健康状况声明表

合集下载

身体健康承诺书表格

身体健康承诺书表格姓名：______________________性别：□ 男□ 女年龄：______________________身份证号码：________________联系电话：__________________电子邮箱：__________________一、健康状况声明本人承诺，根据本人所知，本人目前的健康状况良好，无任何传染病、慢性疾病或其他可能影响本人正常工作和日常生活的疾病。

本人已充分了解并遵守以下健康要求：1. 定期进行健康检查，确保身体状况符合工作或活动要求。

2. 如有身体不适或疾病，及时就医并报告给相关部门。

3. 遵守健康饮食和生活习惯，保持良好的个人卫生。

二、健康风险自担本人明白，参与任何工作或活动都可能存在一定的健康风险。

本人承诺，若因个人健康状况导致的身体损害或疾病，将由本人自行承担相应责任。

三、健康信息真实性本人保证所填写的健康信息真实、准确，如有虚假或隐瞒，愿意承担由此产生的一切后果。

四、遵守健康规定本人承诺，将遵守所在单位或组织制定的所有健康和安全规定，并积极参与健康教育和培训活动。

五、其他承诺本人承诺，将积极配合健康管理人员的各项工作，确保本人及他人的健康安全。

承诺人签字：______________________日期：____年____月____日备注：（请在此处填写任何额外的承诺或说明事项）审核人签字：______________________审核日期：____年____月____日请在填写本承诺书前仔细阅读各项内容，并确保理解其含义。

承诺书一旦签字，即表示您已接受并同意遵守上述所有条款。

学生健康登记表完整

学生健康登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
中学学生健康状况记录表高（）姓名：
说明：1、身体状况分为正常、不正常。

不正常的要在备注栏内写明，比如发热、头痛、咳嗽、乏力等
2、出行方式指自驾、公共交通；是否聚餐，指家庭成员以外的人；
3、没有外出的只要在“是否外出”栏填“否”，“外出情况”其他栏不填。

4、此表在返校时上交班主任，无此表不得返校。

晋中师范高等专科学校学生学籍登记表
备注：三年制只填写前三学年；五年制填写到第五学年
表6：开学前14天学生健康状况登记表
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。

健康状况记录表

健康状况记录表姓名：性别：年龄：日期：健康状况记录：1. 身体状况描述您目前的身体状况，并注明是否有任何不适或疾病症状。

请详细说明以下事项：a) 头部和颈部：包括头痛、头晕、颈痛等。

b) 呼吸系统：包括咳嗽、气喘、呼吸困难等。

c) 心脏和循环系统：包括胸痛、心悸、高血压等。

d) 消化系统：包括胃痛、腹泻、便秘等。

e) 泌尿生殖系统：包括尿频、尿急、尿痛等。

f) 运动系统：包括关节疼痛、肌肉疼痛等。

g) 眼睛和耳朵：包括视力变化、耳鸣等。

2. 睡眠质量描述您的睡眠质量，并标明每天睡眠的时间和是否有失眠或过多的睡眠。

3. 饮食习惯描述您的饮食习惯，并注明是否有任何过敏食物或特殊的饮食要求。

4. 运动情况描述您的日常运动情况，并标明每周参加的运动类型和频率。

5. 心理健康描述您的心理健康状况，并注明是否有任何焦虑、抑郁或其他心理疾病症状。

6. 药物使用注明您目前正在使用的药物和药物剂量，以及是否有任何过敏反应或不良反应。

7. 对健康的关注描述您对自己的健康状况的关注程度，并注明是否有进行定期体检或接受医生的治疗。

8. 家族病史描述您的家族中是否有任何遗传性疾病或常见的慢性病，并注明亲属的关系。

9. 其他问题如果您有其他任何健康状况或关注事项，请在此处注明。

以上所列内容为真实有效，如有任何变动，请及时更新。

为确保您的健康状况得到准确记录和评估，建议您定期填写此健康状况记录表，并与医疗专业人士进行讨论和评估。

签字：日期：注意：此健康状况记录表仅供参考和记录，不能替代医疗诊断和治疗。

如有任何健康问题，请咨询专业医生的建议和指导。

健康情况声明书

健康情况声明书尊敬的XXX（单位/组织）：我，本人XXX，身份证号码XXXXXX，特此声明本人的健康状况如下：1. 个人基本信息：-姓名：XXX-性别：XXX-出生日期：XXX-联系方式：XXX2. 健康状况：-没有患有任何严重的慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

-没有传染性疾病，如结核病、艾滋病等。

-没有患有任何精神疾病，如抑郁症、焦虑症等。

-没有任何需要长期服用药物的疾病。

-没有任何需要持续监测的健康问题。

3. 过去病史和手术史：-过去没有患有严重的疾病，也没有进行过任何大型手术。

-没有任何对现在或未来工作产生影响的健康问题。

4. 过敏史：-没有对任何食物、药物或环境过敏的记录。

-没有任何过敏反应导致的严重健康问题。

5. 体检情况：-最近一次体检的时间为XXXX年XX月XX日。

-体检结果显示身体健康状况良好，没有任何异常发现。

6. 生活习惯：-没有吸烟的习惯，也不饮酒或滥用药物。

-维持健康的饮食习惯，注重均衡饮食。

-经常参加体育锻炼，保持良好的体能和体重。

7. 其他声明事项：-以上所述内容属实，如有不实之处，本人愿意承担相应的责任。

-如有任何个人健康情况的变化，本人将及时通知相关单位或组织。

本人郑重声明以上所述内容属实，并愿意接受相关单位或组织的健康检查和监测。

如有任何与健康相关的问题或需要进一步了解，本人愿意配合并提供必要的信息和资料。

特此声明。

申明人签名：____________________日期：_______________________。

个人健康状况申报表

个人健康状况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号
手机号码
工Байду номын сангаас单位
月日～月日旅居史、接触史、发热史“三史”情况（开学报到前14天）
是否有境外旅居史
是□
否□
是否有高、中风险地区旅居史
是□
否□
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是□
否□
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触
是□
否□
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触
是□
否□
密切接触的家属及同事是否有发热等症状
是□
否□
密切接触的家属及同事是否有高中风险地区及境外旅居史
是□
否□
是否接种新冠肺炎疫苗
是□
否□
本人月日以来是否有以下症状：是□否□
发热□（体温：）乏力□咽痛□咳嗽□腹泻□其他
其他需要说明的情况：
本人对上述信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩散，愿意承担全部法律责任。
承诺人：日期：年月日

员工健康状况报告表

员工健康状况报告表1. 健康状况调查
1.1 基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职务：
1.2 健康情况
请回答以下问题：
1. 您是否有长期患有任何慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列举患病情况：
3. 您是否有过任何手术史？（是/否）
4. 如果是，请列举手术的类型和日期：
5. 您是否有任何过敏史？（是/否）
6. 如果是，请列举过敏源和反应：
7. 您是否正在接受任何药物治疗？（是/否）
8. 如果是，请列出正在使用的药物名称和治疗内容：
9. 您是否有任何特殊饮食需求？（是/否）
10. 如果是，请详细说明特殊饮食需求：
11. 您是否有任何其他身体或健康方面的问题需要注明？
1.3 健康评估
请在以下方面进行评估，并根据您的实际情况进行选择。

1. 日常生活是否能够独立完成？（能/部分能/不能）
2. 您是否经常感到疲劳和缺乏精力？（是/否）
3. 您是否有任何焦虑或抑郁的情绪？（是/否）
4. 您是否经常遭受头痛、胃痛、背痛等不适？（是/否）
5. 您是否在工作中感到过度压力？（是/否）
6. 您是否有困扰睡眠质量的问题？（是/否）
2. 报告提交
请将填写完成的表格提交给人力资源部门。

如有任何问题或需要进一步咨询，请与人力资源部门联系。

注意：本报告仅用于员工健康管理和保护，所有填写内容将被保密处理。

谢谢您的配合！。

员工健康情况登记表

员工健康情况登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号：- 联系2. 健康状况- 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：- 是否有过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术名称和日期：- 是否有目前正在接受的治疗？（是/否）- 如果是，请注明治疗内容和预计疗程：- 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和反应情况：- 是否有近期疾病史？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和就诊情况：- 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病名称和治疗情况：- 是否有高血压？（是/否）- 如果是，请注明血压数值和治疗情况：- 是否有糖尿病？（是/否）- 如果是，请注明血糖数值和治疗情况：- 是否有其他疾病或健康问题需要说明？（是/否）- 如果是，请注明疾病或健康问题的名称和说明：3. 旅行史- 近期是否有国内外旅行史？（是/否）- 如果是，请注明旅行地点和日期：4. 接触史- 近期是否接触过有传染病风险的人群？（是/否）- 如果是，请注明接触人群和日期：5. 其他说明事项请在该栏目中填写任何其他与员工健康状况相关的重要信息或说明。

注意：本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。

所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。

完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。

如有需要，请咨询医疗专业人员。

本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。

所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。

完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。

如有需要，请咨询医疗专业人员。

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
姓名
身份证号
执勤点
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在□内打√）
吸烟：是□否有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤（癌症）或其它疾病？
声明人签名（捺印）：
日期：
7、您曾有过痉挛或癫痫的现象吗？否□有□
8、您曾有过受伤造成骨折或崩裂现象吗？否□有□
9、您是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性：否□有□；丙型肝炎抗体阳性：否□有□
肺结核：否□有□；系统性红斑狼疮；否□有□；
其它：
声明书
本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如困隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。
3、您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数：
4、您是否有贫血、低血压、高胆固醇、胆囊炎？否□有□
5、您是否有荨麻疹反复反作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□
6、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如心脏病、哮喘、癫痫等？否□是□
疾病名称：确诊时间：确诊医院：
三、您是否有长期服药史（连续3个月以上）否□是□何种药物：
四、您对自身健康状况是否了解：是□否□；
五、您的体检次数：一年一次□；半年一次□；三个月一次□；基本不参加□
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数：
2、您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星、牙龈出血现象？否□有□

学生身体健康状况调查表格及告家长书

学生身体健康状况调查表格及告家长书
告家长书
尊敬的家长：
为了解学生健康状况，便于对特异体质学生加强保护，请您如实向学校提供您孩子的身体状况及建议保护措施。

您子女的健康状况，仅作为学校老师对学生平安保护的提醒，不会传播、扩散〔做好保密工作〕。

如您没有如实填写本表且没有及时告知孩子的特异体质和特殊疾病情况，一旦在校园内发生意外事故，学校将不承当法律责任。

******小学
2021年8月 31日附： *******2021－2021学年度学生身体健康状况调查表
学生姓名性别出生年月所在班级
请根据实际情况，如实填写。

如无，填写无。

一、您孩子体质情况
(①体质好，不需要特别防护②不够好)
二、您孩子曾患有病或特
异体征。

〔如：心脏病、哮喘、糖尿病、癫痫、血液病、软骨病、肝炎、
肺结核、肾脏病、过敏、曾经骨折或折残等等〕
三、您孩子不宜参加哪些学校活动：
四、需要学校加强的防护措施：
五、需要学校照顾的地方：
六、学生需要紧急送医时，是否有指定医院，如有，指定医院为
七、学生在紧急状况下的信息联系表：
常用的联系
称谓姓名
手机固定家长签名：年月日
1 / 1。

个人健康状况表

个人健康状况表
个人信息
- 姓名：[请输入您的姓名]
- 出生日期：[请输入您的出生日期]
- 性别：[请输入您的性别]
- 职业：[请输入您的职业]
- 联系方式：[请输入您的联系方式]
当前健康状况
- 身高：[请输入您的身高]
- 体重：[请输入您的体重]
- 血压：[请输入您的血压]
- 心率：[请输入您的心率]
- 是否吸烟：[是/否，请选择一个选项]
- 是否饮酒：[是/否，请选择一个选项]
- 是否有家族遗传疾病史：[是/否，请选择一个选项] - 其他健康问题：[如果有其他健康问题，请列举]
过去疾病史
- 过去被诊断的疾病：[如果有过去被诊断的疾病，请列举]
- 曾接受过的手术：[如果有曾经接受过手术，请描述手术的类型和年份]
- 过去药物治疗：[如果有过去的药物治疗，请描述治疗的原因和药物名称]
家族疾病史
- 父亲：[请填写父亲是否有家族疾病史]
- 母亲：[请填写母亲是否有家族疾病史]
- 兄弟姐妹：[请填写兄弟姐妹是否有家族疾病史]
- 其他亲属：[请填写其他亲属是否有家族疾病史]
以上是个人的健康状况表，提供这些信息有助于医生了解您的整体健康状况。

如果您有任何其他相关信息需要补充，请在下方注明。

谢谢！。

各类学生健康状况信息登记表(合辑)

目的地：
返程日期：年月日
交通方式：¨飞机（班次：）¨火车（车次：）¨汽车（发车时间：）¨自驾¨其他
返程是否经过湖北：¨是，具体地点为：¨否
同行人姓名及联系方式：
体检日实测体温： ℃
近14天内有无以下情况：¨发热¨咳嗽¨流涕¨咽痛¨咳痰¨胸痛¨肌肉酸痛¨关节痛¨气促¨腹泻¨无上述异常症状
本人暑假至今
各类学生健康状况信息登记表（合辑）
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级：
班级：
身份证号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离开安徽，到过疫情中、高风险地区或境外：□是□否
（若选“否”转到“近14天最高体温”项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人：年月日
学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级班级:
身份证号：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
体检前14天是否离并：¨是¨否（若选“否”转至体温项）
□近距离接触过来自中、高风险地区人员（日期：）
□近距离接触过来自境外人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字：年月日
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况

新员工入职健康状况表

新员工入职健康状况表一、个人信息
二、体温测量记录
三、近期健康状况调查
请填写下列各项，若有症状或相关情况，请勾选。

1. 有发热、咳嗽、呼吸急促症状吗？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 近期与COVID-19患者有过接触吗？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 近期是否曾去过疫情严重地区？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 近一个月内是否曾接受过新冠病毒检测？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 是否有其他健康问题需要告知？（如患有慢性疾病、过敏等）- [ ] 是
- [ ] 否
若有勾选是的选项，请在下方详细描述相关情况：
四、参考医疗保健信息
请提供以下医疗保健信息：
1. 紧急联系人姓名和联系方式：
2. 个人医疗保险提供者及政策信息：
五、健康声明
我在此声明，以上填写的个人信息和健康状况是准确无误的。

如有任何更改或更新，本人将及时通知。

此表格仅用于收集新员工入职健康状况信息，将严格保密，并按相关法律法规管理和使用。

-------
*注意：此表格是为了确保员工健康和公司疫情管理，提供及时有效的信息。

请如实填写。

*。

学生身体健康状况登记表

学生姓名性别出生年月家庭住址有无特定疾病是否特异体质监护人联系方式监护人签名备注1特定疾病是指心脏病心肌病支气管哮喘或扩张急慢性肾炎尿毒症脑血管畸形血管瘤糖尿病白血病红斑狼疮皮肌炎免疫缺陷病癫痫性精神障碍脑外伤性精神障碍自闭症抑郁症癔病肺结核急慢性肝炎意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
沙坝小学学生身体健康年月
班主任：
家庭住址
登记时间：
有无特定疾病是否特异体质监护人联系方式监护人签名
备注
注： 1、特定疾病是指心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、癔病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等。 2、特异体质是指对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。

马来西亚留学健康声明表Health Declaration Form

HEALTH DECLARATION FORM FOR APPLICANTSI hereby declare that I am free from the following diseases/conditions:Malaysian regulations. In the event that I should be diagnosed with any condition that deems me UNSUITABLE for studies, I will bear the cost of leaving Malaysia and will adhere to the immigration requirements on the visit pass and exit before the pass expiration, or any deadline given to me whichever is earlier.I declare that in the event I should be diagnosed with any conditions that does not require my removal from Malaysia but requires medical treatment and I choose to remain in Malaysia to continue my studies, I will bear any and all costs relating directly or indirectly towards the medical management of my medical condition.I confirm that EMGS Panel Clinic/University Health Centre shall not be responsible in any manner or whatsoever, arising out of EMGS Panel Clinic/University Health Centre certification of my medical status as suitable to study or reside in Malaysia despite the medical condition described above. I further undertake to hold EMGS Panel Clinic/University Health Centre harmless from any loss or liability arising from this decision and agree to indemnify and keep EMGS Panel Clinic/University Health Centre from any loss or liability arising from this decision.………………………… …………..……………………………………………Date (dd/mm/yyyy) Name of applicant as indicated in the passport………………………… …………………………………………………………Applicant’s signature Applicant’s passport numberKindly ensure all information requested in this form is complete and updated in English Language.。

学生健康状况信息申报表

本人及家长意见：本人及家长已仔细阅读本申报表所列事项，并确认以上申报内容准确真实，如因信息不实引
起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
申报日期：
202X 年 X 月 X 日
本人签名：
家长签名：
学生健康状况信息申报表
Hale Waihona Puke 姓名性别年龄
身份证号码
一、过去21天到现在，是否有过疫情严重省、市的旅居经历？如有，请填写时间和城市名。
1.是； 2.否
二、过去21天到现在，是否有过国外旅居经历？如有，请填写时间和国家及城市名。
1.是； 2.否
三、过去21天到现在，是否有过疫情严重省市以
外其他地区的旅居经历？如有，请填写时间和城市
名。
1.是； 2.否
四、过去21天到现在，是否接触过疫情严重省、市的亲戚、朋友或其他人员？如有，填写最后接触日期及具体情况。
1.是； 2.否
五、过去21天到现在，是否接触过国外的亲戚、朋友或其他人员？如有，填写最后接触日期和具体情况。
1.是； 2.否
六、过去14天到现在，本人是否有以下症状？（可多选）
1.发热（≥37.3℃）；2.干咳；3.乏力；4.鼻塞； 5.流涕；6.咽痛肌痛；7.腹泻；8..其他；9.无前述症状。
如有感冒等引起的上述症状，请提供定点医院的病历（诊断书）。
七、自疫情以来，是否接触过新冠肺炎病毒感染者或疑似病例？如有，请填写最后接触日期。
1.是； 2.否
居住地址
户籍所在地