下胫腓联合损伤的治疗
踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗
现 代 中西 医 结合 杂志 ＭｏｅｎＪｕｎｌ ｆ ｎｅｒｔ ｒｄｔ ｎｌ ｈｎｓ ｎ ｓ ｒ ｅ ｉｎ ０ １Ｊｎ ２ （ ） ｄｒ ｏｒａ ｏ Ｉｔ ａｅ Ｔａｉｏａ Ｃ ｉｅｅａ ｄＷｅｔ ｎＭ ｄｃ ｅ２ １ ａ ， ０ １ ｇ ｄ ｉ ｅ ｉ 检查 。病 理 结 果 ： 腺癌 ２ ３例 、 癌 １ 鳞 ３例 、 细 胞 肺 癌 ４例 、 小 肺
３ １ 切 开 复位 内 固 定 步 骤 及 固 定 方 法 先 考 虑 腓 骨 重 建 。 ． 手 术 自腓 骨 开 始 进 行 复 位 ， 据 外 踝 骨 折 情 况 ， 择 腓 骨 合 适 根 选
内 固定 物 。如 果 为 Ａ 型 中外 踝 尖 端 骨 折 ， 于 骨 块 较 小 ， 由 可
２ 结 果
关 节稳 定 性 下 降 ， 疗 处 理 不 当 可 导 致 踝 关 节 创 伤 性 关 节 炎 。 治
踝 关 节 骨折 的治 疗 已得 到 大 多 数 临 床 医 生 的 重 视 ， 下 胫 腓 但
联 合分 离 容 易被 忽 视 。２０ ０ ５年 ３月 一２ ０ Ｏ９年 ７月 ， 院 收 治 本
３ 讨 论
１２ 手 术 方 法 ．
采用连续 硬膜外 麻醉 ， 中使用止 血带 ， 术 以
减 少 出 血 ， 术 野 保 持 清 晰 。手 术 选 用 内外 踝 标 准切 口 ， 复 使 先 位 外 踝 骨 折 ， 据 骨 折 情 况 采 用 松 质 骨 螺 钉 或 克 氏针 张 力 带 根 固定 ， 以及 腓 骨 远 端 解 剖 钛 板 固定 （ Ａ型 、 Ｂ型 ） 直 型 钛 板 固 或
踝关节下胫腓联合韧带损伤
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维 CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术开展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进展自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近 5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带构造损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法到达胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.螺钉的使用数量；2.螺钉固定皮质骨的层数；3.螺钉置入的位置；4.术后开场负重锻炼的时间；5.撤除螺钉时麻醉方式的选择；6.撤除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成构造有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进展详细的分析，并希望借此答复上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带，关节内无软骨构造。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨局部在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶构造相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
胫腓联合损伤
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
锁扣带袢钛板治疗伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折
形术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折具有微创㊁骨水泥渗漏率低㊁疗效确切的优点ꎬ但其安全性仍需大样本进行远期观察ꎮ参考文献:[１]㊀范学辉ꎬ董智勇ꎬ霍明昌.经皮椎体后凸成形术治疗严重骨质疏松性椎体压缩骨折[Ｊ].实用骨科杂志ꎬ２０１５ꎬ２１(１１):９６５－９６８.[２]㊀ＨＵＡＮＧＺꎬＷＡＮＳꎬＮＩＮＧＬꎬｅｔａｌ.Ｉｓｕｎｉｌａｔｅｒａｌｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙａｓｅｆ￣ｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓａｆｅａｓｂｉｌａｔｅｒａｌｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｉｅｓｆｏｒｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ?Ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐꎬ２０１４ꎬ４７２(９):２８３３－２８４２.[３]㊀李小宏ꎬ张有为ꎬ刘列ꎬ等.ＰＫＰ和ＰＶＰ治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１８ꎬ２１(２):１５０－１５２.[４]㊀薛海鹏ꎬ郝延科ꎬ吴燕ꎬ等.骨填充囊袋在胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折中的应用[Ｊ].山东医药ꎬ２０１７ꎬ５７(４６):８６－８８. [５]㊀ＣＨＥＮＣꎬＬＩＤꎬＷＡＮＧＺꎬｅｔａｌ.Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｓｔｕｄｉｅｓｏｆｖｅｒ￣ｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙꎬｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙꎬａｎｄｍｅｓｈ￣ｃｏｎｔａｉｎｅｒ￣ｐｌａｓｔｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔ￣ｍｅｎｔｏｆｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ:ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｐｏｒｔ[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１６ꎬ１１(３):ｅ０１５１４９２.[６]㊀盛斌ꎬ袁友超ꎬ刘向阳ꎬ等.应用骨填充网袋椎体成形术治疗胸腰椎溶骨性转移瘤[Ｊ].中国脊柱脊髓杂志ꎬ２０１７ꎬ２７(９):８０６－８１１.(接收日期:２０１９－１２－２４)ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０２.００７ 方法与应用 锁扣带袢钛板治疗伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折ＴｉｇｈｔＲｏｐｅｔｉｔａｎｉｕｍｐｌａｔｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｗｉｔｈｄｉｓｔａｌｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒｓｙｎｄｅｓｍｏ￣ｓｉｓｉｎｊｕｒｙ叶永志ꎬ李家德ꎬ林㊀斌ꎬ陈永志ꎬ钟永翔ＹＥＹｏｎｇ￣ｚｈｉꎬＬＩＪｉａ￣ｄｅꎬＬＩＮＢｉｎꎬＣＨＥＮＹｏｎｇ￣ｚｈｉꎬＺＨＯＮＧＹｏｎｇ￣ｘｉａｎｇ关键词:踝骨折ꎻ韧带损伤ꎻ锁扣带袢钛板㊀㊀Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｓꎻｌｉｇａｍｅｎｔｉｎｊｕｒｉｅｓꎻＴｉｇｈｔＲｏｐｅｔｉｔａｎｉｕｍｐｌａｔｅ中图分类号:Ｒ６８４.７ꎻＲ６８７.４ꎻＲ６８７.２㊀文献标识码:Ｂ㊀文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０２－０１７４－０１㊀㊀２０１５年６月~２０１９年２月ꎬ我科采用锁扣带袢钛板(ＴｉｇｈｔＲｏｐｅ)治疗３７例伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折患者ꎬ效果满意ꎬ报道如下ꎮ１㊀材料与方法１.１㊀病例资料㊀本组３７例ꎬ男２４例ꎬ女１３例ꎬ年龄１９~５７岁ꎮ左侧２５例ꎬ右侧１２例ꎮ均为ＷｅｂｅｒＣ型ꎮ骨折Ｌａｕｇｅ￣Ｈａｎｓｅｎ分型:旋前外旋Ⅲ度１７基金项目:温岭市科技局科技项目(编号:２０１７Ｃ３１１１３５)作者单位:台州市中西医结合医院骨二科ꎬ浙江温岭㊀３１７５２３作者简介:叶永志ꎬ男ꎬ副主任医师ꎬ主要从事创伤㊁骨病㊁骨肿瘤研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:１７３３４３６６２＠ｑｑ.ｃｏｍꎻ钟永翔ꎬ男ꎬ主任医师ꎬ通讯作者ꎬ主要从事脊柱㊁关节㊁创伤㊁显微外科研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｚｙｘ０９９＠１２６.ｃｏｍ例ꎬ旋前外旋Ⅳ度１８例ꎬ旋前外展２例ꎮ伤后至手术时间２ｈ~１０ｄꎮ１.２㊀治疗方法㊀椎管内麻醉或全身麻醉下手术ꎮ先用钢板㊁螺钉复位固定内外侧骨折ꎮ牵拉试验检查下胫腓联合分离情况ꎬ若腓骨外移>３ｍｍꎬ则需要固定下胫腓联合或重建韧带ꎮ直视下复位下胫腓联合ꎬ用１枚１ ５ｍｍ克氏针临时固定ꎬ从踝穴上约２ｃｍꎬ在腓骨前后缘中点平行踝穴位置打入导针ꎬ导针向前成角约３０ʎꎬ钻透胫骨后ꎬ透视了解导针位置ꎬ满意后用空心钻钻孔开隧道ꎮ移除导针ꎬ利用牵引导丝把带袢钛板从腓骨侧引到胫骨侧ꎬ并使胫骨侧的钛板紧贴胫骨内侧骨皮质表面ꎬ缓慢收紧腓骨侧的ＦｉｂｅｒＷｉｒｅ线ꎬ保持下胫腓联合复位状态完全锁定腓骨侧的钛板ꎬ线尾穿过周围软组织后剪掉残余线头ꎮ固定后关节稳定ꎮ术后石膏功能位固定３周ꎮ２㊀结果㊀㊀患者获５~３０个月随访ꎮ术后未见创口感染㊁皮肤坏死㊁骨不连等并发症ꎮ骨折均愈合ꎬ时间８~１７周ꎮ末次随访根据Ｂａｉｒｄ￣Ｊａｃｋｓｏｎ踝关节评分系统进行功能评定:优２７例ꎬ良７例ꎬ中３例ꎬ优良率９１ ９％ꎮ３㊀体会㊀㊀ＴｉｇｈｔＲｏｐｅ重建下胫腓联合韧带有以下优点:①组织相容性好ꎬ无明显排异反应ꎻ②手术方便ꎬ无需打结ꎬ节省手术时间ꎬ一般能在１个止血带周期结束手术ꎬ减轻缺血再灌注损伤程度ꎻ③Ｆｉｂ￣ｅｒＷｉｒｅ线强度能轻松承受自身重量ꎬ无螺钉固定后负重时的断钉现象ꎻ④关节的稳定性能恢复到正常ꎮ(接收日期:２０１９－０８－１８)４７１ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ａｐｒꎻ２３(２)。
手术治疗下胫腓联合分离踝关节损伤临床分析
９ ６・
中国现代药物应用２ ０ １ ４ 年 月箍 鲞箜 塑 ｈ ｉ 』
参 考 文
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献
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陈旧性宫外孕 ， 继发腹腔妊娠 等。随着腹腔镜技术 日趋成熟 ， 不仅作为异位 妊娠 诊断 的金标 准 ， 在确诊 的情 况下直接起 到 治疗 作用 。腹腔镜 手术切 口小 ， 创伤小 ， 减少 痛苦 ， 镜 下探
者 的治疗效果 。结 果 治 疗组患者 的治疗有效率 明显高于对 照组 患者 ， 差异有统计学 意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ｏ ｓ ） ， 治
疗组 患者 的手 术操 作时间 、骨折愈合时 间明显短 于对 照组患者 ， 差异有统计学意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ｏ ｓ ） 。结论 选
择骨膜移位手术治疗下胫腓联合 分离踝关 节损伤治疗效果明显 ， 是一 种 比较理想的治疗手段 。
治疗组 ６ ０ 例， 对照组 ６ ０ 例， 两组患者年龄 、 性别 、 骨折部位 、 受伤原因等对 比差异无统计学意义 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 具有可 比性 。
１ ． ２ 方法
检验 ， 两组对 比 Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ 差异具有统计学意义 。
２ 结 果
治疗 组 ６ ０例患者采用 骨膜移位方式 治疗 ， 采用 ２ ． １ 治 疗效果 治疗 组 中 ２ １ 例优 ， ３ ２例 良 ， ７例 中 ， 治疗 连续硬膜外麻 醉 ， 根据受伤部位及 分类选择 手术切 口 ， 将伸 有效率 为 １ ０ ０ ％， 对照组 中 １ ０ 例优 ， ２ ８ 例良， ９ 例中 ， １ ３ 例差 ， 肌支持带切 开 ， 并 向外牵拉伸 肌腱 ， 找到外躁前 动脉主干 的 治疗有效率 ７ ８ ． ３ ％。治疗组患者 的治疗有效率 明显高于对 照 起始处和腓动脉 穿支的降支 ， 在腓骨 的远端前 内侧切取一个 组 患者 ， 差异有统计学 意义 ｆ Ｐ ＜ ０ ． Ｏ Ｓ ） 。见表 １ 。 条形 的骨膜瓣 ， 向下 翻转 ， 将 其与下胫 腓韧 带紧密重 叠 ， 然 ２ ． ２ 手术操 作时 间和愈合 时间 后进行缝合 ， 对发 生损伤 的下胫 腓韧带进行 修复及 止血 ， 然 治疗组 患者 的手术 操作 时
下胫腓联合固定金标准
下胫腓联合固定金标准下胫腓联合固定是治疗下胫腓联合损伤的重要手段，其金标准包括螺钉固定、下胫腓联合复位和术后功能评定等方面。
下面将详细说明下胫腓联合固定的金标准。
一、螺钉固定螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤的金标准之一。
在踝关节骨折中，下胫腓联合是最常见的损伤部位之一，如果不及时进行固定，会导致踝关节不稳定、疼痛和功能障碍等问题。
螺钉固定可以有效地稳定下胫腓联合，减少术后并发症的发生。
在螺钉固定时，需要注意以下几点：1．螺钉的长度和直径：根据下胫腓联合损伤的程度和部位，选择合适长度和直径的螺钉。
一般来说，螺钉的长度应该能够穿透下胫腓联合的骨皮质，直径则根据骨质的密度和强度来选择。
2．螺钉的位置和方向：螺钉应该放置在下胫腓联合的中上部，与胫骨和腓骨平行，并且与关节面垂直。
在放置螺钉时，需要注意不要损伤到周围的神经和血管。
3．螺钉的移除：在术后一定时间内，需要将螺钉移除，以避免感染、松动等问题。
一般来说，螺钉的移除时间在术后6-12个月左右。
二、下胫腓联合复位下胫腓联合复位是治疗下胫腓联合损伤的另一个重要步骤。
在下胫腓联合损伤后，由于骨折等原因，下胫腓联合可能会出现不稳定、错位等问题，需要进行复位。
在下胫腓联合复位时，需要注意以下几点：1．复位标准：在复位时，需要恢复下胫腓联合的正常解剖关系。
一般来说，x线复位标准包括tfcs（胫腓间隙）＜5mm、tfo（胫腓重叠）＞5mm等指标。
通过这些指标可以判断下胫腓联合是否复位良好。
2．复位方式：在下胫腓联合复位时，可以采用手法复位或手术复位的方式。
手法复位适用于轻度错位的病例，可以通过手法将错位的骨折块复位；手术复位适用于较为严重的错位病例，可以通过手术切开复位。
3．术后固定：在下胫腓联合复位后，需要使用石膏或支具等固定方式进行固定，以避免骨折块的再次移位。
三、术后功能评定术后功能评定是评价下胫腓联合固定效果的重要手段。
通过功能评定，可以了解患者的恢复情况、踝关节的稳定性和功能状况等。
下胫腓韧带损伤的诊治与进展
下胫腓韧带损伤的诊治与进展踝关节损伤是一种较为常见的损伤，其中合并胫腓韧带损伤的约占到1%～18%。
在文中主要针对下胫腓韧带损伤，对下胫腓韧带损伤的资料进行收集分析，对下胫腓韧带损伤的诊治与进展进行综述。
标签：下胫腓韧带损伤；诊治；进展；综述踝关节损伤较为常见，合并下胫腓韧带损伤约占1%～18%[1～5]。
治疗中常常容易忽略韧带损伤的修复，导致踝关节不稳、疼痛、活动受限和创伤性骨关节炎等[6]，严重影响踝关节功能，因而踝关节损伤中下胫腓韧带的处理不可忽视。
本文着重阐述下胫腓韧带损伤的诊治。
1 解剖下胫腓韧带由下胫腓前、后、横及骨间韧带构成，与胫腓骨远端联合在一起形成紧密又富有弹性的踝穴，称下胫腓联合[7]，是维持踝关节稳定性的重要结构之一。
其中下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带深层，功能类似关节盂唇，加深胫距关节，也有将其与下胫腓后韧带看作一个整体。
2 损伤机制目前认为下胫腓韧带损伤的主要原因是过度外旋和背屈。
外旋暴力导致的韧带联合损伤的实质是增宽了踝穴的宽度。
踝穴的增宽也可因足背的过度背屈将距骨的前侧挤进踝穴内，引起下胫腓韧带的损伤。
下胫腓韧带损伤也可见于严重的足外翻、内翻、跖屈、旋前、旋后、内旋等扭伤中。
3 诊断3.1病史下胫腓韧带损伤常有外伤史，询问病史时须注意足、躯干、小腿的具体位置关系以及动态过程，以推测可能的受伤机制。
除上述病史外，既往有无类似外伤史、特殊疾病史也需要明确。
3.2查体下胫腓联合处肿胀、皮下瘀斑、踝关节疼痛、压痛时则应怀疑下胫腓韧带损伤，常用以下方法辅助诊断：①挤压试验；②外旋试验；③Cotton试验；④腓骨横移试验；⑤足跟撞击试验；⑥背屈试验。
总的来说这些检查对下胫腓韧带损伤的诊断具有高度特异性，但敏感性不足[6]。
3.3影像学Omer等[8]使用超声对双侧下胫腓骨间隙（TCS：Tibiofibular clear space）进行测量，并使用MRI作为对照，若双侧中立位的TCS差异>0.7mm，诊断特异性和敏感性均为100%，外旋位的临界值则是0.9mm，且特异性及敏感性同样是100%。
下胫腓联合分离踝关节损伤手术治疗论文
关于下胫腓联合分离的踝关节损伤的手术治疗体会【摘要】目的探讨治疗合并下胫腓联合分离的踝关节损伤的有关治疗。
方法通过研究2002年——2009年在我院手术治疗的合并下胫腓联合分离的踝关节损伤患者28例。
结果根据28例患者的主观感觉、功能检查、随访的x线片评定疗效。
本组优20例，良5例，一般3例。
优良率为89.3%。
结论术前全面评估，术中力争解剖复位，有效的内固定是提高踝关节损伤疗效，恢复功能的关键。
【关键词】足踝关节；损伤脱位；下胫腓联合分离；内固定文章编号：1004-7484（2013）-01-0130-01踝关节骨折是一种常见的关节骨折。
踝关节是人体较为复杂的关节，当遭受意外的较大暴力时，出现骨折脱位，经常合并韧带损伤。
治疗的目的是尽早恢复关节的正常解剖结构，稳定关节，避免并发症的出现，早期活动。
我院2002年——2009年治疗踝关节骨折合并下胫腓联合分离的患者28例，总结报告资料如下：1资料与方法1.1一般资料本组患者共计28例，男17例，女11例。
年龄23-61岁，平均41岁。
病因：高处坠落15例，交通肇事8例，建筑工地砸压伤5例。
左侧16例，右侧12例。
其中单纯性踝关节骨折16例，双踝骨折8例，三踝骨折4例，合并其他部位骨折及内脏损伤先行处理6例。
1.2发生原因下胫腓联合由下胫腓诸韧带及骨间韧带紧密连结而形成。
下胫腓联合分离往往由踝关节受到强烈外力造成外翻外旋损伤而导致，经常造成程度不等的踝关节脱位，直接影响到踝关节的稳定。
首先是踝关节内侧结构紊乱，包括受伤肢体韧带损伤或内踝骨折。
其次造成该肢体下胫腓相邻韧带损伤，如后踝撕脱骨折，这些外力所致损伤都会影响下胫腓联合的稳定，表面上是一种骨折或几种骨折，但实质上的联合损伤是比较严重的。
1.3诊断依据和方法通过影像学对比正常及损伤踝关节，具备专业知识的骨科及影像学医师均可判断，正常胫骨前结节和腓骨重叠约8毫米，下胫腓联合间隙为3毫米，内踝与距骨之间的间隙为3毫米。
下胫腓前联合损伤功能锻炼方法
一、概述下胫腓前联合是人体重要的关节之一，它承担着支撑体重、行走和运动的重要功能。
然而，由于各种原因，下胫腓前联合可能会遭受损伤，导致疼痛、僵硬和功能受限。
为了恢复下胫腓前联合的功能和稳定性，功能锻炼是必不可少的。
本文将针对下胫腓前联合损伤的功能锻炼方法进行讨论。
二、理论基础1. 下胫腓前联合的结构和功能下胫腓前联合由胫骨和腓骨组成，其功能包括支撑体重、平衡、行走和运动。
在正常情况下，下胫腓前联合可以承受较大的压力和拉力，保持稳定性和灵活性。
2. 下胫腓前联合损伤的类型下胫腓前联合损伤常见的类型包括扭伤、韧带损伤、骨折等。
这些损伤会导致疼痛、肿胀、关节僵硬和功能障碍。
3. 功能锻炼的意义功能锻炼是恢复下胫腓前联合功能和稳定性的重要手段。
通过适当的锻炼，可以增强下胫腓前联合周围的肌肉和韧带，改善血液循环，恢复关节的活动范围和稳定性。
三、功能锻炼方法1. 初级阶段：保护和缓解疼痛在下胫腓前联合损伤初期，首要任务是保护受伤部位，减轻疼痛和肿胀。
可以采取以下措施：（1）局部冷敷：使用冰袋或冰块敷在受伤部位，每次15-20分钟，每天3-4次，可有效减轻疼痛和肿胀。
（2）压迫和抬高：使用弹性绷带适当地进行压迫包扎，提高受伤部位，有助于减轻肿胀和疼痛。
（3）疼痛缓解：可口服止痛药或局部涂抹止痛膏，以减轻疼痛症状。
2. 中级阶段：恢复关节灵活性和稳定性在疼痛和肿胀减轻后，应逐渐开始进行功能锻炼，重点是恢复下胫腓前联合的灵活性和稳定性。
建议进行以下锻炼：（1） passively assisted range of motion exercises：由物理治疗师进行被动辅助关节活动范围锻炼。
（2）strengthening exercises：进行下肢肌肉的力量训练，如踢腿、蹬腿等动作，以增强下胫腓前联合周围肌肉的力量和稳定性。
3. 高级阶段：恢复行走和运动功能当下胫腓前联合的疼痛和僵硬基本减轻，关节稳定性得到恢复后，可以进行一些功能性锻炼，以恢复行走和运动功能：（1） active range of motion exercises：进行主动关节活动范围锻炼，如行走、跑步、踏步机训练等。
带线锚钉固定治疗单纯下胫腓联合分离
下胫腓联合分离手术固 定方法很 多, 有螺钉、生 物可吸 收植入物、腓 骨钩、 线扣 固定 等。T homes 等[ 3] 用 聚乙 烯材 料的缝线内扣固定方法固定下 胫腓联合, 认 为其固定 作用较 稳定持久, 至少可与螺钉固定的 作用相当。 国内常用 螺钉固 定, 下胫腓钩钢板和可吸收螺钉固定[ 4~ 6] 。
( 收稿: 2007 ! 03 ! 28)
带线锚钉固定治疗单纯下胫腓联合分离
∀短篇论著∀
马海涛 朱勇 陈亿民 翟利锋 毕大卫
摘要 目的 探讨单纯下胫腓联合分离的手术方法。方法 对单纯下胫腓联合分离 11 例, 采用带 线锚钉 ( Depuy M itek) 内固 定的方法进行治疗。结果 本组术后随访 10~ 16 个月。结 果根据 患者主 观感觉、功 能检查、随 访的 X 线片进 行评 定: 优 10 例, 良 1 例 , 该例患 者考虑系编织线牵拉过紧所致, 术后 4 个月于门诊行编织线切断松解, 术后不适症状消失。结论 对于单 纯下胫腓联合分离患者的治疗, 带线锚钉内固定是一个比较好的手术方法。 关键词 单纯下胫腓联合分离; 带线锚钉; 内固定
分册, 2004, 25 ( 4) : 222
3 Thorn es B, Walsh A , Hislop M , et al . Suture- endobut t on f ixa t ion of ankle t ibiaf ibular diast asis a cadaver st udy. Foot A nkle Int, 2003, 24 ( 2) : 142
62例三踝骨折合并下胫腓联合损伤患者的手术治疗
三踝骨折(C o t to n骨折)是较严重的关节内骨折,常合并下胫腓联合分离,距骨脱位,踝关节完全失去稳定性,踝穴的正常解剖遭到破坏。
如果处理不当,会出现创伤性关节炎、踝关节活动受限及关节不稳等问题。
近年来手术治疗采用处理外踝为主的趋势越来越得到广泛认同。
我院自2005年10月至2007年6月采用手术治疗三踝骨折伴下胫腓联合损伤患者62例,取得较为满意的效果,现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组共62例,其中男32例,女30例,年龄12～42岁,平均26.9岁。
损伤原因:交通伤30例,坠落伤20例,重物砸伤7例,扭伤5例。
按La nge-Ha msen分类法:旋后外翻型20例,旋后内收型10例,旋前-外展型10例,旋前-外旋型20例,垂直压缩型2例。
其中开放性骨折14例,按AoDanis-Weber分类:B型12例,C型13例。
所有病例均合并下胫腓联合分离。
1.2治疗方法所有患者采用可吸收螺钉配合聚酯韧带治疗:采用腰麻,作内、外踝标准切口,后踝骨折取跟腱外侧方纵切口,分别暴露骨折端,将内外踝骨块复位后以巾钳固定,后踝骨折复位后则用克氏针临时固定,观察关节面是否平整。
选择3.2m m钻头钻孔,测量骨孔长度后,选择相应直径和长度的Biof ix螺钉,用螺丝刀拧入骨孔内,活动踩关节观察骨块是否稳定。
三踩骨折固定后,探查下胫腓韧带断裂情况及踝穴间隙,在下胫腓前韧带处胫腓骨上下各钻２～３排孔,用人工韧带穿过骨孔,拉紧,打结,重建下胫腓前韧带。
1.3疗效标准按L等的临床评定标准,将愈合的疗效分为优、良、差。
优:活动无疼痛,足无畸形,关节无肿胀,平整光滑,关节间隙正常,踝关节活动度恢复到健侧的75%以上;良:步态正常,行走距离过长时,关节轻度不适或疼痛,踝关节活动度恢复到健侧的50%以上,X线片示胫骨关节面平整,关节间隙正常;差:跛行,活动时肿痛明显,踝关节活动度恢复到健侧的50%以下,X线片示关节面不平,踝关节内侧间隙增宽。
下胫腓联合韧带损伤学习资料
前面观
下胫腓前韧带
Basset’s韧带 （下胫腓前韧带 远端的筋膜结构） 距腓前韧带
05
侧面观
下胫腓前韧带 距腓前韧带 跟腓韧带
下胫腓后韧带 距腓后韧带
06
后面观
三角韧带 后胫跟韧带
骨间膜 下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 胫骨盂唇 距腓后韧带
07
剖面观
下胫腓横韧带
下胫腓横韧带位于下胫腓后 韧带下方，形成踝关节后唇， 加深了胫骨关节面。
ligament
三角韧带
MM fracture
AITFL+PITFL
关节面上0.5-1cm
III
足的位置：旋前 距骨移动方向：外展
LM fracture
16
损伤机制
横形或短斜形内踝骨折。 外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，
下胫腓联合稳定吗？
17
下胫腓联合损伤的特殊类型
• Maisonneuve 骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤 • Volkmann 骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，
下胫腓联合韧带损伤的诊断与治疗
01
CONTENT 01 解剖
02 损伤机制
03 临床表现与诊断
04 治疗
02
PART ONE
解剖
03
下胫腓联合韧带的组成 01 下胫腓前韧带 02 下胫腓后韧带 03 下胫腓横韧带 04 骨间韧带 05 骨间膜
骨间膜
下胫腓前韧带 骨间韧带
下胫腓后韧带
下胫腓横韧带 04
Pronation-external rotation
旋前外旋
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
I
II
III
IV
下胫腓联合损伤的内固定治疗进展
下胫腓联合损伤的内固定治疗进展发布时间：2021-05-07T14:35:27.857Z 来源：《中国医学人文》2021年8期作者：张代松朱厚军[导读] 下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，随着诊断及技术水平的不断提高，张代松朱厚军山东省烟台市蓬莱人民医院山东烟台 265600摘要：下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，随着诊断及技术水平的不断提高，手术治疗已成为不稳定性下胫腓联合损伤的主要方式。
手术内固定方式多样但目前各存争议，尚无统一。
静态螺钉固定曾作为治疗的金标准，但容易导致螺钉松动、断裂，且需二次手术取出。
弹性固定符合生物力学固定，近年来越来越多的被临床医师使用，但引起的内固定下沉、骨溶解及电线效应也应引起重视。
关键词：下胫腓联合损伤;螺钉固定;弹性固定;Suture-botton下胫腓联合是由连接胫腓骨的胫腓前韧带、胫腓后韧带、骨间韧带和胫腓横韧带构成的复杂复合体，其功能是加强踝关节的稳定性，维持关节在轴向，旋转及前后方向的应力平衡（1）。
在踝部损伤中，合并下胫腓联合损伤的比例可达5%-10%。
下胫腓联合损伤可导致踝穴间隙增宽，腓骨向外移位，距骨外旋或侧方移位，如果没有及时得到纠正，极易导致踝部慢性疼痛及创伤性关节炎。
因此，下胫腓联合损伤的治疗关键在于恢复胫距关节力线及下胫腓联合的解剖关节（2）。
近年来，早期手术内固定治疗不稳定性下胫腓联合损伤已成为骨科医师共识，但其固定方式仍争议较多，本文将对不同内固定方式的方法效果、并发症予以阐述。
1静态固定静态固定多采用螺钉固定，是治疗下胫腓联合损伤的首选术式，曾被认为是治疗的金标准。
通常是术中直视下将下胫腓解剖复位，AO 建议螺钉位置在关节面上2-4cm，平行关节面且垂直于胫骨，从后外向前内倾斜25-30°植入。
余斌峰（3）等运用皮质骨螺钉治疗下胫腓联合分离伴踝关节骨折，固定效果满意。
但研究表明，这种刚性固定稳定了关节，却影响了下胫腓关节的生理微动，是造成内固定松动、断裂的重要内在因素，其比例可达10-29%（4）。
下胫腓联合分离的治疗进展
下胫腓联合分离的治疗进展2唐山市华北理工大学063000摘要：下胫腓联合是一种特殊的关节，常存在于踝关节骨折中。
对于下胫腓联合分离的治疗方式存在一些争议，主要是传统螺钉固定和新型弹性固定间的讨论。
本文通过相关文献对下胫腓联合分离的诊断和治疗展开综述。
1.1.解剖特点下胫腓联合是指踝关节与一组韧带构成的结构，是纤维性连接。
这组韧带包括：胫腓前下韧带（AITFL）、胫腓后下韧带（PITFL）、胫腓骨间韧带（TFIL）、胫腓横韧带（TTFL）。
这些韧带与骨骼一起工作，通过抵抗轴向力、旋转力和平移力来维持胫骨远端和腓骨之间的完整性[1]。
1.2 损伤诊断临床上更多的是通过影像学进行诊断。
X线是最常用的检查之一，它能准确的观察的骨折的移位及距离，通常踝穴位上出现下胫腓间隙>6mm、胫腓骨重叠<6mm或内侧间隙>4mm需高度怀疑下胫腓联合损伤。
但是X线只能观察到冠状面的结构，无法观察到矢状面的移位和韧带损伤，所以CT检查是有必要进行的[2]。
MRI可以观察到踝周围韧带损伤和踝关节软骨面软骨面损伤，三维CT可立体呈现骨折块移位，特别是对陈旧性踝关节骨折损伤制定治疗计划有帮助[3]。
1.3 手术方式1.3.1 金属螺钉在下胫腓联合损伤的手术治疗中，临床上最常用的是金属螺钉横向固定下胫腓联合。
对于使用几枚螺钉和术中固定几个皮质层，没有一个固定的说法。
研究发现，较大直径的螺钉对远端联合处施加的剪应力有更大的抵抗力，3.5 mm和4.5 mm螺钉之间的选择可能最好由要固定的腓骨的大小来指导[4]。
螺钉固定的优点在于能够达到稳定的固定和功能恢复[5]。
金属螺钉固定的缺点也不少，可能会出现异物反应、感染、骨关节炎和螺钉断裂。
由于不能早期的下床活动，甚至会出现关节僵硬和粘连。
二次手术增加了患者的疼痛和经济负担，伴随着并发症的风险，如伤口感染、复发的分离，甚至应力性骨折[6]。
1.3.2 纽扣钢板纽扣钢板（Suture-button）能够有更高的复位率和较低的并发症发生率，它由两个金属纽扣和之间一条不可吸收缝合线组成[7]。
下胫腓联合分离治疗标准
下胫腓联合分离治疗标准
下胫腓联合分离的治疗标准主要包括以下几个方面：
1. 休息和制动：患者应注意休息，对踝关节进行制动，损伤后24小时内可进行冰敷，以减少肿胀和缓解疼痛。
损伤后48小时，可进行局部热敷，以
改善局部血液循环。
2. 手法复位：对于下胫腓联合前部分离的情况，如果分离可以复位，应使用支具固定6\~8周，拆除石膏后进行功能锻炼。
3. 手术指征：Boden等认为，下胫腓联合手术的指征包括术中向外牵拉腓
骨远端，分离大于3mm并伴有内踝损伤；下胫腓联合分离、腓骨近端骨折和内外踝损伤，如发现下胫腓联合分离大于2\~3mm，应进行手术内固定。
当内外踝骨折行解剖复位内固定后，如发现下胫腓联合不稳，或当小腿内旋20°，“C”型臂X线透视下发现踝穴间隙不等宽、下胫腓联合间隙大于
5mm时，均具有手术指征。
4. 固定方法：固定方法通常是用一枚直径为的皮质骨螺钉，在踝关节水平
2\~3cm处进行。
踝关节应处于背伸位，螺钉应与胫距关节面平行，向前倾斜25°\~30°。
螺钉应贯穿3层皮质骨。
在钻孔过程中，最好在“C”型臂X 线机透视下进行，以防止方向偏离或进入关节腔。
螺钉的拧紧程度应以既阻止腓骨外移、又不造成踝穴的挤压为宜，应保持胫腓骨正常的解剖关系，而不应过度加压。
以上信息仅供参考，如有需要建议及时就医并在医生的指导下进行治疗。
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的手术治疗
・经验交流・踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的手术治疗O pera ti ve trea t m en t of Cotton’s fracture of the ankles and abrupti on of lower ti b i of i bul ar li gam en t un i on那国岩 韩学刚 王 鹏 初 宇NA guo2yan HAN xue2gang WAN G peng CHU yu摘 要 目的:探讨踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的治疗。
方法:对25例踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤手术治疗患者进行回顾性分析。
结果:本组病例随访10个月～2.5年。
优15例,良6例,可3例,差1例。
优良率84%。
结论:手术治疗叨开复位内固定加韧带修复能恢复踝关节正常解剖关系。
关键词 踝关节骨折; 下胫腓联合韧带损伤; 内固定; 修复中图分类号 683.41 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2005)12-0944-02 随着交通事业的发展,高能量损伤呈上升趋势。
对复杂骨折及韧带损伤的治疗提出了新的要求。
现将本组病例做一分析报告。
1 临床资料1.1 一般资料男16例,女9例,年龄17～64岁,平均35.5岁。
按1950年Lauge2Hansen分型:旋前-外展型II度2例,III度3例。
旋前-外旋型II度4例,III度3例,旋后外旋型II度6例,III度7例。
采用Denis2W eber分类法[1],A型:外踝骨折低于踝关节水平,下胫腓联合无损伤,本组无。
B型:外踝骨折位于下胫腓联合水平,损伤概率50%,本组14例。
C 型:腓骨骨折高于下胫腓联合水平,下胫腓韧带均损伤,本组11例。
所有患者均拍X线片,加拍应力位及小腿内旋20°X线片。
1.2 手术方法伤后10d内手术。
其中伤后8h内手术11例。
手术入路采用内踝前弧形切口和外踝后侧弧形切口,外踝AO1/3管状钢板固定。
踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的诊治策略
包岳丰 ， 许 亚军 ， 顾三军， 孙振 中， 张全 荣， 寿奎 水
（ 无锡市第九人 民医院骨科 ， 江苏 无锡 ２ １ ４ ０ ６ ２ ）
摘要 ： 目的 通过踝关节骨折伴下胫腓联合损伤临床诊断 、 治疗 、 疗效 的分 析 ， 探索较为优 化的诊疗方案 。方 法 手术 治疗踝关节骨折伴下胫腓联合损伤 ７ ５例 ， 其 中男 ５ １ 例， 女２ ４例 ， 年龄 １ ８～７ ２岁 ， 平均 ４ ２岁 。根据损伤机制 、 损 伤类 型、 受伤时间 、 软组织情况 ， 实施术前正确评估 、 术中解剖 复位 固定 、 术后渐进性康 复等策略 。其 中急诊 手术组 ４ ０ 例， 择期手术组 ３ ５例。随访 观察治疗效果并进行疗效评定 。结果 ７ ５例 均获得 随访 ， 随访 时间 ５—２ ４个月 ， 平均 １ ３ 个月。根据 Ｂ ａ ｉ ｒ ｄ— Ｊ ａ ｃ ｋ ｓ ｏ ｎ踝关节功能评分标准进 行疗效评 价 ， 急诊手术组 优 良率 ８ ７ ． ５ ％ 。择期 手术 组优 良率 ８ ５ ． ７ ％， 总优 良率 ８ ６ ． ７ ％。急诊手术组 与择期手术组疗效评定 中各项指 标差异无 统计学 意义。结论 只有非 常重视软 组织情况 ， 充分利用辅助检查 手段 ， 术前仔细评估 ， 术 中解剖复位 固定 ， 术后处理到位 ， 早期康 复 ， 才能重新获得一个无
痛的、 满 意 的踝 关 节 。
关键词 ： 踝关节骨折 ； 下胫腓联合损伤 ； 诊断 ； 解剖复位 ； 内固定
中图分类号 ： Ｒ ６ ８ ３ ． ４ ２ 文献标识码 ： Ｂ
Ｔ ｈ ｅ Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｇ ｉ ｅ ｓ ｏ ｆ Ａ ｎ ｋ ｌ ｅ Ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒ Ｔ ｉ ｂ ｉ ｏ ｉ ｆ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ Ｊ ｏ ｉ ｎ ｔ Ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｉ ｅ ｓ
带袢钢板治疗下胫腓联合损伤
带袢钢板治疗下胫腓联合损伤田勇;马骁【摘要】目的：评价带袢钢板治疗下胫腓联合损伤的效果。
方法对下胫腓联合损伤13例采用带袢钢板进行治疗,并观察评价其治疗效果。
结果本组手术时间平均1.75 h,出血量均<50 ml,无术中并发症发生。
术后平均随访23个月,患者主观感觉优良率84.6%,美国足踝骨科协会足踝评分系统评估优良率76.9%。
术后均无血管、神经损伤及伤口感染,且无内固定断裂及下胫腓联合固定失效。
结论带袢钢板治疗下胫腓联合损伤短期效果良好,但长期效果有待观察。
【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2014(000)011【总页数】3页(P85-87)【关键词】创伤和损伤;胫腓联合;带袢钢板【作者】田勇;马骁【作者单位】010051 呼和浩特，解放军253医院骨科;010051 呼和浩特，解放军253医院骨科【正文语种】中文【中图分类】R681.8下胫腓联合损伤是创伤骨科常见疾病，发生率约占踝部骨折的1/7［1］，若伤后修复不良，会导致踝关节不稳和创伤性关节炎。
2012年1月—2013年8月我科利用带袢钢板治疗急性下胫腓联合损伤13例效果良好，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组13例，男8例，女5例;年龄17～51岁，平均34岁。
左侧损伤7例，右侧损伤6例。
致伤原因:交通事故伤4例，扭伤6例，高处坠落伤2例，运动伤1例;均为闭合性损伤。
按照Lauge-Hansen 分型［2］:旋后-外旋型Ⅳ度7例，旋前-外旋型Ⅳ度4例，旋前-外翻型Ⅲ度2例。
受伤至手术时间2 h～3 d，平均37 h。
合并内踝及外踝骨折各1例，双踝骨折6例，三踝骨折3例。
1.2 手术方法采用持续硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，患肢充气止血带下踝关节骨折按照外踝-后踝-内踝顺序行骨折切开复位内固定术。
取踝部后外侧切口，在腓骨后部放置腓骨远端解剖钢板或重建钢板固定腓骨，同一切口下视后踝骨折情况行空心钉或钢板内固定。
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下胫腓联合损伤的治疗
发表时间：2016-11-28T16:48:16.040Z 来源：《医师在线》2016年10月第19期作者：王辉郭中东
[导读] 对于下胫腓联合稳定的单纯损伤，可予以石膏或支架固定6～8周，避免负重，以利于损伤的下胫腓联合韧带修复愈合。
（湖北孝感市中心医院骨一科，湖北，432000）
现公认下胫腓损伤应积极治疗，早期正确的诊断与治疗恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境，可避免踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。
对于Ⅰ度及下胫腓联合稳定的Ⅱ度单纯损伤者可予以保守治疗，下胫腓联合不稳定的Ⅱ度及Ⅲ度损伤者则有行内固定的手术指征。
1非手术治疗
对于下胫腓联合稳定的单纯损伤，可予以石膏或支架固定6～8周，避免负重，以利于损伤的下胫腓联合韧带修复愈合。
外固定去除后观察有无局部肿胀、疼痛等临床症状，再行踝关节功能锻炼及逐步负重行走，多数淡出损伤患者经保守治疗后预后良好。
2手术适应症
目前对下胫腓联合内固定的适应症仍存在争议，以往曾对有腓骨骨折者常规行经下胫腓联合内固定，但近年来手术适应症趋向更加严格。
目前较为公认的观点是当发生以下几种情况时需要固定下胫腓联合：腓骨高位骨折如Maieonneuve骨折，此型骨折内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定；下胫腓损伤达踝关节面4.5mm以上，合并内侧损伤而无法修复；同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位等；修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓稳定。
Ebrahein NA等认为固定下胫腓联合的绝对指征是对内踝和腓骨固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。
张卫星等认为在Pilon骨折中出现踝关节不稳定的患者重建下胫腓联合很重要。
Boden等发现在正常标本和韧带损伤标本中，下胫腓联合螺钉固定后踝关节的接触压力没有差异，认为在内外踝骨折均能达到解剖复位并坚强固定的情况下，无须行下胫腓联合固定。
当双踝骨折合并下胫腓联合分离时，应首先对双踝骨折做复位与内固定，然后在术中做物理检查并摄应力位X 线片，对仍存在下胫腓联合分离应行经下胫腓联合内固定，并强调对于分离的下胫腓联合解剖复位。
Chissell等[13]认为当下胫腓联合增宽超过1.5mm时应做下胫腓联合内固定。
3内固定方法
下胫腓联合固定的方法较多，比如可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线固定或韧带重建等，目前临床上最常用的方法是AO皮质骨螺钉横向固定。
但是下胫腓横向螺钉固定在不同的外科医师之间技术观点仍存在争议，目前仍不清楚这些外科技术是否会影响患者的功能与生活质量。
3.1下胫腓联合损伤的螺钉位置
因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，通常建议术中螺钉的方向应与胫骨垂直，与关节面平行，从后外向前内倾斜25°～30°拧入，避免造成腓骨远端发生倾斜和位移，同时应避免踝关节处于跖屈位致踝穴过窄影响踝关节术后背屈。
如果腓骨骨折用小钢板固定，固定下胫腓的螺钉可以是钢板上的螺钉。
Jung HG等[14]研究表明钢板螺钉组合和2枚螺钉的运用相比较，前者可能更有利于下胫腓螺钉的力学分配。
下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准，螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高会造成螺钉承受过大的剪力易折断。
目前认为，下胫腓螺钉固定的最佳位置可能是距踝关节面2～4cm处，平行于关节面且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。
3.2 下胫腓联合损伤的螺钉数量及固定皮质范围
多数医师倾向于用直径3.5mm或4.5mm的皮质骨螺钉在踝关节上方2～4cm处，平行于关节面且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。
Hoiness P等[15]进行随机实验分别用2枚3.5mm螺钉固定3层皮质，1枚4.5mm螺钉固定4层皮质,1年后进行功能评分，疼痛及功能范围均无差别。
亦有学者用新鲜冰冻尸体研究，在踝关节负重外旋时下胫腓韧带的作用，在所有韧带均被断裂开后，进行下胫腓联合复位，用1或2枚螺钉，发现2枚螺钉的机械强度优于1枚或者直接缝合韧带。
Vander Griend建议对体重较重及顺应性差的患者用2枚螺钉。
以上研究可能提示，下胫腓联合损伤较重的患者用2枚螺钉平行固定是必要的，其他1枚即可。
目前，对于固定3层或是4层皮质存在争议。
固定3层皮质在下胫腓联合显然有更大的生理活动范围，固定4层皮质更坚强，可以完全恢复下胫腓的稳定性，但是增加了螺钉断裂的风险。
Beumer A等[16]研究发现分别用不锈钢和钛螺钉固定3层或4层螺钉，无差别。
3.3 下胫腓联合损伤使用生物可吸收性还是不可吸收性螺钉
目前有较多报道使用可吸收螺钉固定下胫腓联合，其固定强度虽不及金属内固定物，但可避免二次手术取出。
Sinisaari等[17]通过研究认为可吸收螺钉可以代替金属螺钉。
Kaukonen等[18]研究表明，生物可吸收螺钉效果更好，可以恢复以前的关节活动水平，且局部隆起少。
可吸收螺钉可产生内固定不确切、无菌性炎症、螺钉松动断裂及过早吸收等不良反应，甚至出现骨质溶解或无菌性骨囊肿，一旦发生感染，较难取出，这在一定程度上限制了可吸收螺钉的应用。
这两种螺钉都可以运用，生物可吸收螺钉相对有优越性，但费用较高及生物学上的缺陷限制了其广泛应用。
3.4下胫腓联合损伤是否需要踝关节背伸位固定
一般认为螺钉固定太紧，限制踝关节背屈，应在螺钉拧入时将踝关节置于背伸位以防止踝穴变窄，大多认为背伸5°就够，过度背伸可造成踝穴过宽而出现不稳定。
Bragonzoni L等[19]建议在踝关节中立位时固定下胫腓联合不会使踝关节背伸受限。
Tornetta P等[20]研究认为下胫腓固定时在解剖复位的情况下，这是最重要的一方面，在固定过程中，踝关节固定的度数不是很重要。
综上，在腓骨骨折解剖复位的情况下，固定下胫腓联合时与踝关节的位置很可能无关，螺钉也可以在中立位时植入。
综述以上初步结论，下胫腓螺钉固定的最佳位置应该是距胫距关节近端2～4cm,由后外向前内倾斜成角25°～30°植入。
在伴有高位腓骨骨折时，应该平行2枚螺钉，其它情况1枚即可。
固定4层皮质有更高强度，但较3层皮质有较高的断钉风险。
最好根据被固定的腓骨直径的大小选择3.5mm或4.5mm螺钉。
在腓骨骨折解剖复位的情况下，在植入螺钉时踝关节的位置很可能与预后无关，也可以在中立位时植入。
在固定4层皮质的情况下，术后6-8周取出螺钉。
而固定3层皮质没必要常规取出螺钉。
如果在植入螺钉后关节稳定复位，可以在有保护的情况下逐渐负重。
对踝关节骨折尽管已有很多生物力学与临床研究，但在下胫腓螺钉固定技术方面仍无统一意见。
一方面，生物力学与与尸体研究不能完全模拟人体运动，得到的数据向人体推论或应用时必须非常小心谨慎，使这些相关的有用的低水平的证据，只有初步的结论被应用。
另
一方面，临床方面的研究，由于研究标准、样本差异、结果评估、随访时间等不同，使这方面的治疗方案必须被进一步鉴定应用。
可见，对于下胫腓螺钉固定技术的效果，还需大量循证医学的研究。