危重病人护理记录

对策
• 加强专科理论知识同时严格遵守危重护 理记录的书写原则，做到及时、准确、 真实的记录，书写记录前做到先翻看之 前的记录，书写结束再次检查自己书写 的内容，做到重点病情连续记录，与其 他记录一致。
规定重审
• 手术时间：局麻以手术护理记录单上的 手术时间一致。回室时间以病人术后安 返病房的时间为准（体温单、手术交接 单及护理记录单一致）。
危重病人护理记录
• 危重病人护理记录是护士对住院危重病 人医疗护理过程的客观记录，是第一时 间内记录临床抢救病人情况和医疗护理 工作的重要记录和法律凭证。 • 现将护理记录书写存在问题及要点归纳、 总结如下：
存在问题一
• 护理记录的时间与医嘱不相符 护士接诊危重病人时，根据病情立即采 取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等 常规急救措施。而医生先进行查体后才 开医嘱，这就造成了护理记录时间早于 医生下医嘱的时间。
规定重审
• 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分： • （1）病危、病重病人需要评分。 • （2） MEWS ≥ 3分，评分并记录，注意监测， 汇报医生，采取相应措施并记录。 • （3） MEWS≥5，每班评分并记录，病情危险， 汇报医生，积极采取有效措施，必要时进专科 ICU监护。
存在问题二
• 护理记录内容简单或不完整，未突出疾 病的专科性及特征性症状体征
存在问题三
• 采取护理措施后无连续性效果评价
存在问题四
• 各项评来自百度文库量表使用不规范
存在问题五
• 护理记录与体温单记录不符
存在问题六
• 抢救过程记录与医生的病历记录不相符 在抢救危重病人时，护士只注重实施治 疗和护理措施，特别是在抢救时间比较 长时只记录开始和最后的结果，忽视对 抢救过程的环节记录，使抢救记录显得 苍白无力，不能真实地反映抢救全过程， 也无法维护护患双方的合法权益。