药学监护001

初始治疗方案分析

一例肺部感染患者初始治疗方案分析及药学监护

王晓娟

患者，男，33岁，身高：176cm，体重：82kg，以“咳嗽、咳痰7天”为主诉入院。

现病史：

7天前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少质黏色黄不易咳出，咽干咽痒，四肢乏力，无发热恶寒，无鼻塞流涕，未予治疗，为求系统治疗故于今日来我院门诊求治，门诊以“肺炎”为诊断收入我科治疗。

体格检查：

T:36.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg

腹式呼吸，呼吸正常，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸运动未见异常，肋间隙正常。双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊清音。肺部听诊呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音。

主要辅助检查：

胸部CT回示：右肺下叶炎症；

急查血常规：白细胞 [WBC]4.6×109/L,红细胞 [RBC]4.58×1012/L,血红蛋白 [HGB]146g/L,血小板 [PLT]314×109/L；

C反应蛋白 [CRP]0.84mg/L；

降钙素原：[PCT-Q]0.09ng/mL；

肝功能：总蛋白 [TP]84.6g/L,谷丙转氨酶 [ALT]71.7U/L；

肾功能：尿酸 [UA]477.0μmol/L；

电解质未见异常。

诊断：西医诊断：肺炎

中医诊断：病：咳嗽病证：风热犯肺证

药物治疗方案：

1. 0.9%氯化钠注射液100ml+美洛西林舒巴坦针3.75g ivgtt bid

2. 0.9%氯化钠注射液250ml+阿奇霉素乳糖酸盐粉针0.5g ivgtt bid

3. 5%葡萄糖注射液250ml+热毒宁注射液20ml ivgtt qd.

4. 0.9%氯化钠注射液100ml+氨溴索盐酸盐针60mg ivgtt qd

临床药师分析及建议：

患者33岁，肺炎诊断明确，抗感染治疗是肺炎治疗的最主要的环节，同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗。根据<中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）>，对于需要住院的社区获得性肺炎患者，推荐单用β-内酰胺类或联合大环内酯类.本患者现在感染较重，根据抗生素使用原则，给与美洛西林舒巴坦针联合阿奇霉素乳糖酸盐粉针抗感染，氨溴索化痰，予热毒宁注射液清肺化痰。

肺炎的致病菌有一个主要的特点，就是细菌细胞都有细胞壁存在，而本患者选择的美洛西林钠-舒巴坦钠对分裂期的细胞有杀菌作用，由于哺乳动物的细胞不存在细胞壁，所以美洛西林钠-舒巴坦钠并不会对人体产生不良反应，其安全性极高。美洛西林钠-舒巴坦钠属于青霉素类药物，是由美洛西林钠和舒巴坦钠按照4∶1 的比例组成复方制剂，为广谱抗菌素，于治疗呼吸系统，泌尿系统，皮肤感染、腹腔感染等均有明显的效果，针对特别严重的系统感染，比如脑膜炎、败血症、细菌性心包炎等均有效。由于美洛西林钠-舒巴坦钠中添加了酶

制剂，所以不仅对于一般耐药的革兰阳性菌有较好的作用，对于少数革兰阴性菌效果也很不错。美洛西林钠-舒巴坦钠的主要杀菌原理是通过破坏抑制病菌细胞壁的合成而达到杀菌的目的，同时舒巴坦不仅可以防止耐药菌对青霉素类以及头孢类抗生素的破坏，反之可以与青霉素类和头孢类抗生素形成协同作用，所以临床效果较为明显。成人剂量：每次3.75g（美洛西林3.0g，舒巴坦0.75g），每8小时或12小时一次，疗程7～14天。静脉滴注，用前用适量注射用水或氯化钠注射液溶解后，再加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每次滴注时间为30～50分钟。此患者用法用量符合规定。

阿奇霉素主要用于由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、卡他摩拉菌、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎和由沙眼衣原体、淋病双球菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎，且通常对变形杆菌属、沙雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌等革兰阴性菌耐药。通过查阅文献发现，大环内酯类抗菌药物能够减少毒力因子的产生；

破坏铜绿假单胞菌的表面结构，抑制细菌对宿主的黏附；增加炎症细胞聚集，减少炎性细胞凋亡；增加呼吸道痰液的清除，降低痰液黏稠度；对铜绿假单胞菌具有暴露时间依赖性杀菌的功能等药理作用。因此，从实验室的角度而言推荐合用于易形成生物膜的细菌感染。细菌生物膜形成后，急性炎症就会转成更难以治疗的慢性炎症，使用阿奇霉素可以延缓细菌生物膜的形成时间，从而延缓慢性炎症的形成时间，给治疗提供时间，故选用β内酰胺类联合大环内酯类抗感染治疗有一定依据。

氨溴索针为粘液溶解剂，能增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。该药说明书推荐剂量为成人一次15-30mg，一日2-3次。本例中氨溴索针60mg qd，该药单次剂量偏大，给药频次不适宜。

应用中成药热毒宁注射液，清肺化痰。热毒宁注射液成份：青蒿、金银花、栀子。辅料：聚山梨酯80。清热、疏风、解毒。用于外感风热证，热毒宁注射液源于名老中医的

临床经验方，由青蒿、金银花、栀子配伍组成，具有清热、解毒、疏风之功效。临床及药理学实验证明，该药具有明显的解热作用，在退热方面具有显著疗效。根据社区获得性肺炎中西医综合治疗指南( 2015 年上海市基层版) 风热闭肺证，推荐中药注射剂: 热毒宁注射液。成人一般一次20ml，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，1次/日，滴速为30-60滴/分钟。溶液配制浓度不低于1:4（药液：溶媒）。本品是纯中药制剂，保存不当可能影响产品质量，使用前请认真检查，如发现药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气等均不能使用。如经5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，出现浑浊亦不得使用。此患者使用热毒宁注射液符合规定，用法用量亦符合说明书要求。

药学监护计划：

疗效监护：患者体温、呼吸道症状改善，反应感染严重程度的生物学指标如白细胞计数、降钙素原水平等恢复。

不良反应监护：①美洛西林舒巴坦最常见的不良反应为过敏反应，包括药疹、皮炎等。

②阿奇霉素常见胃肠道不良反应，如腹泻、恶心、呕吐等，亦可引起肝损害，