剖宫产病历
产后大出血病历分析
主要治疗经过
2011年1月6日上午，腰硬麻下行剖宫产术+ 宫腔纱条填塞术。术中出血约3000ml。 术后12:30行介入栓塞止血术,介入中出血 600ml。 14:20转入MICU。入室后阴道出血215ml。 15:55再次进手术室行全麻下子宫次切术。 术中出血1500ml。18:50带管再次入室。
第一阶段出血估计
本例Hb0，Hbn相近，约为12g/dl 故： 输11单位红细胞相当出血量为2200ml 两者相加即得估计出血量V V= 1475ml+2200ml=3675ml 似乎与实际出血量 3000ml+600ml=3600ml相符
第二阶段出血估计
即14:20入室至再次手术切除子宫后18:50再次入室
产科大出血分析
ICU 陈
入院情况
方旭娇，女，34岁，体重66.5kg。停经 35+5周，发现前置胎盘4月，血糖异常2月， 2010年12月31日入住产三科。 本院下腹部MRI：单胎，头位，完全性前置 胎盘，伴子宫左前壁植入可能。 入院诊断：G4P1孕35+5周待产，凶险型前 置胎盘，GIGT，胎盘植入？疤痕子宫。
V1（ml） =7.5*200*(12/8.4)=2145ml 而实际记录出血215ml+1500ml=1715ml，实际记录 偏少
记住有用的几个公式
估计患者血容量V0: V0=标准体重（Kg）*7%（产妇10%） 出血量V1估计： V1 = V0 - V0 * HCT1 HCT0 或 V1 = V0 - V0 * Hb1
有关估算公式
估计患者血容量V0: V0=体重（Kg）*7% =66.5*0.07 =4.655L =约4.7升 • 出血量V1估计： 假设出血前血色素为Hb0,HCT0, 出血后血色素为Hb1,HCT1 , 出血量V1 则： V0 *HCT0 = V0 *HCT1+ V1 *HCT0 V1 = V0 - V0 * 或 V1室复查血色素 8.4g/dl,HCT 25.2% 14:20 -18:50，当中行子宫全切术。出血 215ml+1500ml。输RBC 7.5u，输FFP 1380ml 次日复查血色素 8.5g/dl,HCT 24.7%，血小板 85*10e9 可以看出，前后两次血常规相似，说明出血量正 好等于输入的RBC 7.5u相当的出血量
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：李某。
2. 性别：女。
3. 年龄：28岁。
4. 民族：汉族。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：公司职员。
7. 住院号：123456。
8. 入院日期：[具体日期]9. 出院日期：[具体日期]二、病史。
1. 现病史。
- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。
患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。
2. 既往史。
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
3. 家族史。
- 家族中无遗传性疾病史。
三、身体评估。
1. 生命体征。
- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
2. 产科检查。
- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。
3. 全身检查。
- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。
心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
四、术前护理。
1. 心理护理。
- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。
护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。
同时，介绍成功案例，增强患者的信心。
患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。
2. 术前准备。
- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。
- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。
- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。
- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。
五、手术情况。
1. 手术日期：[具体日期]2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。
3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。
9床-王志惠(剖宫产)-首程
姓名王志惠科别产科4组9床住院号05059 2009-5-5 12：00 首次病程录王志惠女35岁汉族个体入院日期：2009-5-5 11：10主诉及现病史：患者以“停经近10月，感胎动5+月。
”入院。
患者自诉既往月经规律，13（岁）4-5/25-30天，量中，无痛经血块史，末次月经2008年8月3日，预产期2009年5月10日。
孕40天有轻微恶心呕吐等早孕反应，孕60天阴道有少量流血，未服药两天后自止。
孕3月后早孕反应消失。
孕早期行彩超检查发现右侧附件囊性占位，无任何自觉症状。
孕早期否认疾病史，服药史及放射线接触史。
孕5月余感胎动至今，自感胎动正常。
定期在奎屯妇幼保健院行产检未发现为乙肝病毒携带者，余未发现异常。
此次因已到预产期，故来我院待产，门诊以“孕39.2周G2P0”收住，自怀孕以来饮食睡眠可，大小便正常。
孕期体重增加15kg。
查体：T：36.8℃P：88次/分R：21次/分BP：115/70mmHg心肺未及明显异常，腹部膨隆，未见胃肠型，肝脾未触及，无静脉曲张，双下肢有浮肿（+）。
产检：髂前上棘间径：25cm，髂嵴间径：28cm，骶耻外径：20cm ，坐骨结间径：9cm，子宫：高度34cm，腹围：95cm，头先露，胎方位：LOA，胎心：150次/分，估计胎儿体重：3325g，无宫缩，宫口未开，先露高度：S-2.5，胎膜情况：未破。
辅助检查：产科彩超：晚期妊娠，单胎，头位，无脐绕颈，胎盘III级，右中腹囊性回声性质待查。
姓名王志惠科别产科4组9床住院号05059 诊断依据：1、以“停经近10月，感胎动5+月。
”为主诉入院2、查体：T：36.8℃P：88次/分R：21次/分BP：115/70mmHg心肺未及明显异常，腹部膨隆，未见胃肠型，肝脾未触及，无静脉曲张，双下肢有浮肿（+）。
产检：髂前上棘间径：25cm，髂嵴间径：28cm，骶耻外径：20cm ，坐骨结间径：9cm，子宫：高度34cm，腹围：95cm，头先露，胎方位：LOA，胎心：150次/分，估计胎儿体重：3325g，无宫缩，宫口未开，先露高度：S-2.5，胎膜情况：未破。
产科(剖宫术)出院病历顺序
1
住院病案首页
17
剖宫产手术知情同意书
2
产科出院记录（六）
18
术前麻醉同意书
3
产科住院病历（一）
19
麻醉记录
4
病历续页
20
手术物品清点单
5
待产记录（二）
21
麻醉前后探视记录
6
产时记录（二）
22
手术安全核查表
7
分娩记录（三）
23
手术室患者接送单
8
母婴同室新生儿记录
24
手术记录单
9
产后记录（五）
25
手术室护理记录
10
母婴同室产妇记录
26
住院委托书
11
病情知情同意书
27
出院证明
12
院感
28
入院证明
13
张贴单
29
护理记录
14
辅检
B超/彩超
30
长期医嘱
心电图
X线/CT单
15
剖宫产或阴道手术同意书
31临时医嘱Leabharlann 16胎盘处置同意书
32
体温单
剖宫产病历
入院诊断：1.宫内孕40+3周，GP。丄OA，待产2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。手术指征：
胎儿宫内窘迫。
拟定手术：子宫下段剖宫产术。
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
注意事项：仔细操作，严防术中岀血。
医师：
201.0 . .21:40术后小结
医师：
201.0 . .08:20
术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉咽干咳嗽症状。查体：生
命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。腹软，切口敷料无渗岀，宫缩具体，阴道岀血少，继续给予口
服止咳、化痰、止泻药物，嘱其半流质饮食，下床活动。继续给予预防感染，缩宫药物。
医师：
201.0 . .08:00
个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放
射性物质接触史。预防接种史不详。
月经史：初潮13,月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，GP。，白带量、色均正
常。
婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传
子宫增大如足月孕状色粉红位居中下段形成良好以loa位助娩壹女活婴清理呼吸道后分外观无畸形双侧附件未见异常手术顺利麻醉满意
赫章康盛医院
病历记录
姓名：陇秋科别：妇产科床号:_住院号：
剖宫产住院病历
姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族 婚姻：已婚职业：农民
籍贯：贵州 赫章住址：入院日期：201
记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠
RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L;尿常规：PH6.0尿蛋白(+-) 隐血(-);
晚期产后出血
辅助检查
• （1）超声： • 一线影像学检查手段。 • 了解子宫大小、宫腔内有无残留物、子宫切口愈合情况、宫旁及后腹膜有无包 块等。
•检查前与超声医生沟通病情及检查注意事 项有哪些（简要的病史、重点检查的部位、需要鉴别的地方）
• （2）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：二线影像学检查手段。
• 5.其他因素 • 其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、 宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。
.剖宫产术后子宫切口裂开
•1.子宫下段横切口两侧切断子宫动脉斜向下的分支，造成局部血供不足。 •2.横切口选择过低或者过高。 •过低：靠近阴道容易感染，且接近宫颈的纤维结缔组织，血运差，恢复慢。 •过高：子宫切口上下缘厚度不均，对合受阻 •3.缝合不佳： •过紧：组织坏死，过松：切口出血、感染；血肿形成。
晚期产后出血的评估和处理
怎么评估？怎么处理？ • （1）结合失血分级的主要参考指标，如心率、血压、呼吸、尿量、
意识状态、神经系统症状。 • （2）体格检查：皮肤黏膜、末梢循环、体温。 • （3）专科检查：注意子宫轮廓和局部压痛。
实验室检查 主要急需完善的实验室检查有哪些？
• 1）常规实验室检查：血常规、凝血功能、C反应蛋白、β-hCG。 • β-hCG水平产后变化，鉴别妊娠滋养细胞疾病。 • （2）微生物学检查：行宫腔分泌物培养 • （3）病理检查：也是辅助检查之一。
• 5.再次评估： • 失血性休克，目前仍有活动性出血。 • 处理：交代病情，建议立即行宫腔球囊填塞术，必要时需行子宫动脉栓塞介入 甚至子宫切除术抢救生命。 • 问题3：该患者总的处理原则？
• 边抗休克，边止血，同时寻找病因。
问题4：该患者晚期产后出血可能的原因？
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院.（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则.LMP:2007年04月25日,EDC：2008年02月02日.此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今.孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好,二便正常，体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史.2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁,周期规则,28－30天来一次月经，经期5—6天，量中，无痛经。
已婚,孕2产0,2000年因“宫外孕"行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃,P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg.心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm,胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24—26-20—9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm，胎膜未破，抬举痛（—）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2)宫颈机能不全3)IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周,此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕"行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm,胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24—26—20-9cm.阴查:宫口容一指,无组织物排出,宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛(-）.疤痕子宫患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。
妇产科剖宫产护理业务查房范文
妇产科剖宫产护理业务查房范文一、患者基本情况1.1 尊称：XXX1.2 芳龄：XX岁1.3 病历号：XXX1.4 入院时间：20XX年X月X日1.5 手术时间：20XX年X月X日1.6 术后天数：X天二、主诉及病史2.1 主诉：患者因XXX原因行剖宫产手术，现术后XXX2.2 既往史：患者既往无妇科疾病史，无药物过敏史，无手术史 2.3 个人史：患者婚姻状况XXXX，生育次数XXXX三、查房记录3.1 一般情况3.1.1 意识状态：患者清醒，语言清晰3.1.2 体温：XXX℃，腋下测量3.1.3 血压：XXX/XXmmHg3.1.4 脉搏：XXX次/分3.1.5 呼吸：XXX次/分3.1.6 皮肤：粉红，温暖，湿润3.2 术后伤口情况3.2.1 伤口外观：无红肿、渗出等异常情况3.2.2 伤口疼痛：患者自述伤口疼痛程度XXX3.2.3 伤口渗液：XXX3.3 产褥情况3.3.1 产褥分泌物：XXX3.3.2 子宫收缩：XXX3.3.3 会阴切口情况：XXX3.4 饮食情况3.4.1 饮食：患者饮食情况良好，无恶心、呕吐等不适 3.4.2 大小便：正常3.5 睡眠情况3.5.1 睡眠：患者睡眠正常，无失眠、多梦等情况3.6 心理护理3.6.1 情绪：患者情绪稳定，无抑郁、焦虑情绪四、医生进一步治疗及建议4.1 给予XXX治疗4.2 给予XXX药物4.3 饮食调理及注意事项4.4 生活护理建议4.5 出院指导五、患者及家属配合情况5.1 患者配合度：患者及家属配合情况良好5.2 对疾病及治疗的了解：患者及家属对疾病及治疗情况能够清楚明确表述六、其他注意事项6.1 注意休息，避免劳累6.2 定期复查，及时观察伤口情况6.3 饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物6.4 饮水宜多，促进伤口愈合总结：xxx剖宫产后的护理工作是非常重要的，通过严谨的护理工作，可以加快患者康复速度，减少并发症的发生，也能提升患者及家属的满意度。
剖宫产药历范文
产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
剖腹产-住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
剖宫产病历修改
剖宫产病历修改————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：姓名：章少兰年龄：31岁床号：9床科室：产科住院号：00003088 2012-07-21-12:00 首次病程记录一、病例特点1.孕妇章少兰，女，31岁，已婚，务农，汉族，初中文化，家住余干县洪家咀乡塔前村，因“停经42周孕2产1阵发性腹痛数小时”于2012-07-21 -12:00入院。
2.自述平素体健，月经尚规则，3-5/28-30天。
末次月经2011-9-28日，预产期2012年7月5日。
停经40余天有早孕反应，持续1月余自行消失；孕5月余感胎动持续至今。
孕期产检多次，无阴道出血，无头痛、头晕，无胸闷、气促等不适，无不良药物及射线接触史。
今感阵发性腹痛数小时，即到我院求诊，门诊拟“1.过期妊娠，2.孕42周孕2产1临产”收入院。
3.体格检查：T37C、P：70次/分、R20次/分、BP110/70mmHg，心肺肝脾无异常，腹呈纵椭圆形隆起，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹纵椭圆形，宫高32cm，腹围98cm，胎头先露，未衔接，胎心音140次/分，音响律齐，可及规则宫缩，40秒/5-6分。
骨盆内外测量无异常。
消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大2CM，水囊未破，羊水不详，胎先露头，S-3。
枕左前位。
B超显示：1.单活胎晚孕2.脐绕颈一周.3.羊水过少，实验室检查暂缺。
二、拟诊讨论初步诊断：1过期妊娠2羊水过少3.孕42周孕2产1枕左前位临产.诊断依据：1:患者：女，停经42周、有早孕反应及感胎动，2.B超显示：单活胎晚孕，脐绕颈一周，羊水过少3：专科情况：腹纵椭圆形，宫高32cm，腹围98cm，胎头先露，未衔接，胎心音140次/分，音响律齐，可及规则宫缩，40秒/5-6分。
剖宫产病历(陇秋)
赫章康盛医院病历记录姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。
产科检查：一般情况：宫高48cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。
FHR120次∕分。
内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
骨盆测量均正常。
辅助检查血常规：WBC×109∕L RBC×1012∕L PLT×109∕L HGB g∕L 尿常规：PH 尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。
BT： CT：。
乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-）HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。
HIV初筛：阴性。
梅毒初筛：阴性。
梅毒初筛：阴性。
乙肝初筛：阴性。
B超：BPD cm 羊水深 cm。
单胎成活，胎盘Ⅲ级。
初步诊断: 1.宫内孕40+3周待产 2.胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.妊高症医师签名：201 .0 . . ：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4月余感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为 / mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，严密监测胎心及产兆。
患者要求手术治疗。
入院诊断：1.宫内孕40+3周，G1P0,LOA，待产 2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。
剖宫产病历修改
床号8床姓名谭燕飞住院号00002590 病区年龄25岁2012-06-30-7:40 首次病程记录一、病例特点1.孕妇谭燕飞，女，25岁，已婚，务农，汉族，初中文化，家住余干县三塘乡上谭村，因“停经41周孕2产1阵发性腹痛数小时”于2012-06-30 -7:40入院。
2.自述平素体健，月经尚规则，3-5/25-30天。
末次月经2011-09-15日，预产期2012年6月22日。
停经40余天有早孕反应，持续1月余自行消失；孕5月余感胎动持续至今。
孕期产检多次，无阴道出血，无头痛、头晕，无胸闷、气促等不适，无不良药物及射线接触史。
今感阵发性腹痛数小时，即到我院求诊，门诊拟“孕41+1周孕2产1临产”收入院。
3.体格检查：T37C、P：70次/分、R20次/分、BP110/70mmHg，心肺肝脾无异常，腹呈纵椭圆形隆起，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹纵椭圆形，宫高33cm，腹围99cm，胎头先露，已入盆，胎心音140次/分，音响律齐，可及规则宫缩，30秒/5-6分。
骨盆内外测量无异常。
消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大4CM，水囊已破，羊水清，胎先露头，S-3。
枕左前位。
实验室检查暂缺二、拟诊讨论初步诊断：1孕41周孕2产1枕左前位临产2.头盆不称诊断依据：1:患者：女，停经41+1周、有早孕反应及感胎动，2.B超显示：单活胎晚孕，脐绕颈一周3：专科情况：腹纵椭圆形，宫高33cm，腹围99cm，胎头先露，已入盆，胎心音140次/分，音响律齐，可及规则宫缩，30秒/5-6分。
骨盆内外测量无异常。
消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大4CM，水囊已破，羊水清，胎先露头，S-3。
枕左前位。
鉴别诊断：本病例诊断明确，无需鉴别三、诊疗计划诊疗计划：1.查：血、尿、大便常规、血型、肝功能等；2.向家属交待病情，行医患沟通；3.严密观产程；4.做好准备接生，对症处理。
剖宫产子宫憩室1例报告
226
病历资料 患者，女，43 岁。该患者以“头痛、头
迷、恶心、呕吐 5 天”于 2007 年 9 月 14 日 就诊。该患者于 9 月 10 日无明显原因出 现头迷、头痛，为 全 头 痛，呈 搏 动 性 痛，恶 心、呕吐为胃内容物。曾在我院门诊测血 压 210 /150mmHg，行头 CT 检查后，于降 颅压、降血压、改善脑供血治疗。于第 2 天再次复查头 CT，仍未予确诊。为求进 一步诊治转往中国医科大学附属医院，行 头 MRI 增强扫描后，做出 PRES 诊断。继 而转回治疗。既往： 体健。查体： 内科及 神经系统检查未见及异常。辅助检查： 血
参考文献
1 陈忠年，沈铭昌，郭慕依，主编． 实用外科病 理学． 上 海： 上 海 医 科 大 学 出 版 社， 351．
2 陶雯 琪，刘 伯 宁． 剖 宫 产 后 子 宫 憩 室 一 例 ［J］． 中华围产医学杂志，2004，7（ 4） ： 254．
可逆性后部白质脑病综合征 1 例报告
林春花 112000 辽宁铁岭市中心医院神经内科
doi： 10． 3969 / j． issn． 1007 － 614x． 2011． 18． 218
可逆性后部白质脑病综合征（ PRES） 是新近提出的一种临床 － 放射综合征。 其病因各异，临 床 诊 断 困 难，不 及 时 处 理 会导致患者昏迷甚至死亡。现将 2007 年 9 月收治 1 例 PRES 患者资料回顾性分析 如下。
世界卫生组织的全球多中心研究显 示，我国的剖 宫 产 率 高 居 亚 洲 首 位，其 中 非医学指征剖宫产率高达 11. 7% 。而在 一些基层的医院，剖宫产能达到 40% 以 上，而剖宫产率的提高造成的危害也日益 剧增。在大力提倡顺产的同时，临床医生 应严格掌握 剖 宫 产 指 征，注 意 术 式、切 口 缝合，在手术时处理子宫切口 要 格 外 小 心、谨慎，尽量减少造成假憩室的形成，避 免对病人不必要的伤害。
剖宫产病历
赫章康盛医院病历记录姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：剖宫产住院病历姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族婚姻：已婚职业：农民籍贯：贵州赫章住址：入院日期：201 记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠主诉：主诉：停经现病史：患者平时月经规律3-7天/28-30天，LMP（201 - - ）EDC（201 - 0 - ）既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，有外伤、手术及输血史、无献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍。
否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。
预防接种史不详。
月经史：初潮13，月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。
婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。
过敏史：无明显的食物及药物过敏史。
体格检查T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：120/70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。
心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者基本信息。
姓名：李女士。
年龄：28岁。
床号：12床。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]2. 孕产史。
孕1产0，本次妊娠足月。
孕期产检基本正常，无高血压、糖尿病等特殊病史。
3. 入院诊断。
孕1产0，孕39周+2天，头位，胎膜早破。
二、术前护理。
1. 心理护理。
我刚见到李女士的时候，她可紧张啦。
毕竟是要剖宫产嘛，又担心宝宝，又害怕手术疼。
我就坐在她床边，像拉家常一样跟她说：“姐，你可别太担心啦。
现在剖宫产技术可成熟了，就像给宝宝开个小后门，很快就把宝宝抱出来啦。
咱这医生都是经验丰富的老手，你就把心放肚子里。
”她听了之后，脸上的表情稍微放松了一点。
我又给她讲了一些剖宫产术后恢复的成功案例，她就更有信心了。
2. 术前准备。
首先是皮肤准备。
我拿着备皮刀，一边小心翼翼地给她备皮，一边开玩笑说：“姐，这就相当于给小肚皮做个术前小清洁，把周围的毛毛清理一下，这样医生手术的时候视野就更清晰啦，就像给宝宝的出生之路打扫干净一样。
”她被我逗笑了。
然后是留置导尿管。
我跟她解释说：“姐，这个尿管呢，是为了方便手术中以及术后一段时间排尿的。
可能刚插的时候有点不舒服，就像突然有个小异物在身体里，不过一会儿就适应了。
”插尿管的时候，我动作很轻柔，她虽然有点皱眉，但还是很配合。
接着就是禁食禁水啦。
我对她说：“姐，手术前可不能吃东西喝水哦，要是肚子里有东西，手术的时候会捣乱的，等手术完了，你就能好好吃一顿啦。
”她很听话地点点头。
3. 术前评估。
我给她测量了生命体征，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
检查了她的腹部情况，子宫底高度符合孕周，无压痛，胎心率140次/分，节律整齐。
还查看了她的血常规、凝血功能等检查结果，各项指标都基本正常，就等着手术啦。
三、术中护理。
1. 术中配合。
我跟着李女士进了手术室。
手术室里的气氛有点严肃，她又开始紧张了。
剖腹产 住院病历
X X X医院入院记录第15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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阴性。B超：BPD cm羊水深cm。单胎成活，胎盘山级。
初步诊断：1.宫内孕40+3周待产2.胎膜早破
3.胎儿宫内窘迫4.妊高症
医师签名：
201.0 ..:
201.0 ..:首次病程记录
患者陇秋，女性，17岁，以“停经，阴道流水6小时”为主诉入院。患者平时月经规律3-7天，
阴性。B超:BPD cm羊水深cm。单胎成活，胎盘山级。初步诊断：1.宫内孕40+4周，2GP°,LOA，
3.妊高症，4.待产。诊疗计划：1.完善相关辅助检查，2.严密监测胎心及产兆，3.对症处理，4.告知病
主 情。
医师：
201-0-.:术前小结
患者陇秋，女，17岁，以“停经9月余，阴道流水6小时”为主诉入院。
皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼球活动自如，双瞳孔等
大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，
扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清
音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率次/分，律齐，未闻
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
无产兆，自述胎动正常。FHR120次/分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐
骨棘平伏，棘间径约10cm,骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。
辅助检查
血常规：WBCX109/L RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L尿常规：
PH尿蛋白(-) 隐血(-) 镜检：阴性。BT:CT:。乙肝五项：HBsAg(-)HBsAb(-)
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm,骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，严密监测胎心及产兆。患者要求手术治疗。
入院诊断：1.宫内孕40+3周，GP。丄OA，待产2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。手术指征：
胎儿宫内窘迫。
拟ห้องสมุดไป่ตู้手术：子宫下段剖宫产术。
无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查：血常规：WBCX109/L
RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L;尿常规：PH6.0尿蛋白(+-) 隐血(-);
3T:CT:;乙肝五项：HBsAg(-)HBsAb(-)HBeAg(-)HBeAb(-) HBcAb(-)。HIV初筛：
入院情况：患者平时月经规律律3-7天，28-30天，LMP(201- -)EDC(201-0-)停经1
月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4月余感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕
七月余测血压为/mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿，晚期无头昏、胸闷、心悸等症
状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无
畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统检查未见异常。产科检查：宫高46cm,
腹围cm，估计胎儿体重g，纵产式，先露头，无产兆，自述胎动正常。FHR次/分。内诊：
宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm,骶凹弧度适中，骶尾关节
既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，有外伤、手术
及输血史、无献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放
射性物质接触史。预防接种史不详。
楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头
颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力
正常，乳突区无压痛； 鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛， 口角无歪斜，鼻唇沟无变浅， 伸舌居中，咽无充血，
扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸
月经史：初潮13,月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，GP。，白带量、色均正
常。
婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传
病患者。
过敏史：无明显的食物及药物过敏史。
体格检查
T：36.4 °C P:75次/分R:19次/分BP:120/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清
28-30天，LMP(201- -)EDC(201-0-)停经1月余自测尿早早孕(+)，孕早期无明显
早孕反应，孕4余月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg，间断用药，
血压控制不明显双下肢水肿，晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，
入我院治疗，查：T：°C P: 次/分R: 次/分BP:/mmHg神志清晰，精神佳，全身
音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，
心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱
四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在， 病理反射未引出。双侧巴氏征(-),
布氏征(-)。
产科检查：一般情况：宫高48cm,腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,
赫章康盛医院
病历记录
姓名：陇秋科别：妇产科床号:_住院号：
剖宫产住院病历
姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族 婚姻：已婚职业：农民
籍贯：贵州 赫章住址：入院日期：201
记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠
主 诉：主诉：停经
现病史： 患者平时月经规律3-7天/28-30天，LMP(201--)EDC(201 - 0-)