剖宫产病历
赫章康盛医院
病历记录
姓名：陇秋科别：妇产科床号:_住院号：_______________________________
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院 产科病历模版 ghy 双胎 患者因“停经31+6 周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP 2007年04月25日，EDC 2008年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕， 停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕 1 7+周于我院行宫颈环扎术， 孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常, 来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2 、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15 岁，周期规则，28－30 天来一次月经，经期5-6 天，量中，无痛经。已婚，孕2 产0，2000 年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002 因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第 3 孕, 丈夫体健。 3、体格检查：T36.7 C, P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOR胎心率140/150次/ 分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm 。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm，胎膜未破，抬举痛（-）。 4 、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1 、诊断为:1 ）孕3 产0 宫内妊娠31+6 周双活胎LOA 先兆早产 2 ）宫颈机能不全3）IVF 术后 诊断依据：育龄妇女，停经31+6 周,此孕是于我院行试管婴儿后怀孕,孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无 明显诱因出现阴道流血性分泌物,无阴道流水,伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常，2000 年因“宫外孕”行右侧输 卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOP胎心率140/150 次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm 。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm，胎膜未 破，抬举痛（- ）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04 ，EDC：2007-07-11 。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4 月自觉 胎动至今。孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿， 无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行 B 超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适,自觉胎动正常，孕妇近来精神、饮食好,胃纳可,睡眠好,二便正常,体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2 、既往体健,无过敏史,月经初潮14 岁,周期规则, 30 天来一次月经,经期5-7 天,量中,无痛经。已婚,孕2 产1, 2006 年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴,重 6.8 斤,现健在,本孕为第2 孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7 C, P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg心肺听诊无异常，腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM 已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm,腹围95cm,胎位LOA胎心率 142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4 、辅助检查： 2007-06-22B 超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm, FL7.2cm, AFV1.8cm,胎盘位于子宫前壁， I 度钙化，胎儿生物物理评分：6 分。 2007-06-22 心电图：窦性心律，轻度ST-T 段改变。 （二）诊断依据及鉴别诊断： 1 、诊断为: 1）孕 2 产1 宫内妊娠37+2 周单活胎LOA 2）疤痕子宫 诊断依据：育龄妇女，停经37+2周，B超发现羊水过少。产科检查：宫高34cm，腹围95cm,胎位LOA胎心率142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 不良生育史 患者因“停经23+周,反复下腹胀3+月”入院。 （一）病例特点：
妇产科剖宫产手术准入标准
基层医疗卫生机构剖宫产手术准入标准 一、剖宫产手术准入条件 （一）基本条件 1、具有《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》。 2、核定床位≥20张，其中妇产科床位≥5张，年分娩数≥300人次。 3、产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。 4、具备输血条件，无血库条件的医院应具备1小时内取血的能力。 （二）设备条件 l、手术室基本条件：手术区域应划分为非限制区、半限制区和限制区，区域间标志明确，手术室用房及设施要求必须符合有关规定。 2、手术室基本器械配置：应配有麻醉机、呼吸机、万能手术床、无影灯、电动吸引器、低压电动吸引器、人工呼吸设备、新生儿辐射台、输氧装置、新生儿台秤和皮尺、深静脉穿刺包、多普勒胎心仪，以及成人、新生儿复苏及气管插管，留置针，无菌止血带（无菌引流管），无菌纱条，剖宫产短产钳等。 3、手术室常用急救药品（包括新生儿急救药品）：中枢神经兴奋剂、子宫收缩剂、强心剂、升压药、镇静药、止血药、阿托品、地塞米松、氨茶碱、静脉注射液、碳酸氢纳、
代血浆、羟已基淀粉、强力宫缩剂（欣母沛）等。 以上设备及药品不得与分娩室混用。 4、其它条件： (1)产科设有多普勒胎心仪、胎儿监护仪、心电监护仪、冷热空调等设备。 (2)医院有血、尿常规、肝功能、凝血功能、血型及输血前筛查检测设备和B超等影像设备。 （三）技术人员条件 1、具有主治医师以上职称的内科、外科、妇产科医师和专职儿科、麻醉科医师，并具有相应执业资质。 2、妇产科医师应熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和技术操作规范，熟练处理剖宫产术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊水栓塞、子宫切口撕裂等。麻醉医生应熟练掌握相关麻醉技术，熟练掌握气管内插管和心肺复苏技术，具有识别麻醉意外及其它术中异常情况和正确处理能力。 3、二次剖宫产的孕妇，为确保安全，一律转到二级以上医疗机构住院分娩。 二、剖宫产手术审批及管理制度 （一）手术审批及监管 1、根据准入条件，由开展剖宫产手术的医疗机构提出申请，向同级卫生行政部门申报。 2、县级以上卫生行政部门负责剖宫产手术服务项目的审批、监督与管理。 3、对审批机构每年进行一次复验，未达到剖宫产手术准入条件的单位，限期整改或取消开展剖宫产手术资格。
剖腹产 住院病历
XXX医院 入院记录 第15病房床号：31住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX 性别：女民族：汉 年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠） 工作单位：无住址:XXXXX
主 诉：停经40周，疤痕子宫。 现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。孕40 多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期 无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月分 娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。 既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性 病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具 体不详。 个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。 月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历 2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。 婚育史：20岁结婚，爱人健康。 家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄 染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软， 无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音， 呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/ 分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节 无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查： 宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。 辅助检查：血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L ，HGB116g/L ，BG:A 型，彩超示：双顶径： 9.5厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图 示：正常。 出院诊断： 入院诊断： 1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产 2疤痕子宫 3.羊水过多
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物， 无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来 精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一 次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右 侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量： 24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后
诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴 道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵 管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07 1。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定 期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多 尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常, 孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认 孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经， 经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊 无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛， 肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口 未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查：
产科(剖宫)-电子病历模板
（第次入院） 姓名：科别：妇产科床号：住院号： 姓名：×××职业： 性别：工作单位： 年龄：×岁住址： 婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系） 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，斑痕子宫。 现病史：患者平时月经规律3-7天 ，LMP（）EDC（） 28-30天 停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 ，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均月经生育史：143-5 28-30 正常。 家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史 体格检查 T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛
（第次入院） 姓名：科别：妇产科床号：住院号： 发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。 产科检查 一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。 内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。 骨盆测量均正常。 实验室及诊断仪器检查 血常规：WBC10.4×109∕L RBC2.44×1012∕L PLT129×109∕L HGB90 g∕L
产科剖宫产电子病历
产科剖宫产电子病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-
姓名：×××职业： 性别：工作单位： 年龄：×岁住址： 婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系） 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：×××××××××××。 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××； 月经史：××××××××××××××××××××××××××××××； 婚姻史：××××××××××××××××； 妊娠及生产史：×-×-×-×。 家族史：××××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/× mmHg 体重：×Kg 一般状况：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 头颈部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 胸部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
产科(剖宫产)电子病历模板
姓名：×××职业： 性别：工作单位： 年龄：×岁住址： 婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系） 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：×××××××××××。 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××； 月经史：××××××××××××××××××××××××××××××； 婚姻史：××××××××××××××××； 妊娠及生产史：×-×-×-×。 家族史：××××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×. ×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg 体重：×Kg 一般状况：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 头颈部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 胸部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 腹部：××××××××××××××××××××××××××××××××××。 脊柱四肢：×××××××××××××××××××××××××。 外阴：×××××××××××××××。 产科检查 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 骨盆测量：××××××××××××××××××××××××××××××××××。
剖腹产-住院病历[1]
XXX 医院 入 院 记 录 第 15病房 床号：31 住院号：01077 姓 名：李娟 出 生 地：XXXX 性 别：女 民 族：汉 年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00 婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00 职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠） 工作单位：无 住 址:XXXXX 主 诉：停经40周，疤痕子宫。 现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。孕 40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚 期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月 分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。 既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性 病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史 具体不详。 个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。 月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历 2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。 婚育史：20岁结婚，爱人健康。 家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄 染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。 辅助检查：血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L ，HGB116g/L ，BG:A 型，彩超示：双顶径： 9.5厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。 出院诊断： 入院诊断： 1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产 2疤痕子宫 3.羊水过多 上级医师： 住院医师： 2013年 月 日 2013年04月05日
剖腹产住院病历[1]
XXX医院 入院记录 第 15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX 性别：女民族：汉 年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00 婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠） 工作单位：无住址:XXXXX
主 诉：停经40周，疤痕子宫。 现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。孕 40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚 期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月 分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。 既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性 病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史 具体不详。 个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。 月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历 2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。 婚育史：20岁结婚，爱人健康。 家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄 染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软， 无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音， 呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次 /分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关 节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检 查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。 辅助检查：血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L ，HGB116g/L ，BG:A 型，彩超示：双顶径： 9.5厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心 电图示：正常。 出院诊断： 入院诊断： 1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产 2疤痕子宫 3.羊水过多 上级医师： 住院医师： 2013年 月 日 2013年04月05日 XXXX 医院 首 次 病 程 记 录 第15病房 床号31 住院号：01077 2013-04-05 11:00 患者李娟，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫. 1.综合病例特点： （1）女，26岁， 因停经40周，疤痕子宫于2012年04月05日08：00入院。
剖腹产住院病历
剖腹产住院病历标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
X X X医院 入院记录 第15病房床号：31住院号：01077 姓名：李娟出生地：XXXX 性别：女民族：汉 年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00 婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00 职业：农民病史陈述者：本人（可靠） 工作单位：无住址:XXXXX
主诉：停经40周，疤痕子宫。 现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。孕 40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中 晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟 “足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一 般。 既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢 性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种 史具体不详。 个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。 月经史： 30 284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日， 预产期：2013年04月05日，孕2产1。 婚育史：20岁结婚，爱人健康。 家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。 体格检查 T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。 辅助检查：血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L ，HGB116g/L ，BG:A 型，彩超示：双顶 径：9.5厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。 出院诊断：入院诊断： 1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产 2疤痕子宫 3.羊水过多 上级医师：住院医师： 2013年月日2013年04月05日 XXXX 医院 首次病程记录 第15病房 床号31 住院号：01077 2013-04-0511:00 患者李娟，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫. 1.综合病例特点： （1）女，26岁，因停经40周，疤痕子宫于2012年04月05日08：00入院。
产科病历书写要求
产科病历书写要求 一、病历的书写要求是什么？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 （一）病历书写原则病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3 条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12 个字就是病 历书写的基本原则。 1．客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。
2．真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 3．准确 准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 4．及时 及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24 小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6 小时内据实补记并加以注明。 5．完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 6．规范 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的
产科(剖宫)-电子病历模板 (1)
姓名：*** 科别：妇产科床号： 1-1 住院号***** 第 1 页共 10 页 姓名：****** 职业：待业 性别：女工作单位：****** 年龄：43岁住址：******** 婚姻：已婚供史者：本人 出生地：***** 入院时间：2018年******* 民族：汉族记录时间：2018年****** 主诉：停经9月余，要求手术。 现病史：患者平时月经规律3-7天 ，LMP（2017-12-26），EDC 28-30天 （2018-10-03）。停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，门诊B超：BPD94mm 羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。无产兆，要求手术，入我院治疗。 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 月经生育史：143-5 ，无痛经史月经量、色均正常，G4 P2，白带量、 28-30 色均正常。 家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查
姓名：*** 科别：妇产科床号： 1-1 住院号***** 第 2 页共 10 页 T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 110∕70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛 发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常 分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。 颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活 动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。 产科检查 一般情况：宫高36cm，腹围98cm，估计胎儿体重3600g，纵产式，先 露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。 内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质软。S-2，双侧坐骨棘平伏， 棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。 骨盆测量均正常。 实验室及诊断仪器检查 血常规：WBC6.4×109∕L RBC3.99×1012∕L PLT195×109∕L
产科(剖宫产) 电子病历模板
（第次入院） 姓名：科别：产科床号：住院号： 姓名：×××职业： 性别：工作单位： 年龄：×岁住址： 婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系） 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：×××××××××××。 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××； 月经史：××××××××××××××××××××××××××××××； 婚姻史：××××××××××××××××； 妊娠及生产史：×-×-×-×。 家族史：××××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×. ×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg 体重：×Kg 一般状况：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 头颈部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 胸部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 腹部：××××××××××××××××××××××××××××××××××。 脊柱四肢：×××××××××××××××××××××××××。 外阴：×××××××××××××××。 产科检查
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姓名：****** 职业：待业 性别：女工作单位：****** 年龄：43岁住址：******** 婚姻：已婚供史者：本人 出生地：***** 入院时间：2018年******* 民族：汉族记录时间：2018年****** 主诉：停经9月余，要求手术。 现病史：患者平时月经规律3-7天 ，LMP（2017-12-26），EDC 28-30天 （2018-10-03）。停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，门诊B超：BPD94mm 羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。无产兆，要求手术，入我院治疗。 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 ，无痛经史月经量、色均正常，G4 P2，白带量、月经生育史：143-5 28-30 色均正常。 家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查 T：36.2℃P：76次∕分R：18次∕分BP: 110∕70 mmHg
发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。 产科检查 一般情况：宫高36cm，腹围98cm，估计胎儿体重3600g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。 内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质软。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。 骨盆测量均正常。 实验室及诊断仪器检查 血常规：WBC6.4×109∕L RBC3.99×1012∕L PLT195×109∕L HGB119 g∕L 尿常规：PH7.5 尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。 PT：9.5 APTT：29.5 FIB:3.16 TT:15.1。
产科病历医患沟通模板
11.. 胎胎膜膜早早破破：：胎胎膜膜早早破破对对母母体体有有产产前前、、产产时时及及产产褥褥感感染染的的可可能能，，极极少少数数患患者者甚甚至至发发生生胎胎盘盘早早剥剥，，均均有有相相应应的的不不良良预预后后，，对对胎胎儿儿常常引引起起胎胎儿儿及及新新生生儿儿感感染染，，主主要要表表现现为为肺肺炎炎、、败败血血症症、、颅颅内内感感染染、、新新生生儿儿窒窒息息、、颅颅内内出出血血、、缺缺血血缺缺氧氧性性脑脑病病等等，，若若发发生生脐脐带带脱脱垂垂、、受受压压，，可可导导致致胎胎儿儿窘窘迫迫甚甚至至胎胎死死宫宫内内，，必必要要时时需需转转新新生生儿儿科科进进一一步步治治疗疗；； 22..脐脐带带绕绕颈颈：：有有脐脐带带绕绕颈颈可可能能，，在在阴阴道道分分娩娩过过程程中中易易出出现现胎胎先先露露下下降降受受阻阻，，将将引引起起产产程程延延长长或或停停滞滞，，甚甚至至增增加加剖剖宫宫产产及及胎胎儿儿窘窘迫迫的的机机率率，，可可能能出出现现胎胎儿儿窘窘迫迫、、胎胎死死宫宫内内、、新新生生儿儿窒窒息息，，新新生生儿儿死死亡亡等等情情况况。。 33..胎胎儿儿窘窘迫迫：：考考虑虑慢慢性性胎胎儿儿窘窘迫迫可可能能，，告告知知继继续续等等待待阴阴道道分分娩娩，，在在待待产产及及分分娩娩过过程程中中可可能能出出现现胎胎儿儿窘窘迫迫加加重重，，甚甚至至胎胎死死宫宫内内，，新新生生儿儿窒窒息息、、颅颅内内出出血血、、缺缺血血缺缺氧氧性性脑脑病病、、脑脑瘫瘫等等，，必必要要时时需需转转新新生生儿儿科科治治疗疗；； 44..孕孕期期未未行行有有关关畸畸形形筛筛查查，，不不排排除除宫宫内内胎胎儿儿有有畸畸形形的的可可能能。。 55..过过期期妊妊娠娠：：（（11））过过期期妊妊娠娠因因胎胎头头颅颅骨骨钙钙化化，，经经阴阴道道分分娩娩时时胎胎头头塑塑形形能能力力差差，，将将影影响响阴阴道道分分娩娩的的成成功功率率，，胎胎儿儿成成熟熟障障碍碍，，胎胎盘盘功功能能减减退退发发生生胎胎儿儿窘窘迫迫、、胎胎死死宫宫内内，，新新生生儿儿肩肩难难产产、、锁锁骨骨骨骨折折、、臂臂丛丛神神经经损损伤伤、、颅颅内内出出血血、、窒窒息息、、胎胎粪粪吸吸入入综综合合症症、、缺缺血血、、缺缺氧氧性性脑脑病病，，甚甚至至死死亡亡等等；；（（22））母母体体易易出出现现软软产产道道裂裂伤伤，，大大出出血血，，宫宫腔腔感感染染等等；；（（33））孕孕期期未未行 行
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（第次入院） 姓名：科别：妇科床号：住院号： 姓名：×××职业： 性别：工作单位： 年龄：×岁住址： 婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系） 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，宫要求手术。 现病史：患者平时月经规律3-7天 ，LMP（）EDC（） 28-30天 停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 月经生育史：143-5 ，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、 28-30 色均正常。 家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史 体格检查 T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg
（第次入院） 姓名：科别：妇科床号：住院号： 发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。 产科检查 一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。 内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。 骨盆测量均正常。 实验室及诊断仪器检查 血常规：WBC10.4×109∕L RBC2.44×1012∕L PLT129×109