传染病防治知识知晓率调查表

传染病防治知识知晓率调查表、被调查者一般情况

1、性别：①男②女口

2、年龄：______ 岁

3、民族：①汉族②蒙古族③藏族④回族⑤土族⑥其他__________ □

4、职业：①干部②教师③农民④工人⑤驾驶员⑥离退休人员⑦待业⑧民工

⑨餐饮工作员□

5、最高学历：①本科②大学③中专④高中⑤初中⑥小学口

6职称：①正高②副高③中级④初级⑤初级以下⑥无职称□

二、传染病防治知识

1.您知道什么是传染病吗？□

①知道②不知道

2.您认为传染病会人传人吗？□

①会②不会

3.您家有人得过传染病吗？□

①有②没有

4.假如您家人得了传染病应怎么办？□

① 到医院治疗②在家治疗③不治疗④不知道

5.为了预防传染病，平时要注意什么？□□口□口

①锻练身体②讲究卫生③有病及时治疗④多防病治病知识的书籍

⑤不知道

6.您的小孩是否打过预防针？□

①打过②没打过

7.您认为给小孩打预防针有好处吗？□

①知道②不知道

8.您的小孩打过哪些预防针？□□口□□口

① 卡介苗②麻苗③脊灰苗④白百破⑤乙肝⑥流脑

9.以上几种疫苗可以预防哪些传染病？□□口□□口

① 结核②麻疹③脊灰④百日咳、白喉、破伤风⑤乙肝⑥流脑

10.您知道乙肝是怎样传染的吗？□

①知道②不知道

11.您知道乙肝是通过什么途径传染的？□□口□口

①输血②性传播③共用注射器④呼吸道⑤不知道

12.结核病是通过什么途径传染的？□

①消化道②呼吸道（空气飞沫传播）③输血④不知道

13.您患了肺结核应采取什么治疗措施？□

①到卫生院②到县疾控中心（原防疫站）③到县医院

14.您被狗咬后怎么办？□

① 到县疾控（原防疫站）注射狂犬苗②不治疗③不知道

15.你听说过“非典”（传染性非典型肺炎）吗？□

①听说②没听说

16.“非典”（传染性非典型肺炎）是通过什么途径传染的？□

①消化道②呼吸道（空气飞沫传播）③输血④不知道

17.你听说过霍乱吗？□

①听说②没听说

18.霍乱是通过什么途径传染的？□

①消化道②呼吸道（空气飞沫传播）③输血④不知道

19.你听说过棘球蚴病（包虫病）吗？□

①听说②没听说到

20.棘球蚴病（包虫病）的主要传染源是？□□口

①家犬②狐狸③蚊子叮咬传播④不知道

21.棘球蚴病（包虫病）的寄生部位有哪些？□□口□口

① 肝②脑③肺④骨骼⑤其他（心包、脾、肌肉、肾、胰腺等）

22.得了麻疹应该怎么办？□

① 到医院治疗②在家治疗③不治疗④不知道

23.你听说过艾滋病吗？□

①听说②没听说

24.艾滋病是通过什么途径传播的？□□口□口

①输血②共用注射器③母婴传播④性交⑤不知道

25.和艾滋病人一起就餐会传染吗？□

①会②不会

调查员：_______________ 调查时间: