下胫腓联合损伤

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下胫腓联合损伤的诊疗

下胫腓联合韧带对维持踝关节的稳定性，防止下胫腓分离具有重要作用。下胫腓联合损伤约占踝关节急性损伤的10%左右，其临床表现及诊断通常缺乏特异性，容易出现漏诊，一旦漏诊或诊治不当，可能影响踝关节功能。本文就下胫腓联合损伤的诊疗进行详细解读。

◈重点一：下胫腓联合的解剖特点

下胫腓联合的主要结构特点是一组韧带复合体，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带和胫腓横韧带（如图1所示）。其作用主要是对抗轴向力、旋转及平移力，维持下胫腓结构稳定性。按照韧带强度排序为：下胫腓后韧带＞骨间韧带＞下胫腓前韧带。腓骨在腓骨切迹中的正确解剖位置主要依赖于骨间韧带和下胫腓前后韧带的固定。

下胫腓韧带复合体示意图（AITFL-下胫腓前韧带，PITFL-下胫腓后韧带，IOL-骨间韧带）

内踝、外踝、下胫腓韧带复合体共同构成了一个稳定的环形结构（如图2所示），该环形结构既能有效减少各方向外力对踝关节面的冲击、限制距骨非生理性活动，又能保证踝关节进行正常的生理活动。该环出现一个部位的损伤，不会影响稳定性；出现两个部位及以上的损伤时，会影响环的稳定性。

踝关节环形稳定结构

腓骨切迹可分为C型（56%）、I型（25%）和L型（19%），其中腓骨切迹为I型的，发生下胫腓损伤导致下胫腓联合不稳定的可能性最高。

腓骨切迹分型

◈重点二：下胫腓联合韧带损伤机制

下胫腓联合韧带损伤时，踝关节通常处于外旋和过度背屈位。其中外旋应力是引起损伤的最主要作用力，当外旋应力过大或伴有足外展，可出现下胫腓联合主要韧带完全断裂，导致下胫腓联合分离。

“没骨折为什么也要上螺钉”——全面解析下胫腓联合分离的诊治

“没骨折为什么也要上螺钉”——全面解析下胫腓联合分离的

诊治

'小王走路时不慎扭伤了右脚踝，去医院急诊医生让拍了一张X光，报告上提示踝关节骨质未见明显异常，小王取了片子和报告兴冲冲的去找医生，医生仔细的看完片子后，却告诉小王说：“您的片子上看上去没有明显的骨折脱位，但是下胫腓关节间隙有增宽，这种情况考虑下胫腓联合分离，需要手术，常规是在踝关节骨头间穿一根螺钉，术后患肢不能下地负重，一般三个月后才能取下钉子。”小王就诊完很是困惑，“为什么我的踝关节没骨折，也需要手术打钉子？”

那么到底什么是下胫腓联合分离呢？跟着小编来看看吧！'01下胫腓联合的解剖

下胫腓联合也称下胫腓关节，生理状态时可随着踝关节的运动而出现相应的运动，是一个微动的弹性关节。人体的踝关节是一个高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节面均有密切接触。踝关节之所以能够进行各种灵活而精细的活动，在一定程度上依赖于下胫腓联合微动的特性，这一特性有助于距骨在踝穴内精密地调节位置。胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。

下胫腓联合是由远端胫腓关节以及下胫腓韧带复合体一同构成，具体是由腓骨下端、胫骨的腓切迹及下胫腓联合前韧带（AITFL）、下胫腓联合后韧带（PITFL）、骨间韧带（IOL）、下胫腓横韧带（TITFL）及骨间膜的远端部分构成（图1）。

图1 踝关节周围韧带解剖。1、AITFL ：

•从胫骨前结节向外下侧走行，止于腓骨远端前结节。

•该韧带通常分为3束，每束间存在2mm间隙；上束最短，中束最强韧，下束最长、最薄。

早读下胫腓联合损伤的分型及治疗策略，一篇掌握！

踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。无论是单纯性还是伴发踝关节其他部位损伤的下胫腓联合损伤，如果不给予充分的治疗，均会造成踝关节不稳和疼痛。

一

单纯下胫腓联合损伤治疗

保守治疗：

急性单纯稳定性下胫腓损伤可采取保守治疗。保守治疗首要目的是保护踝关节，制疼痛和限制炎症反应。

急性损伤时可休息，冷敷，加压包扎，抬高患肢，石膏夹板固定，药物治疗，穿高帮鞋保护踝关节等。

亚急性期时，待疼痛减轻、软组织肿胀消退，可行功能康复锻炼，防治关节僵硬等并发症。肿胀消退之后，可进一步康复功能锻炼。

临床疗效优良率可达86％～100％。Smara 等应用富血小板血浆保守治疗下胫腓联合损伤10 例患者，研究结果表明合并PRP治疗下胫腓损伤在促进功能恢复和减轻疼痛方面可以取得明显的疗效。

手术治疗：

不稳定性下胫腓联合损伤需要采取手术治疗。目前常用的治疗方式包括：螺钉、胫腓钩板、缝扣线缆系统、锚钉、韧带重建等。

螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤金标准，已取得良好的临床疗效，但其螺钉移除，置入位置等方面仍需进一步研究确定。

目前多数研究认为螺钉不应常规拔除，除僵硬等不适症状和下胫腓复位不良等情况。

有研究发现螺钉在位和螺钉取出在美国踝关节功能评分和视觉评分、影像学结果并无明显区别。

螺钉取除后下胫腓联合增宽并不明显，螺钉断裂组美国踝关节功能评分上有更好临床效果，并且螺钉取出后再分离、切口感染等并发症率较高，可达＞20％，不建议取出。

踝关节下胫腓联合韧带损伤.

要点：

1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。

2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。

3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖

复位的准确率。

4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。

5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。

踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。

尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。

目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；

2. 螺钉固定皮质骨的层数；

3. 螺钉置入的位置；

4. 术后开始负重锻炼的时间；

5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；

6. 拆除螺钉的时间。

有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。

早读踝关节下胫腓联合损伤的诊治

踝关节骨折是临床最常见的骨折之一，据统计，15％～23％的踝关节骨折因合并下胫腓联合损伤需要手术治疗。踝关节下胫腓联合的损伤在临床上容易被误诊漏诊，若得不到及时诊治，可能会出现慢性踝关节不稳定、疼痛和关节炎改变。骨折部位的解剖复位和下胫腓联合稳定是患者术后取得良好疗效和预防创伤后关节病的重要保障。本文就踝关节下胫腓联合的解剖、损伤诊断及治疗进行一个简单介绍。

上图为下胫腓联合韧带复合体的解剖图（来自参考文献4）

下胫腓联合的解剖

.01

踝关节是胫腓骨远端形成的踝穴，并通过内、外侧两组韧带与距骨构成，下胫腓韧带复合体是踝穴的重要组成结构，连接胫腓骨，在解剖结构和维持功能方面起着重要作用。下胫腓联合包括胫腓骨远端和下胫腓联合韧带复合体。下胫腓联合韧带复合体由四条韧带组成，包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带和骨间韧带。在组成下胫腓联合复合体的诸韧带中下胫腓横韧带是最长的韧带，最宽的韧带是下胫腓骨间韧带，最厚的是下胫腓后韧带。下胫腓关节是一个微动关节，生理状态时可随着踝关节运动而出现旋转和平移的复合运动，包括上下、前后、旋转及侧方运动。踝关节骨折合并下胫腓联合损伤通常发生在旋前外旋、旋后外旋和旋前外展型损伤，其中以旋前外旋伴有下胫腓损伤最为常见。

上图为患者术后X线片检查图像，外踝骨折行钢板螺钉固定，下胫腓联合损伤行带袢钢板固定。图A为正位片；图B为侧位片；图C 为踝穴位片。（来自参考文献5）

上图为下胫腓联合损伤不同固定方式，图A-D患者行下胫腓螺钉内固定术；图E-H患者行下胫腓Endobutton带袢钢板内固定术。（来自参考文献2）

足踝综述精选：下胫腓联合损伤的治疗策略与进展（选自BJJ）

足踝综述精选：下胫腓联合损伤的治疗策略与进展（选自

BJJ）

摘自：management of sports injuries of the foot and ankle. M.S.Ballal, C.J.Pearce, J.D.F.Calder. Bone Joint J.2016,98-B(7):874-83.

下胫腓联合损伤的治疗进展

下胫腓韧带复合体包括：下胫腓前韧带(AITFL)、下胫腓后韧带(PITFL)、骨间韧带(IOL)、下胫腓横韧带(TTL)以及骨间膜的远端部分。下胫腓韧带损伤的发生率为1%-18%。最常见的损伤机制是距骨处于外旋位，内旋应力和过度跖屈/背屈导致下胫腓联合韧带损伤。如果下胫腓前韧带(AITFL)或高位踝关节区域触痛明显，而且随着被动背屈，疼痛逐渐加重，则怀疑存在下胫腓联合韧带的损伤。

背屈或外旋试验诊断敏感性可达92%，而挤压试验的敏感性仅为33%。，但是如果挤压试验为阳性，则表明下胫腓韧带有损伤，那么患者重新返回体育运动的时间就会延长。西点分型系统根据临床检查将下胫腓韧带损伤分为3级：

•I级是指下胫腓前韧带(AITFL)扭伤，但是踝关节相对稳定；

•II级是指下胫腓前韧带(AITFL)撕裂和部分骨间韧带(IOL)撕裂，出现轻度的踝关节不稳；II级踝关节损伤又可以分为IIa型和IIb型，二者之间的主要区别是：伤后5-10天行MRI检查是否存在特异性的三角韧带损伤，外旋试验和挤压试验是否为阳性，距离踝关节近端＞6cm的前侧骨间膜处是否有明显触压痛，以及通过X线平片观察下胫腓联合的间隙是否增宽。如果以上任一项征象为阳性，则表明为IIb级损伤，否则为IIa级损伤。

下胫腓联合韧带损伤详解

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42
治疗原则
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行
下胫腓固定。
②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm；
损伤机制
AITFL
下胫腓前韧带
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LM spiral
Fracture
外踝螺旋形骨折
PITFL
下胫腓后韧带
Deltoid ligament
三角韧带
足的位置：旋后位
距骨移动方向：外旋
MM fracture
12
损伤机制
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外侧损伤: 典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。内侧损伤: 内踝骨折/三角韧带损伤。
④陈旧的下胫腓脱位。
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43
复位
• 固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。 • 透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。 • 如果复位困难，可以做踝关节内侧切开，清理内侧间隙
后再复位。
准确复位是治疗的关键
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合并下胫腓韧带损伤的踝关节骨折的治疗

目的探讨切开复位内固定治疗合并下胫腓韧带损伤的踝关节骨折的疗效。方法54例合并下胫腓韧带损伤的踝关节骨折的患者分别接受切开复位、闭合复位治疗，术后定期随访，测量胫腓间隙宽度、内踝与距骨间隙宽度、后踝骨折块移位程度等。按Olerud评分、Tegner评分、疼痛评分系统评价术后踝关节的主观感受、日常生活功能及疼痛状况。结果手术组患者术后胫腓间隙宽度、后踝骨折块移位程度及Olerud评分、Tegner评分、疼痛评分与闭合复位组比较，效果较好（P＜0.05），差异有统计学意义；内踝与距骨间隙宽度效果相似，差异无统计学意义。结论手术组术后踝关节解剖位置和患者主观功能感受均较闭合复位组好，切开复位内固定是治疗合并下胫腓韧带损伤的踝关节骨折的一种有效方法。

标签：踝关节；骨折；内固定；下胫腓韧带

踝关节骨折在骨科创伤中比较常见，涉及下胫腓韧带损伤的踝关节骨折处理不当易导致踝关节后期不稳的发生[1]。回顾笔者所在医院2000年1月～2009年12月收治的54例合并下胫腓韧带损伤的踝关节骨折患者的临床资料，治疗体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

54例患者，男28例，女26例；年龄22～64岁，平均（36±12）岁。受伤原因：运动损伤12例、扭伤30例、交通伤12例；左侧29例、右侧25例；合并外踝骨折8例、合并内踝骨折10例、合并外踝和后踝骨折22例、合并外踝和内踝骨折14例。54例患者均进行踝关节正、侧位X线和CT检查。

1.2 分组方法

根据患者受伤来诊时间、局部肿胀情况以及自身经济条件等进行分组，其中17例采用闭合复位石膏外固定方法治疗，另37例应用开放手术治疗。手术和非手术组病例均为闭合性骨折。

下胫腓联合损伤

Lauge-Hansen踝关节骨折分型与韧带损伤
旋后-内收
Ⅰ和Ⅱ期
旋后-外旋
Ⅰ～Ⅳ期
旋前-外展
Ⅰ～Ⅲ期
旋前-外旋
Ⅰ～ Ⅳ期
旋后-内收型
Stage1：低于关节面的腓骨横形骨折 Stage2：内踝骨折，骨折线呈垂直方向
旋后-内收型
关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。
垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。
下胫腓联合损伤后的固定位置
传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合，避免挤压过紧，复位不良，影响踝关节运动。然而，Tornetta认为这是不必要的。只要复位准确就不会出现挤压过紧的情况。确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。
微创治疗
经皮内固定
特殊类型的治疗
后踝撕脱骨折的拉力螺钉固定
外翻应力位X光片
虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联合往往是稳定的。
旋前-外旋应力正位X光片
单纯下胫腓联合分离存在隐匿性
旋前-外旋应力位显示分离明显
旋前-外旋应力正位X光片
踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标
1. 关节间隙等距离。 2. 踝关节的Shenton线完整。 3. 距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。
Stage1：内踝骨折。 Stage2：后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。 Stage3：腓骨骨折，骨折线高于关节面，常伴有蝶形骨片。

下胫腓联合韧带损伤，这样读片不漏诊！

下胫腓联合由骨性结构与下胫腓韧带复合体构成，后者又进一步分为下胫腓前韧带（AITFL）、下胫腓后韧带（PITFL）、下胫腓横韧带（ITL）及骨间韧带（IOL），在生理条件下通过参与构成踝穴，维系踝关节整体的稳定。相较于常见的踝关节外侧副韧带损伤，下胫腓联合损伤可引起更严重的踝关节慢性疼痛、肿胀及不稳，影响运动功能，并导致继发软骨损伤、骨质增生等关节退行性改变。

图1 前视图、后视图、侧视图和近端和远端冠状视图。AITFL：前下胫腓韧带；IOL：骨间韧带；IOM：骨间膜；PITFL：后下胫腓韧带；TTFL：胫腓横韧带。

下胫腓联合损伤的临床表现缺乏特异性，影像学作为重要的无创检查手段，在下胫腓联合损伤的诊断中占据重要的地位。常规（负重）X片（前后和榫眼视图）、CT和/或MRI是广泛应用于诊断下胫腓联合损伤的检查方法。

X片：最常用

使用传统X片的常用测量技术的总结如图2和图3所示。前后位

和踝穴位常用于下胫腓联合分离的诊断。

在常规X 光片或透视检查中用于评估下胫腓联合的三种最常用参数是胫腓间隙 (TFCS)、胫腓重叠 (TFO) 和内侧间隙 (MCS)。TFCS在AP 位和踝穴位下大于 6 mm，则高度提示下胫腓联合损伤。文献中，下胫腓联合损伤患者TFCS 前后位4.6~9.6mm，TFO 前后位4.7~8.9mm，MCS 前后位 3.2mm~7.6mm，踝穴位3.0mm~5.8mm；正常足踝 TFCS 前后位1.9~5.5mm，踝穴位3.6~4.5mm，TFO 前后位7.9~9.4mm，踝穴位2.2~4.7mm，MCS 前后位2.7mm~4.4mm，踝穴位2.6mm~3.0mm。

TightRope纽扣钢板与横行螺钉固定治疗胫腓联合损伤的比较

Chinese Journal of Tissue Engineering Research ｜Vol 25｜No.30｜October 2021｜4845

TightRope 纽扣钢板与横行螺钉固定治疗胫腓联合损伤的比较

苏博源，姚彬富，曾广龙，叶仲森，谢庆祥

文题释义：

下胫腓联合损伤：踝关节损伤是一种最常见的骨科疾病，下胫腓联合韧带是维持踝关节稳定的重要解剖结构，踝关节损伤易合并下胫腓联合韧带损伤，如诊断或治疗不及时，常易引起创伤性关节炎以及踝关节不稳定等后遗症。

TightRope 纽扣缝线系统：纽扣钢板为生物性不可吸收材料，长度为15 mm ，带有双股高强度线圈，该线圈具有高韧性、抗延展性、耐磨性等特点。

摘要

背景：下胫腓联合损伤是踝关节损伤常见的并发症，尤其在旋转型踝关节骨折中，是一种需要特别重视的损伤部分。下胫腓联合损伤的临床经典治疗方法是一至两枚横行螺钉坚强内固定，随着微创技术的发展，下胫腓联合弹性固定的临床使用更加广泛。目的：探讨关节镜下复位踝关节下胫腓联合，对比胫腓联合螺钉和TightRope 纽扣钢板固定的稳定性。

方法：纳入东莞市中医院2016年1月至2019年8月收治的踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者51例，均进行踝关节镜下复位，随机分为2组。其中横行螺钉组23例采用胫腓联合螺钉固定，TightRope 组28例采用TightRope 纽扣钢板固定。比较两组患者术后负重时间和并发症发生情况，采用末次随访步态分析以及美国足踝外科协会踝与后足评分评估踝关节功能。

结果与结论：①51例患者获得6-18个月随访；②TightRope 组术后部分负重时间、完全负重时间较螺钉组明显缩短，差异有显著性意义(P < 0.05)；③两组患者末次随访时步态分析评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④两组末次随访美国足踝外科协会踝与后足评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)，优良率均为100%；⑤提示踝关节镜下复位可以更准确地恢复下胫腓联合结构；与横行螺钉相比，TightRope 纽扣钢板治疗下胫腓联合损伤在提供足够固定强度、稳定下胫腓联合的前提下可以让患者更早下地负重，但远期疗效尚不确定。关键词：踝关节镜；下胫腓联合；TightRope ；胫腓联合螺钉；复位；内固定缩略语：美国足踝外科协会：American Orthopedic Foot and Ankle Society ，AOFAS

陈旧性下胫腓联合损伤的评估及治疗

作者：鹿啊军西安市红会医院

编辑：邓淞云南方医科大学南方医院

视频导读

下胫腓联合损伤处理不当可能会变成陈旧性损伤，导致持续的关节疼痛、关节功能障碍等。那么，陈旧性下胫腓联合损伤该如何诊断？如何选择手术方式？本视频中，鹿军教授结合文献资料和病例进行了详细讲解。

视频重点

➤重点一：下胫腓联合的解剖特点。

➤重点二：下胫腓联合损伤的诊断及评估。

➤重点三：下胫腓联合损伤的手术方式及手术步骤。

➤重点四：下胫腓联合韧带修补或重建方式总结。

➤重点五：骨性结构异常的处理——重新截骨后固定。

➤重点六：下胫腓联合损伤时间大于6个月时，应进行下胫腓融合治疗。

小结

本视频中，讲者主要总结了陈旧性下胫腓联合损伤的处理方法——对于病程小于6个月的患者，应积极修复或重建韧带，对异常的骨性结构重新截骨固定；对于病程长于6个月的患者，则应进行下胫腓融合。

下胫腓联合复位效果评估，9大参数哪种更准确？

通过CT横断评估下胫腓联合损伤的复位情况是临床金标准，临床应用多种参数评估复位情况，包括腓骨前后缘距离、垂直距离、腓骨旋转角等，但何种参数测量最具有可靠性，仍无明确定论。

有学者研究了下胫腓联合复位评估的9项指标，通过比较观察者间与观察者内的评估一致性，得出了最可靠的评估参数。

1.9种参数的测量方法

•健患侧对比：通过患侧与健侧一同扫描，观察复位与否。

•腓骨前缘距离（A）、后缘距离（B）与中间距离（C）

•

•前方垂直距离（A）与后方垂直距离（B）

•腓骨移位

•下胫腓间隙面积

•腓骨旋转角

结论：

2名研究人员分别对上述9项指标进行2次评估，比较观察者间和观察者内一致性，发现可靠性最高均为下胫腓面积。同时作者认为，采用与健侧对比的评估方式，可靠性较差，不建议采用此方法。

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踝关节骨折合并下胫腓联合损伤！这个坑你踩过吗？

踝关节骨折合并下胫腓损伤的诊治具有挑战性。漏诊、处理不当并不少见，未得到妥善处理的下胫腓损伤会导致踝关节疼痛、不稳定、功能障碍、关节退变，严重影响患者生活质量。其诊疗充满陷阱，几乎每个骨科新手都踩过坑、吃过亏。

二者关系

下胫腓损伤与踝关节骨折联系密切。

•13% 的踝关节骨折合并下胫腓损伤。

•几乎所有的 Weber C 型踝关节骨折都伴有下胫腓损伤；

•17%~39% 的 Weber B 型伴下胫腓损伤。

•Lauge-Hansen 分型中除旋后-内收型外都可见下胫腓损伤。

解剖

腓骨远端与胫骨切迹相匹配形成下胫腓关节。下胫腓关节是微动关节，其稳定性主要由下胫腓前韧带、胫腓横韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带提供。

注：AITFL 下胫腓前韧带。IOL 骨间韧带。PITFL 下胫腓后韧带。TTFL 胫腓横韧带。图源：DOI: 10.1016/j.ocl.2021.05.011.

下胫腓前韧带提供踝关节稳定性的35%，外旋时显著；胫腓横韧带与骨间韧带相连续，提供踝关节稳定性的22%；下胫腓后韧带提供踝关节稳定性的 42%，内旋时显著。

下胫腓损伤机制主要为外旋。研究发现距骨横向位移1 mm，踝关节接触面积减少42%；下胫腓完全损伤者，踝关节接触压力增加36%。

诊断

患者承受较高暴力而受伤，患肢弥漫性肿胀疼痛、功能障碍，仅依靠症状和查体可能难以确定踝关节骨折是否合并下胫腓联合损伤。

术前的评估对于手术计划有重要的指导意义。踝关节骨折通过X 线和 CT 即可得到诊断。

注：踝关节正位 X 片（图 A）显示下胫腓间隙（黄线）7 mm、下胫腓重叠（蓝线）1 mm。踝关节正位 X 片和踝穴位 X 片（图 B）显示大于 4 mm 的内侧间隙（红线）。说明下胫腓损伤。踝关节侧位 X 片（图 C）。图源：DOI: 10.5435/JAAOS-D-20-01350.

踝关节骨折（九）下胫腓联合2

下胫腓损伤-运动伤常见

注意：红衣3号双足

左足：旋前；右足旋后

临床检查

踝关节骨折应根据骨折类型，甄别有无下胫腓联合损伤可能，无骨折踝关节损伤应详细询问受伤机制，仔细局部检查，防止漏诊下胫腓联合损伤。下列检查有助于诊断。多种体格检查相结合，提高诊断率。

测试名称描述阳性表现

外旋试验膝关节及踝关节屈曲90°，

足部外旋

诱发胫腓联合疼痛

挤压试验挤压胫骨和腓骨近端诱发胫腓联合疼痛

交叉腿试验患者坐位，将损伤脚交叉放

置于健侧患肢上，在损伤侧

膝关节向下施加轻度压力

诱发胫腓联合疼痛

用力

背伸试验踝关节背伸，而后挤压胫腓

骨远端腓

胫腓联合疼痛减弱

足外旋试验

(Kleiger test)

胫腓骨横向挤压试验(Hopkinson squeeze test) 交叉腿试验

（Crossed-leg test）

用力背伸试验

（Forced dorsiflexion test）

X线诊断

目前国内外对下胫腓联合分离的 X线诊断标准较多，尚无定论。

多数认为X线片正常下胫腓解剖关系如下：

①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤5mm；

②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42%；

③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1cm；

若超过上述范围，则认为损伤或分离。Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X 线表现。

踝穴位X线片测量

在普通x线检查阴性时，应摄距小腿关节外展外旋应力位像，以发现隐匿的下胫腓联合分离。但也有作者认为应力位摄片对诊断无帮助。

CT与MRI检查意义

下胫腓联合分离的诊断

1 下胫腓联合分离的诊断

所谓下胫腓联合损伤系指胫腓骨下端彼此间的结构损伤，踝穴变宽，距骨向外或向后脱位。踝关节损伤后，在临床检查的基础上，应行常规X线检查，在前后位X线片上胫骨远端关节面上1cm水平，下胫腓间隙>5mm或胫腓重叠在前后位X线片上<10mm，表明存在下胫腓联合损伤。有时常规X线检查不能完全反映实际情况，原因是有时骨折或脱位自行复位，或经急救复位，而于原始踝关节X线片中并不显示下胫腓联合增宽，故很容易忽视下胫腓联合损伤的存在，导致治疗上的失误，当X线片上发现与临床资料不一致时，应摄特殊位X线片或做应力摄片。在阅读踝关节正位X片时，我们首先应看胫距和距骨与内外踝之间的间隙是否相等。正常情况下关节间隙两侧皮质骨线应平行，通常宽度不到3mm，若踝关节内侧间隙宽度超过3mm，表示下胫腓联合损伤，距骨向外移位。Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。为了解下胫腓之间是否有损伤，需摄内旋20º正位相(Mortise view)，在内旋20º位时，前结节和后结节外缘成重叠影，正常下胫腓联合的宽度不超过3mm，若大于5mm则表示下胫腓韧带损伤。摄外翻位应力像，若间隙明显增宽，更表明下胫腓韧带损伤。另外CT检查或螺旋CT三维重建有助于判断较复杂的伤情，MRI对踝关节韧带损伤的诊断具有重要意义。

2特殊类型的损伤

Maisonneuve骨折是一种严重的旋前-外旋型骨折，被列为Lauge-Hansen 踝关节骨折-脱位Ⅲ度以上损伤。临床常见征象是内踝骨折合并腓骨近端1/3骨折，最高可达腓骨颈，腓骨近端而漏诊。因而若发现单纯后踝骨折，内踝骨折或三角韧带损伤不合并外踝骨折时，体检中发现下胫腓联合或前关节囊处存在有压痛时，必须摄小腿全长X 片，以确认是否有腓骨近端骨折存在。本组有4例，腓骨近端骨折及时被发现，均得到正确处理。