心脏术后常见并发症和处理[1][1][1][1]

三、低心排血量综合征
• 指心脏术后早期出现心排血量暂时 性的降低。主要原因是心脏的搏出 功能差，使组织得不到有效的灌流。
原因
• 术前因素：低心排血量可能与术前患儿有严重低氧、严重 充血性心力衰竭、心肌纤维化、严重心肌肥大有关 • 术中因素：手术时间过长、存在外科残余畸形、心肌保护 措施的缺陷等因素均会引起低心排血量综合征。另外，体 外循环引起血管损伤，出现相应的血管反应性变化，导致 体循环和体循环后负荷增加。CPB期间，存在缺血-再灌 注损害而引起体动脉、肺动脉内皮功能障碍，尤其是肺血 管收缩造成肺动脉高压危象引起右心室负荷上升，使得室 间隔移向体循环的心室，从而造成体循环心室前负荷降低。 右心室后负荷的急剧上升和左心室前负荷的下降可以使心 排血量明显减少。 • 其它因素：包括心脏压塞、前负荷减少、后负荷增加、心 律失常、呼吸和代谢性酸中毒等。
• 边治疗边观察，逐步纠治酸中毒是治疗原则 • 酸中毒时，离子化的Ca2+增多，在酸中毒纠正后，离子 化的Ca2+减少，会发生手足抽搐，应及时静脉注射葡萄 糖酸钙以控制症状。 • 过快纠正酸中毒能引起大量K+转移至细胞内，引起低钾 血症，要注意防治。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 代谢性碱中毒
• 多见于严重呕吐、持续胃肠减压、大量利 尿、低钾血症的患儿。纠治碱中毒不宜过 快，也不要求完全纠正，只需解除病因。 碱中毒是常存在低钾血症，故需同时补充 氯化钾，确保患儿尿量超过1ml/(kg*h)以 上。 • 静脉输注生理盐水或增加呼吸死腔提高体 内碳酸浓度进行纠正。
术前
• 先天性心脏病并发窦房结功能异常 • 先天性心脏病并发房室传导和束支传导异 常 • 先天性心脏病并发预激综合征 • 先天性心脏病并发其他类型心律失常
术中
• • • • • • • 麻醉药物引发心律失常 电解质紊乱 气管内插管 低温麻醉 低氧血症 高碳酸学症 其他：麻醉操作、手术直接刺激引起的牵拉反射 和出血、应激等因素均可诱发各种心律失常。
• 血清钠：钠是细胞外液的主要阳离子，是保持细 胞外液容量、调节酸碱平衡、维持渗透压和细胞 正常生理的重要因素，钠和水的关系密切，互相 依赖。正常值135～145mmol/L。术后高钠血症 不多见，低钠血症可因大量利尿，抽放胸腔积液、 腹水，或呕吐、腹泻等造成，也可因细胞外液增 加组织水肿造成稀释性低钠。轻度低钠血症不需 处理，当血清钠低于125mmol/L时，可能出现 神经系统症状和惊厥，需要输注含钠溶液补充
• 补充氯化钠(mmol)＝体重*0.6*（血钠正常值mmol－血钠测得值mmol）
电解质紊乱
• 血清钾：钾离子是细胞内液的主要阳离子， 血清钾的正常值为3.5～4.5mmol/L。心 脏术后，血清钾离子的波动较大，需要密 切监测
低钾血症
• 血清钾低于3.5mmol/L称为低钾血症 • 常见原因：体外循环血液的稀释、大量利尿药的应用、补 充不足、呼吸性碱中毒、维持胃肠减压、禁食、皮质激素 的应用等 • 低钾常见的临床表现是心律失常（心动过速，房性、室性 期前收缩，严重者发生室性心动过速和心室颤动），肌肉 无力、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状 • 典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒 置，随后表现ST段降低、Q-T间期延长和U波
低心排血量的处理
• 对于低心排血量低的患儿评价包括身体的检查： 瞳孔、心脏、肺、皮肤、静脉的跳动、腹部、肢 端。基本的信息是心率和节律，体温、外周的灌 注、尿量、动脉压、血气、酸碱平衡、心脏内的 充盈压这些都是重要的信息并决定临床的工作， 所有这些参数都要考虑，不要只看单一参数。 • 对于心脏术后的低心排血量，首要排除心脏残余 梗阻等外科因素引起的，及时而恰当地矫治残余 畸形有利于心功能尽早的恢复。其次为心律失常 的治疗。对于某些病例，建立右向左分流的通道 也是治疗心力衰竭的重要方法。
诊断
• 典型的症状是脱离体外循环很困难。由于血管收缩、毛细 血管再灌差、静脉的灌注差，患者出现指端湿冷、搏动减 弱、苍白。中心体温早期降低，以后开始上升。心率增快 和脉压差变窄使血压上升的波形变的平缓。由于肾脏灌注 不良引起少尿（小于1ml/kg*h）。患儿烦躁和需要机械 通气。血气分析提示代谢性酸中毒。心脏内的充盈压逐渐 上升，心脏搏出功能逐渐恶化，导致致命的心律失常。 • 低心排血量的最重要的诊断标准是临床表现和进行性的代 谢性酸中毒。除了以上标准外，尚有两种辅助手段诊断低 心排血量：直接测定法，包括热稀释法、心超评价、阻力 法和锂稀释法；间接测定法，包括血压、尿量、毛细血管 再充盈试验、乳酸测定和混合静脉血氧饱和度测定。
病理生理
• 心脏搏出表现为心脏的节律和每博量、心 脏给组织的氧需求，主要决定因素为心脏 的搏出量、前负荷、后负荷、心肌的收缩 情况、心率和心脏的节律。 • 低心排血量治疗总的原则是明确原因，给 予及时的纠正，如通过增加容量、正性肌 力药改善心肌收缩功能、降低外周血管阻 力和肺血管阻力、维持适宜的心率和正常 的心律。
出血
• 心脏术后出血的处理
术后应密切 观察胸腔引流管的引流量，并保持引流管 通畅。通常术后4h内引流量最多，逐渐减 少。如果没有明显的心脏压塞症状，头4h 的出血量不应超过5～10ml/（kg*h）， 应及时补充血容量。床边X线胸片非常重要， 可以诊断胸腔积液和纵隔心影增大等情况
出血的处理
• 出现下述情况应考虑手术探查
小儿心脏术后常 见并发症和处理
厦门市心血管病医院心外ICU 周冰
• 出血 • 水、电解质和酸碱平衡紊乱 • 低心排血量综合征 • 先天性心脏病围手术期心律失常 • 神经系统并发症 • 肺部并发症 • 急性肾衰竭 • 感染 • 溶血性贫血 • 营养支持 • 心包切开术后综合征
一、出血
• 出血因素 包括凝血功能异常、外科技术因 素、肝素反跳、循环纤溶和弥散性血管内 凝血 • 术前 • 术中 • 术后
• 补充氯化钾(mmol）=体重*0.3*(血钾正常值mmol－血钾测得值mmol）
高钾血症
• 血清钾超过5.5mmol/L时，称为高钾血症。严重高钾血 症常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。 • 常见原因：进入体内的钾增多、大量输入库血、酸中毒等 • 典型表现为早期T波高而尖Q-T间期延长，随后出现QRS 增宽，P-T间期延长。 • 处理：停用一切含钾液；大剂量利尿排钾；静脉注射10％ 葡萄糖酸钙，缓解钾离子对心肌的毒性作用；静脉注射5 ％碳酸氢钠或胰岛素静滴，使钾离子转移入细胞内，暂时 降低血清钾浓度；若以上治疗效果均不佳则需考虑用阳离 子交换树脂或腹膜透析和血液透析治疗
药物的使用
• 1.正性肌力药物的治疗，药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、 肾上腺素、异丙肾上腺素、米力农等，首选多巴胺，根据 患儿情况，剂量从3ug/kg*min增到20ug/kg*min，第 二个就是肾上腺素，从0.03ug/kg*min开始启用，多巴 胺有利于肾脏的灌注。异丙肾上腺素选择用于心律慢和肺 血管收缩的患儿 • 2.扩血管的治疗，主要作用于降低体循环的血管阻力、降 低动脉血管阻力和扩张静脉血管容量。它们同样非特定降 低肺血管的阻力，常用药物有：硝酸甘油、硝普钠、卡托 普利、肼屈嗪、酚妥拉明等 • 3.其他药物：如甲状腺素，糖皮质激素等
电解质紊乱
• 血清钙：正常值2.2～2.5mmol/L，钙离子是心 血管的兴奋因子，可以增加心肌的应激状态和收 缩力；也是重要的凝血因子；并起着维持神经肌 肉稳定性的作用 • 低钙血症：血清钙低于2.2mmol/L。表现为神经 肌肉的兴奋性增强所引起手足抽搐、喉痉挛、腱 反射亢进；心肌收缩力降低导致的低心排血量和 低血压。治疗可用10％葡萄糖酸钙或10％氯化钙 静脉缓慢注射。钙剂应避免和洋地黄剂同时使用。 • 高钙血症：血清钙超过2.5mmol/L，临床上少见
术后
• 窦房结功能异常 • 完全性房室传导阻滞 • 房性心动过速 • 交界性心动过速 • 室性心律失常
围手术期心律失常的治疗
• （1）治疗原则：矫正心脏结构或功能异常、 应用抗心律失常药物和非药物治疗。包括 1.迅速正确判断心律失常类型2.了解病因 和诱因3.判断心律失常对血流动力学的影 响，决定是否血药治疗4.正确选择抗心律 失常药物，掌握药物的适应症、禁忌症、 剂量和具体用法，以及药物的相互作用5. 心律失常的特俗处理，如起搏、除颤治疗。
代谢性酸中毒
• 常见原因是心排血量减少和组织低灌注，其次是肾衰竭。 • 代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和外周血管对儿茶酚胺的 敏感性，易发生心律不齐、急性肾衰竭和休克，需要及时 纠治 • 常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液
• HCO2-需要量(mmol)＝（ HCO2-正常值－ HCO2-测得值）*体重*0.4
四、先天性心脏病围手术期心律 失常
• 术前一些先天性心脏病由于心脏传导系统 的先天发育异常或血流动力学对心脏和传 导系统的影响既已存在心律失常。术中多 种因素，如手术操作、麻醉、体外循环、 亚低温处理、血流动力学变化，以及电解 质、酸碱失衡等，也是产生心律失常的复 杂原因。术后心律失常是心脏手术较常见 的并发症，对小儿手术早期的疗效和远期 的生化质量有着直接的影响。
酸碱平衡紊乱
• 体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行 正常生命活动的重要保证。正常PH值范围 为7.35-7.45。PH、HCO2-和PaCO2是 反映机体酸碱平衡的三大基本要素。其中， HCO2-反映代谢性因素，其减少或增加， 可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。 PaCO2反映呼吸性因素，其增加或减少， 则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。
术前
• 术前严重发绀可导致凝血功能异常 • 先天性血液疾病 • 有关的药物，如抗凝剂阿司匹林、华法林 等
术中
• 体外循环预冲液导致凝血因子稀释 • 体外循环导致凝血因子、如血小板等的机 械性损伤 • 一定程度的弥散性血管内凝血 • 一定程度的过度纤溶 • 肝素未被完全中和 • 鱼精蛋白过量
术后
• 术后第1小时出血量超过10ml/(kg*h) ,连 续4h出血超过5ml/(kg*h) • 怀疑或确认有心脏压塞 • X线胸片提示血胸或进行性纵隔心影增宽 • 上腔静脉综合征
出血的处理
• 如术后有出血但循环功能稳定、引流通畅，并且 无手术探查指征时应进行保守治疗。
• • • • 首先应纠正低温，因为低温下凝血因子的功能会受影响。 适当控制血压 适当调高呼气末正压通气，有利于控制出血 检查ACT诊断有无肝素残余或反跳，必要时可追加鱼精蛋 白5～10mg。 • 可应用血制品（新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、全血或 者浓缩红细胞） • 应用止血药物（氨基己酸、氨甲环酸等）
体内液体平衡
• 心脏术后特别是危重儿，循环不稳定，对容量变化较敏感， 需要严格的液体管理。总的入液量包括维持量，药物，动、 静脉导管的冲洗液量和经鼻、胃或经口进食量 • 每日小儿液体需要量
体重(kg) 需要量 <10 10~20 >20 100ml/kg 1000ml+50ml/kg(超过10kg以上部分) 1500ml+20ml/kg(超过20kg以上部分)
二、水、电解质和酸碱平衡紊乱
• 水和电解质是维持正常生理活动的重要物质，水 是促进物质代谢的良好溶剂，电解质能维持细胞 内、外的容量和渗透压，稳定体液的酸碱平衡， 参与各种物质代谢。适当的酸碱平衡是进行正常 新陈代谢和生理活动的必要条件。而心脏手术可 以不同程度影响机体内环境的平衡，导致水、电 解质和酸碱平衡紊乱，从而影响脏器功能导致疾 病恶化。因此，能否及时纠正，直接关系其预后
• 外科因素，如缝合不严密、止血不彻底等 • 纤维蛋白过多症 • 肝素反跳 • 肝素导致的血小板聚集 • 低钙血症 • 鱼精蛋白过量
出血
• 心脏手术后出血的预防
• 1、术前应检测凝血功能：如有异常需进行 相应的治疗以防止术后出血过多。发绀患 者给予一定量的维生素K有利于改善凝血功 能 • 2、恰当的肝素化和中和：监测ACT、应用 抑肽酶 • 3、外科技术
体内液体平衡
• 体外循环术后当日和第一日，一般给50％ 的每日需要量，此后逐日增加，到第五日 给予全量。静脉维持液小婴儿用10％葡萄 糖溶液，年长儿用5％葡萄糖溶液，再加入 相应的电解质。术后数日内患儿心功能仍 未恢复，有严重水肿现象，故总液量仍需 控制，需要时可用利尿药甚至腹膜透析治 疗
电解质紊乱