上消化道出血药物介绍

非选择性β阻断剂
用法用量： 普萘洛尔的剂量是小剂量(20mg，2次/日)开始逐步增加，至心率从基线水平降低25％，
但不低于55次/分， 普萘洛尔的剂量要调整到最大可耐受剂量 服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药,有诱发出血的危险性
非选择性β阻断剂
普萘洛尔为非选择性β阻断剂，其对气管、心脏、血管均有影响，导致不良反应 禁忌症:支气管哮喘、房室传导阻滞、心力衰竭、窦性心动过缓、低血压、糖尿病和外周血管
局部止血药物
8%去甲肾上腺素、 强效的α受体激动剂，同时也激动β受体 局部用药，引起粘膜血管收缩（α受体），产生止血效果 8mg加入100ml生理盐水，50ml/2h口服
局部止血药物
凝血酶 从猪血中提取的凝血酶原激活而得的凝血酶，可使纤维蛋白原转化为纤维蛋白 用盐水或牛奶溶解（不超过37度），2000-10000u/次，1-6h/次口服 生理盐水或注射用水稀释至500-1000u/ml,局部喷雾或灌注。 云南白药
H2受体拮抗剂的副作用
头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月 经不调、和粒细胞减少等。
肝、肾功能损害，肝肾功能不全者减量 具有抗雄性激素作用，停药后可消失。 孕妇慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。 西咪替丁可抑制细胞色素P-450肝药酶活性
H2受体拮抗剂的疗效比较
西咪替丁是第一个Ｈ2受体拮抗剂 法莫替丁是第三代Ｈ2受体拮抗剂, 抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强
40倍，但并不提高疗效 法莫替丁作用时间长, 12ｈ给药1次,能持续有效抑制胃酸分泌 西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁
用 雷尼替丁对肝功能的影响较西咪替丁重
病。 最常见的副作用是头晕、疲劳和气短
非选择性β阻断剂
不良反应： 副作用中一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15％的患者被迫停药 对非选择性β阻断剂不能耐受者，应考虑行套扎术
静脉扩张剂-单硝酸异山梨酯
通过扩张静脉，降低门脉压力 单硝酸异山梨酯（从20mg，2次/日开始，逐渐增量至40mg，2次/日） 其扩张全身静脉可出现血压下降、头晕、头痛、疲劳、心悸、心动过速、面色潮红、恶心
ＰＰＩ的临床应用 上消化道出血用量 奥美拉唑/潘托拉唑：首剂80mg静脉推注，继以8mg/h持续静点。
PPI不良反应
恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的， 大多不影响治疗。
长期使用本品可能引起高胃泌素血症 严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半 抑制细胞色素P-450肝药酶活性（雷贝拉唑） 可显著提高胃内pH值，影响多种药物的吸收：地高辛（奥美拉唑10%、雷贝拉唑20%）
急性出血药物
垂体后叶素及其类似物 生长抑素及其类似物
垂体后叶素
垂体后叶素含血管加压素（抗利尿激素）与催产素（缩宫素）,是由神经垂体分泌的非肽类激 素
通过收缩内脏及全身动脉,减少门静脉血流，从而降低门脉压力,发挥止血效果 还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括约肌张力，压迫毛细血管
生长抑素及其类似物
具有收缩内脏血管，减少胃肠道血流量，降低门脉压力的作用 抑制基础的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放,刺激胃粘液分泌 还具有增加食管下括约肌压力,减少下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力 并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。 主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎
开发商
1988
瑞典阿斯利康
1991
日本武田
1994
德国BYK
1999
日本卫材
2000
瑞典阿斯利康
化学名 奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑
商品名 洛赛克 达克普隆 泰美尼克 波利特 耐信
ＰＰＩ的临床应用
奥美拉唑：口服：20mg／次，1～2次／d静脉滴注,40mg/12小时。 潘托拉唑：口服：40mg／次，1～2次／d 静脉滴注,40mg/12小时。 兰索拉唑：口服，30mg／次，1～2次／d 雷贝拉唑：口服，10mg／次，1～2次／d 埃索美拉唑：口服，40mg／次，1～2次／d
H受体拮抗剂
H受体拮抗剂特异性地作用于H1 、H2受体，竞争组胺与受体的结合，使由组胺释放引起的症状 消失或减轻。分两类。 一、H1受体拮抗剂：主要用于过敏性反应， 1、老牌的抗组胺药，代表有----马来酸氯苯那敏，盐酸异丙嗪，苯海拉明，西替利嗪，等。还有 一种介质阻释剂，如酮替酚也可算这一类； 2、第二代抗组胺药，典型的有阿司咪唑（息斯敏），氯雷他定（开瑞坦） 二、H2受体拮抗剂：抑制胃酸分泌，用于消化溃疡
消化性溃疡出血首选内镜下止血 如果没有条件，可用大剂量PPI替代内镜治疗 当没有条件应用大剂量静脉PPI时，口服PPI的效果强于静脉H2RA
食管胃底静脉曲张出血药物
预防首次出血药物（一级预防） 急性出血药物 预防再出血药物（二级预防）
预防首次出血药物
非选择性β阻断剂（普萘洛尔） 静脉扩张剂-单硝酸异山梨酯（ISMN） 螺内酯、生长抑素
～72小时。 半衰期相对较长(半衰期约4ｈ) 可以静滴、肌注及皮下注射。
全身止血药物
维生素K1 肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(维生素K依赖性因子）的必须底物 一般静脉注射或肌注，一次10mg，一天1-2次 24h不超过40mg， 静推时应缓慢 注射后可出现颜面或皮肤潮红，出汗，胸闷，皮疹，药热等过敏反应。
非选择性β阻断剂
β1效应--阻断心脏β1受体，表现为心率减慢，抑制心肌收缩，减少心输出量，降低心肌细胞氧 耗，减慢房室传导，降低血压
β2效应--作用于平滑肌β2受体，引起气管与血管收缩 还有抗血小板聚集作用
非选择性β阻断剂
降低门脉压力的机制： 通过降低心输出量（β1效应） 通过产生内脏血管收缩（β2效应）进而减少门脉血流量来降低门脉压力。 选择性β阻断剂（美托洛尔）只有β1效应，效果较差
全身止血药物
立止血（血凝酶、巴曲酶） 主要成分胃矛头蝮蛇的血凝酶，内含矛头蝮蛇的巴曲酶及磷脂依赖性凝血因子Ⅹ激活物 促进出血部位血小板粘附、聚集和释放，加速血小板血栓的形成 间接促进出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成 成人1-2ku/次，可皮下、肌肉及静脉推注，每6-8小时给药一次，一般1-2天，不超过3天 紧急出血立即肌注和静推1ku，36h后再肌注1ku
生长抑素及其类似物
抑制胰液和胰酶的分泌 舒张Oddi氏括约肌(奥曲肽） 增强胰腺网状内皮细胞的功能 抑制肿瘤的生长 可用于急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，可用于肿瘤的治疗
生长抑素及其类似物
生长抑素（时士太） 十四肽 奥曲肽（善宁） 八肽
生长抑素及类似物
生长抑素(时士太)：14肽，3mg每支 0.25mg,稀释后推注4分钟，后用0.25mg/h持续静滴,维持24～72小时,用药时间根据病情及后续
局部止血药物
硫糖铝--硫酸多糖药物 能通过粘附于食管粘膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作
治疗措施而定 也可开始间隔3-5分钟重复给予冲击量2-3次，后用0.25mg/h持续静滴维持 半衰期短仅2-3min，需持续静滴，更换药物时不能超过5分钟，否则需重新静推一次
生长抑素及类似物
奥曲肽(善宁)：8肽，0.2mg每支 首剂0.1ｍｇ缓慢静注,再用每小时25ug-50ug的剂量静滴维持，出血停止后再维持24
PPI与H2RA对比
PPI是目前最强大的抑制胃酸作用的药物，抑酸强度高于Ｈ2受体拮抗剂 H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌
PPI与H2RA对比
24h胃酸测定证明， 标准剂量的H2RA可在第1天使胃内pH>4，但第2、3天的胃内pH<4； 大剂量PPI可使胃内pH>6,维持时间>3天，无快速减敏现象 PPI首剂80mg静脉推注，继以8mg/h持续静点,24h内可维持胃内pH>6时间达90%以上
质子泵抑制剂(PPI)
药理机制：作用于胃壁细胞质子泵(H/K-ATP酶)，抑制胃酸分泌的最终途径，对基础胃酸及 各种刺激因素引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用
对胃液总量及胃蛋白酶也有抑制作用 质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用，产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑
酸效应。
PPI发展史 上市时间
垂体后叶素
副作用：全身性缩血管药, 能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动, 可出现面色苍白 、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等全身不良反应
禁忌症:高血压、冠心病、心衰、妊娠
垂体后叶素
垂体后叶素0.2～0.4Ｕ/Min维持静滴,出血停止后减为0.1Ｕ/Min,维持24小时后停药 输注时间不易超过24h，可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用 硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，维持收缩压＞90mmHg
全身止血药物
酚磺乙胺 增强毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间缩短 增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间 静脉滴注一次0.25-0.75，一日2-3次 不良反应少见，偶有腹或胃不适，头晕及过敏表现
全身止血药物
氨基乙酸、氨甲环酸、氨甲苯酸（抗纤溶） 竞争性抑制纤维蛋白溶酶原在纤维蛋白上吸附，抑制其激活，也可直接抑制纤溶酶活性 氨基乙酸:2-6g入液静点，持续则1g/h 氨甲环酸静脉注射一次0.25-0.5，一日0.75到2.0 氨甲苯酸副作用较氨基乙酸少见，可有腹泻、恶心、呕吐，可进入脑脊液引起视物模糊头 晕头痛神经系统症状等；偶有过量致颅脑内血栓形成
特利加压素
特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，主要收缩内脏血管，其生物活性时间更长，副作 用明显更少。
一次给药可维持10小时,首剂2ｍg静注,以后每4小时静注2ｍg,出血控制后可减为每4小时静 注2ｍg，持续24～36h或直至出血被控制
去氨加压素
人工合成的垂体后叶素类似物，使活性物质在组织内保持较高浓度，而血循环中浓度不高 增强了抗利尿作用，减弱了对平滑肌的作用 增加了血浆内Ⅷ因子及血管性血友病抗原因子的活性 0.3ug/kg稀释后15-30分钟内静脉滴注，可6-12小时重复1-2次，多重复无效 醋酸去氨加压素
H2受体拮抗剂用法用量
西米替丁：口服:200mg～400mg,4次/d;静脉注射或滴注:200mg～600mg,4次/d 雷尼替丁：150mg/次， 2次/d 法莫替丁：口服:20mg/次，2次/d或睡前1次20～40mg；静脉:20mg,1日2次/日（间隔12 小时） 也有研究显示日剂量睡前顿服效果与分次服用相等甚至更佳，因能更好的抑制夜间胃酸分泌
上消化道出血药物介绍
药物分类
抑酸药 降门脉压药物 全身/静脉止血药物 局部止血药物 ▪ 其他
抑酸药物
H2受体阻滞剂 质子泵抑制剂
H2受体阻滞剂
药理机制：作用于胃壁细胞上组胺H2受体，竞争性抑制组胺的作用，减少基础胃酸分泌，也 可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌
抑制胃酸分泌与剂量成正比 H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌 常用药物：西米替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁等
在胃内pH<6时，PT和APTT进行性延长，血小板凝聚功能受到抑制 在胃内pH<5时，胃蛋白酶仍有活性，会消化已形成的凝血块
PPI与H2RA对比
H2RA不能降低出血性溃疡病人的再出血率、需要手术率以及死亡率 大剂量PPI显著降低出血性溃疡病人的再出血率、需要手术率或需要反复内检查 率
PPI与H2RA对比
等不良反应
静脉扩张剂-单硝酸异山梨酯
在预防首次出血中，单用ISMN与普萘洛尔一样有效，但患者死亡率较高 ISMN可能通过加剧肝硬化患者的舒血管状态导致患者死亡率增加 接受ISMN的患者副作用更常见 肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类
静脉扩张剂-单硝酸异山梨酯
理论上非选择性β阻断剂与单硝酸异山梨酯联合具有协同降低门脉压力作用 实事上，联合治疗组生存率没有区别，且副作用更多