下胫腓联合损伤的诊疗
踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗
现 代 中西 医 结合 杂志 ＭｏｅｎＪｕｎｌ ｆ ｎｅｒｔ ｒｄｔ ｎｌ ｈｎｓ ｎ ｓ ｒ ｅ ｉｎ ０ １Ｊｎ ２ （ ） ｄｒ ｏｒａ ｏ Ｉｔ ａｅ Ｔａｉｏａ Ｃ ｉｅｅａ ｄＷｅｔ ｎＭ ｄｃ ｅ２ １ ａ ， ０ １ ｇ ｄ ｉ ｅ ｉ 检查 。病 理 结 果 ： 腺癌 ２ ３例 、 癌 １ 鳞 ３例 、 细 胞 肺 癌 ４例 、 小 肺
３ １ 切 开 复位 内 固 定 步 骤 及 固 定 方 法 先 考 虑 腓 骨 重 建 。 ． 手 术 自腓 骨 开 始 进 行 复 位 ， 据 外 踝 骨 折 情 况 ， 择 腓 骨 合 适 根 选
内 固定 物 。如 果 为 Ａ 型 中外 踝 尖 端 骨 折 ， 于 骨 块 较 小 ， 由 可
２ 结 果
关 节稳 定 性 下 降 ， 疗 处 理 不 当 可 导 致 踝 关 节 创 伤 性 关 节 炎 。 治
踝 关 节 骨折 的治 疗 已得 到 大 多 数 临 床 医 生 的 重 视 ， 下 胫 腓 但
联 合分 离 容 易被 忽 视 。２０ ０ ５年 ３月 一２ ０ Ｏ９年 ７月 ， 院 收 治 本
３ 讨 论
１２ 手 术 方 法 ．
采用连续 硬膜外 麻醉 ， 中使用止 血带 ， 术 以
减 少 出 血 ， 术 野 保 持 清 晰 。手 术 选 用 内外 踝 标 准切 口 ， 复 使 先 位 外 踝 骨 折 ， 据 骨 折 情 况 采 用 松 质 骨 螺 钉 或 克 氏针 张 力 带 根 固定 ， 以及 腓 骨 远 端 解 剖 钛 板 固定 （ Ａ型 、 Ｂ型 ） 直 型 钛 板 固 或
手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤
-450-临床骨科杂志Jourral p Clinical OrthopaePics OOO1Jun；24(3)df：10.3969/j.issn.1008-0287-2020-03.052-临床论著-手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤苏踊跃，韩公斌，张虎，刁进真，王先聪,徐永清摘要：目的探讨手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的疗效"方法将49例伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折患者依据手术方法不同分为下胫腓置钉组(23例)和下胫腓未置钉组(26例)o术后采用AOFAS踝-后足评分系统评价踝关节功能，测量踝关节背伸和跖屈角度"结果患者均获得随访，时间1O~18个月"术后1#3个月踝关节功能优良率两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),术后6个月两组比较差异无统计学意义%P>0.05)"末次随访时踝关节跖屈、背伸角度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)"结论手术治疗合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折,部分病例可以免除下胫腓螺钉固定，支持早期功能锻炼，可获得良好的疗效"关键词:踝关节骨折;下胫腓联合损伤'骨折固定术中图分类号：R683.42；R687.3文献标识码:A文章编号：1008-0287(2021)03-0450-03Surgical treatmeet of malleolar fracthre combinee with distal tibiofibular syndesmosis injuriesSU Yong--ye,HAN Gong-lin$ZHANG Hu,DI A O Jin-zZee$D4NG Xian-cong$XU Yong-jing(Army Orthopaedic Research Inshmih,the920th Hospital ip Join Logisths Support Force op CPLA,Kunming,Yunnan650032,China)Abstract:Objective To investigate the therapeutic eWects of sugerg treatment for malleolar fractures combined withdistal tibiofibular syndesmosis i njuries.Methods Forty-nine cases of malleolar fractures with distal tibiofibular syndesmosis injuries were divided into two groups:distal syndesmotic screw fixation group(O3cases)and distal non-syndesmotic screw fixation group(O6cases).The ankle function was evaluated by the AOFAS ankle-hindfoot scoringsystem,and the angles of dorsal extension and plantar Uexion of the ankle foint were measured.Resslts AA patientswere followed up for1O〜18months.At1,3months iter surgeg,there were statisticaUu significant dPerences in theexcellent-oood rate of ankle function between the two groups(P<0.05),while there was no smtisticagu significantdberence between two groups at6months postoperation(P>0.05).At last follow-up,there were no significant dPer-ences in the angles of dorsal extension and plantar Uexion of the ankle foint bWween the two groups(P>0.05).Conclusions In the Weatnient of ankle fracture combined with distal tibiofibular syndesmosis injuries,surgeg Weatmentcan avoid the distal syndesmotic in some patients,and surpport the patient to do early excise,and which can gain goodeWect.Key worrs:malleolar fracture；distal tibiofibular syndesmosis injuries；fracture fixation下胫腓联合损伤是踝关节骨折中常见的合并损伤，在踝关节骨折Lauge-Hansen分型中，旋后外旋型、旋前外旋型、旋前外展型骨折均可累及下胫腓联合"螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤的主要方式⑴，但是否必须进行螺钉固定仍存在争议"本研究回顾性分析了2016年1月~2018年12月我院采基金项目：云南省卫健委临床中心建设重大项目(编号：ZXOO191OO1)作者单位：中国人民解放军联勤保障部队第920医院全军骨科研究所，云南昆明650032作者简介:苏踊跃，男，博士，副主任医师，主要从事创伤骨科研究, E-maoa：***************用手术治疗的49例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的患者资料，报道如下"1材料与方法1-1病例资料纳入标准:①随访时间！6个月；②不伴有其他部位骨折;③单侧踝关节骨折旋后外旋型)、W度"排除标准:①开放骨折;②临床资料不完整;③存在干扰术后康复评估的因素"本研究纳入49例，根据手术方法不同将患者分为两组"①下胫腓置钉组:采用下胫腓联合置钉治疗, 23例，男14例，女9例，年龄21~68(40.6±14.1)岁，受伤至手术时间1〜12(&8±2.7) d o②下胫临床骨科杂志Jouroal of Clinical OrthopaePioo2021Jun；24(3)・451・腓未置钉组:采用下胫腓联合未置钉治疗,26例，男18例，女8例，年龄19~68(42.7±12.8)岁，受伤至手术时间2-15(9.1±3.0)d。
胫腓联合损伤
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
下胫腓联合韧带损伤诊断标准
下胫腓联合韧带损伤诊断标准要写一篇关于“下胫腓联合韧带损伤诊断标准”的文章，而且还要带点儿幽默感，确实是个挑战。
不过，让我们来用简单的语言，把这件事讲得轻松些。
1. 什么是下胫腓联合韧带损伤？下胫腓联合韧带，听起来是不是有点儿拗口？其实它就是我们小腿骨间的那条韧带，连着胫骨和腓骨。
这个韧带就像是小腿的保护神，负责保持骨头的稳定。
想象一下，如果这个韧带坏了，就好像你家门的门锁坏了一样，门可能随时就会甩开，不安全啊！2. 损伤的常见情况2.1 常见的损伤方式咱们平时走路的时候，脚踝可能会突然扭伤，导致下胫腓联合韧带受伤。
这种情况在打篮球或者跑步的时候特别常见。
有时候，你在街上走得正嗨，结果一不小心踩到石头，就可能扭到脚踝，这时候韧带就受了伤。
这种感觉就像你把大树的根部扯断了，脚踝立马肿得像气球一样。
2.2 损伤的表现那么，韧带损伤了会有什么表现呢？首先，疼痛是最直接的信号。
脚踝疼得厉害，走路都变成了蹒跚学步的小宝宝。
而且，受伤的地方通常会肿起来，摸上去还会有点儿热乎乎的。
严重的时候，连站都站不稳，就像是在沙滩上踩了个大坑。
3. 如何诊断下胫腓联合韧带损伤3.1 医生检查到医院一查，医生会先问你是什么时候受的伤，受伤的过程是怎样的。
接着，他们会让你做一些简单的活动，比如抬脚、转脚踝等等，看看你能不能完成。
这就像是小测试一样，看看你的脚踝是否还能“听话”。
3.2 影像学检查为了更准确地判断韧带的损伤程度，医生可能会建议你做一些影像学检查，比如X 光或MRI。
X光可以显示骨头有没有问题，而MRI则能更清楚地显示韧带的状态。
就像给你的脚踝拍个“全景照”，看看里面的状况如何。
4. 治疗和恢复4.1 初步处理受了伤之后，最重要的就是要赶紧处理伤口。
你可以用冰袋敷在伤处，帮助消肿，减轻疼痛。
接着，记得要尽量休息，不要再用伤了的脚去跑步或者走路。
就像是给你的脚踝放个假，让它好好休息一下。
4.2 康复训练等到伤势稍微好一点儿了，医生可能会建议你做一些康复训练，帮助脚踝恢复力量和灵活性。
下胫腓韧带损伤的诊治与进展
下胫腓韧带损伤的诊治与进展踝关节损伤是一种较为常见的损伤，其中合并胫腓韧带损伤的约占到1%～18%。
在文中主要针对下胫腓韧带损伤，对下胫腓韧带损伤的资料进行收集分析，对下胫腓韧带损伤的诊治与进展进行综述。
标签：下胫腓韧带损伤；诊治；进展；综述踝关节损伤较为常见，合并下胫腓韧带损伤约占1%～18%[1～5]。
治疗中常常容易忽略韧带损伤的修复，导致踝关节不稳、疼痛、活动受限和创伤性骨关节炎等[6]，严重影响踝关节功能，因而踝关节损伤中下胫腓韧带的处理不可忽视。
本文着重阐述下胫腓韧带损伤的诊治。
1 解剖下胫腓韧带由下胫腓前、后、横及骨间韧带构成，与胫腓骨远端联合在一起形成紧密又富有弹性的踝穴，称下胫腓联合[7]，是维持踝关节稳定性的重要结构之一。
其中下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带深层，功能类似关节盂唇，加深胫距关节，也有将其与下胫腓后韧带看作一个整体。
2 损伤机制目前认为下胫腓韧带损伤的主要原因是过度外旋和背屈。
外旋暴力导致的韧带联合损伤的实质是增宽了踝穴的宽度。
踝穴的增宽也可因足背的过度背屈将距骨的前侧挤进踝穴内，引起下胫腓韧带的损伤。
下胫腓韧带损伤也可见于严重的足外翻、内翻、跖屈、旋前、旋后、内旋等扭伤中。
3 诊断3.1病史下胫腓韧带损伤常有外伤史，询问病史时须注意足、躯干、小腿的具体位置关系以及动态过程，以推测可能的受伤机制。
除上述病史外，既往有无类似外伤史、特殊疾病史也需要明确。
3.2查体下胫腓联合处肿胀、皮下瘀斑、踝关节疼痛、压痛时则应怀疑下胫腓韧带损伤，常用以下方法辅助诊断：①挤压试验；②外旋试验；③Cotton试验；④腓骨横移试验；⑤足跟撞击试验；⑥背屈试验。
总的来说这些检查对下胫腓韧带损伤的诊断具有高度特异性，但敏感性不足[6]。
3.3影像学Omer等[8]使用超声对双侧下胫腓骨间隙（TCS：Tibiofibular clear space）进行测量，并使用MRI作为对照，若双侧中立位的TCS差异>0.7mm，诊断特异性和敏感性均为100%，外旋位的临界值则是0.9mm，且特异性及敏感性同样是100%。
下胫腓联合损伤的诊治
节的 稳 定性 时应 手术 治疗 ，确 保 下胫腓 联合 得到 解－ 性 修复 。 ａ － ０
关键 词 ：下 胫腓 联合 损伤 中图 分类 号 ：Ｒ ８ ６３
踝关节
骨折 固定 术 文 献标 识码 ：Ｂ 文 章 编号 ：ｆ ０ — ４ ４（ ０ ０ ０ ０ － ３ Ｏ ４ ７ ８ ２ １ ）１－ ３ ４ ０ ２
・
临床 探讨 ・
２１ ０ ０年 １ ２月 学术 版 下半 月 总第 ２ ３期 ２
Ｃ ｉ Ｈ ａｈ ｈｎ ｅ ｌ ａ ｔ
轻 ，甚 至没 有粘 连 ，表 明大量 的盐水 冲洗 不但 可 以预 防 Ｅ Ｉ ＰＩ ， 也 能 预 防粘 连 性肠 樱 阻 。 前 所 知的 各种 预 防肠 粘 连 方法
本组 ３ 例 ， ３
２ 例 ，女 ９ ；年龄 １～６岁 ， 均 ３ ４ 例 ９７ ４岁。
车 祸 伤 １ 例 ， 岛处 坠落 伤 ３ 例 ，摔 伤 或扭 伤 １ 例 。按 照 ７ ３ Ｌ ｎ ｅ ａ ｓ 分 型：旋后－ ａ ｇ— ｎｅ Ｈ ｎ 夕 旋型Ｊ 度 ８例 ：旋前－ ￣ Ｉ 度 Ｖ 夕 展＿ Ｉ １
切 开复位 内 固定 手 术 疗下 胫腓 联 合损 伤 的踝 关 节骨折 台
３ 例 按 照 Ｌｕ ｅ Ｈａｓ ３ ａｇ－ ｎｅ ｎ分 型 ：旋后 一 外旋 型 Ⅳ度 ８ ；旋 前一外展 型 Ⅲ度 （ ｕ ｕ ｔ ｎ骨折 ） 例 Ｄ ｐｙｒ ｅ ４例 ；旋 前一 外旋 型 Ⅲ度 １ ３
倒 ，Ⅳ度 ８例 ， 中 Ｍａ ｏ ｎ ｕ ｅ 其 ｉ ｎ ｅ ｖ 骨折 ４例 ：结果 ｓ 疗效 进行 评 定 ：优 １ ，艮 １ 例 ，可 ２ 。结论 ６例 ５ 例 随访 ６个 月～ ４年 ，平均 １ 个 月 。根 据 Ｂ ｉ －ａ ｋ ｎ 分标 准对其 术后 ５ ａ ｄ ｊｃ ｓ 评 ｒ ｏ 下胫腓联 合 是 维 系踝 关 节的 重要 解剖 结构 ，下胫腓 联合 损 伤影 响到 踩 关
踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊疗分析
【 摘 要】 目的 分析并探讨 在临床上用于治疗踝关 节损伤伴下胫腓 联合分离 的手术方法 。方法 回顾性分析该 院骨科 于 ２ ０ １ ０ 年 ５月一 ２ Ｏ １ １ 年１ ２月期 间进行踝关节损伤伴有下胫腓 联合 分离手术 治疗 的 ５ ６例患者 的临床资料 ， 对５ ６ 例 患者全部进行 内固定 手术治疗 。 结果 ５ ６例患者均顺 利完成手术治疗 ， 在术 后均进行 １ ２个月 的随访 ， 未 发生深部 感染和断针情 况 ， 骨折均 愈合 ， 骨折愈合 时间为 １ ０ ～ ２ １ 周， 优 良率为 ８ ３ ． ９ ３ ％。结论 踝 关节损伤伴有下胫腓联合分离应该积 极进行手术 内固定处理 ， 使 下胫腓 联合稳定。术后 功能恢复与术 中固定方法 、 踝关 节的复位 效果 及术 后锻炼等有密切联 系。
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 ０ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ａ ｎ ｋ ｌ ｅ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｗ ｉ ｔ ｈ ｔ ｉ ｂ ｉ ｏ ｆ ｉ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ ｓ ｙ ｎ ｄ ｅ ｓ ｍ ｏ ｓ ｉ ｓ
Ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ
一 一
ＭＡ ￡
Ｈｅ ｎ ａ ｎ ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｅ ， ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ￣ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｏ ｐ ｅ ｄ ｉ ｃ ｓ ｔ ｒ ａ ｕ ｍａ Ｍｉ ｃ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ４ ５ ０ ０ ０ ３ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊断和治疗
１ 资料 与 方法
１１ 一 般 资料 本 组 ９ ． ３例 ， ６ 男 ５例 ， ２ 女 ８例 。年龄 ｌ ～７ ４ ２岁 ， 均 ３ 。 伤 原 因 ： 通事 故 伤 ３ 平 ７岁 致 交 ２例 ， 砸 伤 ７例 ． 伤 ４ 扭 ２例 。 坠落 伤 １ ， 中开放 性 损伤 ２例 其 ２ ５例 。 伤 到就诊 时 间 ３ ｉ 受 ０ｍ ｎ～２ ， 均 ６ｈ ５ｄ 平 。根据
作 者单位 ： １ ０ 广州市 ．中山大学 附属第一 医院黄埔院 区下 ５０ ０ ７
肢骨科
本组 ９ ３例获 随访 ， 随访 时间 ８ 月 ～５年 ， 均 个 平 ｌ 月 。未发 现切 口和伤 口感 染 ， 中 ２例 出现断 钉 ６个 其 现象 。 骨折愈合时间为 ｌ ～１ 周 ， Ｏ ８ 弃拐全负重活动时 间为 ８ ｌ ８周 ， 均 １ 。 组优 ５ 平 ６周 本 １例 ， ２ 良 ７例 ， 可 １ ， ３例 ， 良率 ８．％。 ２例 差 优 ３９
实 用医学 杂志 ２０ 年第 ２ ０８ ４卷第 ２ 期 ４
踝关 节 损 伤 中下胫 腓 联 合 分 离 的诊 断 和 治疗
余 世 明 胡俊 勇 李 占春 曾宪 尚 雷 磊 徐 栋 梁
摘 要 目的 ： 讨踝关节损伤 中下胫崩 联合分 离的诊 断和治疗。方法 ： 用保 守治疗和手术治疗方法 ， 探 ｝ 采 治疗
踝 关 节 损 伤 中下 胫腓 联 合 分 离 ９ ３例 ， 中旋 后 外 旋 型 ３ 其 ９例 ， 前 外 旋 型 １ 旋 ９例 ， 前 外展 型 ２ 旋 ７例 ， 直 压 缩 型 ８ 垂
例。 结果 ： 组 ９ 本 ３例 。 随访 ８个月 ５年 ， ５ 例 ， ７例 ， ｌ ， ３例。优 良率 占 ８ ．％。结论 ： 优 １ 良２ 可 ２例 差 ３９ 明确的诊 断
【临床路径】内外踝骨折诊疗常规
内外踝骨折诊疗常规【概述】内外踝骨折为临床常见骨折，临床常用AO分型：是按照外踝骨折线相对下胫腓联合的位置将踝关节骨折分为三型，A型（下胫腓联合以下损伤），B型（经下胫腓联合），C型（下胫腓联合以上损伤）。
A型为简单骨折，下胫腓联合及三角韧带未损伤；B型为内外踝骨折伴下胫腓联合损伤；C型为复杂骨折。
可选择的治疗方法有闭合复位外固定；切开复位外固定；切开复位内固定等。
在非手术治疗不能达到满意复位和牢靠固定的效果时可选择手术治疗。
【诊断标准】1、有外伤病史，局部肿胀、疼痛，活动受限，可触及骨檫音和异常活动。
2、X线片示存在典型骨折征象和移位。
【纳入标准】简单骨折（AO分型中A型骨折）。
【排除标准】1、内外踝粉碎骨折,开放性骨折,病理性骨折、陈旧性骨折。
2、严重骨质疏松症。
3、局部皮肤及软组织挫伤严重。
4、合并其它外伤或内科疾病。
5、小儿内外踝骨折(≤14岁)。
6、肿胀严重，张力性水疱形成7、术区有明显感染灶者。
【治疗常规】1、手术（1）手术指征：简单骨折（AO分型中A型骨折）手法复位、非手术治疗无效。
（2）麻醉方式：硬外。
（3）术后换药拆线：术后第一天拍DR X线片，术后第1、3、5、10天各换一次药，术后第10-14天拆线，更换石膏。
2、药物（1）术前：术前0.5-2小时至术后3日给予抗生素预防感染。
（2）术后：应用活血化淤及促进骨折愈合药物。
3、检查（1）术前：血、尿、粪常规，肝功、肾功、凝血四项、电解质、血糖、血脂、全导心电图、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体,胸部正位及骨折部位正、侧位（DR）X 线片。
（2）术中：C臂X光机透视。
（3）术后：血常规、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体，骨折部位正、侧位DR X线片。
【出院标准】1、切口Ⅰ/甲愈合。
2、骨折对位对线良好，内固定物牢靠。
3、体温正常、血象正常。
【质量标准】1、平均住院日：17天。
2、疗效标准：治愈率≥99％，病死率＜1％。
下胫腓联合韧带损伤学习资料
前面观
下胫腓前韧带
Basset’s韧带 （下胫腓前韧带 远端的筋膜结构） 距腓前韧带
05
侧面观
下胫腓前韧带 距腓前韧带 跟腓韧带
下胫腓后韧带 距腓后韧带
06
后面观
三角韧带 后胫跟韧带
骨间膜 下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 胫骨盂唇 距腓后韧带
07
剖面观
下胫腓横韧带
下胫腓横韧带位于下胫腓后 韧带下方，形成踝关节后唇， 加深了胫骨关节面。
ligament
三角韧带
MM fracture
AITFL+PITFL
关节面上0.5-1cm
III
足的位置：旋前 距骨移动方向：外展
LM fracture
16
损伤机制
横形或短斜形内踝骨折。 外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，
下胫腓联合稳定吗？
17
下胫腓联合损伤的特殊类型
• Maisonneuve 骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤 • Volkmann 骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，
下胫腓联合韧带损伤的诊断与治疗
01
CONTENT 01 解剖
02 损伤机制
03 临床表现与诊断
04 治疗
02
PART ONE
解剖
03
下胫腓联合韧带的组成 01 下胫腓前韧带 02 下胫腓后韧带 03 下胫腓横韧带 04 骨间韧带 05 骨间膜
骨间膜
下胫腓前韧带 骨间韧带
下胫腓后韧带
下胫腓横韧带 04
Pronation-external rotation
旋前外旋
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
I
II
III
IV
下胫腓联合分离的治疗进展
下胫腓联合分离的治疗进展2唐山市华北理工大学063000摘要：下胫腓联合是一种特殊的关节，常存在于踝关节骨折中。
对于下胫腓联合分离的治疗方式存在一些争议，主要是传统螺钉固定和新型弹性固定间的讨论。
本文通过相关文献对下胫腓联合分离的诊断和治疗展开综述。
1.1.解剖特点下胫腓联合是指踝关节与一组韧带构成的结构，是纤维性连接。
这组韧带包括：胫腓前下韧带（AITFL）、胫腓后下韧带（PITFL）、胫腓骨间韧带（TFIL）、胫腓横韧带（TTFL）。
这些韧带与骨骼一起工作，通过抵抗轴向力、旋转力和平移力来维持胫骨远端和腓骨之间的完整性[1]。
1.2 损伤诊断临床上更多的是通过影像学进行诊断。
X线是最常用的检查之一，它能准确的观察的骨折的移位及距离，通常踝穴位上出现下胫腓间隙>6mm、胫腓骨重叠<6mm或内侧间隙>4mm需高度怀疑下胫腓联合损伤。
但是X线只能观察到冠状面的结构，无法观察到矢状面的移位和韧带损伤，所以CT检查是有必要进行的[2]。
MRI可以观察到踝周围韧带损伤和踝关节软骨面软骨面损伤，三维CT可立体呈现骨折块移位，特别是对陈旧性踝关节骨折损伤制定治疗计划有帮助[3]。
1.3 手术方式1.3.1 金属螺钉在下胫腓联合损伤的手术治疗中，临床上最常用的是金属螺钉横向固定下胫腓联合。
对于使用几枚螺钉和术中固定几个皮质层，没有一个固定的说法。
研究发现，较大直径的螺钉对远端联合处施加的剪应力有更大的抵抗力，3.5 mm和4.5 mm螺钉之间的选择可能最好由要固定的腓骨的大小来指导[4]。
螺钉固定的优点在于能够达到稳定的固定和功能恢复[5]。
金属螺钉固定的缺点也不少，可能会出现异物反应、感染、骨关节炎和螺钉断裂。
由于不能早期的下床活动，甚至会出现关节僵硬和粘连。
二次手术增加了患者的疼痛和经济负担，伴随着并发症的风险，如伤口感染、复发的分离，甚至应力性骨折[6]。
1.3.2 纽扣钢板纽扣钢板（Suture-button）能够有更高的复位率和较低的并发症发生率，它由两个金属纽扣和之间一条不可吸收缝合线组成[7]。
踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的诊治策略
包岳丰 ， 许 亚军 ， 顾三军， 孙振 中， 张全 荣， 寿奎 水
（ 无锡市第九人 民医院骨科 ， 江苏 无锡 ２ １ ４ ０ ６ ２ ）
摘要 ： 目的 通过踝关节骨折伴下胫腓联合损伤临床诊断 、 治疗 、 疗效 的分 析 ， 探索较为优 化的诊疗方案 。方 法 手术 治疗踝关节骨折伴下胫腓联合损伤 ７ ５例 ， 其 中男 ５ １ 例， 女２ ４例 ， 年龄 １ ８～７ ２岁 ， 平均 ４ ２岁 。根据损伤机制 、 损 伤类 型、 受伤时间 、 软组织情况 ， 实施术前正确评估 、 术中解剖 复位 固定 、 术后渐进性康 复等策略 。其 中急诊 手术组 ４ ０ 例， 择期手术组 ３ ５例。随访 观察治疗效果并进行疗效评定 。结果 ７ ５例 均获得 随访 ， 随访 时间 ５—２ ４个月 ， 平均 １ ３ 个月。根据 Ｂ ａ ｉ ｒ ｄ— Ｊ ａ ｃ ｋ ｓ ｏ ｎ踝关节功能评分标准进 行疗效评 价 ， 急诊手术组 优 良率 ８ ７ ． ５ ％ 。择期 手术 组优 良率 ８ ５ ． ７ ％， 总优 良率 ８ ６ ． ７ ％。急诊手术组 与择期手术组疗效评定 中各项指 标差异无 统计学 意义。结论 只有非 常重视软 组织情况 ， 充分利用辅助检查 手段 ， 术前仔细评估 ， 术 中解剖复位 固定 ， 术后处理到位 ， 早期康 复 ， 才能重新获得一个无
痛的、 满 意 的踝 关 节 。
关键词 ： 踝关节骨折 ； 下胫腓联合损伤 ； 诊断 ； 解剖复位 ； 内固定
中图分类号 ： Ｒ ６ ８ ３ ． ４ ２ 文献标识码 ： Ｂ
Ｔ ｈ ｅ Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｇ ｉ ｅ ｓ ｏ ｆ Ａ ｎ ｋ ｌ ｅ Ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒ Ｔ ｉ ｂ ｉ ｏ ｉ ｆ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ Ｊ ｏ ｉ ｎ ｔ Ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｉ ｅ ｓ
下胫腓联合分离的诊断及手术治疗分析
下胫腓联合分离的诊断及手术治疗分析摘要】目的探讨下胫腓联合分离的诊断及手术方法。
方法自2005年7月～2011年7月共收治102例下胫腓联合分离损伤,其中,单纯损伤24例,合并踝部骨折和距骨骨折78例。
保守治疗14例,手术治疗88例(单纯下胫腓联合分离6例，并踝部骨折和距骨骨折82例)。
手术采用螺钉固定79例,手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。
6～8周去除外固定逐渐功能锻炼和负重。
结果术后随访2～21个月,平均12个月,优51例,良30例,可5例,差2例(优良率92%),金属螺钉断裂2例。
2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折发生创伤性踝关节炎。
结论根据损伤和稳定情况采取手术治疗下胫腓联合分离效果良好。
【关键词】下胫腓联合分离诊断手术治疗【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）10-0052-02下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，在踝关节骨折中常合并不同程度的下胫腓联合损伤，造成踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。
目前对该损伤的诊断和治疗存在较多争议，但多数学者主张积极治疗，恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境[1]。
自2005年7月～2011年7月共手术治疗下胫腓联合分离88例。
取得满意疗效。
1 临床资料1.1 一般资料手术病例88例中,男65例,女23例,年龄17～55岁。
单纯下胫腓联合分离6例，合并踝部骨折82例,其中单踝骨折26例,双踝38例,三踝18例;其损伤机制按Lange-Hanson分类,旋后外旋型39例,旋前外旋型22例,旋前外展型21例;其损伤程度按Bonnin[4]分度,Ⅰ度38例,Ⅱ度32例,Ⅲ度18例,以上Ⅰ度、Ⅱ度为下胫腓联合不全分离,Ⅲ度为下胫腓联合完全分离。
手术采用螺钉固定79例,手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。
术前明确诊断84例，术中发现4例。
1.2 手术方法手法复位后不满意者和合并不稳定踝部骨折采用手术治疗。
下胫腓联合分离治疗标准
下胫腓联合分离治疗标准
下胫腓联合分离的治疗标准主要包括以下几个方面：
1. 休息和制动：患者应注意休息，对踝关节进行制动，损伤后24小时内可进行冰敷，以减少肿胀和缓解疼痛。
损伤后48小时，可进行局部热敷，以
改善局部血液循环。
2. 手法复位：对于下胫腓联合前部分离的情况，如果分离可以复位，应使用支具固定6\~8周，拆除石膏后进行功能锻炼。
3. 手术指征：Boden等认为，下胫腓联合手术的指征包括术中向外牵拉腓
骨远端，分离大于3mm并伴有内踝损伤；下胫腓联合分离、腓骨近端骨折和内外踝损伤，如发现下胫腓联合分离大于2\~3mm，应进行手术内固定。
当内外踝骨折行解剖复位内固定后，如发现下胫腓联合不稳，或当小腿内旋20°，“C”型臂X线透视下发现踝穴间隙不等宽、下胫腓联合间隙大于
5mm时，均具有手术指征。
4. 固定方法：固定方法通常是用一枚直径为的皮质骨螺钉，在踝关节水平
2\~3cm处进行。
踝关节应处于背伸位，螺钉应与胫距关节面平行，向前倾斜25°\~30°。
螺钉应贯穿3层皮质骨。
在钻孔过程中，最好在“C”型臂X 线机透视下进行，以防止方向偏离或进入关节腔。
螺钉的拧紧程度应以既阻止腓骨外移、又不造成踝穴的挤压为宜，应保持胫腓骨正常的解剖关系，而不应过度加压。
以上信息仅供参考，如有需要建议及时就医并在医生的指导下进行治疗。
下胫腓韧带联合分离的治疗进展
下胫腓韧带联合分离的治疗进展李乾;尹芸生【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】4页(P824-826,827)【作者】李乾;尹芸生【作者单位】山西医科大学第二医院骨科，山西太原 030001;山西医科大学第二医院骨科，山西太原 030001【正文语种】中文【中图分类】R683.42踝关节骨折在日常生活中非常常见，据统计，在所有踝关节骨折和需要手术治疗的踝关节骨折的病例中，伴有下胫腓韧带联合损伤的比例分别占10%和20%[1]。
临床中由于对踝关节下胫腓韧带联合损伤认识的不足，导致诊疗方面存在很多误区。
下胫腓韧带损伤常导致距骨外移和踝关节不稳，尸体研究发现：当距骨向侧方移动1 mm时，胫距关节连接区域减少42%[2]。
下胫腓韧带联合损伤会导致踝关节稳定性下降、踝关节疼痛，而治疗不当或漏诊常会导致疼痛、关节活动受限、创伤性关节炎等，给患者带来身体与精神的痛苦与负担。
除规范诊断标准、详细体格及影像学检查外，更重要的是通过治疗缓解患者病痛。
骨科医师对下胫腓韧带损伤的治疗既有赖于其对骨损伤范围的认识，还有赖于对解剖结构的熟识和损伤机制的认识。
本文着重阐述当前下胫腓韧带联合的治疗进展。
1 下胫腓韧带联合解剖学基础下胫腓韧带联合是一个纤维性关节，是相邻的远端胫骨与远端腓骨由骨间膜与韧带所构成的韧带联合体。
下胫腓韧带联合由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓骨间韧带及下胫腓横韧带构成。
下胫腓横韧带有时候被认为是第四条韧带，但是一些文献认为它是下胫腓后韧带的连续[3]。
此外，有文献认为在下胫腓横韧带下还存在一条独立的韧带，称为踝间韧带[4]。
荷兰鹿特丹Erasmus大学医学中心尸体标本解剖得出结论，下胫腓韧带联合包括：四条韧带，韧带联合间隙，胫腓骨骨性连接，胫腓骨间滑囊皱襞[5]。
下胫腓韧带联合体可以被认为由两个三角形所连接而成，凹陷三角形由胫骨前结节、胫骨后结节和二者之间的凹陷的胫侧切迹，凸起三角形由腓骨内侧面、腓骨前结节和可以忽略不计的腓骨后结节构成。
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下胫腓联合损伤的诊疗
下胫腓联合韧带对维持踝关节的稳定性，防止下胫腓分离具有重要作用。
下胫腓联合损伤约占踝关节急性损伤的10%左右，其临床表现及诊断通常缺乏特异性，容易出现漏诊，一旦漏诊或诊治不当，可能影响踝关节功能。
本文就下胫腓联合损伤的诊疗进行详细解读。
◈重点一：下胫腓联合的解剖特点
下胫腓联合的主要结构特点是一组韧带复合体，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带和胫腓横韧带（如图1所示）。
其作用主要是对抗轴向力、旋转及平移力，维持下胫腓结构稳定性。
按照韧带强度排序为：下胫腓后韧带＞骨间韧带＞下胫腓前韧带。
腓骨在腓骨切迹中的正确解剖位置主要依赖于骨间韧带和下胫腓前后韧带的固定。
下胫腓韧带复合体示意图（AITFL-下胫腓前韧带，PITFL-下胫腓后韧带，IOL-骨间韧带）
内踝、外踝、下胫腓韧带复合体共同构成了一个稳定的环形结构（如图2所示），该环形结构既能有效减少各方向外力对踝关节面的冲击、限制距骨非生理性活动，又能保证踝关节进行正常的生理活动。
该环出现一个部位的损伤，不会影响稳定性；出现两个部位及以上的损伤时，会影响环的稳定性。
踝关节环形稳定结构
腓骨切迹可分为C型（56%）、I型（25%）和L型（19%），其中腓骨切迹为I型的，发生下胫腓损伤导致下胫腓联合不稳定的可能性最高。
腓骨切迹分型
◈重点二：下胫腓联合韧带损伤机制
下胫腓联合韧带损伤时，踝关节通常处于外旋和过度背屈位。
其中外旋应力是引起损伤的最主要作用力，当外旋应力过大或伴有足外展，可出现下胫腓联合主要韧带完全断裂，导致下胫腓联合分离。
◈重点三：下胫腓联合损伤的诊断
➤（1）查体
临床常用的查体试验有4种：
A.Cotton试验：距骨有内外方向过度活动为阳性。
B.外旋试验：膝关节屈曲90°，踝关节中立位，对足踝施加外旋应力，引起下胫腓前韧带、后韧带或骨间膜处疼痛为阳性。
C.挤压试验：在腓骨下胫腓处向胫骨方向挤压，疼痛为阳性。
D.腓骨横移试验：腓骨前后移动引起下胫腓处疼痛为阳性。
但是以上试验不具备特异性，且查体可能会加重局部肿痛，因此临床应用受限。
➤（2）X线检查
A.前后位X线：
下胫腓重叠TFO＜10mm提示下胫腓联合损伤
下胫腓间隙TFCS＞5mm提示下胫腓联合损伤
B.踝穴位X线：
内侧关节间隙增宽提示下胫腓联合损伤
下胫腓重叠＜1mm提示下胫腓联合损伤
下胫腓联合损伤的X线检查
➤（3）CT检查
踝关节上方1cm平面的轴位像，双侧对比可显示下胫腓联合增宽的情况。
下胫腓联合增宽（空心大箭头所示）
➤（4）术中判断
A.外旋应力试验：在内外踝骨折固定后，固定胫骨远端，对足施加外旋应力，在踝穴位透视下，如果下胫腓联合增宽2mm以上即认为下胫腓联合不稳定。
B.Hook试验：在内外踝骨折固定后，用骨钩勾住固定后的腓骨，施加向外的应力，在踝穴位透视下，如果下胫腓联合增宽2mm以上即认为下胫腓联合不稳定。
C.丝攻试验：在下胫腓联合水平，通过钢板上的螺孔，用钻头在腓骨上穿透腓骨两层皮质，用丝攻从骨洞内拧入，体会到2次突破皮质的感觉后，丝攻即穿出腓骨；当丝攻再次遇到阻力时说明丝攻头部已到达胫骨外侧边缘。
再加拧3圈，在胫、腓骨之间可产生分离的测试应力。
在这个过程的前、后分别通过C型臂X线机透视踝穴位X线片。
如胫腓骨间隙及距骨内踝间隙的宽度增宽超过2mm，则定义为阳性，即下胫腓联合不稳。
◈重点四：下胫腓联合损伤的治疗
➤（1）下胫腓联合固定指征
内踝三角韧带损伤未修复，腓骨骨折线高于踝关节水平间隙3cm 以上；
未固定的腓骨近端骨折合并下胫腓损伤；
陈旧的下胫腓分离；
术中证实下胫腓联合不稳定；
➤（2）下胫腓联合复位方法
推荐使用踝关节专用的圆形点状复位钳，一个齿置于内踝的中部，另一齿置于腓骨的骨嵴上，进行钳夹复位。
➤（3）螺钉固定法
在下胫腓关节面上方1-3cm处，用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30°，穿透三层皮质，在踝关节轻度背伸位进行固定，固定时不进行内外侧加压。
下胫腓联合的复位和螺钉固定
➤（4）Suture-button固定
Suture-button利用袢结构实现弹性固定（如图7所示），在维持下胫腓联合复位的同时允许其生理性的活动，内固定断裂失效风险较低，允许患者早期活动。
Suture-button固定
◈重点五：下胫腓联合固定争议解读
➤（1）内固定螺钉数量
一个VS两个，3.5mm VS 4.5mm，推荐采用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉固定
➤（2）内固定螺钉穿透皮质骨层数
三层皮质VS四层皮质，推荐三皮质固定
➤（3）内固定时踝关节的位置
背屈位VS跖屈位，两个位置无差异
➤（4）内固定取出时间
推荐术后8-12周取出。