耳鼻喉头颈外科学：真菌性鼻窦炎
真菌性鼻-鼻窦炎的研究现状
㊃综述㊃真菌性鼻-鼻窦炎的研究现状许建忠茅金金陆双艳(启东市中医院,启东226200)ʌ关键词ɔ鼻窦炎;真菌;诊断;治疗;临床分类ʌ中图分类号ɔ R519 R765ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2023)18-257-04真菌性鼻-鼻窦炎是鼻科临床常见疾病㊂近年来,真菌性鼻-鼻窦炎的发病率显著上升,可能与抗生素的广泛使用和环境污染相关,也可能与体检工作的普遍展开㊁影像学的不断发展使真菌性鼻-鼻窦炎的诊断率提高有关㊂这种疾病严重损害患者的生活质量,造成巨大的经济损失,应引起重视㊂1病因关于真菌性鼻-鼻窦炎的病因和发病机制尚没有明确的定论㊂到目前为止研究表明真菌侵犯鼻腔组织是诱发因素之一,真菌性鼻-鼻窦炎常见的致病菌主要是曲霉,占70%以上[1],其他有白念珠菌㊁镰刀菌属㊁弯孢属㊁毛霉属和申克孢子丝菌等㊂曲霉属作为一种条件致病菌,其感染多受机体生理状态的影响,当机体免疫功能低下时,如恶性肿瘤㊁消耗性疾病㊁长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂㊁开展器官移植,将增加感染曲霉的风险㊂冯新华[2]指出年龄也是真菌性鼻-鼻窦炎危险因素之一,该研究对收治的70例非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎患者的临床特征进行回顾性分析,结果表明中老年人群高发,这与中老年人生活压力大㊁体育锻炼少㊁免疫力减退㊁各种疾病发病率较高㊁抗生素使用广泛有关㊂另外,鼻腔解剖结构异常㊁异物㊁外伤㊁炎症及肿瘤等各种因素所致的鼻腔㊁鼻窦通气引流受阻也是真菌性鼻-鼻窦炎的诱发因素之一㊂鼻中隔偏曲㊁鼻息肉㊁鼻腔肿瘤㊁钩突肥大等鼻部解剖畸形造成的鼻窦口狭窄㊁机械性阻塞会导致窦腔微环境湿润而促进真菌生长,诱发真菌性鼻-鼻窦炎[3]㊂作者简介:许建忠,男(汉族),本科,副主任医师.E-m a i l:19589489 @q q.c o m通信作者:茅金金,E-m a i l:523985157@q q.c o m 2临床类型真菌性鼻-鼻窦炎的临床类型以病理学为依据分为:非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎和侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎㊂非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎病理学特征是真菌感染局限在鼻腔或鼻窦腔内,黏膜和骨质无真菌侵犯㊂可分为真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎[4],常见于无免疫缺陷的患者,常见发病部位是上颌窦,筛窦和蝶窦次之,患者常伴有鼻塞㊁流涕㊁回涕带血㊁头痛㊁嗅觉减退等症状㊂若继发细菌或病毒感染,还可以出现急性鼻窦炎症状㊂J i a n g 等[5]对91例真菌球患者进行分析,结果发现真菌球患者鼻腔黏膜有嗜酸性粒细胞㊁中性粒细胞和巨噬细胞的浸润,G-C S F㊁I L-1β㊁I L-8量升高,而T h2细胞㊁I L-4㊁I L-13㊁I L-10和I L-17与对照组相比没有明显的变化㊂变应性真菌性鼻-鼻窦炎是由鼻及鼻窦内定植的真菌引起㊁I g E介导的Ⅰ型变态反应性疾病,常见于有过敏体质的人群,可伴有过敏性鼻炎㊁鼻息肉和支气管哮喘,典型的病理学特征表现为在无定形淡嗜酸性或嗜碱性变应性黏蛋白(苏木精-伊红染色)㊂侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎不仅在鼻窦内,还可以侵犯窦腔黏膜㊁骨质,甚至可以向眶壁㊁前颅底等鼻外组织侵犯,临床上症状较重,致死率较高㊂侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎真菌菌丝可存在于鼻窦黏膜㊁黏膜下层㊁血管或骨头,按照病程可分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎㊂急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎常见于免疫抑制患者(血液恶性肿瘤㊁移植和免疫抑制药物),一般病程少于4周㊂它的特点是真菌菌丝侵入血管,造成血管组织坏死反应,最常见的致病真菌是毛霉属和曲霉属菌种㊂慢性侵袭性真菌㊃752㊃中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M y c o l,J u n e2023,V o l18,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.性鼻-鼻窦炎这种类型见于轻度免疫抑制的患者(糖尿病㊁长期接受类固醇治疗等),持续超过12周,进展相对缓慢㊂它通常会影响筛窦和蝶窦㊂在组织学上,它呈现出丰富的真菌菌丝,混合炎症反应,偶尔会有血管的入侵㊂这种疾病也可以蔓延到面颊㊂3临床诊断真菌性鼻-鼻窦炎多为单窦起病,最常受累的窦腔为上颌窦,其次为蝶窦㊁筛窦,额窦罕见㊂病变进一步发展可累及多窦㊂各型临床表现不一㊂非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎临床表现多为鼻塞㊁流脓涕㊁涕中带血和鼻腔恶臭等㊂侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎临床表现为发热㊁鼻腔-鼻窦结构破坏㊁坏死㊁大量脓性结痂㊁头痛㊁视力下降等严重症状㊂病原微生物诊断:取病变黏膜组织进行真菌培养,阳性可明确诊断,此为金标准㊂还可通过检测半乳甘露聚糖的GM试验㊁检测l,3-β-D-葡聚糖的G试验[6],其中以GM试验对侵袭性曲霉病更具临床价值[7]㊂作为侵袭性曲霉病检测的替代性标记物,半乳甘露聚糖E I A已在动物模型和患者中被证实有效㊂其有意义的检测标本不仅可来自于血液,还可来自患者的脑脊液和鼻腔灌洗液中㊂GM 试验不但可在疾病早期联合C T检查提高侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎检出率,而且还可用于监测治疗效果㊂GM试验转阴是临床治疗有效的一个重要标志,当然还应结合临床表现和影像学来做出最终判断㊂H e n n e s s y等[8]报道了用快速冰冻切片的方式对急性侵袭性鼻窦炎进行诊断,结果表明快速冰冻切片的方式提高了对急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎早期的诊断率㊂辅助诊断:目前临床上以副鼻窦C T作为真菌性鼻-鼻窦炎主要的诊断手段,真菌性鼻-鼻窦炎在C T上主要以高密度钙化影为特征性表现[9],但是不同类型的真菌性鼻窦炎在C T上的表现不同㊂真菌球性鼻-鼻窦炎患者C T表现单窦不均匀密度增高,同时可伴有窦口扩大㊂在密度均匀增高的背景中,颗粒状或絮状接近金属密度的高密度影是真菌球性鼻窦炎最具特异性,最有诊断价值的影像学特征[10]㊂变应性真菌性鼻-鼻窦炎C T表现为单窦或双窦密度均匀增高,可见钙化斑,部分患者有浸润周围组织的改变㊂胡春华等[11]回顾了60例变应性真菌性鼻-鼻窦炎的患者C T表现,结果提示60例病变鼻腔鼻窦散在,并呈均匀高密度影㊁毛玻璃状或云雾状影,周边为软组织影,软组织窗扫描中,鼻窦均匀呈毛玻璃或云雾状影特征性增强,与周边软组织影对比明显㊂慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎患者的C T主要表现为多发生于单个鼻窦,以上颌窦最为常见,可累及同侧筛窦㊁蝶窦㊁鼻腔㊂病变鼻窦表现为全部或大部分密度不均匀的透光区,向鼻腔或邻近鼻窦膨出,病灶内伴高密度钙化斑点㊂晚期当真菌侵入鼻窦㊁骨膜或血管,并大量增殖时,鼻窦㊁C T表现为广泛鼻窦骨质破坏,眶内㊁眶周或颅内可见片状软组织影[12]㊂急性侵袭性鼻-鼻窦炎患者的C T显示累及鼻腔和多个鼻窦的密度不均匀混杂有高密度点片状影,窦壁骨质呈侵袭性破坏,侵蚀面部㊁眼眶㊁颅底等部位㊂上颌窦的病变可向前累及面颊部㊁向后累及翼腭窝,视神经和脑膜弥漫强化,颅内出现脓肿或梗塞[13]㊂真菌性鼻-鼻窦炎还需要与慢性鼻窦炎和鼻腔肿瘤鉴别㊂慢性鼻窦炎的病变多见于多个鼻窦,通常情况下病变累及双侧,较少可见到钙化和骨质的破坏,常表现为骨质增生,临床上常伴鼻息肉形成,以及鼻甲肥大等特征㊂鼻腔良性肿瘤在C T上表现为局限的软组织块影,密度均匀,钙化较少见㊂虽然鼻腔恶性肿瘤也会有部分钙化,有骨质破坏,但是钙化灶呈粗大条片状或者环状,而且恶性肿瘤骨质破坏以溶骨性为主,无明显骨质增生㊂见表1㊂表1不同类型鼻腔鼻窦疾病的C T特点T a b.1 C T f e a t u r e s o f d i f f e r e n t t y p e s o f n a s a l a n d p a r a n a s a l s i n u-s e s d i s e a s e s类别C T表现真菌球在密度均匀增高的背景中,颗粒状或絮状接近金属密度的高密度影㊂变应性真菌性鼻-鼻窦炎单窦或双窦密度均匀增高,可见钙化斑,部分患者有浸润周围组织的改变㊂急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎累及鼻腔和多个鼻窦的密度不均匀混杂有高密度点片状影,窦壁骨质呈侵袭性破坏,侵蚀面部㊁眼眶㊁颅底等部位㊂慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎早期与非侵袭型C T表现类似,后期与急性侵袭性C T类似㊂慢性鼻窦炎鼻窦内低密度影,较少可见到钙化和骨质的破坏㊂鼻腔良性肿瘤局限的软组织块影,密度均匀,钙化较少见㊂鼻腔恶性肿瘤会有部分钙化及骨质破坏,但是钙化灶呈粗大条片状或者环状,骨质破坏以溶骨性为主㊂4治疗目前对于各种类型的真菌性鼻-鼻窦炎首选手㊃852㊃中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M y c o l,J u n e2023,V o l18,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.术治疗㊂这是因为窦口鼻道复合体阻塞是真菌性鼻-鼻窦炎发病病因中重要的因素之一,鼻窦通气引流出现障碍导致微环境的改变,从而引起真菌性鼻-鼻窦炎,所以改善解剖结构的异常是手术治疗的主要原因㊂彻底清除窦腔内的全部真菌病变,改善鼻窦同气引流,改变真菌赖以生存的环境是治疗真菌性鼻-鼻窦炎和防止其复发的关键㊂以前多采用上颌窦根治术㊁鼻外筛窦㊁蝶窦手术为主,这种手术方式创伤大,术后并发症较多㊂近年来鼻内镜已经成为真菌性鼻-鼻窦炎手术治疗的首选,它损伤小,技术成熟,处理筛窦㊁蝶窦具有明显的优势㊂但是对于上颌窦真菌性鼻-鼻窦炎,解剖位置的特殊,使鼻内镜无法充分暴露上颌窦下壁的视野,这样导致清除病变不彻底㊂所以面对这样的情况,文献报道了不同的治疗方法㊂李谊等[14]报道鼻内镜下单纯下鼻道开窗治疗真菌性上颌窦炎,结果显示鼻内镜下单纯下鼻甲开窗治疗真菌性鼻-鼻窦炎与鼻内镜下中鼻道开窗治疗真菌性鼻-鼻窦炎相比较,经过1年的随访鼻内镜下单纯下鼻甲治疗方法治愈率高,复发率低㊂华玮等[15]报道23例鼻内窥镜联合柯-陆手术进路治疗鼻窦真菌病,术后症状消失,内窥镜下见创面愈合,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物,窦口开放良好,随访6个月~5年,症状无复发㊂朱鑫等[16]报道了鼻内镜下经中下鼻道开窗治疗真菌性上颌窦炎,作者将经鼻内镜中鼻道上颌窦自然开口扩大和经鼻内镜中下鼻道联合开窗的手术方式做比较,结果显示经鼻内镜中下鼻道联合开窗的手术方式疗效比经鼻内镜中鼻道上颌窦自然开口扩大的手术方式好㊂侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎者手术治疗后需配合抗真菌药物治疗㊂常用的药物包括两性霉素B㊁伊曲康唑㊁氟胞嘧啶等,目前毛霉感染首选两性霉素B或其脂质体,而治疗曲霉感染则选用伊曲康唑或伏立康唑治疗[12]㊂马晓峰等[17]报道了氟康唑氯化钠注射液局部冲洗在非侵袭型真菌性鼻窦炎治疗中的作用,结果提示用氟康唑局部冲洗治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎患者较对照组(生理盐水)相比较,鼻塞㊁流涕㊁头痛㊁打喷嚏症状明显缓解,这是因为氟康唑氯化钠注射液属三唑类广谱抗真菌药,可以高度选择性地抑制真菌细胞色素p-450甾醇C-14-α 脱甲基作用,使真菌内的14-α 甲基甾醇堆积,从而抑制真菌的繁殖和生长㊂尤其是对于急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎,辅助药物治疗被认为是必需的,覃继新等[18]回顾收治的3例侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎患者的治疗过程,全部于鼻内镜下行鼻窦清创术㊂术后同时进行原发病治疗以及足量静脉内伏立康唑注射抗真菌治疗,术后随访6至12个月无复发㊂所以从以往实践看侵袭型患者若单纯使用病变清除术基本不能完全治愈,因而此类患者必须辅以抗真菌药物治疗,并且及时彻底的根治性清创才能延长患者的生存期,挽救患者的生命㊂变应性真菌性鼻-鼻窦炎作为一种特殊的真菌性鼻-鼻窦炎类型,它是一种Ⅰ和Ⅲ型变态反应介导的炎症,具有高复发性,严重影响患者的生活质量㊂除了手术治疗方式以外,变应原特异性免疫治疗是治疗变应性真菌性鼻-鼻窦炎的有效方法,可减少变应性真菌性鼻-鼻窦炎的复发及减轻过敏反应㊂M a b r y等[19]对变应性真菌性鼻-鼻窦炎患者应用免疫治疗的临床疗效进行研究,发现免疫治疗可以显著降低变应性真菌性鼻-鼻窦炎患者对皮质类固醇激素的使用量,且无需反复进行手术㊂D o e l l m a n等[20]认为,现在大量文献证实真菌免疫治疗变应性真菌性鼻-鼻窦炎不会诱导Ⅲ型变态反应的发生,也不会产生严重的局部或迟发过敏反应,应鼓励临床上应用免疫治疗变应性真菌性鼻-鼻窦炎㊂5展望由于激素抗生素的广泛使用,使得真菌性鼻-鼻窦炎的发生率逐年增高,严重危害人们的身心健康㊂根据国内外的经验[21],目前真菌性鼻-鼻窦炎的治疗方案主要以鼻内镜为中心的综合治疗和个性化的治疗措施为主,但是由于上颌窦解剖位置的特殊性,上颌窦真菌性鼻窦炎的手术方式较多,文献报道的有柯-陆氏手术㊁单纯鼻内镜中鼻道上颌窦开窗术㊁鼻内镜下单纯下鼻道开窗术㊁鼻内镜中下鼻道联合开窗的手术等,其中鼻内镜下中下鼻道联合开窗术对于视野的暴露更加清晰,清除病灶更加完整,术后冲洗术腔更加方便,对于临床上是否可以推广此手术方式,需要更多的临床实践和临床研究㊂目前对于真菌性鼻-鼻窦炎的机制研究尚不明确,但是发现变应性真菌性鼻-鼻窦炎免疫生物学因素可能与MH C-Ⅱ中的H L A-D Q B1*0301和H L A-D Q B1*0302有关[22],所以说随着真菌性鼻-鼻窦炎机制的进一步研究,病理生理过程的进一步明确,免疫治疗也可能是未来治疗真菌性鼻-㊃952㊃中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M y c o l,J u n e2023,V o l18,N o.3Copyright©博看网. 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真菌性鼻窦炎诊断与治疗PPT
并发症的预防与处理
定期复查：定期到医院进行复查，及时发现 并处理并发症
避免感染：避免接触感染源，如感冒、流感 等
药物治疗：根据医生的建议，按时服用药物， 控制病情
心理调适：保持良好的心态，避免过度紧张 和焦虑
生活习惯：保持良好的生活习惯，如饮食、 睡眠等
及时就医：如出现并发症，应及时到医院就 诊，进行治疗
日常护理
保持室内空气流通，避免 潮湿和灰尘
避免接触花粉、尘螨等过 敏原
保持鼻腔清洁，使用生理 盐水冲洗鼻腔
加强体育锻炼，提高免疫 力
注意事项
保持鼻腔清洁，定期清洗鼻 腔
加强体育锻炼，提高免疫力
避免接触花粉、尘螨等过敏 原
避免过度疲劳，保持良好的 生活习惯
保持室内空气流通，避免潮 湿和闷热
定期复查，及时调整治疗方 案
汇报人：
血、头痛等
鼻腔感染：鼻 腔感染症状， 如鼻塞、流涕、
头痛等
病情评估
症状：鼻塞、 流涕、头痛、
嗅觉减退等
体征：鼻腔黏 膜肿胀、充血、 分泌物增多等
影像学检查： 鼻窦CT、MRI
等
实验室检查： 鼻窦分泌物培 养、真菌抗原
检测等
药物治疗
抗真菌药物：如氟康唑、伊曲康唑等 鼻腔冲洗：使用生理盐水或抗真菌药物进行鼻腔冲洗 鼻内镜手术：清除鼻窦内真菌和病变组织 免疫治疗：对于免疫功能低下的患者，可考虑使用免疫增强剂
加强患者教育，提高患者对疾病的认识 和自我管理能力
注意事项与禁忌症
避免接触过敏原：如尘螨、花粉、宠物皮屑等 保持鼻腔清洁：使用生理盐水冲洗鼻腔 避免过度使用鼻腔喷雾剂：可能导致药物依赖和鼻腔干燥 定期复查：监测病情变化，调整治疗方案 避免辛辣刺激食物：如辣椒、胡椒等，可能加重鼻炎症状 避免过度劳累和熬夜：保持良好的生活习惯，增强免疫力
真菌鼻窦炎ppt课件
2、皮质类固醇激素治疗： 为重要的术后辅助治疗之一。手术后长期口服皮
质类固醇激素减轻炎症，消除水肿有效的防止复发。 强的松口服：40mg q.d×4 30mg q.d×4;20mgq.d×30;0.2mg/kg×120; 0.1mg/kg×60 鼻腔局部皮质类固醇剂量为变应性鼻炎的3倍。
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二、变应性真菌性鼻窦炎
若不能清除干净或有理由相信真菌性物质隐 藏在息肉样增生的黏膜后面时，需采用柯-陆氏 手术。
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
手术治疗方式：
2、孤立性蝶窦发病 鼻内镜清楚的视野下经开放蝶窦前壁而清除，
术中用生理盐水反复冲洗窦腔。 3、额窦发病很少见，鼻内镜技术受限制，需 行鼻外进路处理。
抗生素、血管收缩剂及上颌窦穿刺冲洗 等保守治疗 均无良效。全身抗真菌药物对疗效影响不大。
鼻内镜下鼻窦开放术。 内镜技术的优点使鼻内镜手术很快取代了传统手术。
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
手术治疗方式：
1、上颌窦发病 1999年Mayo Clinic系列报道比较Caldwell-Luc 术 式和鼻内镜下中鼻道开窗治疗效果. 鼻内镜下经中鼻道扩大上颌自然窦口，打碎、 冲洗、或吸净窦内真菌性物质而完全地清除；
进修生讲座
真菌性鼻-鼻窦炎
1
定义
1、真菌性鼻窦炎是指鼻窦的真菌感染性疾 病。
绝大多数真菌性鼻窦炎不仅侵犯鼻窦， 而且同时侵犯鼻腔，故美国耳鼻咽喉科学 会建议用鼻鼻窦炎代替鼻窦炎更为准确。 因而又称真菌性鼻鼻窦炎。 2、真菌性鼻窦炎的微生物谱
临床上最常见的是曲霉菌病。
2
分类、分型
根据真菌与个体的免疫学关系,可分为两个基 本病理类型：
1、侵袭型真菌性鼻窦炎 指真菌菌丝侵入组织（如粘膜、
真菌感染性鼻窦炎的危害以及治疗
真菌感染性鼻窦炎的危害以及治疗 真菌感染性鼻窦炎这是我们鼻腔受到真菌感染从而引起的一种疾病，面对这种疾病我们是需要及时采取正确的措施治疗的，因为如果长期不治疗或者是治疗方法不恰当有可能会引起一些并发症，例如:头痛、发烧等等。
而要想治疗这种疾病我们就要了解这种疾病。
下面就来介绍一下真菌感染性鼻窦炎危害以及治疗。
★治疗★真菌性鼻-鼻窦炎的治疗原则：①早期的手术治疗，侵袭型者一经确诊应尽早手术，清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织，恢复鼻窦的通畅引流。
②药物治疗。
★1．手术治疗手术方式和范围应根据病变范围和患者的具体情况而定。
病变不严重的（如真菌球、变应性真菌性鼻-鼻窦炎、慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎）一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织，保留正常粘膜，创造鼻窦宽敞的通气和引流。
病情严重，病变范围广者，可采用柯-陆氏手术（Caldwell-Luc operation）、鼻侧切开术（lateral rhinotomy）或与鼻内镜手术联合等术式。
★中药疗法：中药治疗常用真菌性鼻窦炎，中草药配方：苍耳子30克、辛夷20克、黄芩35克、细辛4克、白芷25克、龙胆草10克等中草药材，手工工序，精心选药、晾晒、研磨，外用，一日两次，对真菌性鼻窦炎有确切效果。
★2．药物治疗（1）急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，伊曲康唑（itraconazole）和两性霉素B（amphotericin B）为常用的抗真菌药物，剂量可根据病情和患者耐受性而定。
经手术和两性霉素B治疗病情已被控制或病情较轻者，可用酮康唑。
★危害1、真菌性鼻窦炎影响人们的睡眠质量，降低消化系统功能。
2、鼻窦炎还可以引起哮喘发作。
3、真菌性容易出现精神萎靡、记忆力差、易疲劳、食欲不振、头痛及头晕。
4、容易引起高热惊厥。
★饮食保健1、要多摄取维生素E，可以多吃葵花子、种子油。
2、多吃具减充血作用的草药和调味品，例如接骨木花、麝香草和姜。
真菌性鼻鼻窦炎 ppt课件
● 起病隐匿，进展缓慢，病程至少4周以上；侵袭性症状可
在数月或几年后才出现；
● 早期症状类似慢性鼻-鼻窦炎、鼻窦真菌球；
● 可有免疫功能低下或受抑制等基础病；
● 侵犯眼眶：眶周肿胀、突眼、眼眶疼痛、视力下降等；
侵犯上颌窦底：腭部缺损；侵犯筛顶颅底：头痛、癫痫、
意识模糊或偏瘫等；侵犯蝶窦壁：眶尖综合症或海绵窦
高；
◆ 真菌球：手术治疗疗效很好，可达到90%以上，复发率较
低；
◆ 变应性型：复发率较高- 。
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综合症；侵犯翼腭窝：则出现相应的颅神经麻痹；
● 鼻内检查：早期类似慢性鼻窦炎或鼻窦真菌球，晚期可
见表面被覆黄色或黑色- 块状物的软组织样肿物。
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真菌性鼻-鼻窦炎
--- 临床表现，CT特征，治疗
◆ 真菌球：
● 最为多见，起病隐匿，发展慢，一些个体可终身不出现
症状；老年和青年均可发病，女性约占64%；
-
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真菌性鼻-鼻窦炎 --- 临床表现，CT特征，治疗
治疗：
以手术为主的综合治疗
◆ 急性侵袭型： ● 鼻腔鼻窦广泛彻底的清创术，清除所有病变组织， 包括真菌、窦粘膜、坏死组织（骨壁和其它软组织）， 达到引流和减压目的； ● 积极治疗基础病，尽快逆转其免疫功能低下状态； ● 全身应用抗真菌药；
-
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◆ 真菌球：
真菌局限在窦腔（上颌窦）积存繁衍，不侵入窦粘膜；
◆ 变应性真菌性鼻-鼻窦炎：
多见于上颌窦，也可累及邻近鼻窦，病变局限在窦腔内，不
累及窦粘膜。
-
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真菌性鼻-鼻窦炎
--- 临床表现，CT特征，治疗
病理学：
◆ 急性／暴发性真菌性鼻－鼻窦炎：
耳鼻咽喉头颈外科学习题库及参考答案
耳鼻咽喉头颈外科学习题库及参考答案一、单选题（共80题，每题1分，共80分）1、声带与环状软骨下缘之间的区域A、喉室B、声门区C、声门下区D、杓区E、声门上区正确答案：C2、外耳道鳞癌最常见的症状是.A、耳道溢液和耳痛B、面神经麻痹C、Ⅺ脑神经症状D、Ⅶ脑神经症状E、听力减退正确答案：A3、急性扁桃体炎最常见并发症为A、溃疡性咽峡炎B、急性中耳炎C、咽白喉D、咽后脓肿E、扁桃体周围脓肿正确答案：E4、乳突手术时下列哪一标志为确定鼓窦位置的重要标志A、锥隆起B、砧骨窝C、道上棘D、鼓切迹E、道上三角区正确答案：E5、早期噪声性聋听力低谷的频率A、4000HzB、1500HzC、2000HzD、1000HzE、3000Hz正确答案：A6、中鼻道由前向后鼻窦开口为A、前组筛窦窦口上颌窦窦口额窦窦口B、额窦窦口上颌窦窦口前组筛窦窦口C、额窦窦口前组筛窦窦口上颌窦窦口D、额窦窦口蝶窦窦口上颌窦窦口E、上颌窦窦口前组筛窦窦口额窦窦口正确答案：C7、泪腺及鼻腔黏膜腺体A、中间神经副交感纤维支配B、中间神经感觉纤维司正确答案：A8、低频声引起的最大振幅部位A、半规管B、蜗顶C、前庭D、蜗中部E、蜗底正确答案：B9、进行性贫血A、耳源性脑膜炎B、二者都无C、二者都有D、乙状窦血栓性静脉炎正确答案：D10、引起鼻源性球后视神经炎最常见的疾病是A、蝶窦炎B、前组筛窦炎C、上颌窦炎D、额窦炎E、以上都是正确答案：A11、下列关于扁桃体周围脓肿错误的是A、脓肿形成前以抗感染治疗为主B、脓肿治愈后二周后可行手术切除扁桃体C、脓肿形成期不能行扁桃体手术D、切开排脓常在局麻下进行E、脓肿形成后需要切开排脓正确答案：C12、与咽旁脓肿无关的病因是A、咽后淋巴结结核B、咽部异物C、经血流和淋巴系感染D、咽部外伤E、邻近组织或器官的化脓性炎症正确答案：A13、正常人生理性鼻周期是A、随昼夜时间节律而变化B、随精神紧张和放松而变化C、每2-7小时交替变化一次D、随肺扩张程度需要而变化E、随运动和休息而变化正确答案：C14、出生后发现在耳轮脚前有一小孔，应考虑为A、先天性耳前瘘管B、第二鳃裂瘘C、第一鳃裂瘘D、结核性窦道E、助产时损伤所致正确答案：A15、球囊感受A、两者都感觉B、两者都不感觉C、主要感觉头在额状面上的静平衡和直线加速度D、主要感觉头在矢状面上的静平衡和直线加速度正确答案：C16、使声带外展的喉内肌是A、甲杓肌B、环杓侧肌C、环杓后肌D、杓会厌肌E、环甲肌正确答案：C17、耳廓前或后淋巴结压缩A、二者都有B、二者都无C、急性外耳道炎D、急性化脓性中耳炎正确答案：B18、鼓膜正常，听骨链中断的情况下，听力损失的分贝数约是A、20B、60C、30D、10E、40正确答案：B19、耳廓假囊肿的描述哪项是正确的A、耳廓皮内的囊肿B、耳廓软骨膜下的囊肿C、耳廓软骨夹层内的囊肿D、耳廓皮肤与软骨膜之间的积液E、先天性疾病正确答案：C20、眶壁骨膜下脓肿最常见的症状是A、眼睑水肿B、眼球移位C、视力下降D、眼球运动障碍E、以上都不是正确答案：B21、食管第三狭窄处A、由左主支气管压迫食管所致B、由环咽肌收缩所致C、由主动脉弓压迫食管所致D、食管穿过横膈裂孔所致E、由右主支气管压迫食管所致正确答案：A22、患者一天前因打球时不慎被他人肘击鼻部，现来医院就诊，查体视外鼻肿胀，鼻腔无活动性出血，以下处理哪项不对A、建议患者行鼻骨侧位片检查B、建议患者行鼻窦CT检查C、注意观察患者有无脑脊液鼻漏发生D、鼻骨侧位片明显有鼻骨骨折且错位，马上进行鼻骨开放复位术E、嘱患者局部冷敷，待肿胀消退后尽快来医院复位正确答案：D23、下列哪些说法不正确A、急性中耳炎主要是上呼吸道感染通过咽鼓所致B、分泌性中耳炎声导抗图多为B型C、分泌性中耳炎属化脓性炎症疾病D、声导抗图为高负压型(C型)多示咽鼓管功能不良E、分泌性中耳炎多由咽鼓管功能障碍引起正确答案：C24、下列说法错误的是A、眶内侧壁前下方有一泪窝，由上颌骨额突和泪骨构成，窝内容纳泪囊B、眶尖综合征包括视力减退或失明、眼球固定、瞳孔散大和角膜反射消失C、眶下壁由上颌窦上壁（即眶板）、颜骨眶板和蝶骨大翼构成D、眶上裂有第Ⅲ、Ⅳ、V脑神经、鼻睫状神经、额神经和泪腺神经以及眼上静脉、交感神经纤维和睫状神经节的副交感支通过E、眶尖的重要结构是位于内侧的视神经管和位于外侧的眶上裂正确答案：C25、使声带紧张的肌肉A、甲杓肌B、环甲肌C、环杓后肌D、环杓侧肌E、杓间肌正确答案：B26、上半规管位于其下方A、半月神经节B、鼓室盖C、弓状隆起正确答案：C27、慢性单纯性咽炎下列哪项叙述正确A、咽黏膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增生B、咽黏膜充血，咽后壁少数散在淋巴滤泡C、咽黏膜苍白发亮D、咽黏膜红肿E、咽黏膜水肿正确答案：B28、由镫骨肌神经以下至茎乳孔之间的面神经发出A、岩浅大神经B、鼓索神经C、镫骨肌神经正确答案：B29、有关咽痛的症状，以下哪一项说法不正确A、是咽部疾患中最常见的症状之一B、可因咽部邻近器官疾病引起C、不会是全身疾病的伴随症状D、可分为自发性咽痛和激发性咽痛E、咽痛可放射至耳部正确答案：C30、分泌性中耳炎导致的听力损伤一般为A、感觉神经性聋B、感音神经性聋C、混合性聋D、传导性聋E、神经性聋正确答案：D31、诊断喉异物最有价值的是A、X线喉侧位片B、异物呛入史C、喉镜检查D、声嘶及喉喘鸣E、剧烈咳嗽及呼吸困难正确答案：C32、破伤风A、悬雍垂偏向健侧B、梨状窝唾液或食物潴留C、软腭松弛下垂D、呛咳、吞咽困难E、咽肌痉挛正确答案：E33、周围性面瘫A、两者皆有B、出现不全面瘫，额肌和眼轮匝肌无变化C、颅内有占位性病变D、两者皆无正确答案：D34、一中年男性病人受凉后主诉咽部剧痛，吞咽时加重.伴发热，说话时口齿含混不清，检查口咽黏膜和扁桃体无明显红肿。
耳鼻咽喉科变应性真菌性鼻窦炎治疗常规
耳鼻咽喉科变应性真菌性鼻窦炎治疗常规变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）是指发生以IgE介导的对真菌的变态反应（皮肤试验阳性），并存在含有真菌菌丝的嗜酸性粒细胞黏蛋白的鼻窦炎。
临床上多表现伴发哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多，以及鼻息肉和变应性鼻炎。
对AFRS的认识仅30余年，最初（1976年）的认识是源自一例变应性支气管肺曲菌病（ABPA）,诊治医师Safirstein在该例患者的鼻腔内发现一种稠厚黏胶样的、可培养出曲霉菌的嗜酸性粒细胞黏蛋白，但那时他认为只是普通的鼻腔鼻窦炎症而已。
五年后的1981年，Miner首次描述了鼻窦中这种黏蛋白的组织病理学，并明确指出其与已经公认的ABPA从肺中取出的黏液的组织病理学是相似的。
然那时对鼻窦这种疾病的本质仍然很模糊。
AFRS的正式记载是KatZenStein 等在1983年报道的6例，提出该疾病是曲霉菌引起的一种发生在鼻腔鼻窦的变态反应性疾病，遂命名为变应性曲霉菌性鼻窦炎（AAS）。
然而，上述早期研究均缺乏真菌培养资料，取名“AAS”是因为2条依据：①真菌染色的形态特征和曲霉菌相似；②嗜酸性粒细胞黏蛋白的组织病理学与ABPA相似。
事实上，仅从真菌染色鉴别真菌种属是不可能的。
后来发现，这种与真菌相关的鼻窦疾病除了与曲霉菌属有关外，还与很多其他真菌相关。
因此从1989年起，开始启用“变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）”这一命名。
AFRS是一个特殊的疾病群，在慢性鼻窦炎（CRS）中占5%~10%o在世界范围内，对AFRS免疫学发病机制和治疗效果的研究主要在最近的10年，目前在治疗效果方面已经取得基本一致的意见，但对发病的免疫学机制仍存在一些尚未明了的疑问。
主要是，以嗜酸性粒细胞黏蛋白为特征的鼻窦炎中，有些有真菌，有些并没有真菌；而在有真菌的病例中，有些是对真菌的变态反应,有些则不是。
这些不同临床表象背后的免疫学机制以及它们之间的本质关系仍然不得而知，需要继续研究。
一、流行病学和病理生理学（一）流行病学AFRS的发病率随不同地理位置而不同。
真菌性鼻窦炎
耳鼻咽喉科医院
真菌性鼻窦炎的病因（1）：
解剖因素
中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞， 中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞， 黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，pH降低 黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，pH降低
--- 有利于真菌生长来自耳鼻咽喉科医院真菌性鼻窦炎的病因（2）：
机体免疫力下降
糖尿病酮症酸中毒 抗肿瘤药物、放疗 抗肿瘤药物、 长期应用激素 长期应用广谱抗生素 器官移植 HIV病人 HIV病人
◆
诊断
① 针对真菌的Ⅰ型变态反应 ② 常伴有鼻息肉 ③ 典型的CT表现 ④ 组织学或培养证实真菌存在 ⑤ 含有真菌成分的过敏性粘蛋白（嗜酸性粒 细胞是主要的炎症细胞），没有组织侵犯
Bent JP III, Kuhn FA. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580–588 1994;111:580–
耳鼻咽喉科医院
非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎
◆
手术治疗 ：
①
鼻内镜手术： 鼻内镜手术：
清除真菌---变应性粘蛋白中的真菌抗原 清除真菌---变应性粘蛋白中的真菌抗原 ---
清除不可逆性病理组织 建立鼻窦引流通道 Caldwell② Caldwell-Luc 手术
③
鼻内镜+ Caldwell鼻内镜+ Caldwell-Luc
耳鼻咽喉科医院
非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎
◆
检查
• 黏膜以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主； • 血清总IgE、周围血嗜酸性粒细胞数、血清嗜酸细胞阳
离子蛋白、血红细胞沉降率及C反应蛋白均升高； • 有报道血清中存在曲霉沉淀素，但通常为阴性
285例真菌性鼻-鼻窦炎的临床及病原菌分析
㊃论著㊃285例真菌性鼻-鼻窦炎的临床及病原菌分析邹柳凤1 朱雅静2 郑毅洋1 康渊春1 谢铠鹏3 伍小琴3 彭浒1 廖建春1(1.漳州市第二医院耳鼻咽喉头颈外科,漳州363100;2.海军军医大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科,上海200003;3.解放军联勤保障部队909医院耳鼻咽喉头颈外科,漳州363000)ʌ摘要ɔ 目的 多中心回顾性探究慢性真菌性鼻-鼻窦炎临床特征和病原学特点,加深临床对慢性真菌性鼻-鼻窦炎的认识㊂方法 采用多中心回顾性研究的方法,对海军军医大学第二附属医院㊁漳州市第二医院及解放军联勤部队909医院,从2008年1月 2018年1月期间收治的285例慢性真菌性鼻-鼻窦炎病例中系统分析该疾病的临床表现㊁菌种分析㊁影像解剖学㊁病理学检查以及治疗方法㊂结果 285例慢性真菌性鼻-鼻窦炎患者中,临床表现主要以鼻塞(50.18%)㊁头痛(40.70%)㊁流涕(16.49%)为主,发病多为单侧上颌窦发病(67.37%);影像学特点为变鼻腔鼻窦内软组织结节状或息肉状不规则增生,其上多见点状或斑块状高密度钙化,侵袭病变可见骨质破坏;手术是治疗慢性真菌性鼻-鼻窦炎的主要方式,285例患者均采用鼻内镜手术治疗,术中术后均未出现严重并发症;术后病原学检测发现曲霉感染241例(84.56%),毛霉感染22例(7.71%)㊂结论 慢性真菌性鼻-鼻窦炎是具有典型影像学表现的慢性鼻-鼻窦炎,多为曲霉感染导致的单侧上颌窦发病,鼻内镜下手术治疗效果显著㊂ʌ关键词ɔ 慢性真菌性鼻-鼻窦炎;临床特征;病原菌ʌ中图分类号ɔ R 519 R 765.4 ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ 1673-3827(2023)18-0507-04C l i n i c a l f e a t u r e a n d p a t h o g e n a n a l y s i s o f 285c a s e s o f f u n ga l r h i n o s i n u s i t i s Z O U L i u f e n g 1,Z HU Y a j i n g 2,Z H E N G Y i y a n g 1,K A N G Y u a n c h u n 1,X I E K a i p e n g 3,WU X i a o qi n 3,P E N G H u 1,L I A O J i a n c h u n1(1.D e p a r t m e n t o f o t o l a r y n g o l o g y H e a d a n d N e c k S u r g e r y ,t h e S e c o n d H o s p i t a l o f Z h a n g z h o u ,Z h a n gz h o u 363100,C h i -n a ;2.D e p a r t m e n t o f o t o l a r y n g o l o g y H e a d a n d N e c k S u r g e r y ,S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a v a l M e d i c a l U n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 200003,C h i n a ;3.D e p a r t m e n t o f o t o l a r y n g o l o g y H e a d a n d N e c k S u r g e r y ,909H o s p i t a l o f t h e J o i n t S e r v i c e S u p p o r t F o r c e o f t h e P e o p l e s L i b e r a t i o n A r m y o f C h i n a ,F u ji a n 363000,C h i n a )ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T o e x p l o r e t h e c l i n i c a lf e a t u r e a n d p a t h og e n s o f ch r o ni c f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s t h r o u g h a m u l t i c e n t e r r e t r o s p e c t i v e s t u d y ,i n o r d e r t o d e e p e n c l i n i c a l u n d e r s t a n d i n g o f c h r o n i c f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s .M e t h o d s A s y s t e m a t i c a n a l y-s i s w a s c o n d u c t e d o n t h e c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s ,p a t h o g e n i c a n a l y s i s ,i m a g i n g a n a t o m y ,p a t h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n ,a n d t r e a t -m e n t m e t h o d s o f 285c a s e s o f c h r o n i c f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s a d m i t t e d t o t h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s pi t a l o f N a v a l M e d i c a l U n i -v e r s i t y ,t h e S e c o n d H o s p i t a l o f Z h a n g z h o u ,a n d t h e 909H o s p i t a l o f t h e P e o p l e 's L i b e r a t i o n A r m y J o i n t S e r v i c e f r o m J a n u a r y2008t o J a n u a r y 2018.R e s u l t s A m o n g t h e 285p a t i e n t s ,t h e m a i n c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s w e r e r h i n o b yo n (50.18%),h e a d -a c h e (40.70%),a n d r u n n y n o s e (16.49%),w i t h t h e m a j o r i t y o f c a s e s o c c u r r i n g i n t h e u n i l a t e r a l m a x i l l a r y s i n u s (67.37%).T h e i m a g i n g f e a t u r e s w e r e i r r e g u l a r n o d u l a r o r p o l y p l i k e h y p e r p l a s i a o f s o f t t i s s u e i n t h e n a s a l c a v i t y a n d s i n u s e s ,w i t h m o r e p u n c t a t e o r p a t c h y h i g h -d e n s i t y c a l c i f i c a t i o n o n t o p,a n d i n v a s i v e l e s i o n s w i t h v i s i b l e b o n e d e s t r u c t i o n .T h e s u r -g e r y w a s t h e m a i n t r e a t m e n t f o r c h r o n i c f u n g a l s i n u s i t i s .A l l 285p a t i e n t s u n d e r w e n t e n d o s c o p i c s i n u s s u r g e r y w i t h o u t a n ys e r i o u s c o m p l i c a t i o n s d u r i n g o r a f t e r t h e o p e r a t i o n s .P a t h o g e n i c t e s t i n g r e v e a l e d 241c a s e s (84.56%)o f A s p e r gi l l u s i n f e c -t i o n a n d 22c a s e s (7.71%)o f M u c o r i n f e c t i o n .C o n c l u s i o n C h r o n i c f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s i s a c h r o n i c r h i n o s i n u s i t i s w i t h t y p-i c a l i m a g i n g m a n i f e s t a t i o n s ,m o s t l y u n i l a t e r a l m a x i l l a r y s i n u s p a t h o g e n e s i s d u e t o A s p e r gi l l u s i n f e c t i o n .E n d o s c o p i c s u r g e r y i s s a f e a n d e f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n t o f f u n g a l m a x i l l a r y si n u s i t i s .基金项目:国家自然基金项目(81770980);上海市卫计委科研项目(201640182)作者简介:邹柳凤,女(汉族),本科,主治医师.E -m a i l :382410156@q q .c o m ;朱雅静,女(汉族),硕士,主治医师.E -m a i l :382410156@q q .c o m 通信作者:彭浒,E -m a i l :p e n g h u d y @126.c o m ;廖建春,E -m a i l :a b l i a o jc @163.c o m ㊃705㊃ 中国真菌学杂志2023年12月第18卷第6期 C h i n J M yc o l ,D e c e m b e r 2023,V o l 18,N o .6ʌK e y w o r d sɔc h r o n i c f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s;c l i n i c a l f e a t u r e;p a t h o g e n i c f u n g i[C h i n J M y c o l,2023,18(6):507-510]真菌性鼻-鼻窦炎(f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s,F R S)是一种由真菌引起的鼻旁窦黏膜的炎症反应,分为侵袭性和非侵袭性㊂非侵袭性真菌性鼻窦炎进一步根据病理改变的不同又分为真菌球型鼻窦炎和变应性真菌性鼻-鼻窦炎,临床上以真菌球较为多见,变应性真菌性鼻-鼻窦炎发病率仅为5%~ 10%[1]㊂由于地球大气的严重污染,糖尿病㊁肿瘤等慢性病的多发和临床抗菌药物的不合理应用等因素,慢性真菌性鼻-鼻窦炎(c h r o n i c f u n g a l r h i n o-s i n u s i t i s,C F R S)的发病率有逐年上升的趋势,其在中国和欧洲人群中的发病率分别为8%和10.9%[2-3]㊂然而,C F R S的病原学数据尚不完善,且其确切病因和发病机制尚未完全阐明㊂C F R S 作为感染性疾病必然与微生物感染㊁微生态环境和宿主免疫反应密切相关[4]㊂为了对C F R S有一个全面清晰的了解,本课题组采用多中心研究方法,对不同地区的三家医院从2008年1月 2018年1月期间收治的C F R S病例,就其临床表现㊁菌种分析㊁影像解剖学㊁病理学检查以及治疗方法等进行系统分析,现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料本研究回顾性分析了2008年1月至2018年1月三家医院耳鼻咽喉头颈外科收治的慢性真菌性鼻-鼻窦炎患者285例㊂所有病例均经过鼻窦冠状位和轴位C T扫描,采用G E B r i g h t S p e e d16层或S i e m e n s S o m a t i o n P l u s4C T扫描仪,作轴位或冠状位扫描,骨窗,窗宽2000HU,窗位350HU,层厚2m l u,层间距5mm㊂软组织窗的窗宽和窗位条件分别为400HU和35HU㊂1.2纳入标准①病例完整;②病理学检查确诊为真菌性鼻-鼻窦炎;③无合并免疫系统疾病者㊂2结果2.1患者一般资料285例患者中,男123例,女165例;年龄15~ 78岁,详见表1㊂病程1个月~28年,平均病程3.4年㊂表1患者年龄分布T a b.1 P a t i e n t a g e d i s t r i b u t i o n年龄段例数百分比<20岁20.70%21~30岁144.92%31~40岁5418.95%41~50岁6021.05%51~60岁6823.85%61~70岁7325.61%71~80岁144.92%2.2真菌性鼻窦炎病变位置285例患者中,单侧上颌窦发病最多,其次为蝶窦㊁筛窦,额窦最少,也有累及多个鼻窦者,详见表2㊂表2真菌性鼻窦炎病变位置T a b.2 L o c a t i o n o f f u n g a l s i n u s i t i s窦腔类型人数百分比单侧上颌窦19267.37%筛窦134.56%蝶窦4214.74%上颌窦合并筛窦134.56%筛窦合并蝶窦186.32%上颌窦合并筛窦㊁蝶窦51.75%其他20.70% 2.3临床表现285例患者主要以鼻塞㊁流涕㊁头痛为主,详见表3㊂89例因头痛首诊于神经内科,1例首诊于心血管内科,20例首诊于眼科,体检时发现23例㊂2.4辅助检查鼻内镜检查中鼻道内有黄褐色或灰褐色豆渣样物121例,病变侧中鼻甲肥大132例,下鼻甲肥大89例,鼻中隔偏曲74例,中鼻道息肉48例,中鼻道及后鼻孔处有脓性分泌物142例㊂鼻窦C T 扫描可见:①鼻窦腔内软组结节状或息肉状不规则增生,密度较高,不均匀;②鼻窦增生软组织上多见㊃805㊃中国真菌学杂志2023年12月第18卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2023,V o l18,N o.6表3临床症状T a b.3 C l i n i c a l s y m p t o m s症状人数鼻塞114血性分泌物43头痛68单侧眼胀痛+面部痛17鼻塞+头痛17面部痛+鼻塞8鼻塞+血性分泌物4面部痛+头痛4自觉鼻腔异味4单侧眼胀痛+视力下降㊁视野改变2无症状4点状或斑块状高密度钙化,也可呈线状密度增高㊂鼻窦内有时可见空气影;③侵袭型病变可见骨质破坏,多呈斑点状,侵袭型病变可向鼻窦周围结构蔓延㊂见图1㊂2.5手术情况285例病例均采用手术治疗,根据不同部位的病变情况分别采用不同的手术方式㊂192例单侧上颌窦病例根据上颌窦内病变范围及部位,采用了4种不同的手术入路方式:①鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术76例;②鼻内镜上颌窦窦口开放联合下鼻道开窗入路42例;③内镜辅助下的C a l d w e l l-L u c术式46例;④内镜辅助下经泪前隐窝进路28例㊂42例蝶窦病变均采用内镜下蝶窦开口入路手术㊂对于多鼻窦病变,均采用内镜下手术㊂2.6术后病理285例病例中,真菌球性鼻-鼻窦炎224例,变态反应性真菌性鼻-鼻窦炎52例,慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎9例㊂全部病理组织病理学检查均可见大量真菌菌丝(见图2);曲霉感染241例(84.56%),毛霉感染22例(7.71%),其余未明确具体真菌种类㊂2.7术后随访情况所有患者术后应用抗生素并于术后第2天开始使用鼻腔冲洗剂冲洗术腔,10d清理术腔,术后3个月内每个月复诊清理术腔和半年后每2个月复诊1次,共随访6~12个月㊂全身和局部均未用抗真菌药物㊂图1 C T示左侧上颌窦内有大量砂砾样钙化灶图2组织病理镜下所见有大量真菌菌丝(ˑ100)F i g.1 C T s h o w e d a l a r g e g r i t t y c a l c i f i c a t i o n i n t h e l e f t m a x i l l a r y s i n u s F i g.2 M i c r o s c o p i c e x a m i n a t i o n s h o w e d a l a r g e n u m b e r o f f u n g a l m y c e l i u m(ˑ100)随访病例中,1年后复发者21例,均发生在鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术的76例组里,其中16例为变态反应性真菌性鼻-鼻窦炎患者,考虑手术中窦腔内下方病变不容易观察到,手术时没有将霉菌完全清理干净,另外,变态反应性病变未及时治疗,造成窦腔及窦口黏膜水肿,造成再次堵塞,其中12例术后未进行随访冲洗及鼻腔清理,出现中鼻道黏连造成窦口阻塞者9例㊂21例复发患者均行二次手术,8例仍采用中鼻道上颌窦开窗术,6例采用中鼻道上颌窦开窗联合下鼻道开窗术,4例采用泪前隐窝入路,3例采用内镜辅助下的C a l d w e l l-L u c术式㊂3讨论真菌是一种广泛存在于大自然中的微生物,致病力一般较弱,大多属于条件致病菌㊂沿海亚热带地区的温热潮湿环境下更易发生此病㊂人体处于正常生理状态时,其鼻窦㊁鼻腔分泌物中真菌培养大多为阳性[5]㊂真菌感染多发生于免疫缺陷(接受移植㊁糖皮质激素或免疫抑制药治疗,有H I V感染或白血病等)㊁菌群失调(广谱抗菌药物的大量应用)和糖尿病患者,加上鼻腔鼻窦解剖结构异常等因素影响后,可导致继发真菌感染,致使鼻窦㊁鼻腔出现病变,引发临床症状[6]㊂本组资料以上颌窦最为多见,其次为蝶窦,最后为筛窦,与文献报道相符[7]㊂大多患者表现为浓涕㊁鼻塞㊁头痛㊁面部肿胀等症状,其原因可能是真菌感染后,鼻窦㊁鼻腔黏膜组织发生血管内炎症,形成真菌性血栓,导致黏膜肉芽肿或黏膜溃疡性坏死等现象,严重者还可引发骨组织坏死,真菌内含有溶血性毒素,可直接引发血㊃905㊃中国真菌学杂志2023年12月第18卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2023,V o l18,N o.6涕,在临床上要与鼻窦肿瘤或鼻咽癌进行鉴别[8]㊂本组中就有4例真菌性上颌窦患者因反复涕血就诊,临床高度怀疑鼻咽癌,鼻内镜检查鼻腔及手术后病理检查方确诊㊂因此,临床上存在鼻窦㊁鼻腔分泌物出现霉臭味,分泌物内伴污秽碎屑状或干酪样物,首先要考虑真菌性鼻鼻窦炎㊂真菌性鼻-鼻窦炎经C T检查确诊率高,可准确显示受感染部位㊁感染范围㊁骨质破坏等情况[9]㊂真菌性鼻-鼻窦炎的C T的特征性表现为鼻窦增生软组织上的点状或斑块状高密度钙化,也可呈线状密度增高,可能系真菌球内代谢产物形成的镁㊁铁㊁硫酸钙等重金属所致,部分还可能由黏膜出血坏死引发㊂侵袭型病变可见骨质破坏,多呈斑点状,侵袭型病变可向鼻窦周围结构蔓延㊂一般可见真菌团块于窦腔最薄弱开口处形成骨质受压㊁吸收破坏,其骨质破坏特点为伴骨质增生硬化,且范围局限㊂这一点与恶性肿瘤的C T表现有明显的区别,恶性肿瘤的C T值比真菌团块要低,软组织肿块的密度较均匀,很少存在钙化影㊂隋文君等[10]报道对426例真菌性鼻-鼻窦炎患者共分离真菌226株,其中以曲霉197株为最多㊂与本组资料相符㊂曲霉中又以黄曲霉所占比例最高,其次为烟曲霉,这一结果与印度㊁韩国等亚洲国家的相关报道一致,而欧美一些国家报道的烟曲霉分离率高于黄曲霉[11-12]㊂另外,隋文君等还发现真菌性鼻-鼻窦炎患者真菌和细菌混合感染比例高达49.3%㊂分离得到细菌共有345株,主要为凝固酶阴性葡萄球菌㊁金黄色葡萄球菌㊁铜绿假单胞菌和肠杆菌目细菌等需氧或兼性厌氧菌,共分离厌氧菌25株㊂厌氧菌分离率较低,这可能与厌氧菌体外培养条件要求更为苛刻㊁手术获取的标本量有限以及送检时长有关㊂对于真菌性鼻-鼻窦炎,目前临床上采用的治疗方法主要以手术为主,大量研究也证实鼻内镜手术在真菌性鼻-鼻窦炎治疗中效果显著[13-14]㊂本组资料中根据患者不同的临床症状以及术前影像学诊断等情况选择相应的内镜手术方法进行合理的治疗㊂285例病例根据不同部位的病变情况分别采用不同的手术方式:对于上颌窦内病变范围及部位,分别采用鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术㊁鼻内镜上颌窦窦口开放联合下鼻道开窗入路㊁内镜辅助下的C a l d w e l l-L u c术式和内镜辅助下经泪前隐窝进路㊂而对于蝶窦病变均采用内镜直视下蝶窦开口入路㊂对于多鼻窦病变则采用多鼻窦开放术㊂所有患者术中㊁术后均未出现严重并发症,提示鼻内镜下手术治疗真菌性上颌窦炎安全有效㊂综上所述,慢性真菌性鼻-鼻窦炎是具有典型影像学表现的慢性鼻-鼻窦炎,多为曲霉感染导致的单侧上颌窦发病,鼻内镜下手术治疗效果显著㊂参考文献[1]S C HU B E R T M S.A l l e r g i c f u n g a l s i n u s i t i s:p a t h o p h y s i o l o-g y,d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t[J].M e d M y c o l,2009,47(S u p p l1):S324-S330.[2]张革化,李源,曾转萍,等.真菌性鼻-鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(3):163-166.[3]C O L L I N S M M,N A I R S B,WO 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慢性鼻窦炎诊断和治疗指南
慢性鼻窦炎诊断和治疗指南慢性鼻窦炎（ChroniCrhinosinusitis,CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，其病因学及病理生理机制复杂。
一、定义CRS是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过12周。
二、分型L临床分型：CRS在临床上可以分为两种类型：（1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSSNP）；（2）慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSWNP）。
这是目前国际广泛采用的分型模式，简便实用。
2.病理分型：CRS根据炎性细胞浸润情况分为：（1）中性粒细胞浸润为主；（2）嗜酸粒细胞浸润为主；（3）淋巴细胞/浆细胞浸润为主；（4）混合型。
也有文献报道将CRS分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性,但尚缺乏统一的分型参考标准，其临床应用还需要进一步探索。
发病机制CRS是一种高度异质性疾病，其发病与解剖结构、遗传及环境等多种因素有关。
一、发病相关因素（一）解剖因素窦口鼻道复合体解剖发育异常导致的通气和引流功能障碍可能促进了CRS的发病，包括严重的鼻中隔高位偏曲压迫中鼻甲，过度发育的泡状中鼻甲、筛甲气房、Hailer气房，以及鼻甲肥大、钩突移位或尾端肥大等。
但也有研究显示，CRS的发病与局部解剖学变异的关系似乎并不显著。
（二）纤毛运动障碍正常的纤毛功能对维持鼻腔和鼻窦的清洁具有重要作用。
CRS纤毛功能异常多继发于炎症等，通常是可逆性改变。
原发性纤毛运动障碍是一种常染色体遗传病，由于纤毛中心微小管缺失导致纤毛无法运动，常伴发CRS、呼吸道疾病及不孕不育症，如果同时合并内脏转位则称为原发性纤毛不动综合征。
（三）变态反应变杰反应可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS发生发展的一个易感因素，它可以加重CRS患者黏膜的炎性反应。
（四）细菌细菌是否为引起CRS的初始原因尚不明确。
基于细菌16SrRNA的微生物组学研究提示，细菌菌群失衡可能与CRS的发病、炎症状态及治疗效果有关。
另外，细菌生物膜不仅可作为感染性病原菌发挥致病作用，也可作为抗原、超抗原、佐剂、毒素和炎性因子促进CRS的发生和发展，而且也是个体对抗菌药物产生耐药的一个重要因素。
真菌性鼻窦炎-PPT精品课件
真菌为条件致病菌，在免疫功能异常时致病
绝大多数真菌性鼻窦炎不仅侵犯鼻窦，而且同时侵犯鼻腔，故美国耳鼻喉科学 会建议用鼻鼻窦炎取代鼻窦炎更为准确
常见病原体：曲霉菌、毛霉菌
病因
解剖因素 中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，黏膜传输功能下 降，窦腔通气减少，pH降低
机体免疫力下降 糖尿病酮症酸中毒；抗肿瘤药物、放疗；长期应用激素； 长期应用广谱抗生素；器官移植；HIV病人
综合症 上颌窦最常见，筛、蝶窦次之 早期表现黏膜增厚—无特异性 典型CT表现：窦壁骨质膨胀、破坏，伴有增生硬化，充以软组织影，钙化可少
见 MRI表现：T1WI多为等信号，T2WI信号不定 易向周围蔓延，最常见为眶尖、海绵窦
F 62 Y
突发左侧 肢体无力1 周
急性暴发性真菌性鼻窦炎（acute fulminant fungal sinusitis)
非侵袭性真菌性鼻窦炎：真菌感染局限在鼻窦腔内，粘膜和骨壁内无真菌侵犯 真菌球 变应性真菌性鼻窦炎
真菌球（Fungal Ball）
多发生于中老年人，平均64岁，女性较男性稍多 病程长，可能持续数月，甚至几年 常见症状：鼻塞、血涕、脓性和恶臭分泌物、单侧面部疼痛、头痛等 多为单一鼻窦发病；上颌窦最常见，额窦罕见 CT表现：窦腔软组织伴中央斑点、条状或云絮状高密度影
可压迫性窦腔扩大，但无侵袭性骨质破坏 窦壁骨质破坏以内侧壁近上颌窦自然开口处，余以骨质增生为主 MRI表现：T1WI低或等信号，T2WI极低信号，不强化，外周多伴黏膜炎症
M 80Y 反复鼻塞、流涕2个 月
变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal sinusitis）
常发生于年轻人，有家族过敏史 常见症状：鼻塞、奶酪样黏涕、疼痛、眼部或（和）神经系统麻痹症状
变应性真菌性鼻及鼻窦炎的研究进展
变应性真菌性鼻及鼻窦炎的研究进展发表时间：2013-07-19T17:23:22.687Z 来源：《医药前沿》2013年第16期供稿作者：谢绍欣[导读] 但是，也有研究报道，免疫疗法可能会加重病情，因免疫疗法可使局部形成免疫复合物致III型超敏反应的产生。
谢绍欣（防城港市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科广西防城港 538021）【摘要】变应性真菌性鼻及鼻窦炎（allergic fungalrhi-ni-sinusitis,AFRS)是属于真菌性鼻及鼻窦炎的常见类型之一，具有其独特的病理变化、临床特点及免疫反应，近年来由于变应性真菌性鼻及鼻窦炎发病率逐年增高，故对于该病的研究成为热点领域，本文从该病的命名由来、免疫学、流行病学及发病机制、治疗和诊断等几方面进行综述探讨。
【关键词】变应性真菌性鼻及鼻窦炎研究进展【中图分类号】R765 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）16-0314-01 根据真菌性鼻及鼻窦炎的病理组织的不同，临床上将其分为四种类型：①真菌球型；②急性侵袭性暴发型；③慢性侵袭性无痛型；④变应性真菌性鼻窦炎。
而每种鼻及鼻窦炎的病理特点、临床表现及免疫反应都有其独特的表现。
由于变应性真菌性鼻及鼻窦炎发现时间最迟，故对该病的发病机制尚未明确，在疾病的诊治方面也存在极大争议，现本文从以下几方面进行阐述。
1.AFRS的由来1976年，Safirstein报道了患有变应性肺部支气管曲菌霉病的患者在其鼻部出现与肺部相似的病理结构改变，针对这一情况，将鼻窦中分泌物进行培养也发现了曲菌霉。
在1982年，Lamp结合先前的研究情况，将这种类型的鼻病命名为鼻窦变应性曲菌病。
1983年，Katzenstein等人根据在血清学和病理学的研究基础上，变应性曲菌性鼻窦炎的概念被首次提出。
之后，也有许多学者发现，本病也可由其他真菌引起，特别是暗色孢菌属，如链孢子菌、双极菌、弯曲菌等，因此这类鼻病命名更加科学化，称之为变应性真菌性鼻窦炎(AFRS)。
慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的概念和早期诊断以及治疗
慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的概念和早期诊断以及治疗李永奇;李源;张革化【期刊名称】《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》【年(卷),期】2003(038)005【摘要】目的探讨慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(chronic invasive fungal rhinosinusitis,CIFRS)的概念、早期诊断与治疗.方法以最终病理学诊断为依据,总结分析48例真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhinosinusitis,FRS)的病程、临床表现、鼻窦CT、窦内病变特征、窦黏膜表现、组织病理学和真菌学特征、以及2种治疗方式的疗效.结果 18例为CIFRS,早期在病程、临床表现、真菌种类和鼻窦CT特征与非侵袭型真菌性鼻窦炎(noninvasive fungal rhinosinusitis, NIFRS)相似;其中16例(88.9%)窦内病变为泥石样物,15例(83.3%)窦黏膜表现为Ⅲ度以上;窦内病变为泥石样物、同时窦黏膜Ⅲ度以上者与病理真菌的符合率为83.3%(15/18);鼻窦清创术加抗真菌药物治疗治愈率达81.8%.结论CIFRS进展缓慢,临床并非少见,早期临床表现缺乏特异性,窦内为泥石样物和窦黏膜表现为Ⅲ度以上是其主要鉴别特征,早期诊断和鼻窦清创术联合抗真菌药物治疗可望提高治愈率.【总页数】4页(P370-373)【作者】李永奇;李源;张革化【作者单位】510630,广州,中山大学附属第三医院耳鼻咽喉-头颈外科;510630,广州,中山大学附属第三医院耳鼻咽喉-头颈外科;510630,广州,中山大学附属第三医院耳鼻咽喉-头颈外科【正文语种】中文【中图分类】R76【相关文献】1.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的诊断及治疗 [J], 罗建海2.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的诊疗体会 [J], 李全胜;曲秋懿3.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的诊治现状 [J], 王戬;刘锋;郑宏良4.鼻内镜手术治疗慢性侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎 [J], 居富年;王中亮;于爱民5.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎并发鼻中隔穿孔2例 [J], 王贝贝;姚小龙;张芬;赵元阳;王春雨;李志芸;张庆泉因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
真菌性鼻窦炎课件
真菌性鼻竇炎的病因（3）：
■ 環境因素
外界環境：
濕熱氣候，長期接觸土壤，花盆，家禽
局部ห้องสมุดไป่ตู้境：
• 鼻腔，鼻竇通氣受阻 • 竇腔分泌物瀦留，局部慢性炎症 • 同側上列牙有病變 • 糖尿病酮症酸中毒
真菌性鼻竇炎的分型依據
根據組織受侵犯的臨床表現和/或病理學特徵
真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入並生長 在粘膜內、血管內或者骨壁破壞
非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎
◆ 檢查
• 黏膜以嗜酸性粒細胞和淋巴細胞浸潤為主； • 血清總IgE、周圍血嗜酸性粒細胞數、血清嗜酸細胞陽
離子蛋白、血紅細胞沉降率及C反應蛋白均升高； • 有報導血清中存在麯黴沉澱素，但通常為陰性
非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎
◆ 診斷
① 針對真菌的Ⅰ型變態反應 ② 常伴有鼻息肉 ③ 典型的CT表現 ④ 組織學或培養證實真菌存在 ⑤ 含有真菌成分的過敏性粘蛋白（嗜酸性粒
侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無痛性
活檢:作出正確診斷根據菌 絲判斷真菌種類
一旦診斷明確且有組織侵犯，必須及早 開始治療，外科盡可能清除病變的組織 和骨質，同時給予抗真菌治療。成人慢 性真菌性鼻竇炎使用二性黴素B治療總 劑量超過2g
手術+抗真菌治療效果較好，長期隨訪達9年未見復發。預後比 急性侵襲性要好
急性或爆發性
早期CT：鼻竇黏膜增厚，通常沒有氣-液 平面（與非侵襲性相似）；晚期：骨質破 壞，有時也可以在片上不顯現出來。MRI 對評價重要血管（包括頸動脈、海綿竇） 的早期改變和顱內侵犯有意義
急性爆發性真菌性鼻竇炎
診斷：活檢組織的培養 或病理學檢查
急性或爆發性
治療：①立即切除所有壞死及無法存活的組 織，從而減少真菌的定植（Cold well-Luc、 ESS、顱面聯合進路）；②根據疾病的嚴重程 度和患者的耐受性靜脈給二性黴素B，0.8到 1.0mg/kg/d ，對於進展迅速的患者劑量可以 增加到1.5mg/kg/d ③ 積極控制酮症酸中毒； ④ 恢復免疫功能
真菌性鼻窦炎
真菌性鼻窦炎*导读：真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎。
真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病，近年来为了适应国际交流的需要，学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎（fungalrhino-sinusitis，FRS）。
传统观点认为，真菌性鼻-鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生。
真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎。
真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病，近年来为了适应国际交流的需要，学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhino-sinusitis，FRS）。
传统观点认为，真菌性鼻-鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生。
概述近年来发现，在健康个体体检中亦发现真菌性鼻-鼻窦炎，表明这些真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。
常见于糖尿病酮症酸中毒、器官移植术后、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、放疗及HIV病人。
致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。
近年，真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有上升趋势，可能与抗生素的广泛使用、环境污染有关，也可能由于体检工作普遍开展、影像学的进步使真菌性鼻-鼻窦炎发现率提高。
表现诊断真菌性鼻-鼻窦炎先单侧鼻窦起病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。
进一步发展累及多窦。
其临床表现视不同临床类型和严重程度而异。
目前常用的是外用中药真菌性鼻窦炎，每天两次，治疗彻底。
1．真菌球：多见于老人，女性多于男性。
病人通常免疫功能正常。
单侧鼻窦发病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。
临床表现似慢性鼻窦炎，如单侧鼻塞、流脓涕，或有恶臭等。
亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。
真菌球发展较大者，可有面部隆起和疼痛（压迫眶下神经），少有脓血涕和周围结构如眼眶受累症状，一般无全身症状。
耳鼻咽喉头颈外科学重点(名词解释、大题)整理
耳鼻咽喉-头颈外科学复习耳鼻咽喉及其相关头颈区诸器官的共同密切联系：1.解剖相沟通2.生理相关联3.病理相影响4.检查有共性5.治疗相辅佐【鼻科学】☑危险三角区：面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇两口角连线的三角区域称为“危险三角区”☑鼻由：外鼻、鼻腔、鼻窦组成。
一般所指鼻腔系指固有鼻腔，后者经鼻内孔与鼻前庭交通。
鼻前庭前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。
固有鼻腔前界为鼻内孔，后界为后鼻孔。
☑窦口鼻窦复合体：以筛窦为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。
☑鼻腔血管：眼动脉（筛前动脉，筛后动脉）和上颌动脉。
☑利特尔区（Little area）：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚的血管从(鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉)，称为利特尔区，是鼻出血的好发部位，又称“易出血区”。
☑鼻中隔前下部静脉丛，称克氏静脉丛（Kiesselbach plexus），下鼻道外侧后壁部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛称鼻-鼻咽脉静脉丛，为鼻后出血的常见来源，老年人常见☑Little 动脉和Kiesselbach静脉丛在前下部出血难以区分，均称“易出血区”☑鼻窦开口：前组鼻窦包括额窦、上颌窦和前组筛窦，其窦口在中鼻道，后组鼻窦包括后房的过度气化，同时伴有视神经管的明显突入。
存在时，视神经比通常更接近后组筛窦，容易将Onodi气房当作蝶窦。
（外伤时易损伤视神经）☑筛漏斗：是一个真正的三维空间。
以钩突为内界，眶纸板为外界，前上为上颌骨额突，外上为泪骨。
（上颌窦，通过鼻内镜鼻窦手术反张钳扩大自然窦口时，不可过分向前以免伤到鼻泪管，也不可超过骨性窦口上份，以免伤到纸样板）☑鼻腔黏膜包括嗅区黏膜和呼吸区黏膜，嗅区黏膜为假复层无纤毛柱状上皮，呼吸区黏膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是1鳞状上皮、2移行上皮和3假复层柱状上皮，鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮。
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（2）CIFRS 上述病理改变进展缓慢 早期表 Nhomakorabea 后期表现
最终诊断依据
组织或鼻窦粘膜、骨质中有真菌侵犯
★四.临床表现与诊断
FRS先单侧鼻窦起病 进一步发展累及多窦
发病率 上颌窦﹥筛窦﹥蝶窦﹥额窦
1．FB 临床表现 无任何症状或类
似慢性鼻窦炎
鼻内镜检查
鼻窦CT
右侧上颌窦FB
诊断
• 病史 • 体征 • 鼻窦CT • 病理诊断依据
1．手术治疗
－NIFRS 窦内病变清除术
－IFRS
鼻窦清创术
－手术方式 传统术式或鼻内镜手术
2．药物治疗
－FB 不需药物治疗 －AFRS 必须用类固醇药物 －IFRS 必须用抗真菌药物
3. 其他治疗
真菌性鼻窦炎
（fungal rhinosinusitis, FRS）
一. 定义
真菌性鼻－鼻窦炎（ FRS ）是 鼻科临床常见的一种特异性感染性 疾病 。
临床上常见的是曲霉菌病。鼻 脑型毛霉菌病虽较少见，但病情凶 险、发展迅速、死亡率较高。
二.病 因
主要致病菌→曲霉菌 (条件致病菌)
1、 全身致病因素 2、 局部致病因素
AIFS
术后1年MRI
4．CIFRS
临床表现
特点 早期 临床表现与NIFRS相似 后期 临床表现与AIFRS相似
• 早期 • 后期
• 诊断
诊断
早期诊断很重要 周围结构和组织侵犯 与AIFRS相似 依据病理学
鉴别诊断
1、慢性鼻窦炎 2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤
注意事项
五.治疗与效果
首选手术＋抗真菌药物＋其他治疗
2．AFRS 临床表现 A.发病隐蔽，进展缓慢 B.慢性鼻窦炎/鼻息肉 C.鼻窦粘液囊肿
CT
右侧上颌窦
诊断 4要点 ①青年人及特应性体质、伴多发性息肉 或手术史 ②变应原检查 ③影像学 ④组织病理学或真菌培养结果
3．AIFRS 临床表现与诊断 －急，快，凶，死亡率甚高 －局部 －全身
影像学检查 病理学检查
（1）FB －大体观 呈暗褐团块状 灰黑色团块状
（1）FB －镜下特征 真菌菌丝/孢子
真菌菌丝/孢子
（2）AFRS －大体观
坚硬、易碎
（2）AFRS －镜下特征 （HE染色）
H&E stain ×40 (M) sinus mucosa (E) epithelium (EO) masses of numerous eosinophils (AM) allergic mucin
★三.临床类型与病理
FRS分型(2型） 非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（NIFRS）
--真菌球(FB) --变应性真菌性(AFRS) 侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（IFRS） --急性侵袭性真菌性(AIFRS) --慢性侵袭性真菌性(CIFRS)
★病理学特征
1.NIFRS
感染局限在鼻窦腔内 粘膜和骨壁内无真菌侵犯
（2）AFRS －Gomori （六胺银染色）大量真菌菌丝
2．IFRS
感染同时侵犯鼻窦粘膜和 骨壁，并向鼻窦外周围结构 和组织如眼眶、前颅底或翼 腭窝等发展
2．IFRS －大体观 组织坏死
2．IFRS
－镜下特征
PAS染色×400倍
（1）AIFRS 上述病理改变迅速向周围结构 和组织发展
早期表现