肿瘤溶解综合征诊断及治疗进展
肿瘤溶解综合征的观察与护理
会功能的影响因素主要是经济 、 龄 、 年 性别与治疗方 式以及疾 病
所 处 的 阶段 。
１ 王庆 ， 荣 明． 与软 组 织 亚 性 肿瘤 综 合 治 疗进 展 ［ ． 国骨 徐 骨 Ｊ中 ］
伤 ，０ ５ １ （ ： ０ ￣ １ ． ２ ０ ，８８ ５ ９ ５ ２ ）
３２ 经济 、 ． 文化程度及治疗方 式对患者 的影响最大 ３２１ 经济状况 ， ． ． 患者家庭尽管收入可观 ， 但并 不愿 支付癌症 患 者治疗所需 的费用 ， 特别是来 自农村 的患者 ， 虽然现在开展了合
一
种 新 的Ｑ Ｑ ｃ ｏ￣卷 ［． 症 ，９８ １（）２７ ２８ Ｌ — ３ ｉ Ｊ癌 ＇ － ］ ］ １９ ，７３ ：３ － ３ ．
３ 胡 秀娟 ， 沙立 民 ， 贻娟 ， ． 响癌 症 患 者 生 活质 量 的 因素及 刘 等 影 护 理 对 策 『． 国 实 用护 理 杂 志 ，０６ ２ （）１３ Ｊ中 ］ ２０ ，２３：－ ．
血钾 、 高血磷 、 低血钙 和急性 肾衰竭为主要表现的一组临床综 合
征 【 ２０ 年７ ～ ０ ７ ４ 本 科 共 成 功救 治 了７ 肿 瘤 溶 解 综 合 Ｊ ０ ３ 月 ２０ 年 月 Ｉ 。 例 征 患 者 ， 要 护理 体 会 如 下 。 主
Ｉ 临 床 资 料
除肿瘤细胞溶解释放 的大量细胞 内钾而引起 ， 血清钾突然快速升 高可引起严重的心律失常和猝死［ 本组 发生高钾血症４ ， ３ １ 。 例 血钾 为５ ４ ７４ ｍ ｏ 经 动态监 测 ， 制含钾饮 食 ， ． ～ ．１ ｍ Ｈ， ９ 限 给予 葡萄糖 酸
钙 、 酸 氢 钠 、 尿 等 治 疗 后 ３ ４ 血 钾 恢 复 正 常 。 钾 血 症 一 旦 碳 速 ～ｄ 高
CVVH治疗肾移植后合并肿瘤溶解综合征1例及文献复习
ｄｉ ０３ ６ ￣ｉ ｎ１０ — １９２ １ ． ．１ ｏ： ．９９ ．ｓ． ０ ８ ７ ． ０ ６０６ １ ｓ ０ ０ ０
肿瘤溶解综合征 （ Ｌ ） Ｔ Ｓ 是一种潜在致命 的肿瘤 相关 性临 床急症 ， 多见于血液 系统肿瘤 。 目前 器官移植后淋 巴增 殖病
痛， 进食后明显 。Ｃ 腹腔肠系膜 占位性病变 。肿块穿刺 免疫 Ｔ：
组 化 ： Ｄ ０ ＋ 、 Ｄ ９ （ ）Ｃ ３ 一 、 Ｌ 一 、 Ｄ ０ 一 、 Ｍ Ｃ ２ （ ）Ｃ ７ａ ＋ 、 Ｄ （ ）Ａ Ｋ（ ）Ｃ ３ （ ）Ｅ Ａ
量 ３ ０ Ｉ 根据情况追加。采用改 良置换液配方（ ０Ｕ， ０ 成分 ：． ０ ％氯 ９ 化钠注射液 ３ ０ ｍ 、％葡萄糖注射液 ５０ Ｌ、０ ０ Ｌ５ ５ ０ｍ １％葡萄糖酸钙 ３ｍ 、５ ０ Ｌ ２ ％疏酸镁３２ Ｌ １ ％氯化钾 １ｍＬ５ ． 、０ ｍ ２ 、％碳酸氢钠２ ０ Ｌ ， ５ｍ ） 治疗 中根据血电解质微调配方 。血流量２０ Ｕｍｎ 置换液流量 ０ ｍ ｉ， ２ ， Ｕｈ 置换量 １ ６ ￣。Ｃ Ｖ ２～１Ｕ７ ． Ｖ Ｈ前后查肾功能、 电解质等指标。
恶化（ ） ５ 图３， 天时复查：Ｕ ３７ｍ ｏ Ｌ Ｃｅ ７ １ ｏ Ｌ Ｕ １ ４ Ｂ Ｎ２ ． ｍ ｌ ， ｒ３ １ ｍ ｌ ， Ａ９ ４ ／ ｘ ／ ４ ￣ ｏ Ｌ Ｐ４３ ｍｏＬ ｍ ｌ ， ． ／ ｍ ｌ 。即行 Ｃ Ｖ ／ Ｖ Ｈ治疗。股静脉置单针双腔管
患 者 ， ，６ 。因“ 男 ３岁 肾移 植后 １ 年余 ， ０ 发现腹部 肿块 ２ 月 ” ２０ 年 １ 于 ０８ 月人 院 。患者 因尿 毒症 于 １９ 年行 肾移植 ９８ 术 ， 后 口服环孢 素 Ａ硫 唑嘌呤／ 的松抗排异治疗 ，年前始 术 ， 强 ７
肿瘤消融治疗的发展历史、现状及展望
29(21): 201603917.［38］ Cheng X, Sun R, Yin L, et al. Light-triggered assembly of gold nanoparticles for photothermal therapy and photoacousticimaging of tumors in vivo[J]. Advanced Materials, 2017, 29(6):201604894.［39］ Xia H, Gao Y, Yin L, et al. Light-triggered covalent coupling of gold nanoparticles for photothermal cancer therapy[J].ChemBioChem, 2019, 20(5): 667-671.［40］Cheng X, Sun R, Xia H, et al. Light-triggered crosslinking of gold nanoparticles for remarkably improved radiation therapyand computed tomography imaging of tumors[J]. Nanomedicine,2019, 14(22): 2941-2955.［41］Ding J, Mao Q, Zhao M, et al. Protein sulfenic acid-mediated anchoring of gold nanoparticles for enhanced CT imaging andradiotherapy of tumors in vivo[J]. Nanoscale, 2020, 12(45):22963-22969.肿瘤消融治疗的发展历史、现状及展望吴颖1,2,3 范卫君1,2,31中山大学肿瘤防治中心微创介入科，广州 510060；2华南肿瘤学国家重点实验室，广州 510060；3肿瘤医学协同创新中心，广州 510060通信作者：范卫君，【摘要】 肿瘤消融技术具有创伤小、安全、疗效好、操作相对简单、适应证较广等优势在实体肿瘤的治疗中逐步得到推广应用。
肿瘤溶解综合症
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肿瘤溶解综合征的治疗
4、血液透析 经上述处理仍无尿，马上血透。 及时发现和及早处理肿瘤溶解综合症， 有力的利尿和碱化，大部分病人不需要血透。
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肿瘤溶解综合征的治疗
血透适应征： 1、难以控制的高磷血症、高钾血症、高尿酸血症、
3、实体瘤 较少见，偶有报道可发生在转移性乳腺癌、 小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸癌。
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病理生理机制
恶性肿瘤细胞 迅速破坏，细胞内离子，核酸， 蛋白质和代谢产物突然释放到细胞外，打乱体 内正常平衡机制， 高尿酸血症 高钾血症 高磷酸血症 低钙血症 低镁血症 尿毒症 肾功能衰竭 死亡
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二、肿瘤崩解发生后的处理 肿瘤崩解发生时，应按急症处理，争分夺秒。
处理不恰当，病人可在数小时内死亡。死亡率为 14-25%。
高尿量很少发生高钾血症 事实上尿量是治疗肿瘤崩解综合症的关键
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肿瘤溶解综合征的治疗
1、保持高尿量 尿少主要矛盾是尿酸堵塞肾小管所致少尿无尿， 必须使尿PH达到7，PH7时尿酸溶解度是 PH5时的10-12倍。 静脉补硷，尽快纠正酸中毒，补液利尿。
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肿瘤溶解综合症相关的肾功能衰竭
急性尿酸性肾病 磷酸性肾病 黄嘌呤肾病
钾
++
+
+
尿酸盐 ++
+
+
磷酸盐
+
++
+
造成因素 酸尿
硷尿
拉布立海治疗肿瘤溶解综合征相关高尿酸血症临床进展
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５３２３．２０２０．０４．０１４·综 述·拉布立海治疗肿瘤溶解综合征相关高尿酸血症临床进展张晶樱 汤永民作者单位：３１０００３杭州，浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤科，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心通讯作者：汤永民，Ｅｍａｉｌ：ｙ＿ｍ＿ｔａｎｇ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 肿瘤溶解综合征（ｔｕｍｏｒｌｙｓｉｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＬＳ）是最常见的肿瘤急症之一，在临床上表现为以高尿酸、高钾、高磷、低钙血症为主的代谢紊乱［１］。
高尿酸血症所致急性肾损伤代表了ＴＬＳ最严重的结果，因此，纠正高尿酸血症对于防治ＴＬＳ至关重要。
别嘌呤醇是传统的抗尿酸药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤转换为黄嘌呤、阻止黄嘌呤生成尿酸；但不能减少已经生成的尿酸，故对于高尿酸血症，别嘌呤醇只能有一部分的预防作用而无治疗作用，限制了其在ＴＬＳ防治中的广泛使用［２］。
新型降尿酸药物—重组尿酸氧化酶拉布立海（ｒａｓｂｕｒｉｃａｓｅ），通过催化尿酸氧化形成溶解度更大的尿囊素从肾脏排泄从而降低尿酸，对高尿酸血症的治疗及预防有显著效果，已用于儿童白血病、淋巴瘤患者的尿酸水平控制，并得到了指南的推荐。
本文通过对已发表的拉布立海相关研究证据作一综述，评价该药在降低血尿酸水平和癌症患者ＴＬＳ防治方面的应用现状和前景，以期为临床合理使用该药提供参考。
１ ＴＬＳ高尿酸血症的危害 尿酸是释放进入血循环的嘌呤核苷酸的终末代谢产物。
当肿瘤细胞大量坏死后会导致细胞内的核酸大量进入体循环，在人体最终分解代谢为尿酸，进而发展为高尿酸血症［３］。
当高尿酸血症超过肾脏清除能力时，则形成尿酸结晶，阻塞肾小管，降低肾小球滤过率，诱发急性肾损伤（ＡＫＩ）［４］；尿酸清除一氧化氮，导致血管收缩和肾缺血；尿酸促生炎性因子，导致血管平滑肌白细胞趋化和组织损伤；尿酸抑制肾小管近端细胞增生，延长肾损伤时间；尿酸介导线粒体功能障碍，造成肾小管细胞凋亡［２］。
肿瘤溶解综合征诊断及治疗进展
肉痉挛 、 手足抽 搐 、 昏睡 、 厥 ， 晕 甚至猝 死… 。１９ ９３年 Ｈ ｎ ｅ ａｄ 和 Ｇ ｒ ｗ首次 提 出将 Ｔ Ｓ分 为实 验 Ｔ Ｓ Ｌ ｂｒ ｏ Ｔ ， ａｏ ｒ Ｌ Ｌ （ ａｏａ ｒ Ｌ Ｓ ｔｙ Ｌ Ｌ） Ｔ Ｓ 和临床 Ｔ Ｓ Ｃｉｉ ｌ Ｌ ， Ｔ Ｓ 的诊断 分类 系统 。 Ｌ （ ｌ ｃ ＳＣ Ｌ ） ｎ ａＴ 该系统便于区分不需治疗的轻症 和危及生命 的重症 患者 ， 但 存在二个缺陷即诊 断 Ｌ Ｌ Ｔ Ｓ时要求 基线实验 指标增 高 ２ ％ ５ 以上 ， 而未考虑一些起病 时 已有异 常的病人 ， 要求实验指 标 的变化是在治疗 开始后 ４天内出现 ， 因而可 能排 除部 分起 病
确诊 Ｔ Ｓ后 ， Ｌ 还需分清 Ｔ Ｓ的危重级别 。目前主要根 据 Ｌ 肾功能不全程度 、 律失常 、 心 癫痫 的危重程度 等临床情况来 评价分级 。在 Ｃ ｒ ａ ｏ—Ｂｓｏ ｌ ｉ ｐ分 级系统 中，Ｔ Ｓ仅 以无或有 ｈ ＬＬ 表示 ， Ｃ Ｌ 而 Ｔ Ｓ的分级则通过最重的临床表现来确定。但 Ｔ 一 ０
人年龄 、 水化情况和肌肉质量等有关 ， 存在个体 差异， 以肾小 球滤过率作 为诊断指标 ， 更能反映肾功能 的真实情况 。
１２ Ｔ Ｓ的分 级 ． Ｌ
临床上主要表现 为恶心 、 呕吐、 短、 血性心 力衰竭 、 气 充
心律不齐 、 混浊 、 肿、 体 过剩 、 节不适 、 痫发 作 、 尿 水 液 关 癫 肌
修回 日期
作者单位 南 京 军 区南 京 总 医 院血 液 科 ， 苏 江
南京
２０ ０ １０ ２
作者 简 介 周小钢（９ ２一）男 ， １８ ， 江苏东台人 ， 医师 ， 主要从事血液病 临床工作。Ｅ—ｍａ ：ａ ｉｕａ０７ ３ ．ｏ ｉ ｂｔｓ ｔｏ０ ＠１９ ｃｒ ｌ ｔｔ ｎ
《解析肿瘤溶解综合症：疾病机理与治疗进展》
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感谢支持！(Thank you for downloading and checking it out!) 《解析肿瘤溶解综合症：疾病机理与治疗进展》一、肿瘤溶解综合症概述疾病定义肿瘤溶解综合症（TumorLysisSyndrome,TLS）是一种在癌症治疗过程中可能出现的严重并发症，尤其在化疗、放疗或免疫治疗后。
它是由于肿瘤细胞快速大量破坏，导致细胞内代谢产物和细胞因子释放到血液中，引发一系列代谢紊乱和器官功能损伤的临床综合征。
发病原因肿瘤溶解综合症的发病原因主要是由于肿瘤细胞在短时间内大量死亡，而这些细胞内含有大量的钾、尿酸、磷酸盐和乳酸等代谢产物。
当这些产物超过了肾脏的清除能力时，就会引起血液中的电解质失衡和代谢性酸中毒。
此外，肿瘤细胞的破坏还会释放出细胞因子，如细胞因子风暴，进一步加重病情。
临床表现肿瘤溶解综合症的临床表现多样，严重程度不一。
常见的临床症状包括恶心、呕吐、腹痛、肌肉疼痛或无力、关节痛、多尿、口渴、疲劳、发热等。
实验室检查常常发现血钾、血磷和尿酸水平升高，血钙水平下降，血液生化检查可见代谢性酸中毒。
在严重的情况下，可导致心脏、肾脏等多器官功能衰竭，甚至危及生命。
对于肿瘤溶解综合症的治疗，主要是支持性治疗和对症处理。
包括充分水化、碱化尿液以促进尿酸排泄、积极控制电解质失衡和酸碱平衡、以及对器官功能的支持治疗。
在某些情况下，可能还需要针对细胞因子风暴的特定治疗。
及时识别和处理是关键，以减少并发症和改善预后。
儿童非霍奇金淋巴瘤发生肿瘤溶解综合征的处理策略
儿 童 Ｎ Ｌ类型不 同 ， Ｈ 采用 的化疗 方案 也
不一 样 。如 Ｂ ｒｉ 淋 巴瘤 与 大 Ｂ细 胞性 淋 巴瘤 采 ｕｋｔ ｔ 用 间歇性强 化 治疗 方案 ； Ｔ细胞 性 淋 巴瘤 则 采 用 而 较长 时 间的化疗 方 案 ， 目前 多用 急 性 淋 巴细 胞 性 白 血 病 的化疗 方 案 。无 论 Ｂ ｒｉ 淋 巴瘤还 是 Ｔ细胞 ｕｋｔ ｔ 性 淋 巴瘤都需 防治 中枢 神 经 系统 浸 润 ， 法 主要 是 方
极 差 ， 断后 数周 内多数 患儿 因原 发病灶 进展 、 诊 骨髓
改变外还有其它并发症如肾功能不全、 心率紊乱、 抽 搐甚 至猝死 等 （ 见表 ２ 。 ）
容易发生 Ｔ Ｓ的肿瘤 多 为生 长 速度 过快 的恶 性 Ｌ
或中枢浸润等原 因死亡 ， 仅少数病灶局 限的患儿采 用手术 及放疗 后 能 得 以存 活 。而 随着 化 疗 的发 展 ，
近２ ０年 来 本 病 的 预 后 得 到 明显 改 善 。 １９ ９５年 至 ２０ ０７年 香港新 增 Ｎ Ｌ病儿 １３例 ， 中Ｂ ｒｉ 淋 巴 Ｈ ３ 其 ｕｋｔ ｔ 瘤 ５年 生 存 率 达 到 ８． ％ ， 巴 母 细 胞 瘤 则 为 ７７ 淋
７． ９ ７％ Ｌｊ ４
。
肿瘤如 Ｂ ｒｉ 淋巴瘤、 ｕｋｔ ｔ 急性淋 巴细胞 白血病 （ Ｌ ） Ａ Ｌ 及其它 高度 恶 性 的淋 巴瘤 。一 项研 究表 明 ，７ １例 １９ Ｎ Ｌ患儿 Ｔ Ｓ Ｈ Ｋ 发生率 ４４ ７ 例 ） 而 Ｂｒ ｔ淋 巴 ．％（８ ， ａｉ ｋｔ
室 型肿瘤 溶解 综合 征 （ Ｔ Ｓ 两 种 。Ｌ Ｌ ＬＬ ） ＴＳ是指 血 清 中尿酸 、 钾离 子 、 离 子 和 磷 酸盐 至少 ２项 异 常 ， 钙 或 上述 指标 较 ３天前／ 开 始 化 疗 后 ７天 内 的改 变 超 较 过 ２％ （ 表 １ ；Ｔ Ｓ是 指 除具 有 Ｌ Ｌ ５ 见 ）Ｃ Ｌ Ｔ Ｓ的实 验 室
肿瘤溶解综合征
1、血肌酐增高（>正常上限1.5倍） 2、心律失常或猝死 3、急性发作
危险程度 高度
中度 低度
肿瘤类型 Burkitt淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤 T-细胞急性淋巴细胞白血病 其他急性白血病 低度恶性淋巴瘤 多发性骨髓瘤 乳腺癌 小细胞肺癌 生殖细胞肿瘤（睾丸、卵巢） 低度恶性淋巴瘤 Merkel细胞癌 成神经管细胞瘤 胃肠道腺癌
必要时予利尿剂，保持尿量>3000ml/d
3、碱化尿液：
NaHCO3口服或静点，使尿PH>7.0，一旦高尿酸血症纠正，应 停止碱化尿液， 利：可减少尿酸沉积 弊：PH值过高会引起继发性黄嘌呤和磷酸钙在肾内结晶，加
重低钙症状 4、纠正电解质紊乱
高钾血症
• 血钾>5.5mol/L • 症状：乏力、恶心、心悸、麻痹、心脏骤停 • ECG改变
• 乙醇、VitC、阿司匹林、咖啡因、顺铂、二氮嗪、噻嗪类利尿剂、肾 上腺素、乙胺丁醇、左旋多巴、甲基多巴、烟酸、吡嗪酰胺、吩噻嗪 和茶碱。
治疗
1、监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值 2、静脉水化、利尿：
开始治疗前24-48h至治疗完成后48-72h输液2500-3000ml/ m2/d （低渗或等渗盐液），
③血液透析：保持血尿酸水平在治疗后每6h下降50%
化疗后：高磷血症
治疗:血液透析
静脉补钙：10% 葡萄糖酸钙20ml+100ml NS/5%GS iv 20min 口服补钙：碳酸钙500mg tid 联合服用VitD 补充镁剂：MgSO4 1g+100ml NS iv or 门冬氨酸钾镁60ml 入液
急性肾功能衰竭
化疗前：尿酸积聚 治疗：①大量输液；
肿瘤溶解综合征1例并文献复习论文
肿瘤溶解综合征1例并文献复习【摘要】肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome,tls）是肿瘤细胞大量溶解细胞内容物快速释放入血引起的一系列严重的代谢紊乱和临床症候群。
主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症，并常常引起急性肾功能不全、心律失常、癫痫甚至猝死等。
现将1例误诊为“盆腔包块”收住我院妇科的青年女性淋巴瘤患者发生t l s 报道如下。
【中图分类号】r730.4 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）09-0030-021 病例女性，36岁，1-0-0-1，因“腹胀20余天，发现“盆腔包块”10余天”入院。
入院前，患者曾于多家医院就诊，血清ca125 391.2u/ml。
妇科b超示：盆腔内混合性占位，大小约55*97*93 mm。
发病初患者肾功能电解质检查均正常，10余天前尿量无诱因下明显减少，检查尿酸、肌酐、尿素氮进行性升高，给予碱化尿液、别嘌呤醇、利尿对症治疗，给予血液透析。
效果不佳，腹胀加重遂转入我院。
患者平素体健，月经规则。
入院查体：心率 120次/分，体温正常，呼吸血压平稳，半卧位，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大；心肺听诊正常；腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。
妇科检查：子宫体触诊不满意，子宫后方及右侧附件区触及一大小约9cm不规则质硬包块，边界不清。
辅助检查：生化检查：总蛋白 46.6g/l，白蛋白 26.6g/l，肌酐 670μmol/l，尿素氮 16.2mmol/l，血尿酸 928μmol/l，血钾 5.95mmol/l，血钙1.84 mmol/l，血磷 1.62 mmol/l。
血清ca125 248.4u/ml。
全腹ct示下腹部肠管肠壁增厚，肠系膜增厚粘连，大网膜、腹膜增厚明显，腹盆腔积液；两侧腹膜结节样增厚；两侧附件显示欠清。
肺部ct、胃镜、肠镜检查均正常。
腹水 ca125＞1000.0u/ml。
临床肿瘤急症分类
• 肿瘤急症概述 • 肿瘤急症的临床表现 • 肿瘤急症的诊断与鉴别诊断 • 肿瘤急症的治疗 • 肿瘤急症的预防与护理
01
肿瘤急症概述
肿瘤急症的定义
01
02
03
肿瘤急症定义
肿瘤急症是指肿瘤或其治 疗过程中突然发生的危及 生命的紧急状况，需要紧 急诊断和干预。
肿瘤急症的特点
突发、进展迅速、病情严 重，若不及时处理，可能 导致生命危险。
肿瘤急症的鉴别诊断
肿瘤急症的鉴别诊断需要根据患者的 症状、体征、实验室检查和影像学检 查等综合分析，排除其他可能的疾病。
鉴别诊断对于确定正确的治疗方案至 关重要，因此需要医生仔细评估患者 的病情，选择合适的检查方法，以便 准确诊断。
一些常见的肿瘤急症鉴别诊断包括感 染、炎症、免疫系统疾病等，这些疾 病也可能引起类似肿瘤急症的症状。
心理支持
肿瘤急症患者往往面临巨大的心 理压力，医护人员应给予患者心 理支持，帮助其树立信心、积极
配合治疗。
肿瘤急症的家庭护理
家庭环境调整
为患者提供一个舒适、安静、卫生的家庭环境， 有利于其康复。
饮食护理
根据医生的建议，为患者提供营养丰富、易于消 化的食物，保证其营养需求。
药物管理
协助患者按时服药，注意观察不良反应，及时与 医护人员沟通。
03
肿瘤急症的诊断与鉴别诊断
肿瘤急症的诊断标准
肿瘤急症的诊断标准主要包括患者的 症状、体征、实验室检查和影像学检 查等方面的综合评估。
体征方面，患者可能出现肿瘤压迫、 浸润、转移等引起的相应体征。
症状方面，患者可能出现疼痛、呼吸 困难、出血、发热等症状。
实验室检查和影像学检查有助于进一 步确诊肿瘤急症，如血液肿瘤标志物 升高、影像学检查发现肿瘤病灶等。
MTX应用及肿瘤崩解-医学精品
MTX抗瘤强度取决于: • 肿瘤对MTX的 敏感程度 • 投药后所达到的高血药浓度 • 持续在高血药浓度的时间有关
MTX有治疗作用的血清浓度： 治疗开始后24小时为110-5mol/L
2．血药浓度与毒性反应
MTX接触时间和浓度相比,度: 48小时 10-6mol/L； 72小时 10-7mol/L
8.全脑照射与HD-MTX的应用顺序
五. HD-MTX治疗原则
1. 监测肾 功 能: 血清肌酐浓度大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于 25mg/min/m2，不用MTX治疗。
2. 水化、碱化: 保证24小时尿量3000ml以上，尿PH值7.0以上。
3. 监测血清MTX浓度: MTX浓度降至 1×10–7mol/L为安全。
甲酰四氢叶酸 （救援剂）
5，10-甲撑 四氢叶酸
四氢叶酸
还 原 甲氨蝶呤 酶
二氢叶酸
叶酸
脱氧尿苷酸
脱氧胸苷酸
脱氧胸苷酸合成酶
DNA
二. 血药浓度与疗效和毒性的关系
1．血药浓度与疗效
大剂量MTX作用: • 穿透各种生理屏障（血脑屏障\血眼屏障\血睾屏障） • 扩散到血循环较差的实体瘤 • 直接渗透至细胞膜内，维持有效杀伤浓度，克服耐药
4. MTX: 总量3-5g/m2，其中 1/10+NS 100ml 静滴(30min)， 9/10+5%GS 1000ml 静滴23.5h (输液泵控制滴速)。
5. CF解救: MTX结束后12小时（即开始用药后36小时），CF 15mg/m2 iv, q6h×7次，或直至血清MTX浓度 <1×10-7mol/L。
4. 甲酰四氢叶酸解: • MTX结束后12h开始，15mg/m2, 每6h 1次，共7次，直至血清MTX
肿瘤溶解综合征TLS
肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome, TLS)是一种肿瘤急症，由肿瘤细胞大量溶解从而释放大量钾、磷酸盐及核酸至体循环引起。
核酸分解代谢生成尿酸(uric acid, UA)会导致高尿酸血症；尿酸排泄显著增加会导致尿酸在肾小管沉积，以及肾血管收缩、自身调节功能受损、肾血流减少、氧化和炎症，从而造成急性肾损伤。
高磷血症合并肾小管中磷酸钙沉积也会引起急性肾损伤。
实验室肿瘤溶解综合征(LTLS)定义为启动化疗之前3日或之后7日内出现任何两种或两种以上下列代谢异常：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。
临床肿瘤溶解综合征(CTLS)定义为符合实验室TLS诊断标准，并且满足下列一种或多种间接或可能由治疗药物引起的异常：血清肌酐浓度增加[≥1.5倍正常值上限(ULN)]，心律失常/猝死或癫痫发作。
基于临床TLS严重程度的分级系统见附表。
肿瘤溶解综合征(TLS) 可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，最常发生在高级别淋巴瘤（特别是伯基特亚型）和成熟B细胞急性淋巴细胞白血病开始使用细胞毒治疗后，但该病也可能自发，和/或可在其他类型肿瘤存在增殖率较高、肿瘤负荷较大或对细胞毒治疗高度敏感时发生。
较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤、原发性肝癌等。
然而，随着靶向治疗（如CART）的产生，据报道目前TLS也出现在以前鲜有该并发症的癌症患者中，如结肠癌和慢性髓系白血病(CML)。
肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤、DIC（弥散性血管内凝血）。
临床医生应判断出肿瘤溶解综合征的高危患者，加强预防和检查。
国际专家共识委员会将发生TLS 风险分为三类：低危、中危和高危（表1），低危组需动态监测、水化±别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防，高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏）预防（具体流程见图2）。
肿瘤溶解综合征
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预防原则
碱T化ex尿t2液
TLS
别T嘌ex呤t3醇
重
在
T水ex化t1
预
密Te切x监t4测
防 ！
减少Te可xt能5 的 危险因素
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护理措施
❖ 化疗前护理 ❖1、评估危险因素 患者年龄，性别，肾脏疾
病史，TLS 的危险因素 ❖2、做好宣教和心理支持 讲解化疗药物的
❖ 无症状的低钙血症无需补钙,会加重钙磷沉积造成 肾功能损害,出现低钙症状补充
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高尿酸血症
❖ 别嘌呤醇口服以降低尿酸 ❖ 充分水化日液体总量在2000ml～3000ml ❖ 碱化尿液、利尿 ❖监测血气分析结果，保持尿PH值7. 0 左右
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透析治疗的指征
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尿酸
❖ 化疗后大量肿瘤细胞溶解，核酸分解而使尿酸 生成增多。
❖ 肾脏不能清除过多的尿酸，尤其尿PH值低时， 尿酸以尿酸结晶或形成尿酸结石，导致严重尿 路堵塞而致急性肾功能不全
❖ 表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症，可 危及生命
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高钾、高磷血症
❖ 化疗后细胞溶解，大量钾入血 ❖ 发生代谢性酸中毒 ❖ 肾功能不全使钾排出减少 ❖ 肿瘤细胞溶解，大量无机盐释放致高磷血症
病
2. 需观察有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道
情
反应、骨髓抑制和肝功能损害等副反应发
观
生。
察
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化疗中的护理 3
避免治疗、护理中加重电解质紊乱及引起
减
儿童肿瘤溶解综合征诊疗指南
儿童肿瘤溶解综合征诊疗指南儿童肿瘤溶解综合征诊疗指南儿童肿瘤溶解综合征（TLHS）是一种可能导致儿童患者死亡的严重并发症，它在肿瘤治疗过程中出现。
TLHS是由于肿瘤细胞大量溶解所产生的组织胞浆释放多种细胞内物质进入血液循环而引起。
这些物质包括钾、尿酸、磷酸盐等，它们在高浓度下释放到血液中，会对肾脏、心血管和神经系统等重要器官造成严重损害。
TLHS的发生机制复杂且多样化。
肿瘤细胞的溶解可以是由于肿瘤治疗所导致的直接细胞溶解，也可以是由于肿瘤细胞的自然凋亡所引起的间接细胞溶解。
研究表明，高胆固醇血症、高尿酸血症、低钙血症等因素在TLHS的发生中起着重要作用。
TLHS的临床表现主要包括尿酸盐结石、急性肾衰竭、高尿酸血症、高乳酸血症、低钙血症等。
由于儿童的抵抗力较弱，他们一旦发生TLHS，病情往往进展较快，所以早期的诊断和治疗是十分重要的。
对于TLHS的诊断，医生应该进行详细的病史询问和体格检查。
凭借经验，医生可以了解到患儿的病情发展情况，包括肿瘤种类、化疗剂量、症状、并发症等信息。
同时，通过血液检查，可以确定患儿的尿酸、尿素、肌酸激酶等指标水平，帮助医生进行正确的诊断。
一旦确诊为TLHS，早期干预是至关重要的。
治疗方法主要包括控制肿瘤的进展，预防肿瘤细胞的溶解，维持水电解质的平衡等。
对于预防溶解，常规的做法是补充大量的液体，以增加尿液排出，促进溶解物质的排除。
严重的尿酸升高患者还可以使用尿酸酶来降低尿酸水平。
此外，磷酸盐、钙剂等药物也可用于治疗低钙血症。
至于急性肾衰竭和高乳酸血症的治疗，则需要根据患儿的具体情况，采取血液净化等措施。
除了治疗，家属和患儿本人的监护和护理也是非常重要的。
要确保患儿充足的液体摄入，保持尿液通畅。
此外，要避免高蛋白饮食，以减少溶解产物的生成。
及时调整肿瘤治疗方案，降低发生TLHS的风险。
综上所述，儿童肿瘤溶解综合征是一种严重并发症，对儿童患者的生命威胁较大。
通过早期的诊断和治疗，可以降低TLHS对患儿的危害。
肿瘤溶解综合征PPT课件
Dec 29 ,2011 西安市中医医院肿瘤科 吴晋周 现代肿瘤医学2010 年 6 月 第 18 卷第 6 期 《肿瘤溶解综合征诊断及治疗进展》
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Contents
1 定义
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2 发病机制 3 临床表现 4 诊断标准
5 治疗及预防
-
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一、定义
-
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三、临床表现
❖ 轻症者可无明显不适，临床症状与代谢异常程度有关：
❖ 1 急性发作者，多以高热起病（39~40℃）。
❖ 2 高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、 肾功能不全，偶有痛风发作。
❖ 3 高钾血症：疲乏无力，肌肉酸痛、心率失常，甚至心 脏骤停。
❖ 4 高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高、手足抽 搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害。
癫痫
无
一 次短 暂全 身 发作 ，抗 惊 厥 药可 以很 好 控制 或偶 有 不 影响 日常 生 活活 动的 局 灶性运动性癫痫发作
有意识改变的癫痫；控 制不佳的癫痫发作；尽 管药物干预，仍暴发癫 痫全身大发作
长期、反复或者难以控制 的癫 痫(如癫 痫持续 状态 或持续性癫痫症)
-
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4 代谢性酸中毒：ATLS常伴有代谢性酸中毒，其机制是:
① 肿瘤负荷增加，氧消耗增加，肿瘤患者血粘稠度增高， 微循环障碍，组织灌流不畅，而形成低氧血症，使糖代 谢中间产物不能进入三羧酸循环被氧化，停滞在丙酮酸 阶段而转化为乳酸。
② 高热、严重感染可因分解代谢亢进而产生过多酸性物质。
③ 肿瘤细胞的溶解，释放出大量磷酸，加之排泄受阻，使 机体非挥发性酸增多。
❖ 血液病:急性淋巴细胞白血病最多见，偶见于慢性淋巴 细胞白血病、急性髓系细胞白血病、慢性粒细胞白血病、 多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。
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肿瘤、全身广泛病变（ 尤其是巨块小细胞肺癌或伴广泛肝脏 转移） 、LDH ＞ 2 倍正常上限或 WBC ＞ 25 × 109 / L 等； （ 3） 治
液肿 瘤 不 同，成 人 实 体 瘤 的 TLS 相 关 死 亡 率 极 高，约 达 35% ［3］，可能与血液肿瘤治疗前后血液指标监测更严密，及
疗因素： 应用顺铂、阿糖胞苷、依托泊甙和甲氨喋呤等强烈化 疗。
应用碳酸氢钠碱化尿液使尿 PH ＞ 7． 0，传统上是 TLS 预 防和治 疗 的 重 要 手 段［7］。尿 酸 （ UA） 溶 解 度 在 PH5 时 为 893μmol / L，PH7 时增加为 11900μmol / L。然而，当碱性尿液 促进 UA 排泄的同时，黄嘌呤和次黄嘌呤的溶解度并未大幅 增加，这是因为尿酸盐最大溶解度出现在 PH = 7． 5，而 PH ＞
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MODERN ONCOLOGY，Jun. 2010，VOl. 18，NO. 6
［36］ 刘乐斌，刘胜学，胡孝贞，等． 昆明山海棠总生物碱诱导肺 腺癌 A549 细胞凋亡与细胞周期 改 变 ［J］． 第三军医大 学学 报，2007，29 （ 1） ： 18 － 20．
［37］ 黄晓春，刘晋祎，周燕虹，等． 昆明山海棠总生物碱对人结 肠癌 HCT116 细胞增殖和凋亡的影响［J］第三军医大学学报，
谢产物大量、突然释放入血并超过机体的自身稳定机制所引 Bishop 对 Hande － Garrow 诊断系统进行了修订，即 LTLS 是
起的代谢紊乱综合征。TLS 最多见于血液系统恶性肿瘤，可 指治疗开始 3 天前或 7 天后（ 以下因素≥2 个异常，基线值需
导致急性肾功能衰竭和死亡。2009NCCN 非霍奇金淋巴瘤诊 通过治疗前的多次监测确定） ： ①尿酸≥476μmol / L 或增加
对 TLS 的预防更早、更积极有关。 鉴于 TLS 的严重并发症，甚至死亡，且大多数 TLS 是在
由于单个高危因素并不能准确判断 TLS 发生风险的大 小，Coiffier 等［6］针对不同肿瘤类型制订了危险度分层标准，
化疗之后诱导出现。因此，在肿瘤治疗前评估 TLS 的发生风 以据此进行分层治疗（ 详见表 2）
疗指南中首次建议在高度恶性淋巴瘤的治疗中针对 TLS 采 25% ； ②钾≥6． 0mmol / L 或增加 25% ； ③ 磷 ≥ 2 ． 1 mmol / L
取预防措施。由于 TLS 较高的临床发生率和可能造成的严 重后果，特复习文献，将最近的研究进展总结，以提高临床诊
（ 儿 童 ） 或 ≥ 1 ． 4 5 mmol / L （ 成 人 ） 或 增 加 2 5 % ； ④ 钙 ≤ 1． 75mmol / L 或减少 25% ［1，3 － 4］。CTLS 则定义为 LTLS 合并
有意识改变的癫痫； 控制不佳的 癫痫发作； 尽管药物干预，仍暴发 癫痫全身大发作
长期、反复、或者难以控制的癫痫 （ 如癫痫持续状态或顽固性癫痫 症）
【收稿日期】 2009 － 09 － 20 【修回日期】 2009 － 10 － 12 【作者单位】 南京军区南京总医院血液科，江苏 南京 210002 【作者简介】 周小钢（ 1982 － ） ，男，江苏东台人，医师，主要从事血液病临床工作。E － mail： battistutao007@ 139． com
病人发生率高达 26． 4% ，提示 B － ALL 发生 TLS 的危险性最 人 ＞ 595μmol / L） 和 少 尿 等； （ 2 ） 疾 病 因 素： ① 病 理 类 型 为
高。另一组 30 例 Burkitt＇淋巴瘤病人中 TLS 发生率为 27% Burkitt＇淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、弥漫大细胞淋巴瘤、急性
TLS 发生的一个主要原因是尿酸阻塞性肾病，减低尿酸 产生是一个重要的治疗措施。尿酸来源于快速释放的细胞 内核酸嘌呤的代谢。嘌呤核酸分解代谢依次产生次黄嘌呤、 黄嘌呤，最后通过黄嘌呤氧化酶转化成尿酸。 3． 2． 1 别嘌呤醇 别嘌呤醇通过竞争抑制黄嘌呤氧化酶阻 止次黄嘌呤和 黄 嘌 呤 向 尿 酸 转 化 。 ［1，3，4，6，8］ 自 1965 年 临 床 使用以来，已证实能有效阻止尿酸形成并减少尿酸性尿路梗 阻病的发生。别嘌呤醇通常剂量至少在每天 300mg / m2 ，治 疗起效一般需 2 － 3 天，因此，在化疗开始前 2 － 3 天开始使 用。但现已认识到应用别嘌呤醇治疗 TLS 有多种局限性。 首先，尽管别嘌呤醇能有效防止尿酸形成，但不能减少已经 产生的尿酸； 其次，别嘌呤醇阻断核酸代谢后可造成黄嘌呤 和次黄嘌呤堆积，因黄嘌呤在尿液中的溶解度低于尿酸，黄 嘌呤结晶在肾小管沉积可导致急性梗阻性尿路病； 第三，别
2009，31 （ 22） ： 2246 － 2248． ［38］ 黄鸣清，蒋东旭，罗明俐，等． 昆明山海棠抗肿瘤活性部位
筛选研究［J］． 中国中药杂志，2009，34 （ 20） ： 2633 － 2636． （ 编校： 何姝）
肿瘤溶解综合征诊断及治疗进展
周小钢，于亚平
【关键词】肿瘤溶解综合征； 血液肿瘤； 恶性淋巴瘤 【中图分类号】R730． 4； R730． 5 【文献标识码】A 【文章编号】1672 － 4992 － （ 2010） 06 － 1230 － 04
（ 11 /30） ，4 例死亡。Montesinos 报告 772 例 AML 中，CTLS 发 生率约 5% ，LTLS 约 12% ［5］。尽管 LTLS 与死亡间无明显关
淋巴细胞白血病和对治疗有快速反应或高增殖率的实体肿 瘤（ 如转移性胚细胞瘤等） 。②肿瘤负荷，如 ＞ 10cm 的巨块
系，但 CTLS 病人的 死 亡 率 明 显 高 于 无 CTLS 病 人，分 别 为 83% 和 24% 。实体瘤发生 TLS 的机率比血液肿瘤低，但与血
心律不齐、尿混 浊、水 肿、液 体 过 剩、关 节 不 适、癫 痫 发 作、肌 肉痉挛、手足抽搐、昏睡、晕厥，甚至猝死［1］。1993 年 Hande
1． 2 TLS 的分级 确诊 TLS 后，还需分清 TLS 的危重级别。目前主要根据
和 Garrow 首次 提 出 将 TLS 分 为 实 验 TLS （ Laboratory LTS， 肾功能不全程度、心律失常、癫痫的危重程度等临床情况来 LTLS） 和临床 TLS（ Clinical TLS，CTLS） 的诊断分类系统［2］。 评价分级。在 Cario － Bishop 分级系统中，LTLS 仅以无或有
酐清除率 20 － 30ml /min
清除率 10 － 20ml /min
率 ＜ 10ml /min
心律
无干预指征
无紧急干预指征
有症状的和不能完除颤仪）
性心力衰竭、低血压、晕厥、休克
癫痫
无
一次短暂全身发作，抗惊厥药可 以很好控制或偶有不影响日常生 活活动的局灶性运动性癫痫发作
弥漫大 B 细胞淋巴瘤
低危 惰性淋巴瘤
WBC （ 50 － 100） × 109 / L
WBC ≤50 × 109 / L
WBC （ 10 － 50） × 109 / L
WBC ≤10 × 109 / L
WBC （ 10 － 100） × 109 / L
WBC ≤10 × 109 / L
氟达拉滨治疗快速增殖和期望对治 剩余病人
断和治疗水平。 1 TLS 的诊断及分级
以下一项： ①肾损害 血肌酐≥1． 5 倍年龄校正的正常上限； ②心律失常 / 猝死； ③癫痫［1，3 － 4］。而 Tosi 等认为血肌酐与病
1． 1 TLS 的诊断
人年龄、水化情况和肌肉质量等有关，存在个体差异，以肾小
临床上主要表现为恶心、呕吐、气短、充血性心力衰竭、 球滤过率作为诊断指标，更能反映肾功能的真实情况［3］。
疗快速反应 水化 + 初始别嘌呤醇（ 在儿科病人中初 临床观察和监测
始治疗可考虑拉布立酶） 如有高尿 酸
血症发生需初始行拉布立酶治疗
3 TLS 的预防及治疗 由于 TLS 发生后的病死率较高，尽早发现尤为重要，在
发现 LTLS 时给予尽早治疗，会改善治疗的结果。在评估发 生风险和进行治疗后，应严格执行血液学指标监测，如 24h 尿量、白细胞计数、血肌酐、BUN、钠、钾、钙、磷、LDH、和 UA 水平，每 4 － 6h 一次，持续 48 － 72h［4］，并持续心电监护直到 治疗结束。
现代肿瘤医学 2010 年 6 月 第 18 卷第 6 期
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2 TLS 的发生率和风险评估
TLS 发生的高危因素包括 ： ［3，6］ （ 1） 宿主因素： 如脱水、低
不同肿瘤和不同个体 TLS 发生率明显不同。一项 1791 钠（ 限于实体瘤） 、已有肾损害（ 包括血液肿瘤对肾脏浸润引
例儿童 NHL 的研究中，78 例（ 4． 4% ） 发生 TLS，其中 B － ALL 起的肾损害） 、梗阻性尿路病、高尿酸（ 儿童 ＞ 476μmol / L、成
6． 5 时黄嘌呤和次黄嘌呤溶解度显著下降。在黄嘌呤和次黄 嘌呤等代谢产物水平增加的情况下，如别嘌呤醇治疗后，碱 化尿液可能导致黄嘌呤结晶在肾小管沉积，引起黄嘌呤阻塞 性肾病。另外，Confer 等发现尿量增加是预防尿酸诱导的梗 阻性尿路病的最有效手段，如果尿量不增加，即使尿液 PH 增 加到 7 以上亦不能有效阻止尿酸结晶的发生。故 Cairo 等提 议，基于碱化尿液的潜在并发症如代谢性碱中毒、钙磷沉积 和尿路梗阻病，以及缺乏有益作用的证据，除非有其他临床 情况需要尿液碱化，否则在接受拉布立酶治疗的病人中，不 推荐使用碳酸氢钠预防和治疗 TLS［1，4，6］。 3． 2 降低尿酸
该系统便于区分不需治疗的轻症和危及生命的重症患者，但 表示，而 CTLS 的分级则通过最重的临床表现来确定。但 To-
存在二个缺陷即诊断 LTLS 时要求基线实验指标增高 25% si 等认为，此分级系统中的 0 级纯属多余，因为其相当于没