神经内镜的临床应用

神经内镜的临床应用

作者：曹楚南桂松明悦甘鸿川赵亮田军

来源：《中国医学创新》2013年第10期

【摘要】目的：探讨神经内镜治疗脑积水、蛛网膜囊肿、脑室出血的临床应用。方法：回顾性分析2009年12月-2012年10月的45例患者，脑积水22例，（其中6例脑积水合并囊肿），蛛网膜囊肿22例；脑室出血并侧脑室铸型1例，全部病例采用内镜手术治疗：脑积水行三室底造瘘术，脑积水合并囊肿同时行囊肿-脑室造瘘，蛛网膜囊肿行囊肿-脑池或脑室或蛛网膜下腔造瘘术。结果：45例患者术后临床症状消失或明显改善，影像学检查脑室或囊肿不同程度缩小。结论：神经内镜对于脑积水、蛛网膜囊肿、脑室出血并铸型的治疗损伤小，效果好。

【关键词】脑积水；蛛网膜囊肿；脑室出血；内镜手术

神经内镜由于在微创方面显现的优势，在强调微创的现代神经外科手术中受到重视，临床应用范围越来越广。本院于2009年12月-2012年11月应用硬质内镜进行了45例神经外科手术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 45例患者中男24例，女21例，年龄5个月～59岁。脑积水组：脑积水22例，（其中6例脑积水合并囊肿），除1例为正压性脑积水外，其余均为梗阻性脑积水，梗阻原因为三室后占位致导水管梗阻（生殖细胞瘤）1例，鞍上蛛网膜囊肿致室间孔堵塞1例，后颅凹囊肿3例，余病例有中脑导水管狭窄。主要症状，头痛，头晕，呕吐。正压性脑积水患者伴有双下肢无力，步态不稳，小便失禁。后颅凹囊肿伴有行走及站立欠稳，易摔倒，其中5个月小孩表现为头围增大，前囟张力高，双眼“落日征”阳性，MRI增强检查可见梗阻性脑积水，后颅凹囊肿，囊肿由小脑幕裂孔凸入幕上，中脑导水管狭窄或梗阻。

蛛网膜囊肿组22例，其中颞极囊肿15例，松果体区囊肿2例，枕大池囊肿1例，侧脑室囊肿1例，左枕叶蛛网膜囊肿1例，左顶叶大囊肿合1例，四叠体池大囊肿1例。主要症状有头痛，头晕，颞极囊肿患者1例合并有幻视，幻听；囊肿相对应颅骨变薄7例。顶叶囊肿合并有对侧肢体乏力2例。

自发性脑室出血并1侧脑室铸型1例，入院后出现出血侧瞳孔散大，昏迷。

1.2 手术方法应用Karl-Storz牌硬质6°脑室镜，最大外径6.5 mm，配套装置有冷光源，持续冲洗及吸引管道，活检钳等。全部手术在全麻下进行。

脑积水患者：脑积水常规采用右额直切口或弧形切口，>8岁以上患者采用直切口。以冠状缝前1 cm，中线旁开2.5 cm为钻孔穿刺点，成人采用直切口4 cm，钻1孔，年轻患者术后采用小钛网覆盖并钛钉2枚固定，避免将来颅骨钻孔处出现头皮凹陷，影响美观；

脑积水合并囊肿：仍采取上述切口及入路，合并鞍上囊肿者先将囊肿外壁及内壁造瘘并与侧脑室沟通，再按上述方法行三室底造瘘；左顶叶大囊肿占据左侧脑室并梗阻性脑积水者行左额入路，进入侧脑室后见到囊肿，先行囊肿前后壁造瘘，使囊肿与侧脑室充分沟通，再作透明隔造瘘将两侧侧脑室沟通，最后行三室底造瘘术。脑积水合并后颅凹囊肿患儿术中见后颅凹囊肿由小脑幕裂孔向幕上突入，先行囊肿壁造瘘约1 cm以上，再作三室底造瘘术。

单纯蛛网膜囊肿的治疗：根据囊肿的不同部位设计不同的切口，内镜下将囊肿外侧壁大部分切除，内壁行囊肿脑池或蛛网膜下腔造瘘沟通。颞极囊肿取颞叶小弧形切口，顶叶及枕叶囊肿以囊肿为中心，取弧形或直切口，铣刀铣小骨窗直径2.5 cm，剪开硬膜后打开囊肿外壁后进入囊肿，尽量切除外侧壁大部分囊壁，然后在内层将囊肿壁造瘘与基底池或侧裂池或蛛网膜下腔沟通。侧脑室囊肿及四叠体池大囊肿取三角区入路，穿刺进入囊肿。侧脑室囊肿将囊肿壁游离后，可见根部与脉络丛相连，将其切断后取出囊肿壁。枕叶囊肿选择靠近侧脑室枕角最薄处造瘘，和侧脑室枕角沟通，造瘘口不小于1 cm，以避免造瘘口封闭。四叠体池大囊肿由枕叶皮质最薄处置入脑室镜造瘘，内壁与四叠体池沟通。2例左顶叶蛛网膜囊肿采用囊肿-胼胝体池周围造瘘。

侧脑室出血并铸型的治疗：本例左侧脑室出血行左侧脑室穿刺置入内镜后，将血肿尽可能吸出，大量冲洗液冲洗后，撤出内镜，脑室内置管引流剩余部分血肿。

2 结果

2.1 所有患者均痊愈出院。脑积水组：症状及体征均明显改善。正压性脑积水患者术后头痛消失，双下肢活动明显改善；三室后生殖细胞瘤经ETV造瘘术后头痛，呕吐消失，转肿瘤科放疗，6个月后复查肿瘤明显缩小，双侧脑室大小恢复正常；其余病例术后症状消失或好转。1例ETV造瘘术中出现渗血，置管外引流1周后清亮拔出引流管。囊肿组：颞极囊肿伴幻听者术后幻听症状消失，1例成人颞叶囊肿术后3个月复查MRI囊肿消失。顶叶囊肿术后对侧肢体力弱消失。患者均正常生活和工作、学习。脑室出血患者脑室内血肿清除术后置管脑室持续引流，术后瞳孔缩小至正常，神志逐渐清醒，1周后血肿基本吸收拔除脑室外引流管，1个月后下地活动，复查CT脑室大小恢复正常，痊愈出院。

2.2 并发症慢性硬膜下积液3例：脑积水小儿出现硬膜下积液，予观察后3个月，复查CT提示2例硬膜下积液完全吸收，1例未完全吸收但无任何症状，考虑为脑室缩小后脑组织下塌所致，予继续观察后好转。慢性硬膜下血肿1例：为颞极囊肿患儿术后2个月出现头痛，呕吐，复查CT提示造瘘侧慢性硬膜下血肿，予钻孔外引流后好转出院，术后1个月复查硬膜下

血肿吸收，颞极囊肿明显缩小。癫痫1例：为成人颞叶囊肿术后1个月出现抽搐发作1次，经口服卡马西平后未再出现发作。

3 讨论

1923年Mixter用成功进行了第一例三室底造瘘术（ETV）治疗脑积水[1]。此后由于内镜照明装置差，设备条件有限，手术的风险性大，使内镜手术应用受到限制。六七十年代光导纤维技术的发明及Hopkins设计的固体杆镜光学传输系统的出现，神经内镜的照明及成像清晰度发生了质的变化，神经内镜在神经外科的临床应用得到较大的发展。

目前脑积水的治疗方法包括三室底造瘘术（ETV）和脑室-腹腔分流术；蛛网膜囊肿的治疗有立体定向穿刺囊肿-脑室分流、显微手术、内镜手术和囊肿-腹腔分流手术[2]。内镜手术与分流手术比较有避免异物置入、避免堵管、避免颅内感染、避免心理负担以及避免分流管依赖，更符合脑脊液循环生理等优点。对于每一个脑积水或蛛网膜囊肿患者，如果内镜治疗能获得良好预后，避免放置分流管，更容易为患者接受。

ETV已经成为梗阻性脑积水首选治疗方式[3]，对中脑毛细胞型星型细胞瘤，三室后占位如生殖细胞瘤，或其他原因引起的导水管狭窄或梗阻所致脑积水，ETV可以取得理想的治疗效果。这1例三室后生殖细胞瘤患者，行ETV缓解脑积水症状后放疗，肿瘤明显缩小，半年后复查脑室恢复至基本正常（图1）。

注：a术前CT提示三室后稍高密度占位影（黑箭头），幕上脑积水（白箭头）；b轴位MRI三室后等信号占位（黑箭头），幕上脑积水（白箭头）；c矢状位MRI三室后占位强化（黑箭头），侧脑室及三脑室（白箭头）扩大；d ETV术后放疗，半年后复查肿瘤明显缩小，脑室恢复正常

笔者体会：（1）三室后生殖细胞瘤首选内镜治疗，对患者的损伤最小且避免了终生带管。（2）头颅MRI检查可以了解导水管梗阻及狭窄的情况及侧脑室，三脑室扩大的程度，指导内镜手术的进行。（3）选择在漏斗及乳头体之间造瘘，造瘘口直径应>5 mm，以避免造瘘口闭塞。笔者采用持物钳钝性撑开造瘘的办法，耐心细致的操作，可避免下方重要结构如基底动脉，动眼神经的损伤。但也有作者认为采用微导管扩张球囊来扩大瘘口更为安全 [4]。（4）三室底部有的呈菲薄半透明膜状，有的尚有薄层脑组织，需耐心用持物钳撑开，并进一步打开下方的liliequist膜，造瘘成功后可以看到造瘘口脑脊液搏动。如三室底较厚，造瘘困难时应改行分流术[5]。（5）造瘘过程中尽量不用烧灼止血，如遇少许渗血予盐水冲洗后一般可自行停止。这样可避免因热传导可能损伤周围组织结构。如果经过冲洗，仍觉不够清亮满意则放置引流管外引流。本组15例患者行ETV手术无重要结构损伤，全部病例三室底部未行双极电灼，1例三室底造瘘后出现渗血，充分冲洗并置管引流1周后脑脊液转为清亮，拔除引流管，恢复出院。