全国学生基本信息表

学生签名： 填写日期：
年
家长签名： 月 日
班主任签名： 审核日期：
学籍管理员签名： 年 月 日
备注：此表是全国学籍联网系统“一生一号”的信息采集工作，请家长认真按照户口本信息填写，书写端正， 一经上报不能更改，此信息联网后，凭此信息跟随孩子一直到高中毕业，望慎重对待！
41 42 43 44 45
随班就读★ 残疾人类型★ 是否由政府购买 学位 是否需要申请资 助★ 是否享受一补★ （打√）
不填写
不填写 不填写 【是】 【否】
学生家庭成员或监护人信息一 49 50 51 54 家庭成员或监护人姓名★ 关系★（打√） 现住址★
【父亲】【母亲】【其他}
55 56 57 60
户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ （打√） 工作单位★ 【是】 【否】
学生家庭成员或监护人信息二 61 62 63 66 家庭成员或监护人姓名★ 关系★（打√） 工作单位★ 现住址★
【父亲】【母亲】【其他}
67 68 69 72
户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ （打√） 不填写 【是】 【否】
是否独生子女★（打√） 是否受过学前教育★（打 √） 是否留守儿童★（父母外出 打工3个月以上）（打√） 是否进城务工人员随迁子女 ★（打√）（外省、本省外 县为是） 是否孤儿★（打√） 是否烈士或优抚子女★（打 √）（是则提供材料）
【是】 【是】 【是】 【是】 【是】 【是】
【否】 【否】 【否】 【否】 【否】 【否】
15 16
曾用名 身份证件有效期
不填写 不填写
18 19 学生个人联系信息
28
现住址★(租住、常住）
32
邮政编码★
29
通信地址★（一般同上，否 则另填写） 家庭地址★（常住地址，以 户口本为准） 联系电话★ 不填写
33
电子信箱
不填写
30 31
主页地址
不填写
34
学生个人扩展信息
35 36 37 38 39 40
全国学生基本信息表
学校名称: 编号 湖北省武汉市蔡甸区第二小学 项目名称
年级
基础数据
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
班 （此表一律用黑墨水或者黑色中性笔填报，永久存档）
编号 项目名称 基础数据
学生个人基础信息 1 2 3 4 5 6 姓名★ 性别★ 出生日期★（8位数） 出生地★（某省某市某区 县） 籍贯★（某省某市） 民族★ 【男】 年 月 【女】 日 8 9 10 11 12 13 学生个人辅助信息 14 姓名拼音 不填写 17 户口所在地★ （户口本首页地 址） 户口性质★（打 √） 特长 【非农业户口】【农业户口】 不填写 身份证件类型★ 身份证件号★ 港澳台侨外★ 政治面貌★ 健康状况★ 照片★ 不填写 不填写 【是】 【否】 【身份证】【其他】