气瓶充装许可申请书

气瓶充装许可申请书

申请单位：

申请日期：

介质种类：

申请类别：□首次□换证□增加许可项目

□增加充装场地□充装场地搬迁

□企业名称变更□企业地址名称变更

辽宁省质量技术监督局制

注：（1）介质种类应在压缩气体、高（低）压液化气体、低温液化气体、溶解气体、吸附气体、标准沸点等于或低于60℃的液体以及混合气体(两种或两种以上气体)中选择填写；

（2）限定充装地址应填写与其对应充装气体名称的实际充装地址。

（3）原有许可作为复查填写，即在此栏内标注“○”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。新申请许可作为新申请或增项填写，即在此栏内标注“√”。如果复查，原有项目仍然保留，则在此栏也应当标注“√”。

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析等。