下胫腓联合损伤
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下胫腓联合损伤，何时需要固定
中山大学孙逸仙纪念医院：宋卫东
• 病例1
• 男，21岁，3小时前被撞伤后出现右小腿、 右踝疼痛活动受限，不能站立。
病例2
• 男性，28岁，踢足球扭伤右踝关节，导致 踝关节肿胀疼痛6小时。
病例3
• 李XX,男，48岁，车祸伤致左踝肿痛畸形术 后3年左踝反复肿痛功能障碍。
生物力学
• Boden 建议：手术治疗旋前外旋型损伤时 ，如双踝已牢固固定，胫腓下联合则不需 固定；即使合并三角韧带损伤，假如腓骨 骨折线不高于胫骨关节面4.5cm，胫腓下联 合亦不需固定。
• Boden SD, Labropoulos PA, McCowin P, Lestini WF, Hurwitz SR. Mechanical considerations for the syndesmosis screw. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:1548–1555.
• Michal,van den Bekerom MP;de Leeuw PA;van Dijk CN; Delayed operative treatment of syndesmotic instability. Current concepts review.Injury.2009V40N11:1137-42
影像学
在急性踝关节内翻损伤时，经MRI证实， 24/38 (63.12%)有韧带损伤，其中 22/24 外侧韧带损伤，2/24 内侧韧带损伤. syndesmosis损伤3例, 在有两条以上韧带 损伤时AOFAS 评分低，负重晚恢复慢 (P<0.01).
Boden准确性
• 对于旋前外旋损伤（PER），Michel通过对 62例患者术中行Hook Test以判断下胫腓是 否稳定，发现阳性者腓骨骨折距关节面距 离为54.2 +/- 29.3mm;而阴性者为34.8 +/- , 21.4mm; 说明以4.5cm作为判断标准其阳性 预测为0.93，阴性为0.53；特异性0.96，敏 感性0.39
生物力学
• 踝关节的稳定性主要由踝关节内、外侧结 构和中间的胫腓下联合共同维持，只有当 三者中两处以上发生不可逆性损伤时，踝 关节的稳定性才会发生根本性改变。因此 ，胫腓下联合分离时，下联合固定应选择 性地使用。
• 何勇，顾湘杰，马昕，王旭，冯国璋。胫腓下联合分离的生物力学研究。中华创伤骨 科杂志，2005,7（10）：943.
何时需要固定？
何时需要固定？
• 流行病学 • 解剖学 • 生物力学 • 影像学 • 临床上 • 社会经济学
流行病学
• 0.5%的足踝扭伤伴有下胫腓联合损伤。 • 1-11 %的足踝扭伤伴有下胫腓联合损伤，
在踝关节扭伤后6月，40%患者由于韧带松 弛、踝穴增宽而出现踝关节不稳。需要治 疗，固定？或其他？
• Cotton试验:阳性表现为距骨有内外方向的 过度活动。
X线诊断
• 前后位上，胫腓间隙>5mm,踝穴位片上大 于1mm，胫腓重叠<10 mm，踝关节内侧间 隙与对侧比较>5mm, 说明有可能存在下胫 腓联合韧带的损伤；进一步可拍摄外翻或 外旋应力位x片。
CT\MRI
• 特异性和敏感性高，有助于轻微下胫腓联 合损伤的诊断。
• 当足由跖曲到背伸位，踝穴增宽1.5mm.行 走时，伴随胫腓骨的旋转。
• 下胫腓联合的完整对小腿的内外旋特别重 要。下胫腓融合后功能较差。
• 最常见的伤力为外旋、其次为在轴向负荷 时背伸。
外旋损伤
• Lange-Hansen:首先导致内踝骨折或三角韧 带损伤，继续将导致下胫腓前联合韧带损 伤，骨间韧带、骨间膜撕裂，进一步将导 致腓骨螺旋型骨折，最后导致后踝骨折或 下胫腓后联合韧带损伤
• 往往合并踝关节骨折发生，病理解剖上表 现为下胫腓前联合韧带、后韧带或骨间韧 带及骨间膜的损伤。在高位损伤时，往往 已导致骨间膜以上胫腓骨连结组织损伤解 剖上需要固定。
• 不伴踝关节骨折者。
李庭，蒋协远，王满宜等，不合并踝关节骨折的下胫腓分离。中华骨科杂志，2004,6:393
损伤机制及生物力学
• Michel PJ;Syndesmotic stabilization in pronation external rotation ankle fractures.;Clin Orthop Relat Res.2010 V468N4:991-5
临床
• 病史询问对清楚损伤机制及后续治疗有帮 助；临床体检应特别重视压痛点、瘀斑、 皮下出血所在，踝关节活动受限；常见的 有4种体检方法：cotton、外旋实验、挤压 实验及腓骨移位实验。但特异性较低.
• Dattani R;Patnaik S;Kantak A;Srikanth B;Selvan TP Injuries to the tibiofibular syndesmosis.;J Bone Joint Surg Br.2008V90N4:405-10
• Gardner, MJ; Demetrakopoulos, D; Briggs, SM; Malreduction of the tibiofibular syndesmosis in ankle fractures.Foot Ankle Int. 27(10): 788 – 92, 2006.
解剖学
• 下胫腓联合由下胫腓前韧带、后韧带、胫 腓骨间韧带组成。与下尺桡关节有相似点
• 踝关节的稳定依靠多方面因素的整体协同 如胫腓骨、内外中间的韧带、小腿肌肉及 周围软组织的共同作用；但每一方面的缺 失又会导致稳定性的下降。
解剖学
• 下胫腓联合亦由3者构成，当2者损伤不稳 时，需要固定。
• 入院诊断：右内踝、腓骨骨折术后，右距 骨缺血坏死。
Байду номын сангаас
病例4
• 男，25岁，扭伤右踝后局部肿胀疼痛，活 动障碍2天。
稳定而有功能的踝关节
• 固定的目的：是为了获得稳定而有功能的 踝关节。使下胫腓联合损伤在足够长的时 间内修复。
• 方法：螺钉，克式针，可吸收螺钉，下胫 腓钩板系统，铆钉，或韧带重建等
中山大学孙逸仙纪念医院：宋卫东
• 病例1
• 男，21岁，3小时前被撞伤后出现右小腿、 右踝疼痛活动受限，不能站立。
病例2
• 男性，28岁，踢足球扭伤右踝关节，导致 踝关节肿胀疼痛6小时。
病例3
• 李XX,男，48岁，车祸伤致左踝肿痛畸形术 后3年左踝反复肿痛功能障碍。
生物力学
• Boden 建议：手术治疗旋前外旋型损伤时 ，如双踝已牢固固定，胫腓下联合则不需 固定；即使合并三角韧带损伤，假如腓骨 骨折线不高于胫骨关节面4.5cm，胫腓下联 合亦不需固定。
• Boden SD, Labropoulos PA, McCowin P, Lestini WF, Hurwitz SR. Mechanical considerations for the syndesmosis screw. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:1548–1555.
• Michal,van den Bekerom MP;de Leeuw PA;van Dijk CN; Delayed operative treatment of syndesmotic instability. Current concepts review.Injury.2009V40N11:1137-42
影像学
在急性踝关节内翻损伤时，经MRI证实， 24/38 (63.12%)有韧带损伤，其中 22/24 外侧韧带损伤，2/24 内侧韧带损伤. syndesmosis损伤3例, 在有两条以上韧带 损伤时AOFAS 评分低，负重晚恢复慢 (P<0.01).
Boden准确性
• 对于旋前外旋损伤（PER），Michel通过对 62例患者术中行Hook Test以判断下胫腓是 否稳定，发现阳性者腓骨骨折距关节面距 离为54.2 +/- 29.3mm;而阴性者为34.8 +/- , 21.4mm; 说明以4.5cm作为判断标准其阳性 预测为0.93，阴性为0.53；特异性0.96，敏 感性0.39
生物力学
• 踝关节的稳定性主要由踝关节内、外侧结 构和中间的胫腓下联合共同维持，只有当 三者中两处以上发生不可逆性损伤时，踝 关节的稳定性才会发生根本性改变。因此 ，胫腓下联合分离时，下联合固定应选择 性地使用。
• 何勇，顾湘杰，马昕，王旭，冯国璋。胫腓下联合分离的生物力学研究。中华创伤骨 科杂志，2005,7（10）：943.
何时需要固定？
何时需要固定？
• 流行病学 • 解剖学 • 生物力学 • 影像学 • 临床上 • 社会经济学
流行病学
• 0.5%的足踝扭伤伴有下胫腓联合损伤。 • 1-11 %的足踝扭伤伴有下胫腓联合损伤，
在踝关节扭伤后6月，40%患者由于韧带松 弛、踝穴增宽而出现踝关节不稳。需要治 疗，固定？或其他？
• Cotton试验:阳性表现为距骨有内外方向的 过度活动。
X线诊断
• 前后位上，胫腓间隙>5mm,踝穴位片上大 于1mm，胫腓重叠<10 mm，踝关节内侧间 隙与对侧比较>5mm, 说明有可能存在下胫 腓联合韧带的损伤；进一步可拍摄外翻或 外旋应力位x片。
CT\MRI
• 特异性和敏感性高，有助于轻微下胫腓联 合损伤的诊断。
• 当足由跖曲到背伸位，踝穴增宽1.5mm.行 走时，伴随胫腓骨的旋转。
• 下胫腓联合的完整对小腿的内外旋特别重 要。下胫腓融合后功能较差。
• 最常见的伤力为外旋、其次为在轴向负荷 时背伸。
外旋损伤
• Lange-Hansen:首先导致内踝骨折或三角韧 带损伤，继续将导致下胫腓前联合韧带损 伤，骨间韧带、骨间膜撕裂，进一步将导 致腓骨螺旋型骨折，最后导致后踝骨折或 下胫腓后联合韧带损伤
• 往往合并踝关节骨折发生，病理解剖上表 现为下胫腓前联合韧带、后韧带或骨间韧 带及骨间膜的损伤。在高位损伤时，往往 已导致骨间膜以上胫腓骨连结组织损伤解 剖上需要固定。
• 不伴踝关节骨折者。
李庭，蒋协远，王满宜等，不合并踝关节骨折的下胫腓分离。中华骨科杂志，2004,6:393
损伤机制及生物力学
• Michel PJ;Syndesmotic stabilization in pronation external rotation ankle fractures.;Clin Orthop Relat Res.2010 V468N4:991-5
临床
• 病史询问对清楚损伤机制及后续治疗有帮 助；临床体检应特别重视压痛点、瘀斑、 皮下出血所在，踝关节活动受限；常见的 有4种体检方法：cotton、外旋实验、挤压 实验及腓骨移位实验。但特异性较低.
• Dattani R;Patnaik S;Kantak A;Srikanth B;Selvan TP Injuries to the tibiofibular syndesmosis.;J Bone Joint Surg Br.2008V90N4:405-10
• Gardner, MJ; Demetrakopoulos, D; Briggs, SM; Malreduction of the tibiofibular syndesmosis in ankle fractures.Foot Ankle Int. 27(10): 788 – 92, 2006.
解剖学
• 下胫腓联合由下胫腓前韧带、后韧带、胫 腓骨间韧带组成。与下尺桡关节有相似点
• 踝关节的稳定依靠多方面因素的整体协同 如胫腓骨、内外中间的韧带、小腿肌肉及 周围软组织的共同作用；但每一方面的缺 失又会导致稳定性的下降。
解剖学
• 下胫腓联合亦由3者构成，当2者损伤不稳 时，需要固定。
• 入院诊断：右内踝、腓骨骨折术后，右距 骨缺血坏死。
Байду номын сангаас
病例4
• 男，25岁，扭伤右踝后局部肿胀疼痛，活 动障碍2天。
稳定而有功能的踝关节
• 固定的目的：是为了获得稳定而有功能的 踝关节。使下胫腓联合损伤在足够长的时 间内修复。
• 方法：螺钉，克式针，可吸收螺钉，下胫 腓钩板系统，铆钉，或韧带重建等