胫腓联合损伤

机制：旋前外旋、旋前外展、背屈
腓骨骨折面高于胫腓韧带联合平面——联合 已经撕裂
内侧无损伤——无不稳
内侧有损伤，联合韧带损伤向近侧延伸超过 4.5cm——不稳，小于3cm——无不稳
单发的胫腓联合损伤的诊断
单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤 通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能 障碍。
后踝固定
后踝骨折块上若有完整的后下胫腓联合韧带， 则对后踝进行复位固定后足以维持踝关节的胫 腓联合的稳定性。
复位不良：发生率较高，25.5%-52%之间。 传统的X片和术中透视不能准确的评估复位 情况，特别是腓骨是否外旋
胫腓联合的解剖复位对提供良好的踝关节 功能，避免后期的创伤性骨关节炎
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
阶段III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第 三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相 关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在 持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更 好的效果。
2.手术治疗
指征：通常，所有旋后外旋型踝关节骨折 合并有下胫腓韧带损伤均需要手术治疗。
手术方法
多由外展、外旋损伤造成 指征与内外踝骨折相同
后踝骨折切开复位取决于骨折块大小及移 位程度
外旋50°位片：累及25%-30%以上负重面 后侧不稳，半脱位，＞2-3mm的台阶
要点：
1. 常见，诊治仍具挑战 2.解剖复位 3. 三维CT检查和术中直视修复 4. 下胫腓螺钉是标准？ 5. 胫腓联合复位不良纠正
测试名称 外旋试验 挤压试验 交叉腿试验 用力背伸试验
外旋 Hook试验
描述
临床应力试验
膝关节及踝关节屈曲90度， 足部外旋
挤压胫骨和腓骨近端
患者坐位，将损伤脚交叉放 置于健侧患肢上，在损伤侧
膝关节向下施加轻度压力
踝关节背伸，而后挤压胫腓 骨远端，踝关节背伸
术中应力试验
前足内侧及中足外侧放置F工 具，固定胫骨，使用7.2Nm
李世渊 2014-5-15
病例1
病例二
踝关节损伤在骨科急诊中较为常见。接近510%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可以 累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关
节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝 关节失稳。
根据解剖部位：单踝、双踝、三踝骨折
Lauge-Hansen 分型：基于损伤机制
复位不良是影响功能预后的唯一因素
胫腓联合损伤解剖复位的重要性要高于胫腓联 合是否过度加压
直视下胫腓联合关节复位可将复位不量的 概率由50%下降为15%
术中三维CT也可以准确的发现复位不良
恢复胫腓联合正常的腓骨运动和踝关节胫 腓联合排列对关节功能预后有显著影响， 与踝关节内固定是否拆除，松动，断裂等 无明显关系。
术中三维CT和直视下复位可以提高解剖复位的几 率。目前对胫腓联合螺钉取出仍存在较大争议。 尽管螺钉取出可以恢复腓骨正常的运动功能，同 时可以使得复位不良的腓骨自动复位，但目前仍 缺乏强力证据支持。表4示目前胫腓联合螺钉治疗 相关的推荐措施。
胫腓联合损伤治疗决策推荐
推荐措施
证据等级
影像学平片检查可发现中-重度胫腓联合损伤，但对发现轻度胫腓联合损伤敏感性较差
的外旋应力外旋足部
在外踝部位使用骨勾，施加 100N应力，术中透视前后位
和侧位X片
阳性表现 诱发胫腓联合疼痛 诱发胫腓联合疼痛 诱发胫腓联合疼痛 胫腓联合疼痛减弱
踝穴位X片上内踝增宽 外踝向外移位超过2mm
3个影像学检测指标：胫腓骨重叠距离，胫 腓间隙，内侧关节间隙等。
在负重位或非负重位X片上胫腓骨重叠距离 减小，胫腓骨间隙或者踝穴内侧间隙增大 均提示下胫腓联合损伤。胫腓骨间隙是影 像学上测量最为可靠的指标，因其很少受 到下肢和射线成像的角度的影响。
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
谢谢！
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
是否需要取出？
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
C
术中三维CT，术后CT，健侧胫腓联合评估等手段可以提高胫腓联合的解剖复位率
C
胫腓联合螺钉移除可以立即改善功能评分，但其仍存在一定的风险
C
有高危内固定失败风险的患者治疗时应使用3-4枚四皮质胫腓联合螺钉
I
大部分单发胫腓联合损伤可以通过保守治疗获得治愈
I
证据等级A：极佳的证据；B，证据强度较高；C，证据等级质量较差或存在矛盾；I，无足够的证据支持 或反对推荐措施
异位骨化
较多研究发现，在胫腓联合损伤后会出现 异位骨化。使用生物可吸收螺钉固定后的 异位骨化发生率更高
异位骨化可以至踝关节骨性链接，从而导 致踝关节运动时疼痛和关节力线功能异常
胫腓联合损伤非常难以诊断和治疗，腓骨复位不 良的发生率仍十分高。胫腓联合螺钉是目前治疗 胫腓联合损失的金标准方法，但其临床应用中仍 有较多问题。治疗时获得胫腓联合的解剖复位对 踝关节功能良好预后非常重要。
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
C
对远端胫腓骨移位和保守治疗后有持续症状的胫腓联合损伤患者，手术治疗可以获得一定 的收益
C
后踝骨折固定可以重建胫腓联合的稳定性
C
术中透视或标准的X片并不能准确反映术中的胫腓联合是否解剖复位
C
胫腓联合解剖复位对改善关节功能和预防创伤性骨关节炎非常重要
外旋试验，固定胫骨，足部外旋，在C臂机透视 下观察内踝间隙，若间隙增宽则提示阳性。
1.保守治疗
对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保 守治疗获得治愈。
William等建议的三阶段治疗：
阶段I，踝关节制动，并行止痛，消肿等对症治疗， 此时可以进行有限负重（POLICE原则）；
阶段II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础 上进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，若患者 无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至 无症状期；
诊断标准和影像学表现目前并没有统一的 标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨 折后进行踝关节应力试验。
所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固 定后百度文库应行术中应力试验术中下胫腓联合
两种方式：hook测试法和外旋试验。
Hook 测试法，固定患肢胫骨，使用骨勾向外牵 拉外踝，若外侧腓骨移动超过2mm，则提示阳 性。
Danis-Weber分型 基于损伤机理及 腓骨骨折形态
AO分型：对Danis-Weber分型进一步细分， 对判断预后有帮助
内踝骨折
外踝：多数保守
3mm以内移位 旋后外旋位应力X光片
大多数需要手术治疗—稳定性变差
部分无移位，或能闭合复位仍需手术
内固定物：
螺钉、空心钉 钢板+螺钉 外侧/后外侧
临床上可以考虑移除踝关节胫腓联合螺钉 但是，胫腓骨联合螺钉的拆除也有一定的 风险
胫腓螺钉拆除的并发症概率可高达22.4%，其中 包括9.2%的感染，6.6%的脱位复发
肥胖和神经病患者
肥胖和具有神经病变的患者，如糖尿病等， 具有极高的内固定并发症风险
对胫腓联合固定失败率较高的患者，推荐 使用3枚或4枚四皮质胫腓联合螺钉固定