喉癌术后鼻饲的护理

喉癌术后鼻饲的常见护理问题及对策

摘要分析喉癌术后患者常见鼻饲并发症的原因并提出相应的处理对策。方法回顾性分析湖北省肿瘤医院头颈外科2008年1月～ 2 01 0年10月期间喉癌术后患者92例。结果出现腹泻15例,占16% ,腹胀及胃部不适感42例,占46% ,堵管11例,占1 2 % ,脱管2例，占2%，咽瘘3例，占3% ,经过精心的对症护理,患者术后恢复良好。结论总结92例喉癌患者术后鼻饲管理中常见问题及对策，分析喉癌术后鼻饲饮食中原因，做好对症处理,使各种常见问题及时得到解决,保证了患者营养素的摄入, 可明显减少鼻饲并发症的发生，促进康复。

关键词：喉癌；鼻饲；护理

喉癌在头颈部恶性肿瘤中居第一、二位，其好发年龄为50~69岁[1]。喉切除是喉癌患者主要的治疗方法,喉癌手术创伤大，术后进行合理的营养支持可促进伤口早日愈合。因此鼻饲管的护理是喉癌围手术期护理的一个重要环节，术后鼻饲管的有效留置对保证机体足够的营养摄入，预防术后并发症的产生起到了重要的作用，故对喉癌术后患者的鼻饲管理提出了更高要求。2008年1月至2010年10月对92例喉癌患者实施全喉或半喉切除术，并给予鼻饲饮食，现将鼻饲管理中的护理问题及对策报告如下。

1 临床资料本组病例92例，男86例，女6例。年龄41~80岁，平均年龄62岁。全喉切除24例，水平半喉切除36例，垂直半喉切除32例。术后24小时开始给予鼻饲饮食，鼻饲10~14天开始试经口进食。平均留置胃管时间为14天。

2 护理问题及对策

2.1 常见护理问题喉癌术后鼻饲护理中常见问题有腹泻、腹胀及胃部不适感、脱管及堵管、咽瘘等。

2.2 护理对策

2.2.1腹泻腹泻是肠内营养中最常见的并发症[2] ，本组病例出现腹泻15例，其中2例是鼻饲牛奶导致，分析原因是因为这些患者平时很少喝牛奶，而牛奶中的糖99%为乳糖，有些成年人因体内缺少乳糖酶，不能分解乳糖，喝牛奶后导致腹泻[3]。6例是进食较油腻的肉汤、鸡汤等引起脂肪消化不良性腹泻。另外7例是由于鼻饲温度过低或速度过快引起。针对以上原因，我们在对患者行鼻饲饮食前，充分了解患者的饮食习惯，如对牛奶有无耐受性，对于牛奶不能耐受者，可给予大米制成的米糊等容易被消化道吸收。此外应加强无菌观念，严格操作规程，每日彻底清洗消毒胃管，更换所有鼻饲用品1次，鼻饲食物应现配现用，低温冰箱储存不超过24小时，餐前要充分热透（煮沸5分钟），未被污染，疑污染不用，鼻饲管外口包扎好，防止污染。食物注入速度应掌握在30ml/min，温度38度以手背测试不烫为宜，开始先缓慢注入，随后根据病人耐受力加快注入速度，每次入量80—100毫升逐渐增加至200—300毫升。鼻饲液应清淡易消化，告知家属自制流食时不能太油腻，种类要多样化，可选择米汁、奶、鱼汤、骨头汤、蔬菜和水果汁等，流质内可混入适量的馒头、米饭、肉类、蔬菜等食物，用榨汁机打碎成末后鼻饲用。对出现腹泻的患者要做好以下工作（1）查找相关因素，预防因注入过快，量过大，浓度过高引起腹泻。（2）每次注入后，询问病人反应，对耐受力差者及时调整处理，适量增减，如持续腹泻则停止灌注，观察12～24h。（3）对使用大剂量广谱抗生素2周以上出现腹泻的患者，应考虑是否为药物副作用引起，还是菌群失调所致，对前者停用抗生素，后者需做大便培养确定。（4）密切观察大便的次数、颜色、量及性状，每次排便后清洗肛周，保持皮肤清洁干燥，防止局部皮肤破溃。本组15例腹泻患者经过精心护理，及时调整对策，症状均在2-3天内得到控制。

2.2.2 鼻饲管堵塞鼻饲管堵塞各种因素都可能发生。如:食物过浓;食物及药物间发生理化反应形成凝集块堵塞;注入未充分研碎的药物。本组病例发生11例，鼻饲管堵塞的处理:（1）每次进食前后，须先用温开水20～30ml冲洗鼻饲管，在确定鼻饲管位置正常后才给予鼻饲，对已发生堵管，可用胃蛋白酶10毫升注入胃管，30分钟后再尝试注入温开水。（2）注入药物时，将固体药物研碎，应分类注入，每次注入一种药物后即用10ml温水冲洗1次。注入药物时不可将其混合注入或与食物混合注入，并注意药物间配伍禁忌。对酸性药物注入前后均用温水冲洗，以防堵塞或腐蚀鼻饲管壁。（3）食物不宜过浓，食物应充分打碎溶解后再行鼻饲。本组11例患者经上述措施后胃管通畅。

2.2.3腹胀及胃部不适感本组病例有42例出现胃部不适及腹胀、腹痛等症状，均发生于鼻饲最初的3-5天，可能与鼻饲注入的速度过快，每次注入量过多，胃管放置过深及下床活动受限，导致胃肠蠕动减弱，消化功能减慢有关。为此护理上我们注意注入速度不宜过快，入量由少到多，循序渐进，逐步过渡到正常量；如胃管置入过深，可适当拔出少许；体位以半卧位或坐位为佳；置入胃管后第一次鼻饲时应抽空胃液，有条件者可采用输液泵24小时均匀输入法。同时鼓励患者下床活动，卧床患者按摩腹部，并注意胃部保暖必要时遵医嘱给予护胃药。以上42例患者经上述对症处理均在一周内症状缓解。

2.2.4 脱管喉癌术后患者的营养要靠胃管来输送，一旦胃管脱出，由于手术后咽喉部伤口损伤、水肿，再次插管较困难，因此胃管的妥善固定很重要。据报道留置胃管自拔管率为14%，原因是留置胃管致病人不适，病人缺乏相关医学知识，导致病人自行拔管；另外由于胃管固定不牢固，术后病人躁动不安、咳嗽、打喷嚏或翻身时不小心而导致胃管脱落[4]。本组病例发生2例，1例是由于剧烈咳嗽、咳痰后发生，另1例是因患者插管不适睡梦中自行拔出。为此我们要向病人及家属讲解留置胃管的重要性，告知其防止胃管脱落的配合要点，加强对胃管的固定。同时做好胃管刻度标识，并班班交接，每2～4h巡视病房观察鼻饲管插入标记有无改变，防止脱管。在胃管固定上由于患者鼻部及面颊部出汗或分泌油脂，采用常规的胶布粘贴固定法时，胶布容易松脱，翻身、咳嗽及打喷嚏时可致胃管脱出。为此我们采用在患者鼻孔处先用一长约3cm的胶布条环绕胃管2圈作一标记，再在其上用一6—7cm的胶布交叉固定鼻翼部，然后用备好的长约50—60cm的布带子（带子宽1.5cm）在鼻孔处环绕胃管打一结（打结时勿影响胃管引流），然后将带子两侧绕过患者头部。在一侧系一活结，以起到加强固定胃管的作用。经临床应用这种方法优于面颊固定法，它既不能限制患者头部的活动，又不易使胃管因胶布粘贴不牢或打喷嚏脱出，减少了患者再次插管的痛苦。另外我科从2009年起在术前与病人及家属商量好，术中用缝线将胃管固定于鼻翼旁，待患者拔出胃管时再拆去缝线这样也防止了胃管的脱落，保证患者术后正常的营养供给。