踝关节下胫腓联合韧带损伤详解
健康讲座-踝关节损伤
健康讲座-踝关节损伤踝关节（ankle joint），由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节。
一、踝关节的解剖✧踝关节（ankle joint），由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节，除了骨性结构外，还有重要的韧带结构。
踝关节重要的两组韧带✧侧副韧带（内侧副韧带及外侧副韧带）✧下胫腓韧带1）侧副韧带防止距骨在踝穴内发生倾斜，侧副韧带包括：✧外侧副韧带分为三部分：距腓前韧带，跟腓韧带和距腓后韧带,✧内侧副韧带或称三角韧带分为2个主要部分即胫距和胫跟韧带2)下胫腓韧带保持踝穴紧张而有一定弹性，下胫腓韧带由三部分组成：下胫腓前韧带、后韧带和骨间韧带（下胫腓联合）二、踝关节扭伤✧踝关节扭伤是指踝关节韧带损伤或断裂的一种病证。
为骨伤科常见多发病，可发生于任何年龄，小儿中学龄期儿童活动量较大，发病较多。
现代医学认为，踝关节扭伤多在行走、跑步、跳跃或下楼梯。
下坡时，踝跖屈位，突然向外或向内翻，外侧或内侧副韧带受到强大的张力作用，致使踝关节的稳定性失去平衡与协调，而发生踝关节扭伤。
踝关节扭伤的原因根据解剖特点，踝关节是由胫、腓骨下的关节面与距骨上部的关节面(距骨滑车)构成。
足的屈肌力比伸肌大，内翻肌力比外翻肌力大；加之外踝比内踝长，内踝三角韧带比外侧的三个韧带坚固。
因此，内翻比外翻的活动幅度大。
此外，距骨体前宽后窄，当足背伸时，距骨完全进入踝穴，踝关节稳定，不易扭伤，而当跖屈时，距骨后面窄的部分进入踝穴前面宽的部分，踝关节相对不稳定，容易发生扭伤。
日常体育运动中，跳跃离开地面在腾空阶段，足就处于跖屈内翻位，如果落地时身体重心不稳，向一侧倾斜或踩在他人的足上和球上，或高低不平的地面上，而学生又缺乏自我保护的应变能力，就会以足的前外侧着地，使足内翻，导致损伤。
急性踝关节扭伤的临床表现踝关节扭伤时有“裂帛”样撕裂感，局部肿胀，疼痛明显，患足不能负重行走，出现跛行，足之前跖不能着地。
6种足踝部常见损伤，处理原则人手一份！
6种足踝部常见损伤，处理原则人手一份！一、踝关节扭伤急性踝关节扭伤是骨科门诊及急诊的常见病，约占运动损伤以及体力劳动损伤的百分之二十五，其中约百分之八十五的损伤为踝关节外侧韧带损伤。
踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带三根韧带，防止踝关节向前、后脱位和向内过度翻转。
常见的损伤原因是踝关节向内翻转、同时足向内旋转扭伤，距腓前韧带最先断裂；如果暴力持续，跟腓韧带随后断裂。
距腓后韧带很少发生断裂。
扭伤后外侧肿胀、疼痛，严重时有瘀血，伴活动受限，甚至不能负重行走。
检查可以发现外侧压痛，踝向内翻转时疼痛。
正常的三条外侧韧带扭伤时易损伤三条韧带常用的体格检查方法包括前抽屉试验、距骨倾斜试验以及踝关节活动度检查。
医师应该同时检查患者踝关节有无肿胀及淤青，并触诊腓骨，排除腓骨骨折，还要检查踝关节周围所有解剖结构，排除诸如踝关节内侧结构损伤、距下关节损伤，副舟骨、距后三角骨损伤等。
大多数踝关节扭伤应进行X线检查，以排除骨折。
但是，很多不必要的X线检查也可能被实行了。
因此，建立了踝关节X线检查的“渥太华准则”。
渥太华准则：需要X线检查的条件是，当踝关节、两侧骨性突起（踝尖）或下列位置之一周围有疼痛时：•胫骨后侧远端6cm处或者内踝尖存在压痛。
•腓骨后侧远端6cm处或者外踝尖存在压痛。
•不能立刻用受伤脚负重或在急诊室检查时无法走4步。
踝关节扭伤在急性期应遵循RICE原则，即休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢。
后期进行肌肉力量、灵活性和平衡训练。
距腓前韧带单纯断裂者应在石膏固定3～4周后开始功能康复。
根据关节的稳定性确定治疗方案。
治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。
有学者提出，当患者出现以下情况时考虑手术：•慢性的反复的踝关节扭伤以及“打软腿”（giving way）。
•应力位 X 线片为阳性或者前抽屉试验、距骨倾斜试验为阳性。
•保守治疗失败的患者。
二、踝关节骨折踝关节骨折一般在踝关节扭伤和车祸中多见，运动项目中容易发生骨折的有跳伞、滑雪、跳远和足球等。
下胫腓韧带损伤标准
下胫腓韧带损伤标准英文回答：Shin splints are a common injury among athletes, especially runners. It refers to pain along the shin bone, which is often caused by inflammation of the muscles, tendons, and bone tissue around the tibia. One of the most common causes of shin splints is overuse or repetitive stress on the lower leg, such as running long distances without proper rest or training.To diagnose shin splints, doctors often perform a physical examination and may order imaging tests like X-rays or MRI scans. Treatment usually involves rest, ice, compression, and elevation (RICE), as well as anti-inflammatory medications and physical therapy. In severe cases, surgery may be required to repair damaged tissues.Preventing shin splints involves wearing proper footwear, warming up before exercise, gradually increasingintensity and duration of workouts, and cross-training to avoid overuse of the lower leg muscles. It's also important to listen to your body and not push through pain, as this can lead to more serious injuries.In my own experience, I developed shin splints while training for a half marathon. I ignored the initial pain and continued to run, which only made the condition worse. After consulting with a sports medicine doctor, I learned the importance of rest and proper treatment. I also adjusted my training schedule to include more cross-training activities like swimming and cycling to give my shins a break from the constant impact of running.中文回答：胫腓韧带损伤是运动员中常见的一种伤害，尤其是长跑者。
胫腓联合损伤
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
下胫腓联合韧带损伤详解
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韧带损伤合并踝关节骨折
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。 一项研究发现 39% 的 Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示胫腓联合不稳定。 但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并 没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。
06
后面观
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三角韧带
后胫跟韧带
骨间膜 下胫腓后韧带
下胫腓横韧带
胫骨盂唇 距腓后韧带
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剖面观
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下胫腓横韧带
下胫腓横韧带位于下胫腓后韧 带下方，形成踝关节后唇，加 深了胫骨关节面。
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下胫腓稳定结构
下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带深层（33%）对踝
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09
PART
TWO
损伤机制
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10
损伤机制
距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最
常见机制 。此外,外展暴力和过度背屈同样也可 以造成下胫腓韧带的损伤。
Lauge-Hansen
旋后-外旋Supination - External rotation (I, II, III, IV)
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关节造影
关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散， 提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。
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MRI检查
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下胫腓前韧带撕裂
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MRI检查
下胫腓前韧带断裂，
下胫腓韧带损伤的诊治与进展
下胫腓韧带损伤的诊治与进展踝关节损伤是一种较为常见的损伤，其中合并胫腓韧带损伤的约占到1%～18%。
在文中主要针对下胫腓韧带损伤，对下胫腓韧带损伤的资料进行收集分析，对下胫腓韧带损伤的诊治与进展进行综述。
标签：下胫腓韧带损伤；诊治；进展；综述踝关节损伤较为常见，合并下胫腓韧带损伤约占1%～18%[1～5]。
治疗中常常容易忽略韧带损伤的修复，导致踝关节不稳、疼痛、活动受限和创伤性骨关节炎等[6]，严重影响踝关节功能，因而踝关节损伤中下胫腓韧带的处理不可忽视。
本文着重阐述下胫腓韧带损伤的诊治。
1 解剖下胫腓韧带由下胫腓前、后、横及骨间韧带构成，与胫腓骨远端联合在一起形成紧密又富有弹性的踝穴，称下胫腓联合[7]，是维持踝关节稳定性的重要结构之一。
其中下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带深层，功能类似关节盂唇，加深胫距关节，也有将其与下胫腓后韧带看作一个整体。
2 损伤机制目前认为下胫腓韧带损伤的主要原因是过度外旋和背屈。
外旋暴力导致的韧带联合损伤的实质是增宽了踝穴的宽度。
踝穴的增宽也可因足背的过度背屈将距骨的前侧挤进踝穴内，引起下胫腓韧带的损伤。
下胫腓韧带损伤也可见于严重的足外翻、内翻、跖屈、旋前、旋后、内旋等扭伤中。
3 诊断3.1病史下胫腓韧带损伤常有外伤史，询问病史时须注意足、躯干、小腿的具体位置关系以及动态过程，以推测可能的受伤机制。
除上述病史外，既往有无类似外伤史、特殊疾病史也需要明确。
3.2查体下胫腓联合处肿胀、皮下瘀斑、踝关节疼痛、压痛时则应怀疑下胫腓韧带损伤，常用以下方法辅助诊断：①挤压试验；②外旋试验；③Cotton试验；④腓骨横移试验；⑤足跟撞击试验；⑥背屈试验。
总的来说这些检查对下胫腓韧带损伤的诊断具有高度特异性，但敏感性不足[6]。
3.3影像学Omer等[8]使用超声对双侧下胫腓骨间隙（TCS：Tibiofibular clear space）进行测量，并使用MRI作为对照，若双侧中立位的TCS差异>0.7mm，诊断特异性和敏感性均为100%，外旋位的临界值则是0.9mm，且特异性及敏感性同样是100%。
踝关节的运动损伤及其治疗要点！
踝关节的运动损伤及其治疗要点！踝关节损伤是运动员中常见的下肢损伤，发病率可以达到21%～40%。
有研究表明运动员在踝关节发生损伤后如果早期没能做出准确的诊断和及时有效的治疗，在症状体征还没有完全恢复的情况下就投入训练和比赛，将会导致踝关节的进一步严重损伤，造成关节的功能障碍，甚至会影响到运动员的职业生涯。
因此，运动员踝关节损伤后早期及时准确的诊断、有效的治疗和康复对运动员保持良好的竞技状态，延长运动寿命非常重要。
而影像学检查方法和诊断技巧是早期及时发现病变并作出准确诊断的重要环节。
今天早读就为大家详解踝关节的运动损伤及其治疗要点，值得大家学习参考！一踝关节解剖内侧结构内侧副韧带（三角韧带）分深浅两层•浅层—跟胫韧带•深层—距胫前韧带，距胫后韧带，舟胫韧带外侧结构外侧副韧带•距腓前韧带•距腓后韧带•跟腓韧带•跟距外侧韧带其他结构•跟距间韧带（跗骨窦韧带）•跟骰韧带•分歧韧带•下胫腓联合韧带•踝穴—由内外踝和距骨体组成，正常时内外等宽≦4mm 足踝肌腱与重要的支持带•内侧支持带•腓骨肌腱上下支持带•小腿横韧带和十字韧带足的跗骨与小骨•内侧：第二距骨，副舟骨•外侧：距后三角骨，第二跟骨，副腓骨二踝关节的韧带损伤分类按受伤机制：旋后伤，旋前伤，外旋伤；内翻伤，外翻伤按解剖特点：单纯伤，联合伤按损伤的病理特点：部分断裂，完全断裂按病程：新鲜断裂，陈旧断裂踝外侧副韧带损伤单纯韧带损伤•踝外侧副韧带的牵扯及部分断裂特点：没有明显关节不稳•踝外侧副韧带哇安全断裂特点：有明显关节不稳•常有一时性脱位或半脱位多合并关节囊的撕裂联合损伤•合并内侧三角韧带损伤•合并跟距前韧带损伤•合并副舟骨损伤•合并距后三角骨损伤•合并距骨关节面的骨软骨切线骨折陈旧损伤•踝关节前外侧不稳•踝关节外侧副韧带钙化•韧带残端或新生瘢痕组织嵌入关节（软组织撞击综合症）•韧带残端瘢痕挛缩引起腓骨肌腱狭窄性腱鞘炎症状•受伤史—内翻伤，旋后伤•疼痛、肿胀•皮下淤血•跛行•活动受限体征•肿胀，压痛（注意压痛最明显的部位！）•被动内翻后旋后时疼痛明显加重•注意检查踝关节有无不稳（抽屉试验、内翻应力试验、距骨侧方移动试验）•抗阻检查（内外旋，内外翻）抽屉试验术中抽屉试验内翻应力试验辅助检查•X—RAY 踝关节正侧位（必要时应加照踝穴位）•B超•MRI应力位片鉴别诊断•腓骨长短肌腱脱位•胫后肌腱脱位•内外踝骨折•跗骨窦韧带损伤•软组织撞击综合症•关节软骨和骨软骨损伤治疗现场急救处理：加压包扎棉垫或海绵垫压迫止血；冰敷；关节穿刺抽积血；固定（粘膏支持带，石膏支具）踝外侧副韧带损伤合并其他伤的治疗•合并副舟骨和距后三角骨损伤的以后者为主•合并骨软骨切线骨折：青少年可石膏靴固定4周，成年则手术治疗，切除切线骨折块。
想彻底解决踝关节韧带损伤，需要看这个！
想彻底解决踝关节韧带损伤，需要看这个！踝关节韧带损伤发生率约占全身所有肌肉骨骼系统损伤的1/4，为关节韧带损伤发生概率中第一位，严重的韧带损伤可以导致踝关节发生：①急性严重的韧带损伤伴关节破坏；②单次的创伤或反复的“过度使用”造成程度较轻的韧带损伤，导致关节发生非破坏性的、显微镜下可见的病变；③加重关节原先存在的病变。
与骨折和脱位不同，踝关节韧带损伤有时候未能引起临床医师和患者的足够重视，对其治疗不及时或不恰当，常遗留疼痛、关节不稳、继而发生骨关节炎等后遗症，为患者的生活质量带来较显著的影响。
踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。
接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。
【应用解剖】踝关节韧带组成包括3个部分：1.外侧副韧带组成结构可分为三条韧带（图1）：图1 踝关节外侧副韧带①距腓前韧带厚2～2.5mm，宽6～8mm，长约2cm。
向后附着于外踝前缘，向前附着于距骨颈，韧带的朝向与踝关节的位置相关，在跖屈其平行于足的纵轴，在背伸则几乎垂直于胫腓骨，此韧带在背伸或自然位较松弛，而在跖屈或内翻，内旋位时韧带张力增加。
②跟腓韧带比距腓前韧带强壮，向上附着于外踝尖端，向下附着于跟骨外侧面，向后内呈30°走行，是唯一的关节囊外韧带。
③距腓后韧带为最强壮的外侧稳定结构，距腓后韧带有3条，韧带中最宽大的一条呈三角形，起自外踝后面，向后内侧走行，止点较宽，附于距骨的外侧结节及附近部分；而外侧距跟韧带（越过距下关节）位于距腓前韧带和跟腓韧带之间并与二者交织融合。
当足部内翻，跖屈位着地时，距腓前韧带遭受张力最大，因此损伤的机会最多。
2.内侧副韧带（亦称三角韧带，图2）图2 踝关节内侧副韧带分浅深二层：浅层起于内踝前丘部，远端大部分止于舟骨和载距突的上部，深部或三角部及跟舟跖侧韧带，小部分止于距骨，亦称跟胫韧带；深层粗大（包括距胫前韧带，胫舟韧带，距胫后韧带），起于内踝后丘及前，后丘间沟，止于距骨，舟骨及跟舟跖侧韧带，能限制距骨侧向移位。
踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊断和治疗
１ 资料 与 方法
１１ 一 般 资料 本 组 ９ ． ３例 ， ６ 男 ５例 ， ２ 女 ８例 。年龄 ｌ ～７ ４ ２岁 ， 均 ３ 。 伤 原 因 ： 通事 故 伤 ３ 平 ７岁 致 交 ２例 ， 砸 伤 ７例 ． 伤 ４ 扭 ２例 。 坠落 伤 １ ， 中开放 性 损伤 ２例 其 ２ ５例 。 伤 到就诊 时 间 ３ ｉ 受 ０ｍ ｎ～２ ， 均 ６ｈ ５ｄ 平 。根据
作 者单位 ： １ ０ 广州市 ．中山大学 附属第一 医院黄埔院 区下 ５０ ０ ７
肢骨科
本组 ９ ３例获 随访 ， 随访 时间 ８ 月 ～５年 ， 均 个 平 ｌ 月 。未发 现切 口和伤 口感 染 ， 中 ２例 出现断 钉 ６个 其 现象 。 骨折愈合时间为 ｌ ～１ 周 ， Ｏ ８ 弃拐全负重活动时 间为 ８ ｌ ８周 ， 均 １ 。 组优 ５ 平 ６周 本 １例 ， ２ 良 ７例 ， 可 １ ， ３例 ， 良率 ８．％。 ２例 差 优 ３９
实 用医学 杂志 ２０ 年第 ２ ０８ ４卷第 ２ 期 ４
踝关 节 损 伤 中下胫 腓 联 合 分 离 的诊 断 和 治疗
余 世 明 胡俊 勇 李 占春 曾宪 尚 雷 磊 徐 栋 梁
摘 要 目的 ： 讨踝关节损伤 中下胫崩 联合分 离的诊 断和治疗。方法 ： 用保 守治疗和手术治疗方法 ， 探 ｝ 采 治疗
踝 关 节 损 伤 中下 胫腓 联 合 分 离 ９ ３例 ， 中旋 后 外 旋 型 ３ 其 ９例 ， 前 外 旋 型 １ 旋 ９例 ， 前 外展 型 ２ 旋 ７例 ， 直 压 缩 型 ８ 垂
例。 结果 ： 组 ９ 本 ３例 。 随访 ８个月 ５年 ， ５ 例 ， ７例 ， ｌ ， ３例。优 良率 占 ８ ．％。结论 ： 优 １ 良２ 可 ２例 差 ３９ 明确的诊 断
手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤临床分析
骨折合并 下胫腓联合 韧带损伤 患者分别 进行 固定 内外踝 、 修
复三角韧带损伤治疗 和非 内固定治疗 ， 现将结果报告如下。
１ ． ２ ． １ 非内固定治 疗 ： 患者行 常规 手术 治疗 后 ， 恢 复解 剖 关
１ 资 料与 方 法
系后 ， 在术 中没有进行内 固定治疗 ， 依据情 况进行体外克 氏针 固定治疗。 １ ． ２ ． ２ 内固定治疗： 患者行常规手术治疗恢复解剖关系后 ， 在手 术中进行钢板螺丝， 固定内外踝 、 修复三角韧带损伤治疗 。 １ ． ３ 统计学方法 ： 统计 学分析选用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ ｌ １ ． ０软件 ， 计数资料
生 。详见表 １ 。
表 １ 两组患者创面愈合情况（ ± ｓ ）
量的丢失 ， 从 而为创面愈合提供 了相对较好 的营养基础 Ｊ 。 本组资料对我院收治的烧伤患者 ２ ０ ０例分 别采用微 型皮 片移植创面覆盖聚酰胺 薄纱对烧 伤切痂后 创面 和采 用邮票植 皮技术和凡士林油纱进 行覆 盖 ， 结果 显示针 对烧 伤切痂 患者 采用微型皮片移植 创面覆盖聚酰胺薄纱对 烧伤切痂后创 面进 行治疗可显著缩短完全愈合时间 、 降低表面水 分蒸发量 、 提高
谢 斌， 贺永祥
［ 摘
（ 陕西省延安市人 民医院创伤科 ， 陕西
延安 ７ １ ６ ０ ０ ０ ）
要］ 目的 ： 对手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带 损伤的 临床效果进行 临床 分析。方法 ： 选取踝 关节骨 折合并
下胫腓联合韧带损伤患者 ４ Ｏ例 ， 随机分为两组 ， 非 固定组患者 ２ Ｏ例 ， 在术 中没有进行 内固定治疗 ； 固定组 患者 ２ Ｏ例 ， 在 手术中进 行 固定内外踝 、 修复 三角韧带损伤治疗 ； 对 比两组患者的临床治疗效果 。结 果 ： 固定组患者骨 折愈合优 良率 、 骨不连发生率 、 二次 手术 发生率 、 术后疗 效评分显著优越于非固定 组患者 ， 差异具有统计学 意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。两 组患者 均获得 良好 的治疗 ， 无 严重不 良反 应发生。结论 ： 针对踝关节骨折合并 下胫腓联合韧带损伤患者在术 中进行 内外踝 、 修 复三角韧 带损伤治疗 ， 可 显著提高骨折 预后 优 良率 、 降低骨不连发生 比例 、 减少二次手术带来的痛苦 、 提高术后疗效 ， 安 全性高 ， 无严 重不 良反应 ， 促使 患者更快更好地愈
踝关节韧带损伤
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当踝关节伸屈时看来似乎有15-20度的沿长 足的旋转活动（即当踝背伸时旋前，跖屈时 旋后），
但这不是距上关节的作用，而是跟距关节的 功能。
5
距舟关节
由距骨的舟关节面与舟骨的后关节面构成， 也有内、外翻功能。
6
踝内侧副韧带
又称三角韧带，强韧，呈三角形。 起自内踝尖，从后向前分别分为 ①距胫后韧带，止于距骨后突内侧； ②跟胫韧带，止于跟骨载距突； ③胫舟韧带，止于跟骨载距突； ④距胫前韧带，止于内踝关节面前缘。
如果有距骨前移位为阳性，说明有距腓前韧 带和跟腓韧带断裂。
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(1)
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Ｘ线摄片检查
①平片：踝部正侧位片，可区别骨折、脱位 或韧带损伤。
麻醉后在内翻应力下拍前后位Ｘ线片，测量 距骨倾斜角（胫骨下关节面和距骨顶平行线 之间的交角）
其临床意度较大的有屈肌支持带和腓骨肌上、 下支持带。
13
①屈肌支持带
呈带状，斜行于内踝与跟骨内侧面之间，并 与跟骨共同构成“踝管”，
韧带向深面发出间隔，形成4个骨纤维性管 道，分别通行胫后肌腱、趾长屈肌腱、血管 神经及足母长屈肌腱。
三角韧带则是这4个管的底，当三角韧带断 裂时，关节腔与腱鞘相连；
外踝较内踝长0.5厘米，且位置较内踝偏后1 厘米左右。
2
距小腿关节的功能主要是背伸（26-27度）、 跖屈（41-43度），约有70度的活动范围。
背伸时，较宽的距骨滑车进入踝穴，胫腓两 骨稍分开1.5毫米；
跖屈时，又互相接近。
3
跟距关节
跟距关节又可称距下关节。 由距骨下面的前、中、后3个关节面与跟骨
7
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下胫腓联合韧带损伤学习资料
前面观
下胫腓前韧带
Basset’s韧带 （下胫腓前韧带 远端的筋膜结构） 距腓前韧带
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侧面观
下胫腓前韧带 距腓前韧带 跟腓韧带
下胫腓后韧带 距腓后韧带
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后面观
三角韧带 后胫跟韧带
骨间膜 下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 胫骨盂唇 距腓后韧带
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剖面观
下胫腓横韧带
下胫腓横韧带位于下胫腓后 韧带下方，形成踝关节后唇， 加深了胫骨关节面。
ligament
三角韧带
MM fracture
AITFL+PITFL
关节面上0.5-1cm
III
足的位置：旋前 距骨移动方向：外展
LM fracture
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损伤机制
横形或短斜形内踝骨折。 外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，
下胫腓联合稳定吗？
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下胫腓联合损伤的特殊类型
• Maisonneuve 骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤 • Volkmann 骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，
下胫腓联合韧带损伤的诊断与治疗
01
CONTENT 01 解剖
02 损伤机制
03 临床表现与诊断
04 治疗
02
PART ONE
解剖
03
下胫腓联合韧带的组成 01 下胫腓前韧带 02 下胫腓后韧带 03 下胫腓横韧带 04 骨间韧带 05 骨间膜
骨间膜
下胫腓前韧带 骨间韧带
下胫腓后韧带
下胫腓横韧带 04
Pronation-external rotation
旋前外旋
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
I
II
III
IV
踝关节距腓前韧带损伤检查方法
踝关节距腓前韧带损伤检查方法一、踝关节距腓前韧带损伤概述踝关节距腓前韧带损伤是一种常见的运动损伤，主要发生在足球、篮球、排球等运动中。
距腓前韧带的主要功能是限制踝关节过度背屈，在运动过程中起到重要的稳定作用。
踝关节距腓前韧带损伤后，患者会感到踝关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，严重时可能导致行走困难。
及时准确的诊断和检查对于治疗和康复具有重要意义。
二、踝关节距腓前韧带损伤检查方法1.症状观察询问患者踝关节疼痛的症状，包括疼痛发生的时间、位置、程度以及是否伴有肿胀、发热等。
了解患者日常活动是否受到限制，如行走、跑步、跳跃等。
2.体检在患者充分展示踝关节活动度后，进行以下检查：（1）轴移试验：患者坐位，足自然下垂，检查者一手固定患肢足跟，另一手拇指按压患侧内踝，向前、后推动，观察踝关节前后移动范围。
正常踝关节在内外翻活动范围较小，当距腓前韧带断裂时，外踝前移明显增加。
（2）短距离行走试验：患者正常行走20步，然后尽量以足跟触地继续行走20步。
若出现踝关节疼痛、不稳或外翻畸形，提示可能存在距腓前韧带损伤。
3.影像学检查对于症状和体检结果不典型的患者，可进行影像学检查以明确诊断。
（1）X光：拍摄踝关节正侧位片，观察是否有骨折、脱位等骨结构异常。
（2）CT：对怀疑有微小骨折或骨挫伤的患者，可进行CT检查以明确诊断。
（3）核磁共振（MRI）：对于距腓前韧带损伤较轻的患者，MRI 可清晰显示韧带损伤情况。
通过观察韧带连续性、信号强度等指标，对距腓前韧带损伤做出准确诊断。
三、注意事项1.检查顺序选择：对于疑似距腓前韧带损伤的患者，首先进行症状观察和体检，初步判断损伤程度。
对于体检结果异常的患者，再进行影像学检查以明确诊断。
若患者疼痛、肿胀等症状较轻，活动度无明显受限，可直接进行影像学检查。
2.手术治疗：对于伴有明显踝关节不稳定的患者，在确诊距腓前韧带损伤后，应同时考虑手术治疗以恢复踝关节稳定性。
这类患者在康复过程中需配合医生进行相应的康复训练。
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的手术治疗
・经验交流・踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的手术治疗O pera ti ve trea t m en t of Cotton’s fracture of the ankles and abrupti on of lower ti b i of i bul ar li gam en t un i on那国岩 韩学刚 王 鹏 初 宇NA guo2yan HAN xue2gang WAN G peng CHU yu摘 要 目的:探讨踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的治疗。
方法:对25例踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤手术治疗患者进行回顾性分析。
结果:本组病例随访10个月～2.5年。
优15例,良6例,可3例,差1例。
优良率84%。
结论:手术治疗叨开复位内固定加韧带修复能恢复踝关节正常解剖关系。
关键词 踝关节骨折; 下胫腓联合韧带损伤; 内固定; 修复中图分类号 683.41 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2005)12-0944-02 随着交通事业的发展,高能量损伤呈上升趋势。
对复杂骨折及韧带损伤的治疗提出了新的要求。
现将本组病例做一分析报告。
1 临床资料1.1 一般资料男16例,女9例,年龄17～64岁,平均35.5岁。
按1950年Lauge2Hansen分型:旋前-外展型II度2例,III度3例。
旋前-外旋型II度4例,III度3例,旋后外旋型II度6例,III度7例。
采用Denis2W eber分类法[1],A型:外踝骨折低于踝关节水平,下胫腓联合无损伤,本组无。
B型:外踝骨折位于下胫腓联合水平,损伤概率50%,本组14例。
C 型:腓骨骨折高于下胫腓联合水平,下胫腓韧带均损伤,本组11例。
所有患者均拍X线片,加拍应力位及小腿内旋20°X线片。
1.2 手术方法伤后10d内手术。
其中伤后8h内手术11例。
手术入路采用内踝前弧形切口和外踝后侧弧形切口,外踝AO1/3管状钢板固定。
踝关节扭伤(精)
治疗
慢性期（24小时后）
（一）手法治疗
（二）局部制动
（三）药物治疗 （四）物理治疗 （五）手术治疗
（一）手法治疗
• 目的：增加局部组织痛阈，促进瘀血及组 织吸收，促进损伤组织的修复，恢复踝关 节的活动。 • 治则：本症治疗以舒筋通络，活血散瘀， 消肿止痛为原则。
方法一
(1)按揉法：患者取坐位，术者坐其对面。患者前 臂及腕部垫枕，掌侧向上，用拇指指腹轻按揉前臂 沿屈指肌腱方向，并在外关、阳溪、鱼际、合谷、 劳宫穴及腕部压痛点，重点按揉，以患者有酸胀感 为度。 (2)掖法、擦法：患者仍取坐位，术者坐其对面。 用轻快的掖法和擦法施于患部以透热为度。 (3)拔伸法：患者取坐位，术者坐其对面。术者先 用按揉法，手法宜缓慢柔和，同时配合腕部各方向 的摇动，再轻柔弹拔通过腕管的肌腱，然后轻度缓 缓拔伸患腕，同时旋转、屈伸腕关节，后依次拔伸 1、2、3、4指，以能发生弹响为佳。
鉴别诊断
• 踝部骨折：踝部扭伤更明显，局部肿胀严
重，疼痛更剧烈，踝关节功能活动丧失，
不能行走。骨折处严重压痛，有时可触及
异常活动或骨擦音。X线片或CT检查可确
诊。
治疗
急性期（24小时内）（RICE原则）
• 休息(Rest)
• 冰敷(ICE)
• 壓迫(Compression) • 抬高(Elevation)
踝关节扭伤
福建中医学院第二临床医学院 推拿临床教研室
概述
踝关节是四肢关节中最易 发生韧带损伤的部位，而 其中又以外侧韧带损伤较 为常见。根据外力的程度， 韧带可发生单纯性的牵张 性损伤(无解剖学上的断 裂)，部分纤维束的断裂以 及纤维束的完全断裂而伴 有骨折及脱位。本节所讨 论的是踝关节韧带的单纯 性牵张性损伤及部分纤维 束的断裂，也即通常所说 的踝关节扭伤。
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要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；2. 螺钉固定皮质骨的层数；3. 螺钉置入的位置；4. 术后开始负重锻炼的时间；5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；6. 拆除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成（图1），包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。
骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。
下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。
下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。
下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。
下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带深层（33%）对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。
图1：下胫腓联合远端韧带结结构，包括骨间韧带（IOL），下胫腓前韧带（AITFL），下胫腓后韧带（PITFL），下横韧带（ITL）Mckeon 等人对尸体踝关节的血运组成进行了研究（图2）。
在86% 的尸体中，前侧下胫腓联合韧带主要由腓动脉的前支供应，其中63% 的尸体中前侧胫腓联合韧带仅由腓动脉前支供应；所有尸体的后胫腓联合韧带均由腓动脉后支供应。
腓动脉前支在踝关节近侧3cm 穿过骨间膜。
因此，前胫腓联合韧带极易损伤。
图2：胫腓联合远端血供，A，腓动脉，B，腓动脉前支。
箭头示腓动脉后支。
近期的一项研究发现，踝关节神经末梢支配的数量和血管供应的数量呈现正相关性。
前下胫腓联合韧带由Ruffini 终末支支配，该神经终末支是慢适应性机械感受器，可以感应踝关节压力变化。
损伤机制下胫腓联合韧带损伤的机制通常是踝关节外旋和过度背屈。
可以导致下胫腓联合损伤的运动包括运动（足球等），低能量创伤等。
外旋损伤通常发生于踝关节旋前或旋后位。
胫腓联合韧带损伤可以单发或者合并骨折。
典型的骨折类型包括旋前外旋型，旋后外旋型及腓骨近端骨折合并胫腓联合损伤（图3）。
图3：胫腓联合损伤合并踝关节损伤的典型X 片表现。
A，旋前外旋型或者Weber C 型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B 型骨折，C，Maisonneuve 骨折，小图示腓骨近端骨折诊断单独的胫腓联合损伤单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。
询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。
其中损伤机制对临床判断非常重要。
踝关节应力检查对诊断非常重要（表1）。
外旋位应力试验：膝关节屈曲90 度，外旋足部。
挤压试验：向胫骨侧挤压腓骨近端，若存在下胫腓韧带损伤，则远端胫腓骨间距变大。
交叉腿试验：患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压力。
背伸试验：挤压胫腓骨远端，踝关节背伸。
上述试验诱发疼痛，则提示韧带损伤。
表1：临床上及术中胫腓联合损伤应力试验，检查方法，及阳性表现测试名称描述阳性表现临床应力试验膝关节及踝关节屈曲90度，诱发胫腓联合疼痛外旋试验足部外旋挤压试验挤压胫骨和腓骨近端诱发胫腓联合疼痛患者坐位，将损伤脚交叉放置交叉腿试验诱发胫腓联合疼痛于健侧患肢上，在损伤侧膝关在应用RICE 原则和NSAIDs 类药物处置踝关节损伤后的3-5 天内可以对患者进行体格检查，此时并不会影响体格检查的准确性。
但是，在临床上约20% 的踝关节韧带损伤会出现漏诊。
3 个影像学检测指标可用于诊断踝关节下胫腓联合损伤（图4）：胫腓骨重叠距离，胫腓间隙（tibiofibular clear space），内侧关节间隙等。
胫骨穹窿上方1cm 处测量前后位片上胫腓骨重叠大于6mm，或者踝穴位X 片重叠大于1mm 时提示正常，若前后位X 片上重叠小于6mm 则提示下胫腓联合损伤。
踝关节内侧间隙的宽度应和胫骨穹窿/ 距骨顶间隙相等或略小。
在负重位或非负重位X 片上胫腓骨重叠距离减小，胫腓骨间隙或者踝穴内侧间隙增大均提示下胫腓联合损伤。
胫腓骨间隙是影像学上测量最为可靠的指标，因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。
图4：胫腓联合损伤诊断测量线：A，胫腓骨重叠，B，胫腓骨间隙，C，内踝间隙。
其中胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶1CM。
重力位或者外旋应力位片可以鉴别显性或隐形脱位。
腓骨通常向后脱位，在侧位片上显示较清楚。
若对诊断下胫腓联合脱位有疑问，则可行健侧X 片进行比较。
影像学检查通常可以发现中- 重度的损伤，但对轻微损伤的鉴别能力较弱。
其他的影像学设备，如CT，可以发现X 片上不明显的骨折；而MRI 对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的敏感性和特异性。
韧带损伤合并踝关节骨折踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。
一项研究发现39% 的Weber B 型，旋后外旋型4 型骨折通常提示胫腓联合不稳定。
但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。
对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。
TOrnetta 等人发现，旋后外旋4 型踝关节骨折患者有45% 在术中行应力试验时可发现下胫腓联合不稳定。
术中下胫腓联合损伤应力试验可以包括以下两种方式：hook 测试法和外旋试验。
Hook 测试法，固定患肢胫骨，使用骨勾向外牵拉外踝，若外侧腓骨移动超过2mm，则提示阳性。
外旋试验，固定胫骨，足部外旋，在C 臂机透视下观察内踝间隙，若间隙增宽则提示阳性。
Rpakarinen 等人前瞻性的比较了hook 法和外旋法诊断胫腓联合损伤的有效性。
发现，两种方法组间一致性较好，而两种方法敏感性均较差，提示临床上胫腓联合损伤误诊的较多。
在使用hook 法和外旋应力法进行测试时制定统一的标准有利于提高一致性。
Jenkinson 等人使用线性拉力测量器和骨折复位F- 工具进行hook 法和外旋应力法的标准应用。
与此相似，一项尸体研究发现，腓骨外侧应用大于100N 的力量并不会显著增加踝关节内侧间隙。
也有研究发现，可以通过在矢状位上增加应力来提高hook 检测法的准确性。
结合健侧踝关节的应力试验可以对发现解剖变异有所帮助。
治疗1. 保守治疗对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保守治疗获得治愈。
William 等人建议采取三阶段治疗方法。
阶段I，踝关节制动以保护踝关节，并行止痛，消肿等对症治疗，此时踝关节可以进行有限负重（POLICE 原则）；阶段II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至无症状期；阶段III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。
若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。
2. 手术治疗2.1 指征通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫腓韧带损伤均需要手术治疗。
但是，有研究证据表明，旋后外旋4 度的踝关节骨折可以无需进行胫腓联合固定。
Pakarinen 等人对旋后外旋4 型踝关节骨折在骨折固定后进行应力测试。
若应力测试阳性，则将患者随机分配进入胫腓联合固定组或不固定组，术后1 年随访时并没有发现两者间存在显著功能差异。
2.2 复位一项尸体学研究表明，使用复位钳复位时如果有成角在置入胫腓联合螺钉可以造成医源性胫腓联合复位不良。
复位钳偏离下肢中轴线15-30 度时可以造成腓骨的外旋，导致胫腓联合的过度压缩，但是移位幅度较小。
另外一项尸体研究表明，复位钳平行胫骨轴面放置可以准确的复位踝关节胫腓联合，而若斜行，则胫腓联合有潜在复位不良可能。
术中透视或者标准的X 片对评价复位治疗的可靠性较差。
尸体研究表明腓骨固定后外旋角度小于30 度时并不能通过术中的透视发现。
一项对253 胫腓联合损伤患者治疗后行CT 检查发现其复位不良的概率高达33%。
复位不佳最多的原因是腓骨的位置不正确，其次是骨折的复位不佳。
腓骨复位不佳通常表现为向前移位腓骨远端内旋。
2.3 固定方法2.3.1 胫腓联合螺钉胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损伤的金标准。
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。
可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉，3.5mm 或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联合上方，3 皮质或4 皮质固定。
双螺钉和4.5mm 螺钉固定可以提供更好的力学强度。
在治疗Maisonneuve 骨折时，两孔锁定钢板（3.2mm 螺钉）可以较四皮质固定提供更好的抗旋稳定性。
坚强固定后胫骨和腓骨间的微动减小。
2.3.2 纽扣缝合法纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔，在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。
尽管该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有适度的微动。