肿瘤溶解综合征(2)
肿瘤溶解综合征的诊断和治疗
肿瘤溶解综合征的诊断和治疗什么是肿瘤溶解综合征?肿瘤溶解综合征：由于坏死肿瘤细胞崩解后，释放其胞浆和核内产物进入血液引起的一系列严重代谢紊乱及相应的临床症候群，其特征为高钾血症、高尿酸血症、高磷酸盐血症和低钙血症，以及随之而来的急性尿酸增高性肾病和急性肾功能衰竭。
实验室TLS是指发生在癌症化疗前3天或化疗之后7天内发生的代谢紊乱(高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症)。
临床表现肿瘤溶解综合征的主要临床表现是电解质紊乱。
由于肿瘤细胞释放出的物质，可以影响肾脏的功能，导致电解质紊乱。
其中最常见的是高尿酸血症、高磷血症、高钾血症和低钙血症。
高尿酸血症高尿酸血症是指体内尿酸水平升高。
当尿酸水平升高到一定程度时，会沉积在关节、肾脏和皮肤等组织中，引起关节炎、尿酸性肾病和痛风等。
高磷血症高磷血症是指体内无机磷浓度升高。
当无机磷浓度升高到一定程度时，会与钙结合形成钙-磷盐沉积在软组织中，引起肾脏、心脏和肺部等器官的损伤。
高钾血症高钾血症是指体内钾离子浓度升高。
当钾离子浓度升高到一定程度时，会影响心脏的电生理活动，引起心律失常甚至心跳骤停。
低钙血症低钙血症是指体内钙离子浓度降低。
当钙离子浓度降低到一定程度时，会引起神经肌肉兴奋性增加，导致手足抽搐、心律失常和意识障碍等。
如何诊断肿瘤溶解综合征？肿瘤溶解综合征的诊断分为实验室肿瘤溶解综合征和临床肿瘤溶解综合征。
实验室肿瘤溶解综合征是指治疗开始3天前或7天后(以下因素＞2个异常，基线值需通过治疗前的多次监测确定)：1）尿酸≥476μmol/L或增加25％；2）钾≥6．0mmol/L或增加25％；3）磷≥2．1mmol/L (儿童)或≥1.45mmol/L(成人)或增加25％；4）钙≤1.75mmol/L或减少25％。
临床肿瘤溶解综合征则定义为实验室肿瘤溶解综合征合并以下任一项：1）肾损害血肌酐≥1.5倍年龄校正的正常上限；2）心律失常或猝死；3）急性发作的抽搐。
肿瘤溶解综合征诊断标准
肿瘤溶解综合征诊断标准肿瘤溶解综合征（TLS）是一种罕见但严重的并发症，常见于治疗化疗类药物或靶向治疗药物后的恶性肿瘤患者。
TLS主要由于白细胞、肿瘤细胞和血红蛋白的释放导致血液中尿酸、肌酸激酶和钾离子等代谢物的明显升高，进而引起各种严重的电解质紊乱和肾功能损害。
早期的TLS症状可能不明显，但如果未及时干预，可导致严重的并发症，如急性肾衰竭和心律失常。
准确诊断TLS对及时干预和预防并发症非常重要。
目前，主要有三个标准用于TLS的诊断，分别是塞尓斯标准、庞柏德标准和维恩斯标准。
1. 塞尓斯标准（Cairo-Bishop标准）：塞尓斯标准是TLS的最早诊断标准之一，主要用于急性淋巴细胞白血病和淋巴瘤的TLS。
其诊断标准为：a) 血液肿瘤细胞数大于或等于10^5/ml的情况下尿酸或肌酸激酶的升高；b) 血液肿瘤细胞数小于10^5/ml的情况下尿酸或肌酸激酶的升高，伴有肾功能异常、高钾血症、低钙血症或酸中毒。
2. 庞柏德标准（Prague标准）：庞柏德标准是一种用于各种恶性肿瘤的TLS诊断标准。
其诊断标准为：a) 血液肿瘤细胞数大于或等于10^4/ml，在48小时内尿酸或肌酸激酶的升高；b) 血液肿瘤细胞数小于10^4/ml，在48小时内尿酸或肌酸激酶的升高，并伴有下列情况之一：肾功能异常、高钾血症、低钙血症或酸中毒。
3. 维恩斯标准（Venezuela标准）：维恩斯标准是一种针对肇因于固肿瘤溶解的TLS的诊断标准。
其诊断标准为：a) 尿酸升高，伴有高钾血症；b) 肾功能异常，伴有尿酸升高、肌酸激酶升高或高钾血症。
除了以上三个主要的标准，还需要对TLS的危险因素进行评估。
一般来说，高危患者包括肿瘤类型（如急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤）、高肿瘤负荷（如白细胞或肿瘤细胞数目高）、治疗方案（如化疗或靶向治疗等）以及基础疾病（如肾功能不全）等。
总的来说，TLS的诊断主要通过血液检测和对病例的评估来进行。
针对不同肿瘤类型和治疗方案，可选择塞尓斯标准、庞柏德标准或维恩斯标准进行TLS的诊断。
肿瘤溶解综合征诊断标准
肿瘤溶解综合征诊断标准肿瘤溶解综合征（TLS，Tumor Lysis Syndrome）是由大量肿瘤细胞破裂释放出大量细胞内物质进入血液引起的一组症状和体征的临床综合症。
TLS 的主要特点是高尿酸血症、高磷血症、高钾血症和低钙血症。
TLS 可能发生在治疗肿瘤时，特别是在化疗和放疗开始后。
不同的癌症和治疗方案可能导致TLS 的风险不同。
以下是一些常见的TLS 诊断标准和指南的要点：1. Cairo-Bishop 分级标准：Cairo-Bishop 分级标准被广泛用于评估TLS 的严重程度，分为高危、中危和低危三个级别，基于以下四个实验室指标：1.尿酸：•高危：＞8 mg/dL或50%增加•中危：＞4 mg/dL或25-50%增加•低危：基线范围内2.磷酸盐：•高危：＞6.5 mg/dL•中危：＞4.5 mg/dL或25-50%增加•低危：基线范围内3.钾：•高危：＞6.0 mEq/L•中危：＞5.0 mEq/L或25-50%增加•低危：基线范围内4.钙：•高危：＜7.0 mg/dL或25%减少•中危：＜8.0 mg/dL或20-25%减少•低危：基线范围内2. National Cancer Institute（NCI）指南：NCI 提供了一些建议，包括对TLS 的监测和预防措施。
这些指南通常基于患者的肿瘤类型、治疗方案和基线实验室指标。
3. 预防和治疗：TLS 的预防和治疗通常包括保护性的液体治疗、尿酸降低药物、控制磷酸盐和钾的摄入，以及纠正低钙血症。
在高危患者中，可能需要更积极的监测和预防措施。
重要的是，TLS 的诊断和治疗应由专业医疗团队进行，因为它可能是一种严重并且需要迅速干预的病情。
患者在接受肿瘤治疗时，应密切监测实验室指标，以及对可能的TLS 风险做出评估。
急性肿瘤溶解综合征 2
综 述急性肿瘤溶解综合征北京医科大学附属第一医院 王文生综述 虞积仁审校,北京 100034 急性肿溶解综合征(acute tumor lysis syndrome,AT L S)是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症,由于肿瘤细胞的大量溶解破坏,细胞内物质的快速释放,超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力,使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱,进而导致严重的心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命。
它往往发生在负荷过大、增殖迅速、对化疗高度敏感的肿瘤。
虽然是一种致命的并发症,但当人们意识到它发生的危险时,其治疗和预防又是相对容易的。
因此,通过研究其发病机理和病理生理学特征以找到其发生的危险信号,并制定出预防和治疗原则是非常重要的。
发病特点Virchow[1]于1859年首次发现在急性淋巴细胞白血病病人中,因细胞破坏增多而导致的高尿酸血症。
近25年来,随着治疗手段特别是化疗的发展,A T LS也倍受关注。
笔者结合文献归纳AT L S的发病特点如下:1.A T LS一般出现在生长指数高的肿瘤,最多见于进展迅速的恶性淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病。
在3组较大规模的Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤病人的调查中发现,A T LS的发生率是13%～25%[2]。
Cohen等[3]报告Burkitt淋巴瘤AT L S的发生率是6/37。
Stapleto n等[4]报告40例Burkitt淋巴瘤和B细胞急性白血病儿童在化疗后有10例发生了AT LS。
2.A T LS的发生与肿瘤负荷有关,文献报告恶性淋巴瘤发生AT LS者均为Ⅲ～Ⅳ期病人[3],可能的危险因素还有[2,3,5]:①肿瘤直径8～10cm以上;②LDH>1500I U/ L;③血清β2-微球蛋白含量升高。
3.A T LS的发生与肿瘤对治疗的敏感性有关,一般来说,生长迅速的肿瘤对化疗是较为敏感的,而随着治疗方案的不断涌现,某些进展缓慢的肿瘤亦出现了A T LS,如M c-Croskey等[6]报告过4例难治性慢性淋巴细胞白血病病人在用短疗程、大剂量Ara-C、顺铂及Vp16(ACE)方案后出现了A T LS。
急性肿瘤溶解综合征
急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征（A TLS）是指发生于增值速度及负荷较大的肿瘤患者。
特别是对化疗敏感，于化疗时瘤细胞大量崩解，细胞内代谢产物大量迅速进入血循环，引起“三高一低|”代谢紊乱综合征。
一.临床表现：多发生于第1～7天，有所谓症状。
（1）高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、尿酸增高、尿酸性肾病、尿酸结晶、甚至结石、可发生肾绞痛、血尿、痛风。
（2）高钾血症：血钾高、疲乏、无力、肌肉酸痛、心动过缓、心律失常、甚至心脏暂停、心电图T波高尖、QT间期缩短。
（3）高磷血症及低钙血症：畏光、手足抽搐、皮肤瘙痒。
（4）急性肾功能衰竭。
二.诊断：治疗期间有下列2项异常，即血尿酸、钾、磷、尿素氮较化疗前增高25％，血钙降低20%，可支持ATLS。
三.治疗：（1）暂停放、化疗。
（2）如尿量正常，应充分水化，每天入量应不少于3000ml。
同时加强利尿，加速尿酸排泄，降低血尿酸水平。
（3）给予碱性药物5%碳酸氢钠100～200ml,使尿液PH值维持在6.5～7.5左右，注意高血磷时不能碱化尿液，尿PH＞6.0，磷酸钙结晶可自尿中沉积而出。
也不能补钙，可加重磷酸钙沉积，可口服氢氧化铝（100～150mg／kg／天，分三次——增加磷自粪便中排除。
（4）别嘌醇减少尿酸生成0.3～0.6／天，分三次口服。
（5）高钾处理：缓慢静注10%葡萄糖酸钙10～20ml或静脉输注10%葡萄糖胰岛素液（4g葡萄糖：1U胰岛素）500ml,促使钾离子进入细胞内。
呋塞米静脉注射，可使钾自肾脏排泄。
（6）如果血尿素氮、肌酐明显增高，少尿或无尿，严重的高钾血症，表现为重症急性肾功能衰竭，应采用血液透析。
四.预防：（1）化疗前充分水化，碱化尿液，如用别嘌醇，减少尿酸形成，可以预防或较减轻ATLS.（2）对高危类型外周血及高白细胞性的血液系统恶心肿瘤，可进行外周血白血病单采或化疗前预防处理。
肿瘤溶解综合征诊断标准
肿瘤溶解综合征诊断标准肿瘤溶解综合征（TLS）是一种常见且严重的肿瘤并发症，通常发生在化疗或放疗后。
TLS的主要特点是快速而广泛的细胞死亡导致溶解血液中大量的细胞内成分，如尿酸、钾、磷酸盐和核酸等，进而引发电解质紊乱、急性肾衰竭、心血管和神经系统相关并发症。
由于TLS的临床表现和实验室指标可能在不同病例中存在差异，目前尚无统一的全面诊断标准。
但以下一些相关的参考内容可以辅助医生进行诊断。
1. 基础疾病和化疗药物风险评估：考虑到不同肿瘤类型和不同化疗药物对TLS的风险差异，医生需要综合考虑患者的基础疾病、肿瘤类型、预计化疗方案等因素来评估TLS的风险。
2. 实验室检测指标：实验室检测是TLS诊断的重要支持。
相关指标包括血清尿酸、血清磷酸盐、血清钾离子、血钙、肌酸磷酸激酶（CPK）等。
其中，尿酸水平增高、磷酸盐水平降低、钾离子水平升高以及肌酸磷酸激酶水平升高等指标的异常可提示肿瘤溶解综合征的可能性。
3. 临床症状：TLS的临床症状包括血尿、急性肾损伤、恶心、呕吐、心律失常、神经系统异常、肌肉酸痛等。
尤其是在患者口服摄入量正常范围内仍然有大量尿量、无前列腺肥大的男性尿失禁、急性肾损伤和电解质紊乱等，应高度怀疑TLS。
4. 影像学检查：TLS可引发肾脏、胰腺、肺部以及骨骼等多个器官的病变，因此医生可以结合影像学检查，如B超、CT或MRI等，来辅助诊断。
据报道，肾脏的超声检查可发现肾脏内钙化灶，CT或MRI通常呈现肾小管坏死和肾脏肿大。
总结而言，TLS的诊断应综合考虑患者的基础疾病和化疗药物风险评估、实验室检测指标、临床症状以及影像学检查。
以上参考内容可帮助医生进行TLS的早期诊断和干预，以减少严重并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。
溶瘤综合征
TLS好发肿瘤
1、淋巴瘤 基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤多见，偶
尔也发生在低度恶性，中度恶性NHL。
2、血液病 急性淋巴细胞白血病最常见，偶尔发
生于慢性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、
慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3、实体瘤 较少见，可发生在小细胞肺癌、转移 性乳腺癌，神经母细胞瘤和睾丸癌。
成人间变大细胞淋巴瘤（ALCL） N/A N/A
儿童 ALCL III/IV 期 儿童中级别 NHL III/IV 期和 LDH＜2ULN
N/A N/A
急性淋巴细胞白血病（ALL），WBC＜100×109L 和 LDH＜2 ULN ALL，WBC ≥ 100×109L 或 LDH ≥ 2 ULN
N/A N/A N/A
治疗 TLS
1. 水化、促进排尿 每天液体量保证 3L/m2，尿液 100 ml/m2/h，保证电解质平衡，不 补钾。如果尿量不达标，需评估补液量，并注意有无尿路阻塞（需 紧急干预），尿量减少是肾功恶化的先兆，给予速尿 0.5 mg/kg， 不推荐碱化尿液。 2. 高尿酸血症 别嘌醇主要用于预防，但不适合已出现的 TLS， 应给予拉布立酶 0.2 mg/kg/d，静脉输注，持续 3-7 天。 3. 高磷低钙 如果水化和拉布立酶都不能预防高磷发生，最好的 办法就是透析，氢氧化铝 50-150 mg/kg/d 虽可使用，但起效慢、 耐受差，不常规推荐，P ≤ 1.62 mmol/L 时可不处理。无症状的低 钙无需处理，Ca ≤ 1.75 mmol/L 或较基线减少 25% 需监测心脏， 如果出现症状如心律失常、惊厥、强直等给予葡萄糖酸钙 50-100 m g/kg 治疗，但无需达正常化。
TLS分层 国际专家共识委员会将发生 TLS 风险分为三类：低危、中危和高危，低危组 需动态监测、水化±别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防， 高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏） 预防。计划接受强化疗且具有如下指标者属于最高危： 1. 急性淋巴细胞白血病或髓系白血病 WBC＞100× 109/L； 2. 伯基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤； 3. 高级别淋巴瘤（弥漫大 B 细胞淋巴瘤、T 细胞非霍奇金淋巴瘤）大包块 （LDH＞2ULN 或 CT 证实肿瘤直径超过 10 cm）； 4. 诊断血液系统恶性疾病伴肾功损害或对别嘌醇过敏需接受拉布立酶治疗。
溶瘤综合征参考
文献报道最常见的促发因素是化疗, 几乎涉 及所有化疗方案, 但以强烈化疗或敏感的细 胞毒药物更易发生TLS
TLS好发肿瘤
1、淋巴瘤 基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤多见，偶 尔也发生在低度恶性，中度恶性NHL。 2、血液病 急性淋巴细胞白血病最常见，偶尔发 生于慢性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、 慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3、实体瘤 较少见，可发生在小细胞肺癌、转移 性乳腺癌，神经母细胞瘤和睾丸癌。
溶瘤综合征
内蒙古包钢医院 张宝捷
溶瘤综合征
肿瘤溶解综合征（TLS）是一种比较常见的肿瘤急 症，TLS 的发生是恶性细胞短时间内大量破坏、细 胞内容物释放所致，特征是三高一低：高钾、高磷、 高尿酸和低钙，可导致肾损伤、心律失常、抽搐、 甚至危胁生命。
肿瘤溶解综合征（TLS） TLS 是肿瘤细胞内容物大量、快速释放入血 液，机体又不能及时排出代谢产物引起的, 因此凡能引起肿瘤细胞凋亡的因素都可促发 TLS
TLS风险因素
1. 高肿瘤负荷； 2. 高级别肿瘤且细胞转换速度快； 3. 存在肾功能受损或肿瘤侵犯肾脏； 4. 年龄增加； 5. 高活性、细胞周期特异性药物治疗； 6. 同时使用增加尿酸的药物如酒精、阿斯匹 林、咖啡因、维生素 C、顺铂、二氮嗪、氢 氯噻嗪类利尿药、肾上腺素、乙胺丁醇、吡 嗪酰胺、左旋多巴、甲基多巴、烟酸、吩噻 嗪类药物或茶碱类药物。
高危 N/A
多发性骨髓瘤（MM）
N/A
N/A
慢性髓系白血病（CML）
N/A
N/A
惰性非霍奇金淋巴瘤
N/A
N/A
霍奇金巴瘤（HL）
N/A
N/A
急性肿瘤溶解综合征
肿瘤内科常见急症应急处置预案
急性肿瘤溶解综合征
1、症状：肿瘤溶解综合征表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
2、诊断:主要依据是实验室检查肾功能的各项指标增高，如血清尿素氮及肌酐增高；其次是高血钾导致的心电图改变。
3、预防及治疗
☻预防:有ATLS危险因素的患者，即肿瘤负荷大，增殖比率高而对化疗药物敏感的患者，在进行化疗前，需要采取充分水化，利尿及服用别嘌呤醇等措施。
☻治疗：1. 高尿酸血症：别嘌呤醇200mg-300mg/m2，化疗前24-48小时开始；成人静脉输注200-400mg/（m2.d）,儿童开始剂量为200mg/（m2.d）。
2. 高磷血症/低钙血症：氢氧化铝，成人500-1800mg每天3-6次，儿童50-150mg/（kg.d）分为4-6次；醋酸钙，每餐2片，血磷＞6mg/ml可增加剂量。
3.高钾血症：20%葡萄糖酸钙10ml 静脉推注超过3-5分钟。
1U胰岛素+250ml低分子右旋糖酐氨基酸250ml静滴维持2-6小时。
碳酸氢钠50mmol/次静脉滴注。
呋塞米20-80mgiv/po q6-12h prn。
托拉塞米10-20mg iv/po qd prn。
肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征定义肿瘤溶解综合征(TLS):肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。
TLS相关肿瘤1、血液系统肿瘤TLS主要发生于血液系统肿瘤,以淋系最为多见.如高度恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病等。
2、非血液系肿瘤广泛转移的乳腺癌、小细胞肺癌、转移性神经母细胞瘤等。
病理生理机制对TLS的发病机制的究研认为主要是由于大量的细胞破坏,细胞内离子及代谢产物进入血液,导致代谢异常及电解质紊乱。
1、细胞凋亡临床上治疗恶性肿瘤的基本策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞如常规细胞毒化疗和诱导细胞分化。
肿瘤细胞的死亡包括细胞凋亡和细胞坏死。
细胞凋亡也称程序化细胞死亡,是多细胞生物体重要的自稳机制之一。
它通过主动清除多余的、特异性或分化能力与机体不相适应的以及已经衰老的无功能细胞,在胚胎发育造型、细胞数量的精细调控以及清除潜在的危险细胞等方面挥发其特有的功能。
即将发生凋亡的细胞：①首先出现胞浆空泡,这可能来自于扩张的内质网,后者与胞膜融合,并自胞内排出②凋亡细胞最典型的形态学特征体现在细胞核的变化,表现为染色质向核周“崩溃”开始,进而形成一个或多个大的块状结构,此时,核膜保持完整,染色质进行性固缩③整个凋亡过程中最富有特征性的生物化学改变是DNA降解④继核固缩和DNA降解后,形成所谓的凋亡小体而被吞噬细胞（主要是巨噬细胞）清除,而细胞凋亡过程中因细胞内含物不释放入细胞外环境而不引起炎症反应和组织损伤。
事实上目前大多数化疗药物是通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞的,常用的化疗药物如烷化剂、葱环类、抗代谢类以及激素类等都引起细胞凋亡。
当肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度时,就会引起大量细胞坏死,其代谢产物和细胞内有机物质进入血流,引起明显的代谢和电解质紊乱,尿酸、磷酸盐、戊糖和β-氨基丁酸在血中浓度急剧增高。
肿瘤溶解综合征
2.治疗：通过治疗高磷血症，低钙血症 可自行校正。 1.氢氧化铝 延缓磷从肠道吸收，0.5-1.8/d， 不良反应包括便秘，白陶土样味觉等。 2.醋酸钙 与磷酸结合形成不可溶性磷酸 钙排出体外，6片/天，不良反应包括恶 心和血钙升高等。
高钾血症 1.高钾血症常发生于化疗后12-48小 时，可出现心律失常及神经肌肉异 常等表现，血钾＞6.5mmol/L，可出 现心电图改变。
2.d；拉布立酶0.15~0.2mg/kg；如有需要 加用襻利尿剂。 3.水化：静脉补液2~3L/d，维持尿Ph值 7.0-7.5。
低危患者的处理： 1.常规实验室监测血症 1.高尿酸血症是TLS患者发生急性肾功能 衰竭的最重要信号。 尿酸是嘌呤代谢的终末产物，在肝内经 过嘌呤和次嘌呤的氧化生成。 正常情况下，90%的尿酸以离子形式存 在，pH值近5.0时，尿酸溶解减少。
诊断： 1.TLS常无症状，部分患者可出现恶心、 呕吐，虚弱，肾绞痛症状等症状。 2.常因临床化验才偶然发现，包括高尿酸、 高钾、高磷、低钙血症。
对有患TLS的患者应进行预防性检查。
TLS的预防： TLS的危险因素：淋巴增值性恶性病变， 对化疗敏感的大肿块，白细胞增高，高 血尿酸，LDH升高，低血容量，肾前性 肾功能不全及尿PH值偏酸等。
肿瘤溶解综合征
定义：大量肿瘤细胞溶解坏死导致 大量细胞成分入循环系统，导致高 尿酸血症，高钾血症，高磷血症， 低钙血症等代谢紊乱，最终发生少 尿性肾衰竭。
TLS最常见于全身化疗，其相关疾病： 1.造血系统 急慢性白血病，高度恶性淋 巴瘤，骨髓瘤。 2.实体瘤 肺癌，乳腺癌，生殖细胞肿瘤 等。 3.抗肿瘤治疗 皮质激素，鞘内甲氨喋呤 等。
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肿瘤溶解综合征诊断标准
肿瘤溶解综合征诊断标准
摘要：
1.肿瘤溶解综合征的概念
2.肿瘤溶解综合征的诊断标准
3.肿瘤溶解综合征的临床表现
4.肿瘤溶解综合征的预防与治疗
正文：
肿瘤溶解综合征是指在恶性肿瘤的放化疗治疗的过程中，出现的代谢异常综合症。
其特征是体内出现大量的代谢产物，导致患者出现各种不适的症状，甚至发生肾功能衰竭。
肿瘤溶解综合征的诊断标准尚未完全统一，但根据临床经验和研究，一般认为以下几点是诊断肿瘤溶解综合征的重要依据：
1.病史和临床表现：患者有恶性肿瘤病史，并在放化疗过程中出现尿量减少、恶心、呕吐、嗜睡和少尿等症状。
常见于白血病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤、小细胞未分化肺癌和生殖细胞瘤等恶性肿瘤。
2.实验室检查：血尿酸水平升高，通常大于416 微摩尔每升。
尿液中尿酸盐结晶的出现也具有一定的诊断意义。
3.影像学检查：通过B 超、CT 等影像学检查，发现肿瘤细胞破坏、溶解的表现。
4.排除其他原因：排除其他可能导致类似症状的疾病，如肾功能不全、电解质紊乱等。
肿瘤溶解综合征的临床表现主要包括高尿酸血症、高钾血症、高低钙血症
等，这些症状可能导致急性肾功能衰竭、心律失常、肌肉痉挛失常和手足抽搐等。
预防肿瘤溶解综合征的关键在于积极调整治疗方案，避免过度化疗，同时加强对水、电解质和酸碱平衡的监测和调整。
一旦出现肿瘤溶解综合征，应立即停止化疗，并给予相应的支持治疗，如静脉补充水分、电解质和酸碱调节等。
肿瘤溶解综合征TLS
肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome, TLS)是一种肿瘤急症，由肿瘤细胞大量溶解从而释放大量钾、磷酸盐及核酸至体循环引起。
核酸分解代谢生成尿酸(uric acid, UA)会导致高尿酸血症；尿酸排泄显著增加会导致尿酸在肾小管沉积，以及肾血管收缩、自身调节功能受损、肾血流减少、氧化和炎症，从而造成急性肾损伤。
高磷血症合并肾小管中磷酸钙沉积也会引起急性肾损伤。
实验室肿瘤溶解综合征(LTLS)定义为启动化疗之前3日或之后7日内出现任何两种或两种以上下列代谢异常：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。
临床肿瘤溶解综合征(CTLS)定义为符合实验室TLS诊断标准，并且满足下列一种或多种间接或可能由治疗药物引起的异常：血清肌酐浓度增加[≥1.5倍正常值上限(ULN)]，心律失常/猝死或癫痫发作。
基于临床TLS严重程度的分级系统见附表。
肿瘤溶解综合征(TLS) 可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，最常发生在高级别淋巴瘤（特别是伯基特亚型）和成熟B细胞急性淋巴细胞白血病开始使用细胞毒治疗后，但该病也可能自发，和/或可在其他类型肿瘤存在增殖率较高、肿瘤负荷较大或对细胞毒治疗高度敏感时发生。
较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤、原发性肝癌等。
然而，随着靶向治疗（如CART）的产生，据报道目前TLS也出现在以前鲜有该并发症的癌症患者中，如结肠癌和慢性髓系白血病(CML)。
肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤、DIC（弥散性血管内凝血）。
临床医生应判断出肿瘤溶解综合征的高危患者，加强预防和检查。
国际专家共识委员会将发生TLS 风险分为三类：低危、中危和高危（表1），低危组需动态监测、水化±别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防，高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏）预防（具体流程见图2）。
肿瘤溶解综合征
病因
急性肾功能不全：肾功能不全是TLS最严重的并发症，并且是导致死亡的主要原 因。发生肾功能不全可能与血容量减少以及尿酸结晶或磷酸钙沉积堵塞肾小管导致肾 功能急性损害有关。但引起肾血流量减少的原因不明。恶性肿瘤患者血容量减少的原 因主要与患者的消化道症状有关,而且放疗或化疗期间，消化功能进一步紊乱,如恶心、 呕吐、食欲下降，经口摄入量减少，血容量减少，有效循环血量随之减少而引起肾脏 缺血，肾血灌注量减少，肾小球滤过率降低，引起少 尿、无尿，肌酊、尿素氮升高。
高危因素
疾病类型TLS主要发生于肿瘤细胞生长旺盛的疾病类型 中,在儿童以淋巴系统恶性疾病为多见。
肿瘤负荷肿瘤负荷大是TLS发生的最高危因素:一般认 为具有高白细胞数或肿瘤体积大或广泛转移的患者是 发生TLS的高危人群。
肾功能状态既往的肾衰竭往往能促使TLS发生并产生严 重后果，它多由肿瘤肾脏浸润引起。
病因
高钾、高磷、低钙血症：化疗后细胞迅速溶解，大量细胞内钾离子释放进入血液，导致 高钾血症。另外,TLS发生代谢性酸中毒，未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外，以及肾 功能不全使钾排出减少均可导致高钾血症。肿瘤细胞溶解，大量无机盐释放入血可导致高 磷血症。因血中钙、磷乘积是一个常数，血磷增高多伴有低钙血症。因此，高磷酸血症及 低钙血症也较常见，高磷酸血症与高尿酸血症症状相似。
四．尿酸性肾病伴氮质血症和急性肾衰竭淋巴系统恶性肿瘤患者，化疗后肾脏不能清除过多的 尿酸时，尿酸在酸性环境下可在肾小管形成结晶，损坏肾小管高磷血症时磷酸盐结晶亦 会 沉淀于肾小管，引起肾组织损伤,从而导致氮质血症和肾功能不全。
诊断
TLS一般发生于化疗后第1~7天，自发性TLS可发生于化疗前。目前诊断标准尚没有规 范，部分学者建议，任何恶性肿瘤患者，尤其是淋巴系统恶性肿瘤且高肿瘤负荷者，在治疗 期间有下列2项异常,即血尿酸、钾、磷、尿素氮较化疗前增高25%,血钙降低25%,可作为 TLS诊断的实验室依据。
肿瘤溶解综合征
1、血肌酐增高（>正常上限1.5倍） 2、心律失常或猝死 3、急性发作
危险程度 高度
中度 低度
肿瘤类型 Burkitt淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤 T-细胞急性淋巴细胞白血病 其他急性白血病 低度恶性淋巴瘤 多发性骨髓瘤 乳腺癌 小细胞肺癌 生殖细胞肿瘤（睾丸、卵巢） 低度恶性淋巴瘤 Merkel细胞癌 成神经管细胞瘤 胃肠道腺癌
必要时予利尿剂，保持尿量>3000ml/d
3、碱化尿液：
NaHCO3口服或静点，使尿PH>7.0，一旦高尿酸血症纠正，应 停止碱化尿液， 利：可减少尿酸沉积 弊：PH值过高会引起继发性黄嘌呤和磷酸钙在肾内结晶，加
重低钙症状 4、纠正电解质紊乱
高钾血症
• 血钾>5.5mol/L • 症状：乏力、恶心、心悸、麻痹、心脏骤停 • ECG改变
• 乙醇、VitC、阿司匹林、咖啡因、顺铂、二氮嗪、噻嗪类利尿剂、肾 上腺素、乙胺丁醇、左旋多巴、甲基多巴、烟酸、吡嗪酰胺、吩噻嗪 和茶碱。
治疗
1、监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值 2、静脉水化、利尿：
开始治疗前24-48h至治疗完成后48-72h输液2500-3000ml/ m2/d （低渗或等渗盐液），
③血液透析：保持血尿酸水平在治疗后每6h下降50%
化疗后：高磷血症
治疗:血液透析
静脉补钙：10% 葡萄糖酸钙20ml+100ml NS/5%GS iv 20min 口服补钙：碳酸钙500mg tid 联合服用VitD 补充镁剂：MgSO4 1g+100ml NS iv or 门冬氨酸钾镁60ml 入液
急性肾功能衰竭
化疗前：尿酸积聚 治疗：①大量输液；
肿瘤溶解综合症
第六节肿瘤溶解综合征定义.肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome，TLS):是指由抗癌治疗引起肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。
可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，一般常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤等。
肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤。
TLS相关肿瘤1、血液系统肿瘤TLS主要发生于血液系统肿瘤,以淋系最为多见.如高度恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病等。
2、非血液系肿瘤广泛转移的乳腺癌、小细胞肺癌、转移性神经母细胞瘤等。
流行病学TLS的发病率依恶性肿瘤种类的不同而有很大的差异，巨型、侵袭性强和对化疗敏感的肿瘤TLS的发病率高。
有研究显示，恶性程度中等到较高的非霍奇金淋巴瘤患者【1】，具有实验室证据的TLS的发病率比症状性TLS明显升高(42％，6％)，接受诱导化疗的急性白血病儿童无临床症状但具有实验室证据的TLS占70％，而具有明显临床症状者仅占3％【2】。
但是，随着接受抗癌治疗者日益增加和大剂量抗癌药物的应用越来越普遍，TLS的发病率可能会增加，发生TLS的肿瘤谱也可能会增宽【3】。
病因学TLS最常发生于对化疗有良好应答的白细胞增多性急性白血病和恶性血液病及各种实体瘤，甚至可发生于未行治疗的肿瘤患者。
TLS的高危因素为巨型和对化疗敏感的增生迅速的肿瘤。
治疗前乳酸脱氢酶水平升高(与肿瘤体积大小有关)是发生TLS的重要预测因子。
治疗前肾功能不全的存在也增加发生TLS的危险。
据报道，放射治疗、皮质类固醇、激素制剂、单克隆抗体等也可引起TLS。
包括紫杉醇、氟达拉滨、足叶乙苷、沙利度胺【4】、硼替佐米【5】、唑来磷酸和羟基脲【6、7】等药物也可引起TLS。