缩，右侧 肝脏膈面明显抬高，11.2，门诊拟“右侧膈疝”收住我科.
5
主要检查及阳性体征
• 10.20 患者CT检查提示：右肺中叶少许炎症，部分肺组
织萎陷，右肺下叶纤维灶；前列腺钙化；右侧基底节区腔 隙性脑梗塞。
• 11.3
患者肺功能检查提示：轻度限制性通气功能障
碍，小气道阻塞性改变。
• 11.6
生化检查示：谷草/谷丙 ： 0.70， 总蛋白
58.1g/L 白蛋白 33.6 g/L ,前白蛋白：158mg/L ，镁
二 有管道滑脱、引流失效的危险：与病 人术后留置多种管道有关
• 目标：管道留置期间不发生意外脱管，各引流管均引流通畅。 • 1.密闭管道并且妥善固定，定期管道滑脱评分，向患者及家属讲
解管道重要性，加强看护，妥善固定各管道， 必要时征得家属同意使用约束带 • 2.保持有效引流，定时巡视并挤压引流管，防止扭曲、打折、受 压、堵管。 • 3.严密观察引流液的颜色、量、性质，有无漏气现象，如有异常 及时汇报医生。 • 评价 患者各引流管道通畅，无意外脱管。患者予11.10号拔出管 道。
目标 :患者活动时间较前有所增加 1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或
吃饭前。 2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕
等，以满足病人的需要。 4、与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能
耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。 5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并
9
三、疼痛：与手术后切口有关
目标: 患者能够接受手术带来的疼痛 1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，
以减轻疼痛，避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少局部 刺激。
2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠 术、听音乐等。 4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处 以减轻疼痛。 5、遵医嘱予镇痛泵的应用及静脉运用止疼药物。 评价 ：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大缓解。
11.7患者拔除导尿管,并下床活动 11.10拔除胸引管,无任何不适. 11.12患者顺利出院.
4
体格检查
神清，精神可，对答切题，查体 合作，口唇不绀，浅表淋巴结 （-）气管居中，甲状腺不大， 胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清， 右肺呼吸音稍弱，两肺未闻及干、 湿性啰音，心率82次/分，心律 齐，未闻及明显病理性杂音，腹 平软，肝脾肋下未及，全腹无压 痛，未及包块，肠鸣音不亢，四 肢活动可，病理征（-）
• 手法
2.胸部叩击：Q2h翻身扣背，鼓励咳嗽排痰，扣背
•
3.吸入疗法：予氧气雾化吸入法及静脉应用化痰
药物。
源自文库
4.机械吸痰：痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸 浅快、发绀、呼吸音减弱等痰堵塞现象时，，必要时行鼻导 管深部吸痰、纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。
• 护理评价：清理呼吸道有效，痰液较前减少，听诊双肺呼吸8 音清。
按摩长期受压的皮肤，极早下床活动。 • 嘱患者多吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，补充足够
的营养。 • 必要时运用翻身床、气垫床。
14
八 潜在并发症：出血 感染、心律失常
• 密切监测患者生命体征，尽早发现患者病情变化。 • 密切观察患者胸引管颜色、性状、量，尽早发现
异常情况并及时处理。 • 严格进行无菌操作技术。
15
概述
• 创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂， 腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝 。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及 下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严 重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误 诊、漏诊，进而影响治疗和疗效，目前其发病 率有增多趋势。
0.70mmol/L ， 急诊血常规示：白细胞总数：10.5
*10^9/L ，中性粒细胞百分比：79.2%
6
主要用药
7
主要护理问题及措施
• 一、清理呼吸道低效 与患者痰液粘稠无力咳嗽有关
• 护理目标：病人能有效咳痰、咳痰
• 护理措施:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人讲解咳嗽的重要性 并且予 术后第一日每1~2小时鼓励病人指导患者如何有效咳 嗽。
四 焦虑-与担心疾病预后有关
目标:患者焦虑心情得到改善 1、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，缓
解 紧张。 2 、心理疏导，给予精神安慰。 3 、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。 4 、保持情绪稳定，心情舒畅。
评价：家人及患者能接受所患疾病。
11
五 有泌尿系感染的危险：与病人术后 留置尿管有关
11.4患者无任何禁忌在气管内全麻下行“右侧膈肌修补术”术后返回病房， 全麻已醒，T：36.6，P：79/分，R：19/分，BP： 151/99mmHg,SPO2 98% ,患者带回胸引管一根，患者胸引管引流通畅，术后四小时引流150ml 血性液体，术后24小时胸液是 330 ml，保留导尿，心电监护示窦性 心律，律齐，氧气3-4升/分鼻导管吸入，患者barthel评分10分，Braden 评分17分，Morse评分为20分，管道滑脱评分9分。
• 目标：留置尿管期间无泌尿系感染。 • 1、严密观察尿液量及颜色，如发现异常及时汇报医生。 • 2、会阴擦洗Bid，极早训练膀胱功能，尽快拔出导尿管。 • 3、尿袋低于耻骨联合处，防止尿液逆流。 • 4、鼓励患者多饮温开水。 • 评价：11月6号遵医嘱予拔除导尿管，患者无泌尿系感染
的征象。
12
六 活动无耐力-与疼痛 、体质弱有关
有人陪伴，以保证病人的安全。 6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活
动后测血压、脉搏、呼吸。 评价：活动量及活动时间较前增加。
13
七 有皮肤完整性受损的危险 与术后 长期卧床有关
• 目标：患者住院期间无 压疮的发生。 • 1.保持床单位整洁干燥，保持患者皮肤清洁干燥 • 2.Q2H翻身，鼓励患者在床上多活动，鼓励家人多给患者
护理查房
王文丽
2014.11.11
1
查房对象
2
目录
• 病史汇报 • 体格检查 • 主要检查及阳性体征 • 主要用药主要护理问题及措施 • 疾病概述 • 病因及发病机制 • 临床表现、主要检查 • 主要诊断及治疗方法 • 健康指导
3
病史汇报
患者曹家满，男，62岁，3月前发生车祸，于外院治疗好转出院，近1月患 者出现胸闷症状，偶伴气短，活动后明显，症状不缓解，就诊于合肥市第 一人民医院，行胸部CT检查示右肺中叶少许炎症，部分非组织萎缩，右侧 肝脏膈面明显抬高，11.2，门诊拟“右侧膈疝”收住我科.
5
主要检查及阳性体征
• 10.20 患者CT检查提示：右肺中叶少许炎症，部分肺组
织萎陷，右肺下叶纤维灶；前列腺钙化；右侧基底节区腔 隙性脑梗塞。
• 11.3
患者肺功能检查提示：轻度限制性通气功能障
碍，小气道阻塞性改变。
• 11.6
生化检查示：谷草/谷丙 ： 0.70， 总蛋白
58.1g/L 白蛋白 33.6 g/L ,前白蛋白：158mg/L ，镁
二 有管道滑脱、引流失效的危险：与病 人术后留置多种管道有关
• 目标：管道留置期间不发生意外脱管，各引流管均引流通畅。 • 1.密闭管道并且妥善固定，定期管道滑脱评分，向患者及家属讲
解管道重要性，加强看护，妥善固定各管道， 必要时征得家属同意使用约束带 • 2.保持有效引流，定时巡视并挤压引流管，防止扭曲、打折、受 压、堵管。 • 3.严密观察引流液的颜色、量、性质，有无漏气现象，如有异常 及时汇报医生。 • 评价 患者各引流管道通畅，无意外脱管。患者予11.10号拔出管 道。
目标 :患者活动时间较前有所增加 1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或
吃饭前。 2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕
等，以满足病人的需要。 4、与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能
耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。 5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并
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三、疼痛：与手术后切口有关
目标: 患者能够接受手术带来的疼痛 1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，
以减轻疼痛，避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少局部 刺激。
2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠 术、听音乐等。 4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处 以减轻疼痛。 5、遵医嘱予镇痛泵的应用及静脉运用止疼药物。 评价 ：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大缓解。
11.7患者拔除导尿管,并下床活动 11.10拔除胸引管,无任何不适. 11.12患者顺利出院.
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体格检查
神清，精神可，对答切题，查体 合作，口唇不绀，浅表淋巴结 （-）气管居中，甲状腺不大， 胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清， 右肺呼吸音稍弱，两肺未闻及干、 湿性啰音，心率82次/分，心律 齐，未闻及明显病理性杂音，腹 平软，肝脾肋下未及，全腹无压 痛，未及包块，肠鸣音不亢，四 肢活动可，病理征（-）
• 手法
2.胸部叩击：Q2h翻身扣背，鼓励咳嗽排痰，扣背
•
3.吸入疗法：予氧气雾化吸入法及静脉应用化痰
药物。
源自文库
4.机械吸痰：痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸 浅快、发绀、呼吸音减弱等痰堵塞现象时，，必要时行鼻导 管深部吸痰、纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。
• 护理评价：清理呼吸道有效，痰液较前减少，听诊双肺呼吸8 音清。
按摩长期受压的皮肤，极早下床活动。 • 嘱患者多吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，补充足够
的营养。 • 必要时运用翻身床、气垫床。
14
八 潜在并发症：出血 感染、心律失常
• 密切监测患者生命体征，尽早发现患者病情变化。 • 密切观察患者胸引管颜色、性状、量，尽早发现
异常情况并及时处理。 • 严格进行无菌操作技术。
15
概述
• 创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂， 腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝 。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及 下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严 重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误 诊、漏诊，进而影响治疗和疗效，目前其发病 率有增多趋势。
0.70mmol/L ， 急诊血常规示：白细胞总数：10.5
*10^9/L ，中性粒细胞百分比：79.2%
6
主要用药
7
主要护理问题及措施
• 一、清理呼吸道低效 与患者痰液粘稠无力咳嗽有关
• 护理目标：病人能有效咳痰、咳痰
• 护理措施:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人讲解咳嗽的重要性 并且予 术后第一日每1~2小时鼓励病人指导患者如何有效咳 嗽。