腓骨骨折手术记录
胡国兴左胫腓骨骨折
姓名：胡国兴住院号：10070004住院病历姓名:胡国兴性别：男□√女□未知□籍贯：吉林省舒兰市民族：汉出生地：舒兰市婚姻：（已□√未□丧偶□）职业：农民工作单位：无年龄：67岁住址：舒兰市太平乡曹家5队入院时间：2011年10月07日病史记录时间：2011年10月07日病史叙述者：（本人□√家属代述□）（可靠□√不可靠□（发病节气寒露前1天）病史主诉：摔伤致左小腿肿痛，活动受限3小时。
现病史：该患于今天上午8时许在骑摩托车时不慎与牛碰撞摔倒，当即感左小腿疼痛，不敢活动。
当时无头晕、头痛，无心慌、胸闷等症状，未予特殊处置，急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“左胫腓骨粉碎性骨折”收入住院。
病程中患者饮食尚可，二便如常。
既往史：平素健康状况：良好□√一般□较差□疾病史：否认传染病史：否认预防接种史：否认手术外伤史及输血史:否认过敏史：否认食物或药物过敏史。
个人史:出生于当地，从事何种工作其他地方病地区居住情况无嗜烟（无□√已□约□年）嗜酒（未□√已□约□年）婚育史: 已婚生育2子2女家族史：父母健康情况：父母已故上述内容已阅过，确认无误。
患者（或家属）签字: 年月曰姓名：胡国兴住院号：10070004体格检查T：36.7℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg -般状况发育：不良□正常□√超常□营养：良好□ 中等□√不良□恶病质□表情：自如□痛苦□√忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□体位：自如□被动□√强迫□查体: 合作□√不合作□欠合作□神志: 清楚□√嗜睡□昏睡□昏迷□呼吸:平稳□√急促□深大□语言：流利□√蹇涩□失语□不完全运动性失语□语声:有力□√无力□皮肤粘膜色泽：正常□√潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□皮疹:无□√有□类型及分布：皮下出血:无□√有□类型及分布：毛发分布：正常□√多毛□稀疏□脱落□水肿：无□√有□ 部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大□√肿大□部位及特点：头面部头颅：大小（正常□√大□小□ 〉畸形（无□√尖颅□方颅□变形颅□〉压痛□√包块□凹陷□其它□部位〈左枕部〉眼：眼睑〔正常□√水肿□下垂□倒睫□〉结膜〔正常□√充血□水肿□出血〉姓名：胡国兴住院号：10070004 巩膜〔有黄染□无黄染□√〉双眼球活动（是□√否□〕自如角膜正常□浑浊（无□√有□）（左□右□〉溃疡（无□√有□〉（左□右□〉瞳孔等圆□√等大□√不等□左□㎜右□㎜对光反射正常□√迟钝(左□右□)消失（左□右□〉耳：耳廓（正常□√畸形□〉外耳道分泌物（无□√有□右□左□性质: 〉鼻：外形〈正常□√异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：口腔: 唇（红润□√发绀□苍白□疱疹□皲裂〉舌（伸出居中□√偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉牙龈（正常□√肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉扁桃体无肿大□√咽无充血□√声音（正常□√嘶哑□）颈部颈静脉：正常□√充盈□怒张□气管：居中□√偏移□〔向左□ 向右□ 〉甲状腺: 正常□√肿大□ 度胸部胸廓：正常□√桶状胸□ 扁平胸□ 鸡胸□漏斗胸□乳房：正常□√对称□包块□压痛□肺：视诊：呼吸运动（对称□√不对称□增强□减弱□〉肋问隙〔正常□√增宽□变窄□〉触诊：语颤正常□√异常□增强（左□右□〉减弱（左□右□）呼吸活动度对称□√增强（左□右□〉减弱（左□右□）胸膜摩擦感无□√有（左□右□）叩诊：正常清音□√浊音□实音□过清音□鼓音□姓名：胡国兴住院号：10070004皮下捻发感:无□√有□肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间移动度：右6 厘米左 6 厘米听诊：呼吸：规整□√不规整□呼吸音：正常□√可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□啰音：无□√干性□鼾音□哮鸣音□湿啰音：无□√大□中□小□捻发音□语音传导：正常□√增强一左□右□减弱--左□右□心：视诊：心尖搏动正常□√未见□增强□弥散□心尖搏动位置：正常□√移位（左□右□内□ /外□）触诊：心尖搏动正常□√强弱□抬举感□叩诊：相对浊音界正常□√缩小□扩大（左□右□）右(㎝) 肋间左(㎝)2 II 23 III 44 IV 6V 8前正中线距左锁骨中线距离：8.5听诊心率：84次/分心律：规整□√不整□绝对不整□心音：心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻□√级收缩期级舒张期杂音姓名：胡国兴住院号：10070004 心包摩擦音无□√有□部位：周围血管未见异常。
小腿开放性骨折手术记录
1.患者平卧手术床，麻醉生效后，导尿，上止血带，常规消毒铺巾，充止血带。
2.拆开患者右小腿外固定夹板及包扎敷料，见右小腿中段前侧及下段内侧各见1条不规则伤口、右踝关节后侧跟腱处见1条横形伤口及右足第1趾内侧见1条纵形伤口，伤口内有少量泥沙，右胫骨近折端从小腿下段内侧伤口处外露，外露骨长约3.0cm，其骨折端见少量泥沙污染，伤口及骨折端重度污染。
无菌料覆盖伤口，用生理盐水及肥皂水刷洗伤口外区域，及反复用生理盐水冲洗，接着再用双氧水及生理盐水反复冲洗伤口。
常规消毒铺巾，探查伤口，见：右小腿下段内侧创面约7.0x6.0cm2，伤口不规则，右胫骨近折端由此伤口外露，其隐神经外露，但未断裂；伤口内可见骨折端，骨折呈粉碎性，近折端前外侧见4.0x2.0cm2不规则弧形骨折块1块及4.0x0.8cm2条形骨块1块，其后侧见4.0x3.0cm2楔形骨块1块，远折端外侧见5.0x4.0cm2骨折块，骨折块未完全分离。
右小腿中段前侧见1“L”伤口，伤口深达深筋膜，皮瓣向近端翻转，伤口内未见胫骨骨质及胫前肌；右踝关节后侧跟腱处横形伤口，伤口长约5cm，伤口深达深筋，未见跟腱外露及断裂；右足第1趾内侧处纵形伤口，伤口长约3cm，伤口深达深筋，未见骨质外露。
清除伤口内污染及变性组织，再次用生理盐水及双氧水冲洗伤口，接着用稀释碘伏冲洗伤口，最后用生理盐水冲洗伤口，更换敷料。
3.于右小腿下段内侧切口处向近端及远端扩创伤口，复位近折端骨折块，并用钢丝固定，远折端由前内向后外侧置入1枚拉力螺钉固定外侧骨折块，再整体复位远近端，其近端后侧骨折块经皮由前向后钻入1枚1.5mm骨圆针固定，骨圆针折弯并留于皮外。
复位骨折端后，见内侧约有5.0x2.0cm2骨质缺如。
于胫骨上段离胫骨结节约3.0cm及距踝关节约2.5cm处各置入1枚4.0mm平行骨圆针，安放两侧连接管及2端半环并固定，再于距骨折端约4.0cm处、近端于胫骨前内侧及远端前外侧各置入1枚1.0mm半针，并用连接杆和2个半环固定，最后拧紧外固定架各固定螺钉。
腓骨骨折手术记录
腓骨骨折手术记录病案号：XXXXXX姓名：XX性别：男年龄：XX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日入院诊断：左腓骨骨折主治医师：XXX一、手术名称：左腓骨骨折手术二、手术指征：患者于XXXX年XX月XX日下午出现左腓骨骨折，经X线检查确诊为左腓骨近端粉碎性骨折，经与患者及家属充分沟通，患者选择手术治疗。
三、手术过程：1.患者入手术室后完善体格检查，足背血管通路规划，留置动脉血气监测等。
2.麻醉医生行全麻诱导，麻醉平稳。
3.患者取俯卧位，左下肢处于松弛状态。
4.手术区清洁消毒，铺巾，白布遮盖。
5.外科医生在C型臂X线透视下找准骨折部位，标记术中定位点。
6.术中给予肌松药物，进行皮肤切口，实施骨折复位和内固定。
7.采用经皮穿刺技术，将钢板及钢钉共同定位于骨折部位。
8.进行骨折牵引，拉直腓骨，使其复位。
9.通过C型臂X线透视定位，确保钢板和钢钉的正确放置。
10.将腓骨的近端残端与远端骨折部分通过钢板和钢钉进行固定。
11.术中留置引流管，缝合皮肤切口。
12.手术结束后紧急复查X线片，确认内固定位置合适。
13.患者送出手术室，平稳转入恢复室。
四、术后处理：1.术后患者在恢复室观察，监测术后生命体征。
2.给予术后镇痛治疗，保持伤肢不动。
3.术后第二天开始进行功能锻炼，包括伸腿活动和康复训练。
4.术后第三天，对患者进行X线复查，确保骨折处生长正常。
5.根据患者术后情况，适时拆除引流管。
6.根据患者术后情况，拔除尿管并行尿道冲洗。
7.术后第七天，患者行换药，伤口无渗液。
8.术后第十四天，患者行拆线，伤口愈合良好。
五、术后诊断：左腓骨近端粉碎性骨折，手术治疗术后恢复良好。
六、术后用药：术后镇痛、抗生素等。
七、术后并发症及处理：术后患者未出现明显并发症。
八、出院情况：患者术后伤情稳定，无特殊情况，于XXXX年XX月XX日转出院。
九、随访计划：患者于出院后继续佩戴石膏固定并进行康复锻炼，定期复查X线片，并根据康复情况做进一步治疗方案。
完整版)骨科手术记录
完整版)骨科手术记录2.以左肱骨骨折部位为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露肱骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折呈斜行，移位明显。
将骨折牵引复位，钳夹维持，取4孔重建钢板置于肱骨外侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。
3.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合，拆除止血带，术后患肢活动自如。
股骨颈骨折全髋置换术1.全麻下，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，置放股骨颈牵引器。
2.以髋关节中心点为中心，作长约15cm的外侧切口，切开筋膜层，显露髋关节，切断股骨颈，取出股骨头，清除关节内增生肉芽组织和骨碎片。
选用适当大小的髋臼和股骨干，进行全髋置换，钉固髋臼和股骨干，术中检查置换部位稳定，股骨头置入髋臼，恢复髋关节功能。
3.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合，术后患者恢复良好。
膝关节镜检半月板部分切除术1.局麻下，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，置放膝关节牵引器。
2.在膝关节前方作2个小切口，插入关节镜，观察膝关节内部情况，发现半月板部分损伤，采用电切器将损伤部分切除，术中检查膝关节稳定，关节镜取出。
3.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合，术后患者恢复快。
2.取尺骨鹰嘴处为中心，沿皮肤纹理切开约8cm，显露出尺侧前臂肌肉，将皮肤和皮下组织剥离，牵开桡神经以避免损伤。
显露出骨折部位，发现骨折端向尺侧移位。
3.清理骨折断端，进行牵引复位，用张力带固定骨折，检查骨折复位满意，固定牢靠。
4.冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。
5.术后给予患肢石膏托外固定，保持患肢在功能位。
手术顺利，术后恢复良好。
本文描述了四个不同的手术过程。
第一段介绍了尺骨鹰嘴骨折的手术过程。
首先作右肘后纵弧形切口，长约8cm，逐层切开，暴露尺骨鹰嘴及骨折部。
清除局部血肿后，发现鹰嘴皮质有骨折碎块，主骨折线为横形锯齿状，近侧鹰嘴骨块长约2.5cm，骨折分离移位3cm，周围腱膜撕裂。
医生将骨折复位，并力求关节面达到解剖复位要求。
骨胫腓骨骨折术后康复入院记录范文模板
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骨胫腓骨骨折术后康复入院记录范文模板
骨胫腓骨骨折术后康复入院记录范文模板英文版Title: Post-Operative Rehabilitation Admission Record Template for Fractures of the Femur, Tibia, and Fibula Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Admission Date]Medical History:Previous surgeries or fractures: [List of previous surgeries or fractures]Chronic health conditions: [List of chronic health conditions] Medications currently taken: [List of medications]Allergies: [List of allergies]Fracture Description:Location: [Specify the location of the fracture (femur, tibia, fibula)]Type: [Describe the type of fracture (e.g., open, closed, comminuted, etc.)]Surgery performed: [Describe the surgical procedure performed]Post-Operative Course:Immediate post-operative condition: [Describe the patient's condition after surgery]Complications: [List any post-operative complications]Drainage: [Describe the drainage status (e.g., type, amount, color)]Pain management: [Describe the pain management strategies used]Physical Examination:General appearance: [Describe the patient's general appearance]Limb alignment and movement: [Describe the alignment and movement of the affected limb]Wound condition: [Describe the condition of the surgical wound]Neurovascular status: [Describe the neurovascular status of the affected limb]Rehabilitation Plan:Goals: [List the rehabilitation goals for the patient]Therapies: [Describe the therapies to be used (e.g., physical therapy, occupational therapy)]Exercises: [List the specific exercises to be performed]Equipment: [List any assistive devices or equipment to be used]Discharge Instructions:Activity restrictions: [List any activity restrictions for the patient]Medications: [List medications to be taken at home]Follow-up appointments: [Schedule follow-up appointments as needed]Instructions for home care: [Provide instructions for wound care, exercise, etc.]Signature:Physician's Signature: _______________Date: _______________中文版标题：股骨、胫骨和腓骨骨折术后康复入院记录范文模板患者信息：姓名：[患者姓名]年龄：[患者年龄]性别：[患者性别]入院日期：[入院日期]病史：既往手术或骨折史：[列出既往手术或骨折史]慢性健康状况：[列出慢性健康状况]目前服用药物：[列出正在服用的药物]过敏史：[列出过敏史]骨折描述：位置：[指定骨折位置（股骨、胫骨、腓骨）]类型：[描述骨折类型（如开放性、闭合性、粉碎性等）]手术情况：[描述所进行的手术]术后病程：术后即刻状况：[描述患者手术后的状况]并发症：[列出任何术后并发症]引流情况：[描述引流状态（如类型、量、颜色）]疼痛管理：[描述所使用的疼痛管理策略]体格检查：一般外观：[描述患者的一般外观]肢体对齐和运动：[描述受影响肢体的对齐和运动]伤口状况：[描述手术伤口的状况]神经血管状况：[描述受影响肢体的神经血管状况]康复计划：目标：[列出患者的康复目标]治疗方法：[描述所使用的治疗方法（如物理治疗、作业治疗等）]锻炼：[列出要进行的特定锻炼]设备：[列出要使用的任何辅助设备或器材]出院指导：活动限制：[列出患者的活动限制]药物：[列出在家中需要服用的药物]随访预约：[根据需要安排随访预约]居家护理指导：[提供伤口护理、锻炼等方面的指导] 签名：医生签名：_______________日期：_______________。
骨折病历模板
骨科病历胫腓骨骨折模板一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。
对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。
患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。
头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。
有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。
①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。
其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。
②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。
手术记录
安徽省涡阳县中医院姓名： 姜洪德 住院号：14031121￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣第1页，共1页 涡阳县中医院手术记录单姓名 刘杰 性别 男 年龄 30岁 床号 12 科别 住院骨科 住院号 13020657手术日期：2013年02月20日 开始 08:30 终了 10:40手术前诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折手术后诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折病理诊断: 未做手 术：左胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位+内固定术手术者：主刀：金善德、 助手：张涛、瞿少东 护士：杨晓雪麻醉：硬膜外 麻醉剂:见麻醉单 麻醉师：郭金辉麻醉前用药:阿托品0.5mg 安定10mg im 术前30分手术中用药:见麻醉单步骤:1．麻醉成功后，患者取仰卧位，上左下肢气囊止血带，常规消毒铺巾；2．取左胫骨前外侧入路，长约10CM 弧形切口。
依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，将胫前肌、踇长伸肌，胫前静脉、腓深神经拉开。
切开骨膜，作骨膜下分离，充分暴露骨折断端。
见左胫骨下段粉碎性骨折，有三枚小骨片分离。
清理骨折断端间瘀血坏死组织，整复骨折，上10孔锁定加压钢板及8枚螺钉。
检查固定牢固，被动活动良好，无活动性出血，清点器械无误，逐层缝合，置引流皮片一根；3.取左腓骨外侧入路，长约8CM 切口。
依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，从腓骨长短肌间隙进入，切开骨膜，作骨膜下分离，充分暴露骨折断端。
见左腓骨下段粉碎性骨折，有两枚小骨片分离。
清理骨折断端间瘀血坏死组织，整复骨折，上7孔锁定加压钢板及6枚螺钉。
检查固定牢固，被动活动良好，无活动性出血，清点器械无误，逐层缝合，置引流皮片一根；3．手术顺利，术中无不适，术中出血约100毫升。
医护护送下安返病房。
医师签名：。
骨科手术记录模板
骨科手术记录模板(总16页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除麻醉起效，消毒铺巾，使用气压止血带，取桡骨小头后外侧入路，切开皮肤皮下，暴露指伸肌腱及止点，破开肌腱，并牵开，暴露桡骨小头，检查环状韧带完整，桡骨小头劈裂塌陷，撬拨复位，取微型钢板及螺钉固定，检查关节面平整，冲洗后逐层缝合。
1. 患者麻醉实施成功后取平卧位，左上肢置于侧台上，常规消毒、铺巾.2. 作右肘外侧切口4cm，，切开皮肤、皮下筋膜，，分离肱三头肌，肱桡肌间隙，至骨膜，切开，骨膜下剥离，暴露肱骨远端，见肱骨髁上骨折，断端错位，复位，取2根克氏针经外髁固定断端，C壁透视见复位满意，固定可靠。
3. 冲洗，清点器械、纱巾无误后，逐层缝合。
石膏托固定。
4. 经PACU复苏，安返病房。
麻醉成功后，取仰卧位。
常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单，以骨折为中心行小切口，切开皮肤、皮下，外侧肌间隔剥离股外侧肌至股骨(未剥离骨膜），见股骨中下段粉碎骨折，多个碎片，骨折远近端重叠明显，刮匙清理骨折端软组织，牵引复位，碎片植回，骨质缺损明显，透视见骨折端对合满意。
持骨钳固定骨折断端，经肌下插入LISS钢板，远近端分别安放锁定螺钉，透视见复位满意，内固定可靠。
冲洗伤口换手套后，取同种异体骨植于骨缺损处及股骨内侧，逐层缝合，无菌敷料包扎。
手术顺利，麻醉满意，观察患者的生命体征平稳，然后送入ICU。
术中出血约300ml。
见右前臂背侧约0.5cm裂伤，以干痂，作右前臂以骨折为中心行背侧入路，逐层切开，经尺侧伸腕肌腱和尺侧屈腕肌腱间隙入路，直达尺骨骨折端，适当剥离显露术野，见尺骨中段骨折，断端错位，复位后选用8孔锁定板固定，复位满意，固定可靠，冲洗会逐层复回。
麻醉生效后，患者仰卧于标准骨科床上，双足放于垫有软垫的足架上，会阴部放置对抗牵引柱，骨盆置于水平位，内收躯干和左下肢，同时屈曲，外展健侧下肢。
骨科手术记录模板(3)
膝关节查体：膝关节外观正常/肿胀/屈曲畸形，股四头肌外观正常/萎缩,股四头肌肌力V级，步态正常/跛行，力线正常/异常，大腿周经：髌上10cm 左侧38cm，右侧38cm，膝关节活动度正常/受限，主动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，被动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，浮髌试验阴性/阳性，髌股关节研磨试验阴性/阳性、恐怖试验阴性/阳性，McMurray试验阴性/阳性，Lachman试验阴性/阳性，轴移试验阴性/阳性，抽屉试验阴性/阳性，内外侧应力试验阴性/阳性。
肩关节查体：肩关节外观畸形/萎缩/肿胀，胸锁关节/肩峰/大结节/肱二头肌肌腱/冈下肌/结节间沟/小结节/冈上肌/小圆肌压痛（弹响），肩关节活动度：前屈180°，后伸70°（主动/被动），水平内收45°，外展180°，0°位内旋90°、90°位内旋45°，外旋45°。
疼痛弧60-120°/150-180°,Neer’s征阴性/阳性，Hawkins阴性/阳性，外展牵引抗阻试验阴性/阳性，Yergason试验阴性/阳性，Speed试验阴性/阳性，Hawkins征阴性/阳性，Drop Arm试验阴性/阳性，外展/内旋/外旋抗阻疼痛（无力），Belly-press试验阴性/阳性，Lift-off试验阴性/阳性，O’Brien试验阴性/阳性，Crank试验阴性/阳性，研磨试验阴性/阳性，前/后方移位(0 1+ 2+ 3+),肩恐怖试验阴性/阳性，Dugas征阴性/阳性。
手术记录关节镜手术记录：1.肩关节镜肱二头肌长头腱固定术：手术切口：右肩关节后侧、外侧及前侧约，右肩关节前外侧切口长约3cm。
探查所见：右肩袖部靠近肱二头肌建部分损伤，右肱二头肌长头腱自结节间沟脱出到肩胛下肌前方，右盂肱关节滑膜增生，关节囊略增厚，前后侧盂唇正常。
手术记录
1、待麻醉生效后，患者右侧卧于手术台上，首先暴露臀部创口予碘伏及生理盐水反复冲洗创口，见左臀部约20cm左右弧形创口，臀大肌浅层不分离断，创口泥沙附着，部分皮缘级肌肉挫伤，予清除泥沙及坏死组织后，充分止血，用2-0可吸收线吻合肌肉，留置引流管，逐层闭合创口。
2、左小腿外侧中段见长约8cm纵行创口，部分肌肉组织外露，下段后外侧可见约4cm创口，创口均有泥沙附着，予清洗清创后，探查见中段创口部分腓肠肌外侧头、腓骨长肌离断，清除挫伤坏死肌肉组织及皮肤后，逐层封闭创口，清点器械辅料无误，予臀部及左下肢创口包扎。
3、将患者改变体位成仰卧位，充分暴露右下肢创口，右大腿前外侧分别可见上段3cm、下段7cm斜行创口，下端创口部分肌肉组织外露，与碘伏生理盐水清洗创口后探发现上下创口贯通，创口不规整，泥沙附着，探查发现右大腿股外侧肌级髂胫束部分离断，去除坏死肌肉组织及皮肤后，闭合腱膜，予上下创口留置引流管，并逐层关闭创口。
4、右小腿外侧可见从腓骨头向下延伸至下段长约30cm创口，创口可见肌肉组织外露，与碘伏生理盐水冲洗创口后，探查发现右腓骨上段粉碎性骨折，腓骨头想后下错位，上1/3端骨折并错位明显，腓骨长肌、腓肠肌外侧头、比目鱼肌、拇长屈肌部分肌肉离断并挫伤，腓骨头骨折端可见腓总神经由后上向前下绕行，部分挫伤，无明显离断，创口上端深部可见腘、动静脉予胫骨及腓骨中间穿行，予充分清创后复位腓骨骨折端，满意后以克氏针固定骨折端，顺肌纤维反向吻合肌肉组织，并逐层关闭创口。
5、右足背侧可见约8cm弧形创口，弧顶近踝部，见皮肤剥脱，皮下组织及趾长伸肌肌腱外露，部分浅表血管损毁，与充分清创后间断缝合。
6、观察右下肢肢端血运尚可，清点器械辅料无误，予右下肢创口止血包扎，手术顺利，麻醉可，术中失血约200ml，术后安返病房，予预防感染、镇痛，改善微循环对症治疗。
术后首次病程记录
术后首次病程记录患者姓名：xx××，性别：男性，年龄：48岁，民族：×族，婚姻状况：已婚。
xx：xx金星籍，现在住址：金星市光照乡折射村17组，因“右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周”于2009年04月09日下午02：00入住金星市光照乡人民卫生院。
病史由其大哥代述，可靠程度：可靠，记录于当时。
一、病史特点如下：1．男性中年患者，48岁；2．右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周；3．1个月前，患者于劳动时不慎被石头从高处落下，致右下肢砸伤。
当时，患者昏迷不醒，右下肢流血不止。
约10分钟后，病人自行苏醒，被路人发现后通知亲人。
其亲人感到后立即将其送往金星市第一人民医院。
该院给予简单清创包扎、石膏固定及抗炎治疗（具体治疗不详）。
3天后，因没有经济而未能继续治疗，被迫出院。
回家后其患亲人将其用不名中草药敷于患处（具体治疗不详）。
2周前，患者膝关节以下皮肤肌肉变黑，流脓性分泌物，并且发出难闻性恶臭味。
为了保住生命及明确诊治，患者亲人求助金星市民政局、光照乡人民政府及光照乡人民卫生院。
通过金星市卫生局和光照乡人民政府同意后于2009年04月09日下午02：00入光照乡人民卫生院。
患者病后精神、饮食、睡眠极差。
小便无明显异常，大便每2—3日解一次，为黄软便，量约50---70g。
体重原来的60.5㎏下降至31.0㎏。
4.既往xx：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“麻风”、“非典型肺炎”等传染病，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等遗传性疾病。
5．PE：T82.2°C R 23次/分P142次/分BP 。
发育正常，营养极差，慢性痛苦病容，面色苍白，担架抬入病房。
神志欠清晰，精神萎靡，时而吐字不清，体健欠合作。
皮肤粘膜、巩膜无黄染，但全身皮肤苍白。
头颅五官无畸形，颈软，气管居中。
双眼对光反射灵敏，瞳孔无散大，d≈2.6㎜。
双肺呼吸音清，双侧呼吸度基本一致，未闻及干湿性啰音。
胫腓骨骨折日记
胫腓骨骨折日记
今年7月3日那天我终生难忘，因为那天我感受到了母爱的伟大。
那天晚上七点三十分，暮色刚刚降临，家里还没有吃晚饭，我在玩耍时因意外右手腕骨折了。
当时的我，像跑了气的气球一样，顷刻间失掉了刚才的欢蹦乱跳，这可把爸爸妈妈急坏了。
妈妈给我用布简单地包扎了一下，爸爸开车带我去看医生。
医生给我拍了片，先后给我正了两次骨。
爸爸妈妈轮流抱着我在一楼的拍片室和四楼的手术室之间跑上跑下，热得满头大汗，正骨的时候，我疼得“啊！啊！”地大叫，整个楼道里都是我的大叫声，妈妈急得泪流满面。
九点左右，我们回到了家，刚刚下了一场大雷雨，空气非常清新，可是大家的心情还是很烦躁。
妈妈问我还吃点东西吗？我疼得什么也吃不下，妈妈也没有吃，我想是因为心疼我吧。
睡觉的时候，我一直喊疼！疼！疼！妈妈拿了把椅子，放在我的床边，隔着蚊帐给我扇扇子。
夜里，我又发起了高烧，烧到跟火球基本上没有什么区别了。
妈妈喂我吃药，把冰凉的毛巾敷在我的额头上。
不知不觉地，我迷迷糊糊地睡着了。
第二天早晨，我睁开双眼，出现在我眼前的是彻夜未眠的妈妈，她眼里布满了血丝。
她把新鲜的荔枝放在我的枕边，说：“宝贝，还疼吗？夜里你叫了好几声。
”我听后摇了摇头，眼睛里涌出了如泉水般的眼泪。
母爱是伟大的，妈妈的爱我一辈子也忘不了。
胫骨髓内钉
2014-4-16 手术记录
姓名：性别：年龄：
手术前诊断：右侧胫腓骨粉碎性骨折
手术后诊断：同前
手术名称：右侧胫腓骨粉碎性骨折切开复位+胫骨髓内钉内固定+腓骨钢板内固定术
手术时间：
手术者：蓝宏志助手：田青
器械护士：巡回护士：
麻醉方式：腰硬联合麻醉者：
手术步骤：腰硬联合麻醉生效后，取平卧位，常规碘酊、酒精消毒右下肢皮肤，铺无菌巾、单，先于腓骨骨折部作长约6.0cm切口，切开皮肤，皮下及深筋膜，显露腓骨骨折部，见骨折端重叠移位约2.0cm，周围有大量肉芽生长，清除骨折端部肉芽组织，复位骨折端，对位对线良好后，将5孔腓骨远端外侧钢板置于腓骨外侧，钻孔后拧入9枚螺钉固定，钢板螺钉固定牢固，用生理盐水冲洗创腔后，缝合切口各层。
再于胫骨结节向上作长约4.0cm正中切口，显露膑韧带，劈开膑韧带进入显露胫骨平台，于胫骨结节上方约1.5cm处用开口锥向下开口，再于胫骨骨折部前外侧作长约6.0cm切口，切开进入显露胫前肌，将胫前肌牵向外侧，显露胫骨骨折部，骨折远端向后上方重叠移位约 3.0cm ，清除骨折端间肉芽组织，复位骨折端，对位对线良好后用复位钳临时固定，屈曲膝关节，于胫骨平台开口处钻入1枚导针至远骨折端，依次用8.0、8.5、9.0、9.5、10.0髓腔扩大器扩大髓腔后测量长度，选用9.0*300mm 髓内钉沿导针插入胫骨髓腔内（C臂透视下）至合适位置后，安装瞄准装置，于远端锁孔由前向后钻孔后拧入2枚4.5mm锁钉固定（内侧皮肤缺损行植皮术后，不能上内侧锁钉），近端锁孔钻孔后拧入2枚4.5mm锁钉固定，拆除连接装置，安装尾端尾钉，C臂透视见骨折部对位对线良好，髓内钉位置良好，用生理盐水冲洗创腔后，逐层缝合切口，术毕。
术后予抗炎，抗凝，促进骨痂生长，功能锻炼等治疗。
腓骨下段骨折手术记录
手术记录
姓名
胡龙平
性别
男
年龄
48岁
床号
39床
Hale Waihona Puke 住院号120201189手术日期：2012-02-14入院日期：2012-02-10
术前诊断：右腓骨下段骨折
术后诊断:右腓骨下段骨折
手术名称：切开复位、钢板螺钉内固定术
手术者：余昌明助手：杨仕华护士：穆叶罗福琴
麻醉者：赵启胜
麻醉方式：腰麻+连硬麻醉
手术指征：右腓骨下段骨折
病理：无
手术步骤：
麻醉生效后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右小腿下段外侧作长约10.0cm直切口，切开皮肤，皮下组织，浅筋膜，高频电刀电凝止血，将腓骨长肌腱及趾长肌腱向两侧牵开，剥离骨膜，显露骨折断端，清除骨折断端淤血及组织，术中见骨折断端呈斜形断裂，两断端相互嵌顿，予以复位（达解剖复位），10孔钛钢板及9颗钛螺钉内固定，骨折断端对位、对线良好，清点器械及纱布块无缺，生理盐水冲洗，碘伏涂擦切口，逐层关闭，敷料包扎，术毕，术中顺利，麻醉满意，安返病房。
记录者：余昌明签名：
注:本记录未经医师本人亲笔签名无效。
腓骨骨折手术记录
手术记录
姓名:廖代地;性别:女;年龄:25岁,床号:10,科别:骨科
术前诊断:右胫腓骨远端骨折并踝关节脱位(陈旧性)
拟行手术:切开复位内固定术
术后诊断:右胫腓骨远端骨折并踝关节脱位(陈旧性)
已行手术:右腓骨远端骨折切开复位内固定及踝关节脱位复位术
术者:岳庆丰;助手:周海亮,吴老荣
麻醉方式:连硬;麻醉师:李作江;巡回护士:王毅梅,张福凤手术时间:2013-6-25,9:00——11:30
手术经过:1,患者在麻醉起效后取仰卧位,术区常规消毒铺巾。
2,以右腓骨远端外侧作长约7cm切口,切开皮肤及皮下,分离肌层后直达腓骨骨折断端,可见骨折断端成不规则斜型,断端有大量机化组织及少量骨痂形成,去除机化组织和多余骨痂,分离断端,牵拉复位后用5孔腓骨远端解剖钢板及4梅3.5mm 皮质骨螺钉和3枚3.5mm松质骨内固定。
用C型臂透视检查骨折内固定可。
3,以右侧胫骨远端内侧做长约10cm 切口,切开皮肤及皮下,分离肌层后到达胫骨远端及踝关节,可见踝关节已复位,胫骨远端前侧骨皮质正常,后侧(踝)骨折块已与骨折端完全融合,活动踝关节良好,无不良影响,C臂透视骨折及脱位复位和内固定可,
4,双侧切口用盐水及甲硝唑冲洗后各置橡皮条引流,依次缝合切口。
敷料包扎后石膏托外固定。
5,麻醉满意,手术顺利,术中出血少,术后患肢末梢血运好,患者安返病房。
6,术后行抗炎,止血,补液及支持治疗,注意生命体征监测。
医师签名:。
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手术记录
姓名：廖代地；性别：女；年龄：25岁，床号:10，科别：骨科
术前诊断：右胫腓骨远端骨折并踝关节脱位（陈旧性）
拟行手术:切开复位内固定术
术后诊断：右胫腓骨远端骨折并踝关节脱位（陈旧性）
已行手术：右腓骨远端骨折切开复位内固定及踝关节脱位复位术
术者：岳庆丰；助手：周海亮，吴老荣
麻醉方式：连硬；麻醉师：李作江；巡回护士：王毅梅，张福凤手术时间：2013-6-25，9：00——11:30
手术经过：1，患者在麻醉起效后取仰卧位，术区常规消毒铺巾。
2，以右腓骨远端外侧作长约7cm切口，切开皮肤及皮下，分离肌层后直达腓骨骨折断端，可见骨折断端成不规则斜型，断端有大量机化组织及少量骨痂形成，去除机化组织和多余骨痂，分离断端，牵拉复位后用5孔腓骨远端解剖钢板及4梅3.5mm皮质骨螺钉和3枚3.5mm松质骨内固定。
用C型臂透视检查骨折内固定可。
3，以右侧胫骨远端内侧做长约10cm 切口，切开皮肤及皮下，分离肌层后到达胫骨远端及踝关节，可见踝关节已复位，胫骨远端前侧骨皮质正常，后侧（踝）骨折块已与骨折端完全融合，活动踝关节良好，无不良影响，C臂透视骨折及脱位复位和内固定可，
4，双侧切口用盐水及甲硝唑冲洗后各置橡皮条引流，依次缝合切口。
敷料包扎后石膏托外固定。
5，麻醉满意，手术顺利，术中出血少，术后患肢末梢血运好，患者安返病房。
6，术后行抗炎，止血，补液及支持治疗，注意生命体征监测。
医师签名：。