肿瘤溶解综合征_图
肿瘤溶解综合征的病因治疗与预防
肿瘤溶解综合征的病因治疗与预防肿瘤溶解综合征可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人。
一般常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤；较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤、原发性肝癌等。
肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常（如室速和室颤）、DIC(弥散性血管内凝血)。
临床医生应判断肿瘤溶解综合征的高危患者，加强预防和检测，并在发现后立即开始治疗。
肿瘤溶解综合征主要发生在急性淋巴细胞白血病和高度恶性非霍奇金淋巴瘤患者中，也可见于其他恶性肿瘤患者。
与肿瘤溶解综合征相关的恶性肿瘤有：非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、急性髓白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性髓白血病、乳腺癌、睾丸癌、Merkel细胞瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌、卵巢癌。
肿瘤溶解综合征是以高尿酸血症、高钾血症、低钙血症、高磷酸盐血症为特征的临床变化。
常见于恶性高、生长快、肿瘤大、对化疗敏感的肿瘤。
小细胞肺癌主要用于肺癌患者。
一些抗癌药物可诱发肿瘤溶解综合征，如VP-16、顺铂、高三尖杉酯碱、α干扰素等。
大多数治疗恶性肿瘤的有效药物主要依赖于肿瘤细胞的增殖率。
肿瘤增殖率高，体积大，对细胞毒药高度敏感，开始治疗往往会导致细胞损伤。
细胞内阳离子、阴离子、蛋白质和核酸的代谢物释放到细胞外液中。
尿酸、钙离子、磷、钾和尿素氨的浓度增加超过了通常的调节机制，导致与肿瘤溶解综合征相关的临床综合征。
肿瘤溶解综合征的临床表现和代谢异常程度有关，轻症者可无明显不适感。
轻度高尿酸血症仅表现为少尿、厌食、乏力、头晕和头痛等不适，随着尿酸浓度的升高，可出现无尿、贫血、呕吐、腹泻及呼吸深长等临床表现。
高钾血症可引起感觉异常、四肢软弱无力、腱反射减弱或消失以及呼吸肌麻痹而导致呼吸困难，还可以引起心律失常，甚至心室纤颤。
高钾血症和低钙血症可导致肢端感觉麻木、刺痛、面肌及手足痉挛，并可引起意识障碍。
溶瘤综合征
TLS好发肿瘤
1、淋巴瘤 基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤多见，偶
尔也发生在低度恶性，中度恶性NHL。
2、血液病 急性淋巴细胞白血病最常见，偶尔发
生于慢性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、
慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3、实体瘤 较少见，可发生在小细胞肺癌、转移 性乳腺癌，神经母细胞瘤和睾丸癌。
成人间变大细胞淋巴瘤（ALCL） N/A N/A
儿童 ALCL III/IV 期 儿童中级别 NHL III/IV 期和 LDH＜2ULN
N/A N/A
急性淋巴细胞白血病（ALL），WBC＜100×109L 和 LDH＜2 ULN ALL，WBC ≥ 100×109L 或 LDH ≥ 2 ULN
N/A N/A N/A
治疗 TLS
1. 水化、促进排尿 每天液体量保证 3L/m2，尿液 100 ml/m2/h，保证电解质平衡，不 补钾。如果尿量不达标，需评估补液量，并注意有无尿路阻塞（需 紧急干预），尿量减少是肾功恶化的先兆，给予速尿 0.5 mg/kg， 不推荐碱化尿液。 2. 高尿酸血症 别嘌醇主要用于预防，但不适合已出现的 TLS， 应给予拉布立酶 0.2 mg/kg/d，静脉输注，持续 3-7 天。 3. 高磷低钙 如果水化和拉布立酶都不能预防高磷发生，最好的 办法就是透析，氢氧化铝 50-150 mg/kg/d 虽可使用，但起效慢、 耐受差，不常规推荐，P ≤ 1.62 mmol/L 时可不处理。无症状的低 钙无需处理，Ca ≤ 1.75 mmol/L 或较基线减少 25% 需监测心脏， 如果出现症状如心律失常、惊厥、强直等给予葡萄糖酸钙 50-100 m g/kg 治疗，但无需达正常化。
TLS分层 国际专家共识委员会将发生 TLS 风险分为三类：低危、中危和高危，低危组 需动态监测、水化±别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防， 高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏） 预防。计划接受强化疗且具有如下指标者属于最高危： 1. 急性淋巴细胞白血病或髓系白血病 WBC＞100× 109/L； 2. 伯基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤； 3. 高级别淋巴瘤（弥漫大 B 细胞淋巴瘤、T 细胞非霍奇金淋巴瘤）大包块 （LDH＞2ULN 或 CT 证实肿瘤直径超过 10 cm）； 4. 诊断血液系统恶性疾病伴肾功损害或对别嘌醇过敏需接受拉布立酶治疗。
肿瘤溶解综合征A-吴绍勇
四川大学华西医院肿瘤中心
吴绍勇
预防和治疗
依据
风险评估 瘤负荷大 对治疗敏感 伴有低血容量、 LDH升高、尿酸升 高、尿低pH值
四川大学华西医院肿瘤中心
密切监测
电解质 尿酸 肾功 尿液
吴绍勇
预防和治疗
1．水化和减少尿酸形成
静脉水化：化疗前48h内，每日静脉输注低渗或等渗 氯化钠注射液2000ml～3 000ml，襻利尿剂利尿，保 持尿量超过100ml/h。 碱化尿液：碳酸氢钠口服，尿pH值维持在7.0～7.5。
四川大学华西医院肿瘤中心
吴绍勇
护理
3．高尿酸血症：
(1)至少每8小时记录并观察输出入量的平衡状况。 (2)确实给予足够的水分。
(3)给予利尿药并评估其效果。
(4)注意病人是否有体液过多的现象。 (5)每4小时评估尿液酸碱值、颜色及性质。 (6)监测血中尿素氮及肌酐值。 (7)随时准备血液透析。
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吴绍勇
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激素治疗 某些局部治疗手段，如放疗、动脉栓塞化疗 和甲氨蝶呤鞘内注射等。
四川大学华西医院肿瘤中心 吴绍勇
发病机制
细胞内含有大量的离子、蛋白质及核酸，肿 瘤细胞坏死、崩解后这些物质及其代谢产物 如钾、磷、尿酸等短期内大量释放入血 高尿酸血症、高钾血症和高磷低钙血症。
四川大学华西医院肿瘤中心
吴绍勇
注意：与高钾血症、低钙血症及体液积聚有
关的症状和体征，并给予适当的措施。
四川大学华西医院肿瘤中心
吴绍勇
护理
1．高钾血症：
(1)监测血清钾Βιβλιοθήκη 子的浓度。(2)观察心电图的变化。 (3)评估是否有肌肉无力及感觉异常。
常见肿瘤急症及其处理
甘油果糖 疗效确切的降颅压药，无甘露
醇的副作用。适宜心、肾、肺功能不全
者，但作用相对缓慢，不宜紧急时使用。
颅内高压症
髓袢利尿剂
常用药物为呋塞米（速尿），促进肾脏排尿、
排钠，能抑制脑脊液生成；
与甘露醇有协同作用，可减少后者的用量与延
长用药间歇时间；
是颅内高压症伴有心、肺、肾功能障碍者的首
随时危及患者的生命。
颅内高压症
病因
原发性颅内压增高：创伤性脑损伤、脑肿瘤、
出血性脑卒中、缺血性脑卒中、颅内感染等
继发性颅内压增高：气道阻塞性疾病、低氧或
高碳酸血症、癫痫发作等
神经外科手术后：占位病变（血肿）、脑水肿、
脑血流量增加（血管扩张）
颅内高压症
治疗原则
颅内高压症的治疗取决于病因、颅内
颅内高压症
（ICP）
颅内高压症
正常与异常颅内压的界定
颅腔是一相对密封固定的、由骨性结构围
绕形成的空腔，成人后颅骨无法伸缩。
正常成人的颅内压维持在80～180mmH2O，
超过200mmH2O为颅内高压症。多数的情况下，
当颅内压超过250～300H2O时就需要积极的治
疗；颅内压超过500mmHg时病情已非常严重，
国内常用剂量：地塞米松10-20mg/天3天减
量
脊髓压迫
放 疗：是最常用、有效的方法
适应症：放疗敏感肿瘤如淋巴瘤、 乳腺癌、骨
髓瘤、SCLC。
它可使70%人减轻疼痛，45~60%人恢复行走功
能。放疗同时给予大剂量激素可缓解疼痛，改
善神经功能。
放疗后再次出现骨髓压迫症状，如果距上次结
溶瘤综合征参考
文献报道最常见的促发因素是化疗, 几乎涉 及所有化疗方案, 但以强烈化疗或敏感的细 胞毒药物更易发生TLS
TLS好发肿瘤
1、淋巴瘤 基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤多见，偶 尔也发生在低度恶性，中度恶性NHL。 2、血液病 急性淋巴细胞白血病最常见，偶尔发 生于慢性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、 慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3、实体瘤 较少见，可发生在小细胞肺癌、转移 性乳腺癌，神经母细胞瘤和睾丸癌。
溶瘤综合征
内蒙古包钢医院 张宝捷
溶瘤综合征
肿瘤溶解综合征（TLS）是一种比较常见的肿瘤急 症，TLS 的发生是恶性细胞短时间内大量破坏、细 胞内容物释放所致，特征是三高一低：高钾、高磷、 高尿酸和低钙，可导致肾损伤、心律失常、抽搐、 甚至危胁生命。
肿瘤溶解综合征（TLS） TLS 是肿瘤细胞内容物大量、快速释放入血 液，机体又不能及时排出代谢产物引起的, 因此凡能引起肿瘤细胞凋亡的因素都可促发 TLS
TLS风险因素
1. 高肿瘤负荷； 2. 高级别肿瘤且细胞转换速度快； 3. 存在肾功能受损或肿瘤侵犯肾脏； 4. 年龄增加； 5. 高活性、细胞周期特异性药物治疗； 6. 同时使用增加尿酸的药物如酒精、阿斯匹 林、咖啡因、维生素 C、顺铂、二氮嗪、氢 氯噻嗪类利尿药、肾上腺素、乙胺丁醇、吡 嗪酰胺、左旋多巴、甲基多巴、烟酸、吩噻 嗪类药物或茶碱类药物。
高危 N/A
多发性骨髓瘤（MM）
N/A
N/A
慢性髓系白血病（CML）
N/A
N/A
惰性非霍奇金淋巴瘤
N/A
N/A
霍奇金巴瘤（HL）
N/A
N/A
肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征定义肿瘤溶解综合征(TLS):肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。
TLS相关肿瘤1、血液系统肿瘤TLS主要发生于血液系统肿瘤,以淋系最为多见.如高度恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病等。
2、非血液系肿瘤广泛转移的乳腺癌、小细胞肺癌、转移性神经母细胞瘤等。
病理生理机制对TLS的发病机制的究研认为主要是由于大量的细胞破坏,细胞内离子及代谢产物进入血液,导致代谢异常及电解质紊乱。
1、细胞凋亡临床上治疗恶性肿瘤的基本策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞如常规细胞毒化疗和诱导细胞分化。
肿瘤细胞的死亡包括细胞凋亡和细胞坏死。
细胞凋亡也称程序化细胞死亡,是多细胞生物体重要的自稳机制之一。
它通过主动清除多余的、特异性或分化能力与机体不相适应的以及已经衰老的无功能细胞,在胚胎发育造型、细胞数量的精细调控以及清除潜在的危险细胞等方面挥发其特有的功能。
即将发生凋亡的细胞：①首先出现胞浆空泡,这可能来自于扩张的内质网,后者与胞膜融合,并自胞内排出②凋亡细胞最典型的形态学特征体现在细胞核的变化,表现为染色质向核周“崩溃”开始,进而形成一个或多个大的块状结构,此时,核膜保持完整,染色质进行性固缩③整个凋亡过程中最富有特征性的生物化学改变是DNA降解④继核固缩和DNA降解后,形成所谓的凋亡小体而被吞噬细胞（主要是巨噬细胞）清除,而细胞凋亡过程中因细胞内含物不释放入细胞外环境而不引起炎症反应和组织损伤。
事实上目前大多数化疗药物是通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞的,常用的化疗药物如烷化剂、葱环类、抗代谢类以及激素类等都引起细胞凋亡。
当肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度时,就会引起大量细胞坏死,其代谢产物和细胞内有机物质进入血流,引起明显的代谢和电解质紊乱,尿酸、磷酸盐、戊糖和β-氨基丁酸在血中浓度急剧增高。
肿瘤溶解综合征的护理
监测患者的生命体征、电解质、肾功能等，及时发现并处理可能 出现的症状和并发症。
预防性措施
鼓励患者多饮水，促进尿酸排出，避免过度运动和情绪激动等应 激状态，以降低急性肿瘤溶解综合征的发生风险。
病例二：慢性肿瘤溶解综合征的长期护理
饮食调整
给予低脂、低糖、高蛋白的饮食，控制饮食中嘌呤的摄入量， 以减轻症状和延缓病情进展。
活动安排
根据患者的身体状况和医生建议，合理安排活动时间，既要保证充 足的休息，又要避免长时间卧床导致的不适。
定期复查与随访
定期复查
按照医生建议的时间间隔，定期到医院进行相关检查，如血常规、生化指标、肿瘤标志物 等，以便及时了解病情变化和调整治疗方案。
随访制度
建立有效的随访制度，及时与患者及家属沟通，了解患者的病情变化、生活状况和心理状 态，提供必要的指导和支持。
并发症预防与护理
01
预防血栓形成
肿瘤溶解综合征可能导致血栓形成，护理人员应协助患者进行适当的
活动，避免长时间卧床休息，以预防血栓形成。
02
监测电解质平衡
肿瘤溶解综合征治疗过程中，患者可能出现电解质失衡，如低钾、低
钠等，护理人员应密切监测并及时纠正。
03
预防感染
肿瘤溶解综合征患者免疫系统较弱，容易感染，护理人员应注意保持
药物治疗
根据患者的具体情况，制定个性化的药物治疗方案，如使用利尿 剂、降尿酸药物等。
定期检查
定期进行肾功能、电解质等检查，及时发现并处理可能出现的症 状和并发症。
病例三：肿瘤溶解综合征的儿童护理
心理支持
给予患儿及家长心理支持，解 释病情及治疗方案，增强患儿
及家长的信心和配合度。
安全防护
肿瘤溶解综合征TLS
肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome, TLS)是一种肿瘤急症，由肿瘤细胞大量溶解从而释放大量钾、磷酸盐及核酸至体循环引起。
核酸分解代谢生成尿酸(uric acid, UA)会导致高尿酸血症；尿酸排泄显著增加会导致尿酸在肾小管沉积，以及肾血管收缩、自身调节功能受损、肾血流减少、氧化和炎症，从而造成急性肾损伤。
高磷血症合并肾小管中磷酸钙沉积也会引起急性肾损伤。
实验室肿瘤溶解综合征(LTLS)定义为启动化疗之前3日或之后7日内出现任何两种或两种以上下列代谢异常：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。
临床肿瘤溶解综合征(CTLS)定义为符合实验室TLS诊断标准，并且满足下列一种或多种间接或可能由治疗药物引起的异常：血清肌酐浓度增加[≥1.5倍正常值上限(ULN)]，心律失常/猝死或癫痫发作。
基于临床TLS严重程度的分级系统见附表。
肿瘤溶解综合征(TLS) 可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，最常发生在高级别淋巴瘤（特别是伯基特亚型）和成熟B细胞急性淋巴细胞白血病开始使用细胞毒治疗后，但该病也可能自发，和/或可在其他类型肿瘤存在增殖率较高、肿瘤负荷较大或对细胞毒治疗高度敏感时发生。
较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤、原发性肝癌等。
然而，随着靶向治疗（如CART）的产生，据报道目前TLS也出现在以前鲜有该并发症的癌症患者中，如结肠癌和慢性髓系白血病(CML)。
肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤、DIC（弥散性血管内凝血）。
临床医生应判断出肿瘤溶解综合征的高危患者，加强预防和检查。
国际专家共识委员会将发生TLS 风险分为三类：低危、中危和高危（表1），低危组需动态监测、水化±别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防，高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏）预防（具体流程见图2）。
肿瘤溶解综合征
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预防原则
碱T化ex尿t2液
TLS
别T嘌ex呤t3醇
重
在
T水ex化t1
预
密Te切x监t4测
防 ！
减少Te可xt能5 的 危险因素
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护理措施
❖ 化疗前护理 ❖1、评估危险因素 患者年龄，性别，肾脏疾
病史，TLS 的危险因素 ❖2、做好宣教和心理支持 讲解化疗药物的
❖ 无症状的低钙血症无需补钙,会加重钙磷沉积造成 肾功能损害,出现低钙症状补充
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高尿酸血症
❖ 别嘌呤醇口服以降低尿酸 ❖ 充分水化日液体总量在2000ml～3000ml ❖ 碱化尿液、利尿 ❖监测血气分析结果，保持尿PH值7. 0 左右
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透析治疗的指征
6
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尿酸
❖ 化疗后大量肿瘤细胞溶解，核酸分解而使尿酸 生成增多。
❖ 肾脏不能清除过多的尿酸，尤其尿PH值低时， 尿酸以尿酸结晶或形成尿酸结石，导致严重尿 路堵塞而致急性肾功能不全
❖ 表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症，可 危及生命
7
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高钾、高磷血症
❖ 化疗后细胞溶解，大量钾入血 ❖ 发生代谢性酸中毒 ❖ 肾功能不全使钾排出减少 ❖ 肿瘤细胞溶解，大量无机盐释放致高磷血症
病
2. 需观察有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道
情
反应、骨髓抑制和肝功能损害等副反应发
观
生。
察
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化疗中的护理 3
避免治疗、护理中加重电解质紊乱及引起
减
急性肿瘤溶解综合征的预防及护理体会
急性肿瘤溶解综合征的预防及护理体会急性肿瘤溶解综合征(ATLs)是肿瘤患者治疗过程中发生的急症之一，常发生在对化疗药物高度敏感、肿瘤细胞增殖迅速及肿瘤负荷较大的患者。
其特点是“三高一低”，即高钾、高磷、高尿酸和低钙，可出现严重的心律失常、急性肾功能衰竭而危及生命[1]。
病死率高达36%，因此加强预防和检测是关键。
我科从2005年1月至2010年1月对76例恶性淋巴瘤患者进行全身化疗，同步采取了有效的预防护理措施，防止ATLS发生。
现将护理体会总结如下。
1 临床资料76例恶性淋巴瘤患者中，男42例，女34例，年龄45～72岁，平均55.7岁。
均经病理学检查确诊，其分别采用ABVD、CHOP等化疗方案，无一例重度ATLS发生。
2 护理2.1心理护理护士必须树立以患者为中心的护理理念，按照护理程序的方法，提供全面的整体护理。
根据患者的性格、文化程度、个人背景、心理需要，有针对性地与患者沟通。
病友之间相互交流化疗体验，树立战胜疾病的信心。
2.2饮食护理加强饮食指导和管理在预防ATLS的护理中显得尤为重要。
合理的饮食管理可减少外源性钾、磷、嘌呤的摄入，减少ATLS发生的危险因素。
指导患者在化疗期间不食用含钾丰富的食物，将含钾较高的蔬菜切碎放在水中煮熟后，把水弃去以减少菜内钾的含量。
并给予严格的低磷及低嘌呤饮食。
我们根据患者的饮食习惯，与营养师合作，通过适当改善饮食结构、饮食时间、饮食种类等来预防或减轻相应的并发症发生。
化疗期间以少荤多素、宜碱忌酸、宜清淡忌厚味为原则，少食多餐。
多饮水，多排尿，避免肾脏受损。
2.3休息和活动以卧床休息为主，适当床边活动。
在协助下完成进食、如厕、洗漱等日常活动，以不引起疲乏感，无气促、气短、胸闷等症状为宜。
卧床时做肢体活动，按时床上翻身。
2.4严密观察病情，建立密切的监测系统2.4.1化疗后1～7天肿瘤细胞溶解达到高峰，其崩解产物超过肾脏的代谢能力时，就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱。
肿瘤溶解综合征PPT课件
Dec 29 ,2011 西安市中医医院肿瘤科 吴晋周 现代肿瘤医学2010 年 6 月 第 18 卷第 6 期 《肿瘤溶解综合征诊断及治疗进展》
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Contents
1 定义
Your Slogan
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2 发病机制 3 临床表现 4 诊断标准
5 治疗及预防
-
2
一、定义
-
6
三、临床表现
❖ 轻症者可无明显不适，临床症状与代谢异常程度有关：
❖ 1 急性发作者，多以高热起病（39~40℃）。
❖ 2 高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、 肾功能不全，偶有痛风发作。
❖ 3 高钾血症：疲乏无力，肌肉酸痛、心率失常，甚至心 脏骤停。
❖ 4 高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高、手足抽 搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害。
癫痫
无
一 次短 暂全 身 发作 ，抗 惊 厥 药可 以很 好 控制 或偶 有 不 影响 日常 生 活活 动的 局 灶性运动性癫痫发作
有意识改变的癫痫；控 制不佳的癫痫发作；尽 管药物干预，仍暴发癫 痫全身大发作
长期、反复或者难以控制 的癫 痫(如癫 痫持续 状态 或持续性癫痫症)
-
5
4 代谢性酸中毒：ATLS常伴有代谢性酸中毒，其机制是:
① 肿瘤负荷增加，氧消耗增加，肿瘤患者血粘稠度增高， 微循环障碍，组织灌流不畅，而形成低氧血症，使糖代 谢中间产物不能进入三羧酸循环被氧化，停滞在丙酮酸 阶段而转化为乳酸。
② 高热、严重感染可因分解代谢亢进而产生过多酸性物质。
③ 肿瘤细胞的溶解，释放出大量磷酸，加之排泄受阻，使 机体非挥发性酸增多。
❖ 血液病:急性淋巴细胞白血病最多见，偶见于慢性淋巴 细胞白血病、急性髓系细胞白血病、慢性粒细胞白血病、 多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。