浅谈真菌性鼻窦炎的诊疗

浅谈真菌性鼻窦炎的诊疗

发表时间：2013-05-14T15:57:02.827Z 来源：《中外健康文摘》2013年第10期供稿作者：刘宇静卢炳涛王志伟许贻文李娜

[导读] 病变累及颅内者需行颅面联合进路清除病变。变态反应型鼻窦炎除需手术清除病变外术后须局部使用激素治疗。

刘宇静卢炳涛王志伟许贻文李娜（黑龙江省鸡西矿业集团总医院 158100）

【中图分类号】R765.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0146-02

【摘要】目的真菌性鼻窦炎的治疗。方法通过真菌性鼻窦炎的病例及临床表现，了解真菌性鼻窦炎。结论侵袭型者一经确诊应尽早手术，清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织，恢复鼻窦的通畅引流。

【关键词】真菌性鼻窦炎诊疗

随着对鼻腔和鼻窦真菌病的认识逐渐加深和诊断技术的不断改进，鼻腔及鼻窦真菌病病例报告逐渐增多，其中曲菌病最为常见。其他的致病菌包括毛病菌、鼻孢子菌等。下面将真菌性鼻窦炎的诊疗阐述如下。

1.鼻腔及鼻窦曲菌病

曲菌是一种条件致病菌，可长期存在于人呼吸道而不产生症状。当长期应用抗生素和激素药物、机体抵抗力下降、患有严重消耗性疾病或恶性肿瘤放化疗其期间及出现局部诱因时可诱发曲菌的生长并导致病变。常见的局部诱因包括慢性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲和钩突肥大等病变使得鼻腔和鼻窦通气引流受阻、分泌物潴留、慢性炎症刺激、外伤、上列牙齿病变等。

倪道凤和杨华统计了1984～1988和1949～1998各5年间在北京协和医院耳鼻喉科住院行上颌窦根治术的患者真菌性鼻窦炎发病情况。统计结果提示鼻窦真菌病占上颌窦根治术的比率有较明显的增高趋势，女性患者发病比例明显高于男性(男女比例分别为1:2和1:2.33)，患者发病年龄也有下降趋势，提示年龄和性别可能是重要的影响因素。

2.临床表现

临床表现类型多样，根据侵袭性可分为侵袭型和非侵袭型两类。非侵袭型可分为真菌球型和变态反应型。真菌球型好发于老年人群，女性较男性更易发生，变态反应型主要由Ⅰ型变态反应型引起。侵袭型可分为慢性/无痛型和急性/暴发型，有的作者将肉芽肿型命名为第3型侵袭型鼻－鼻窦真菌病。各型之间可相互转变，非侵袭型如未得到有效治疗以及在特定的免疫功能受到损害的情况下可转变侵袭型。

2.1非侵袭型为鼻腔和鼻窦真菌病中最常见者，好发于成年女性。此型病变一般局限于鼻腔或鼻窦粘膜表面。病灶位于鼻窦者以上颌窦最常见，其次为筛窦，多局限于一个窦腔。主要症状包括鼻塞、脓涕、涕血、头痛、牙痛、鼻臭、面部麻木或胀痛、眼眶胀痛或畏光流泪等。特征性症状为涕中带血丝，而反复鼻内镜检查可未见出血灶。鼻涕中可出现干酪样物。鼻腔检查可见粘膜充血肿胀，中甲息肉样变或中道有息肉。有时鼻腔内可见干酪样团块。上颌窦冲洗液中可见灰黑色或黄褐色豆渣样物。鼻内镜检查可见鼻腔或鼻窦内呈灰黑、灰黄、黄褐等颜色如泥沙或结石样团块。鼻窦影像学检查可见病变窦腔模糊、不规则软组织影、散在的放射线高密度影，无骨质破坏表现。这种放射线高密度影被认为是真菌代谢产物中磷酸钙和硫酸钙的沉积。鲍玲等(1998)报告了27例鼻腔与鼻窦曲菌病，男13例，女14例，年龄20～72岁，其中上颌窦黄菌病24例，鼻腔与上颌窦曲菌病1例，上颌窦筛窦曲菌病1例，鼻腔上颌窦筛窦曲菌病1例，均为单侧，主要表现为脓涕、涕血、鼻出血、头痛、鼻腔擤出腐肉状物及面部麻木等。CT示27例均见上颌窦不均匀软组织密度块影，其中18例块影内有不均匀斑片状或点状钙化影，9例上颌窦内侧壁膨胀性骨质改变，27例筛窦均见软组织影。术后病理证实均为曲菌感染。

2.2侵袭型此型病变范围较广，可多个鼻窦受累，病程较短。影像学检查可见鼻窦骨质破坏。鼻窦窦腔周围脂肪组织出现浸润可能为侵袭型真菌病的早期影像学征象。患者可出现球结膜充血、眼球突出、眼肌麻痹。如病变累及颅底和颅内可导致死亡。其中又以暴发型为最严重和迅猛，多见于免疫力或能严重受损和全身极度衰竭的患者，如晚期艾滋病、晚期癌症和化疗后患者，常合并其他脏器的曲菌病。暴发型曲菌病起初可无明显症状，但数日内病变可发展到眶内和颅内而导致死亡。

3.诊断

遇有患者出现不明原因的涕血、涕中带有干酪样物、鼻腔或鼻窦发现灰褐色或黑色干酪团块以及久治不愈的明显鼻窦炎，需考虑本病的可能。诊断主要依靠临床症状、体征、组织病理学检查、真菌培养和影像学检查。真菌培养须注意假阳性和假阴性结果。注意与慢性鼻窦炎、恶性肿瘤和肉芽肿等病相鉴别。

4.治疗

4.1手术治疗非侵袭型的手术治疗原则是清除病灶保留正常粘膜。可经鼻窦内镜清除病灶。病变范围较广者，可采用柯－陆手术径路。术后可以抗真菌药物溶液或生理盐水行术腔冲洗。对侵袭型病例不宜保守，应积极地尽早彻底清除病灶。病变累及眶内者需行鼻侧切开及下睑切口清除病灶。病变累及颅内者需行颅面联合进路清除病变。变态反应型鼻窦炎除需手术清除病变外术后须局部使用激素治疗。

4.2全身治疗系统性抗真菌化疗药物包括二性霉素B、伊曲菌唑、Terbinafine等，必要时上述药物可联合使用。重症患者需行支持治疗。

参考文献

[1]顾之燕.真菌性鼻-鼻窦炎的诊断.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（5）：257-258.

[2]李永奇，李源，张革化.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的概念和早期诊断以及治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（5）：370-373.