重大危险源核销申请表

重大危险源备案登记各种表格

附件1危险化学品重大危险源基本特征表填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。

当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。

2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。

3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。

当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。

4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。

当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。

5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。

6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。

重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。

周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。

7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。

8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。

9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。

危险化学品重大危险源备案申请表

附件2
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。

当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。

重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。

2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。

“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。

“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。

3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。

A 农、林、牧、渔业
采矿业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；
27 医药制造业；28 化学纤维制造业。

危险化学品重大危险源核销申请表——(国家安全,申请书)

（申请单位盖章）
____年____月____日
填写说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。
来源:/ws/detail13847.html
危险化学品重大危险源核销申请表
法人单位名称
填报单位名称
填报单位地址
邮政编码
重大危险源名称
重大危险源所在地址
（与填报单位地址不同时填写）
重大危险源备案编号
登记日期
填报单位负责人姓名
电话
填报人姓名电话电子源自箱传真附件□安全评估报告或安全评价报告
□重大危险源备案告知书
□其他资料、文件
申请核销理由：
根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位[重大危险源名称]（备案编号：____）的重大危险源核销材料报上，请予核销。

重大危险源申报登记表

5. 电气设备为充油型
6. 电气设备为充砂型
7. 电气设备为无火花型
8. 电气设备为防爆特殊型
9. 电气设备为粉尘防爆型
防静电
1. 生产过程中尽量少产生静电荷
2. 泄漏和导走静电荷
3. 中和物体上聚集着的静电荷
4. 屏蔽带静电的物体
5. 使物体内外表面光滑无棱角
避雷
1. 防雷接地电阻小于10Ω
2. 避雷针、避雷带与接地线采用焊接连接
投产时间
进料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
出料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
罐区平面图
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
编号
库区名称
具体位置
经度
纬度
所处环境功能区
处理易燃性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气
建筑泄压
1. 危险操作隔离厂房设有压力升高时能自动打开的窗
2. 隔离厂房设有安全孔
3. 其他泄压设施
装置监控
1. 操作人员能用无线电或类似设备同控制窒联系
2. 重要项目能用计算机或闭路电视监视
3. 在线计算机有故障时的应急停车或故障排除功能
各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任
部门负责人对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任
班组长对本职范围的安全生产工作负责
生产工人对本岗位的安全生产负直接责任

危险化学品重大危险源核销申请表

危险化学品重大危险源核销申请表一、申请单位基本情况单位名称：xxxx地址：xxxx联系电话：xxxx邮政编码：xxxx二、危险化学品存储和使用情况1.单位总体情况序号危险化学品名称存储位置存储量（吨）使用工艺使用量（吨/年）1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………2.主要危险化学品储罐情况序号储罐材质储罐容积（m³）储存液位（m）装卸管径（mm）附件安放情况1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………3.主要危险化学品管道情况序号管道材质输送液体管道径（mm）管道长度（m）管道连接方式1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………三、企业管理措施措施内容是否采取效果安全管理制度是否已制订、实施、评价是/否xxxx 安全生产管理组织架构、职责是否明确是/否xxxx 各级管理人员职业健康安全教育培训情况是/否xxxx 员工职业健康安全教育培训情况是/否xxxx 危险化学品安全技术措施是否落实是/否xxxx 安全生产设施是否符合规定的技术标准、安全标志、标牌、标识等是否齐全是/否xxxx 管理制度、操作程序、警告和标志是否得到有效控制是/否xxxx 事故应急救援措施是否落实是/否xxxx四、危险源管控措施危险源在用情况预防、控制、减轻措施安全状况评价危险源在用情况预防、控制、减轻措施安全状况评价储罐使用掌控储罐操作人员人数、提高其岗位技能、设置温度、压力报警装置、设置液位表、防静电接地xxxx管道使用加强管道巡检，定期清洗管道，设置泄漏报警装置xxxx其他危险源使用 (xxxx)五、核销申请人信息申请人姓名申请人联系电话申请日期xxxx xxxx xxxx六、审核意见审核意见：xxxx 审核人：xxxx 审核日期：xxxx注：本申请表主要用于危险化学品重大危险源管理核销申请，如实填写信息，不得造假。

重大危险源备案、核销办理程序

重大危险源备案、核销办理程序重大危险源备案、核销办理程序一、依据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局第40号令）。

二、程序申请单位向区安监局窗口提交申请材料，经窗口工作人员材料审查，符合条件的，15个工作日内出具备案或核销登记表。

三、备案提交材料1、危险化学品重大危险源备案申请表；2、危险化学品重大危险源备案登记表；3、辨识、分级记录；4、重大危险源基本特征表；5、涉及的所有化学品安全技术说明书；6、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；7、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；8、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果及相应照片；9、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；10、安全评估报告或者安全评价报告；11、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；12、重大危险源场所安全警示标志及视频监控系统的设置情况（附说明和照片）；13、其他文件、资料。

四、核销提交材料危险化学品单位经过安全评价或者安全评估不再构成重大危险源的，应向区安监局申请核销，并提交下列材料：1、危险化学品重大危险源核销申请表；2、危险化学品重大危险源核销登记表；3、安全评价报告或者安全评估报告；4、重大危险源备案登记表；5、工商营业执照副本复印件。

注：1、危险化学品重大危险源备案信息报送要及时准确，危险化学品单位重大危险源首次备案、重新备案、备案变更、核销申请所需提交的文件、资料，涉及一级重大危险源的提交一式三份（省、市、区县安监部门各存1份），涉及二级重大危险源的提交一式二份（市、区安监部门各存1份），涉及三、四级重大危险源的提交一份（区安监部门留存）。

2、重大危险源备案材料第（七）项需提供涉及重大危险源的详细规章制度及操作规程。

3、重大危险源备案、核销材料及复印件都需加盖申请单位的公章。

4、危险化学品重大危险源企业重新备案时，需提交原重大危险源备案登记表。

危险化学品重大危险源核销申请表填报模板

填报人单位负责人姓名
×××
电话
13711111111
填报人姓名
×××
电话
13988888888
电子邮箱
123456789@
传真
附件
□安全评估报告或安全评级报告
□重大危险源备案告知书
□其他资料、文件
申请核销理由：
我厂于2022年×月×日经公司高层研究决定×厂从即日起全面长期停产且后续不再启动生产，××厂粗苯成品储罐组储存单元储罐已清空置换，人孔已打开，进出口罐线均已切断。经公司内部组织专业人员安全评估，××厂粗苯成品储罐组储存单元不再构成重大危险源，特申请核销。
危险化学品重大危险源核销申请表
法人单位位地址
××省××市××区××街道办××村
邮政编码
033123
重大危险源名称
××厂成品储罐组储存单元
重大危险源所在地址
××省××市××区××街道办××村
重大危险源备案编号
BA晋1412345（2022）001
登记日期
2022年×月×日
根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位的[××厂粗苯成品储罐组储存单元]（备案编号：BA晋1411234（2022）001）重大危险源核销材料上报，请予核销。
（申请单位盖章）
年月日
填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。

重大危险源申报表

附件2重大危险源申报表一、填表说明1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。

2. 重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2-1～表2-12），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）。

填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。

生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。

贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。

3. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。

4. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。

5. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。

二、重大危险源申报表表1：生产经营单位基本情况表填表人：联系电话：填表日期：表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-2：库区（库）基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-3：生产场所基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-4：压力管道基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-5：锅炉基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-6：压力容器基本特征表注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。

2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。

填表人：联系电话：填表日期：9表2-7：煤矿（井工开采）基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-8：金属非金属地下矿山基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-9：尾矿库基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表3：重大危险源周边环境基本情况表填表人：联系电话：填表日期：。

重大危险源登记备案申请表

附表1重大危险源登记备案申请表附表2生产经营单位基本情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表3危险化学品重大危险源详细情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表4尾矿库重大危险源详细情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表5煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表6金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表7重大危险源周边环境基本情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附件填表说明1.填报重大危险源登记表的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。

2．填报单位及报表种类：重大危险源单位均须填报生产经营单位基本情况表（表2）和重大危险源周边环境基本情况表（表7）；另外，危险化学品重大危险源详细情况按表3填报、尾矿库重大危险源详细情况按表4填报、煤矿(井工开采)重大危险源详细情况按表5填报、金属非金属地下矿山重大危险源详细情况按表6填报。

表3、表4、表5、表6分别按重大危险源单元填报，每个重大危险源单元填表一份，如存在多个重大危险源单元，请填报单位另行复印相应表格填报。

3.单位代码：指企业组织机构代码证号。

4.职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润分别指企业上年度末的职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润。

危险化学品重大危险源备案、变更、核销申请表

危险化学品重大危险源备案、变更、核销申请表
法人单位名称
填报单位
名称（盖章）
通讯地址
邮政编码
法定代表人姓名
电话
填报单位主要负责人姓名
电话
填报单位技术负责人姓名
电话
申请类型
□备案 □变更 □核销
经济类型
1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司
5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资
9 其它经济
序号
重大危险源名称
主要危险化学品
数量
经度
纬度
可能受影响的单位
备案材料清单：
□ 危险化学品单位基本信息；
□ 重大危险源基本特征；
□ 重Байду номын сангаас危险源相关图纸；
□ 控制对策；
□ 监控措施；
□ 危险化学品重大危险源事故应急预案；
□ 安全评估报告；
填表人：联系电话：填表日期：
注：本表由重大危险源所在生产经营单位填写。如纸面不敷，可另增页。

重大危险源登记备案申请表

附表1重大危险源登记备案申请表单位名称单位地址邮政编码联系人联系电话传真电子信箱根据《浙江省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：等报上，请予备案。

（单位公章）单位公章）年月日1附表2生产经营单位基本情况表单位名称单位名称单位代码单位代码通讯地址通讯地址邮政编码邮政编码法定代表人法定代表人安全生产安全生产负责人负责人联系电话联系电话联系人联系人联系电话联系电话传真成立时间成立时间占地面积占地面积㎡职工人数职工人数人固定资产总值固定资产总值万元万元年总产值年总产值万元万元年利润年利润万元万元是否有安全生产许可证，有则填写安全生产许可证名称及编号及编号隶属关系隶属关系登记注册类型登记注册类型重大危险源重大危险源单元情况单元情况重大危险源类别重大危险源类别重大危险源编号重大危险源编号是否存在重大事故隐患是否存在重大事故隐患近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故是否有专兼职应急救援队伍是否有专兼职应急救援队伍厂区平面图厂区平面图共张重大危险源图片重大危险源图片共张填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表3危险化学品重大危险源详细情况表单位名称单位名称生产经营活动类型生产经营活动类型o 生产生产 o 经营经营 o 使用使用 o 存储存储主要产品主要产品生产存储场所产权生产存储场所产权o 自有自有 o 租赁租赁防雷防静电设施是否定期接受检测接受检测压力容器压力容器共台（套），其中三类压力容器，其中三类压力容器台（套）台（套）重大危险源编号重大危险源编号重大危险源重大危险源详细地址详细地址经度经度纬度纬度 ∑qi qi／／Qi申报等级申报等级序号序号危险化学品危险化学品名称名称危规号危规号所处装置或区域所处装置或区域存在量（吨）（吨）q i ／Q i 是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称工艺名称危险工艺的安全控制情况控制情况危险工艺名称危险工艺名称采用的自动化安全控制系统采用的自动化安全控制系统填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表4尾矿库重大危险源详细情况表单位名称单位名称单位代码单位代码尾矿库名称尾矿库名称重大危险源编号重大危险源编号经度经度纬度纬度申报等级申报等级矿种详细地址详细地址尾矿库型式尾矿库型式 1山谷型山谷型 2傍山型傍山型 3河谷型河谷型 4平底型平底型 5其它(写出名称) 尾矿库等别尾矿库等别 1一等一等 2二等二等 3三等三等 4四等四等 5五等全库容全库容万m 3坝高坝高 m 设计总库容设计总库容万m 3 设计总坝高设计总坝高 m坝长坝长m最小干滩长度最小干滩长度m沉积干滩平均坡度沉积干滩平均坡度下游500米范围内基本情况内基本情况尾矿库安全度分类尾矿库安全度分类 1危库危库 2险库险库 3病库病库 4正常库正常库如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害企业、重要铁路干线遭受严重灾害坝址区地震坝址区地震基本烈度基本烈度库区有无滑坡体库区有无滑坡体库区有无产生泥石流的条件库区有无产生泥石流的条件库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象初期坝坝型坝型1透水坝透水坝 2不透水坝不透水坝1土坝土坝 2堆石坝堆石坝 3卵石坝卵石坝 4混合料坝混合料坝 5砌石坝砌石坝 6混凝土坝混凝土坝坝高坝高 m坝长坝长m堆坝方法堆坝方法1上游式上游式 2下游式下游式 3中线式中线式 4其他其他堆高堆高m 尾矿分级设备型号尾矿分级设备型号数量数量汇水面积汇水面积 km 2尾矿库防洪标准(洪水重现期)初期初期年中、后期中、后期年尾矿坝安全超高尾矿坝安全超高尾矿库调洪库容尾矿库调洪库容万m 3排洪系统的型式排洪系统的型式 1井－管式井－管式 2井－洞式井－洞式 3槽－管式槽－管式 4槽－洞式槽－洞式 5溢洪道溢洪道尾矿粒度dcpmm尾矿比重尾矿比重t/ m 3尾矿坝的观测项目 1坝体水平位移坝体水平位移 2坝体沉降坝体沉降 3坝体固结坝体固结 4坝体孔隙水压力坝体孔隙水压力 5坝体浸润线 6坝基扬压力坝基扬压力 7绕坝渗流绕坝渗流 8渗流量渗流量 9渗流水水质渗流水水质 10 其它其它 (写出具体项目名称)尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述作概述如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述况作出概述尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法决办法备注填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表5煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表单位名称单位名称单位代码单位代码矿井名称矿井名称重大危险源编号重大危险源编号经度经度纬度纬度申报等级申报等级详细地址详细地址建矿日期建矿日期设计能力万t/年实际产量实际产量万t/年开采品种开采品种矿井可采储量矿井可采储量万t 开拓方式开拓方式 1立井立井 2斜井斜井 3平峒平峒通风方式通风方式 1中央并列中央并列 2中央分列中央分列 3两翼对角两翼对角 4分区对角分区对角 5其它其它反风方式反风方式 1反风道反风反风道反风 2主要通风机反转反风主要通风机反转反风 3备用主要通风机的无反风道反风备用主要通风机的无反风道反风提升方式提升方式 1罐笼罐笼 2箕斗井箕斗井 3串车串车 4带式输送机带式输送机 5其它其它供电方式供电方式 1双回路双回路 2双电源双电源 3其它主采煤层倾角主采煤层倾角主采煤层厚度m矿井主要开采水平矿井主要开采水平 m生产采区个数回采工作面个数回采工作面个数掘进工作面个数个数工作面回采方式工作面回采方式 1前进式前进式 2后退式后退式采高采高 m主要落煤方式主要落煤方式 1机采机采 2炮采炮采 3水采水采 4风镐落煤风镐落煤 5其它其它主要支护型式主要支护型式 1液压支架液压支架 2单体液压支柱单体液压支柱 3其他支护其他支护顶板处理方法顶板处理方法 1全部垮落法全部垮落法 2充填法充填法 3煤柱支撑法煤柱支撑法 4缓慢下沉法缓慢下沉法矿井瓦斯等级矿井瓦斯等级 1突出矿井突出矿井 2高瓦斯矿井高瓦斯矿井 3低瓦斯矿井低瓦斯矿井煤层的自燃倾向性煤层的自燃倾向性 1容易自燃容易自燃 2自燃自燃 3不易自燃不易自燃煤层的煤尘爆炸性煤层的煤尘爆炸性1基本无爆炸性基本无爆炸性 2弱爆炸性弱爆炸性 3爆炸性较强爆炸性较强 4爆炸性很强爆炸性很强煤层顶底板含水层情况煤层顶底板含水层情况 1无 2孔隙含水层孔隙含水层 3裂隙含水层裂隙含水层 4岩溶含水层水文地质条件复杂程度水文地质条件复杂程度1简单简单 2一般一般 3复杂复杂矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁 1是 2否煤层冲击地压危害程度煤层冲击地压危害程度1无冲击地压无冲击地压 2一般(弱)冲击地压冲击地压 3严重(强)冲击地压冲击地压煤层赋存状况(根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断)1煤层赋存状况好 2一般一般 3煤层赋存状况差开拓巷道的围岩稳定性定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等 2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等矿井相对瓦斯涌出量矿井相对瓦斯涌出量 m 3/t 矿井绝对瓦斯涌出量出量m 3/min 煤层自燃发火期煤层自燃发火期全矿近三个月瓦斯超限次数次数近三年内瓦斯突出次数近三年内瓦斯突出次数近三年内煤层自燃地点近三年内煤层自燃地点处近三年内主扇故障检修次数近三年内主扇故障检修次数近三年内供电系统故障检修次数修次数采面粉尘浓度采面粉尘浓度总粉尘: mg/ m 3 最大呼吸性粉尘: mg/ m 3 矿井总进风量矿井总进风量 m 3/min 矿井有效风量率矿井有效风量率矿井最大涌水量矿井最大涌水量m 3/h 矿井最大综合排水量水量m 3/h地面消防水池容量地面消防水池容量 m 3井下消防水管长度m地面爆破材料储存情况地面爆破材料储存情况库房数：库房数：炸药(t)： t 雷管：雷管：万发万发井下爆破材料储存情况井下爆破材料储存情况峒室数：峒室数：炸药(t)： t 雷管：雷管：万发万发有无瓦斯异常涌出区域有无瓦斯异常涌出区域 1有 2无有无未熄灭的火区有无未熄灭的火区 1有 2无全矿通风系统复杂程度全矿通风系统复杂程度1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定井下风流稳定 2复杂程度一般程度一般3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳或有些巷道风流不稳总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度 1非常坚固非常坚固 2一般一般 3差有无在水淹区积水面以下的采掘工作有无在水淹区积水面以下的采掘工作 1有 2无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采 1是 2否矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响 1是 2否近5年内伤亡事故年内伤亡事故起数：起数：轻伤人数：轻伤人数：重伤人数：重伤人数：死亡人数：人数：建矿以来曾发生重大事故(指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产) 瓦斯(煤尘)爆炸火灾火灾水灾水灾瓦斯突出瓦斯突出其他(注明事故类型)：主风机型号,台数台数局扇型号,台数台数主排水泵型号,台数探放水设备型号,台数台数绞车提升设备型号,台数台数带式输送机型号,部数部数瓦斯抽放系统型号,数量数量安全监控系统类型系统类型井下分站类型和安装数量装数量传感器使用类型和数量数量监控系统开关类型和数量，其中瓦斯电闭锁、风电闭锁数量数量瓦检仪型号,数量数量自救器型号,数量数量井下固定敷设高压电缆型号,数量数量瓦检员人数放炮员人数放炮员人数绞车司机人数电工人数电工人数安技管理人员数员数安全员人数安全员人数全矿技术人员数全矿技术人员数高级：高级：中级：中级：初级：初级：同时下井作业人数同时下井作业人数下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例工所占比例影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)备注：备注：填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表6金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表单位名称单位名称单位代码单位代码矿井名称矿井名称重大危险源编号重大危险源编号经度经度纬度纬度申报等级申报等级详细地址详细地址建矿日期建矿日期设计能力设计能力万t/年实际能力实际能力万t/年开采矿种开采矿种可采储量万t固定资产固定资产万元万元年利润年利润万元万元经济类型经济类型 1国有国有 2集体集体 3私营私营 4其它其它从业人数从业人数开拓方式开拓方式 1立井立井 2斜井斜井 3平峒平峒 4混合混合 5斜坡道斜坡道通风方式通风方式 1中央并列中央并列 2分区式分区式 3对角式对角式 4其它其它提升方式提升方式 1罐笼罐笼 2箕斗井箕斗井 3串车串车 4皮带皮带 5其它其它供电方式供电方式 1两回路两回路 2双电源双电源 3其它其它同时生产的中段数段数准备生产的中段数同时生产的采场数场数井下同时作业人数矿井总进风量矿井总进风量 m 3/min 矿井有效风量率矿井有效风量率矿井最大涌水量矿井最大涌水量m 3/h 矿井最大综合排水量水量m 3/h是否是以下类型的矿井是否是以下类型的矿井 (可多选)1瓦斯矿井瓦斯矿井 2煤系硫铁矿井煤系硫铁矿井 3其它与煤共生的矿藏开采4 放射性的矿山放射性的矿山 5有自燃发火危险的矿井有自燃发火危险的矿井 6高硫矿高硫矿 7矿尘有爆炸性矿尘有爆炸性井下固定敷设的高压电缆型号压电缆型号竖井或倾角在45度及其以上的井巷度及其以上的井巷水平巷道或倾角在45度以下的井巷内度以下的井巷内地面爆炸材料储存情况地面爆炸材料储存情况库房数：库房数：炸药：炸药： t 雷管：雷管：万发万发井下爆炸材料储存情况井下爆炸材料储存情况峒室数：峒室数：炸药：炸药： t 雷管：雷管：万发万发矿井有无下列水文地质资料资料1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况； 1有 2无2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；1有 2无 3矿区内小矿井、老井、老采空区；矿区内小矿井、老井、老采空区；1有 2无 4矿区内的钻孔和封孔质量；矿区内的钻孔和封孔质量； 1有 2无 5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；1有 2无 6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。

重大危险源备案登记各种表格模板

附件1危险化学品重大危险源基本特征表填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。

当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。

2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。

3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。

当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。

4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。

当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。

5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。

6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。

重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。

周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。

7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。

8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。

9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。

危险化学品重大危险源核销申请表副本

危险化学品重大危险源核销申请表副本危险化学品重大危险源核销申请表副本
申请单位：
申请单位地址：
邮编：
联系电话：
备用电话：
电子邮件：
联系人：
联系人电话：
一、基本信息
1.危险化学品生产或使用场所基本情况：
①单位名称：
②地址：
③企业法定代表人：
④企业联系人：
⑤企业联系人电话：
⑥经营许可证号：
⑦防化安全许可证号：
⑧单位占地面积（平方米）：
⑨单位总人数：
2.危险化学品生产或使用装置基本情况：
①生产或使用危险化学品名称：
②生产或使用该危险化学品的工艺：
③生产或使用该危险化学品的产品名称：
④单位中该危险化学品最大储存量（吨）：
⑤生产或使用该危险化学品的装置规模：
⑥单位增量储存量（吨）：
⑦该危险化学品的处理方式：
3.危险化学品生产或使用场所人员安全教育情况：
①生产或使用该危险化学品的所有工作人员是否参加过有关防范化学品事故的安全教育和培训？
②安全教育和培训的内容、时间和人员名单：
4.单位现有的安全管理措施：
①是否进行过安全评估？
②当前安全管理措施是否符合有关规定？
5.本次核销的原因：
①对生产或使用装置进行改造或停产；
②其他原因。

二、核销材料
1.本次核销的申请表；
2.防爆设计文件或者验收证明；
3.现有安全管理措施评估报告；
4.企业对危险化学品相关工作人员的安全教育记录；
5.其他有关材料。

申请单位（盖章）：
法定代表人或负责人签字：
日期：年月日。

重大危险源登记备案申请表

附件三表一重大危险源登记备案申请表表二生产经营单位基本情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________表三危险化学品重大危险源详细情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________表四重大危险源周边环境基本情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附件填表说明1.填报重大危险源登记表的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。

2．填报单位及报表种类：重大危险源单位均须填报生产经营单位基本情况表（表2）和重大危险源周边环境基本情况表（表4）；另外，危险化学品重大危险源详细情况按表3填报。

表3、表4分别按重大危险源单元填报，每个重大危险源单元填表一份，如存在多个重大危险源单元，请填报单位另行复印相应表格填报。

3.单位代码：指企业组织机构代码证号。

4.职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润分别指企业上年度末的职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润。

5．隶属关系按央属、省属、市属、县属、其他填写。

6．登记注册类型按国有企业、集体企业、私营企业、有限责任公司、联营企业、股份合作企业、股份有限公司、港澳台商投资投资企业、外商投资企业、其他企业填写。

7．重大危险源类别按危险化学品重大危险源、尾矿库重大危险源、煤矿(井工开采)重大危险源、金属非金属地下矿山重大危险源填写。

8．重大危险源编号全省统一，编号规则为：生产经营单位组织机构代码+重大危险源所在地行政区划代码+1位流水号。

如一个生产经营单位只存在一个重大危险源，则流水号为“0”；如存在两个以上重大危险源，则对每个重大危险源分别编号，流水号顺序增加，分别为“1”、“2”、……，以此类推。

重大危险源申报表

重大危险源申报表
表1：生产经营单位基本情况表
法人单位名称
单位代码
填报单位名称（盖章）
通讯地址
邮政编码
填报单位负责人姓名
电话
经济类型
1国有经济2集体经济3私营经济4有限责任公司
5联营经济6股份合作7外商投资8港澳台投资
9其它经济
所在行业
A农、林、牧、渔业
B采掘业
C制造业
D电力、煤气及水的生成和供应业
E建筑业
贮罐形式
1固定顶罐2浮顶罐
安装形式
1地上2地下3半地下
贮罐材质
公称直径
m
容积
m3
贮存物质名称
物质状态
1液态2气态3液、气共存
日常最大贮存量
m3
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
设计温度
℃
实际工作温度
℃
设计使用年限
年
投产时间
进料方式
1管道2铁路槽车3槽车
出料方式
1管道2铁路槽车3槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
1单层2多层层数：
库房结构
1混凝土结构2砖木结构3木质简易库房
4其他：
设计使用年限
年
竣工时间
占地面积
m2
有无防火墙
1有2无
库房储存物品种类
数量
民用爆破器材
起爆器材
t
工业炸药
t
爆炸危险原材料
t
烟火剂、烟花爆竹
t
易燃液体
闪点＜28℃
t
28℃≤闪点＜60℃
t
可燃气体
爆炸下限＜10%
t
爆炸下限≥10%

危险化学品重大危险源备案申请表——(国家安全-申请表)

危险化学品重大危险源备案申请表填表说明：1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。

对于单产业法人单位，危险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法人单位存在多个产业活动单位（包括分支机构、分公司或子公司），则应按其各自产业活动单位进行申请。

当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。

重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。

如重大危险源跨越不同的行政区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。

对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产权单位进行申报。

2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号，以下简称为总局令第40号）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。

“现有企业初次备案”是指依据总局令第40号，现有重大危险源企业首次申请的备案。

“更新备案”是指出重大危险源出现总局令第40号第十一条所列情形（第（二）条除外）之一进行的重新备案。

3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危险化学品储存单位；“经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营单位。

4.所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准）。

5.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。

6.备案材料是指根据总局令第40号第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。