下胫腓联合损伤的诊疗

下胫腓联合损伤的诊疗

下胫腓联合韧带对维持踝关节的稳定性，防止下胫腓分离具有重要作用。下胫腓联合损伤约占踝关节急性损伤的10%左右，其临床表现及诊断通常缺乏特异性，容易出现漏诊，一旦漏诊或诊治不当，可能影响踝关节功能。本文就下胫腓联合损伤的诊疗进行详细解读。

◈重点一：下胫腓联合的解剖特点

下胫腓联合的主要结构特点是一组韧带复合体，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带和胫腓横韧带（如图1所示）。其作用主要是对抗轴向力、旋转及平移力，维持下胫腓结构稳定性。按照韧带强度排序为：下胫腓后韧带＞骨间韧带＞下胫腓前韧带。腓骨在腓骨切迹中的正确解剖位置主要依赖于骨间韧带和下胫腓前后韧带的固定。

下胫腓韧带复合体示意图（AITFL-下胫腓前韧带，PITFL-下胫腓后韧带，IOL-骨间韧带）

内踝、外踝、下胫腓韧带复合体共同构成了一个稳定的环形结构（如图2所示），该环形结构既能有效减少各方向外力对踝关节面的冲击、限制距骨非生理性活动，又能保证踝关节进行正常的生理活动。该环出现一个部位的损伤，不会影响稳定性；出现两个部位及以上的损伤时，会影响环的稳定性。

踝关节环形稳定结构

腓骨切迹可分为C型（56%）、I型（25%）和L型（19%），其中腓骨切迹为I型的，发生下胫腓损伤导致下胫腓联合不稳定的可能性最高。

腓骨切迹分型

◈重点二：下胫腓联合韧带损伤机制

下胫腓联合韧带损伤时，踝关节通常处于外旋和过度背屈位。其中外旋应力是引起损伤的最主要作用力，当外旋应力过大或伴有足外展，可出现下胫腓联合主要韧带完全断裂，导致下胫腓联合分离。

◈重点三：下胫腓联合损伤的诊断

➤（1）查体

临床常用的查体试验有4种：

A.Cotton试验：距骨有内外方向过度活动为阳性。

B.外旋试验：膝关节屈曲90°，踝关节中立位，对足踝施加外旋应力，引起下胫腓前韧带、后韧带或骨间膜处疼痛为阳性。

C.挤压试验：在腓骨下胫腓处向胫骨方向挤压，疼痛为阳性。

D.腓骨横移试验：腓骨前后移动引起下胫腓处疼痛为阳性。

但是以上试验不具备特异性，且查体可能会加重局部肿痛，因此临床应用受限。

➤（2）X线检查

A.前后位X线：

下胫腓重叠TFO＜10mm提示下胫腓联合损伤

下胫腓间隙TFCS＞5mm提示下胫腓联合损伤

B.踝穴位X线：

内侧关节间隙增宽提示下胫腓联合损伤

下胫腓重叠＜1mm提示下胫腓联合损伤

下胫腓联合损伤的X线检查

➤（3）CT检查

踝关节上方1cm平面的轴位像，双侧对比可显示下胫腓联合增宽的情况。

下胫腓联合增宽（空心大箭头所示）

➤（4）术中判断

A.外旋应力试验：在内外踝骨折固定后，固定胫骨远端，对足施加外旋应力，在踝穴位透视下，如果下胫腓联合增宽2mm以上即认为下胫腓联合不稳定。

B.Hook试验：在内外踝骨折固定后，用骨钩勾住固定后的腓骨，施加向外的应力，在踝穴位透视下，如果下胫腓联合增宽2mm以上即认为下胫腓联合不稳定。

C.丝攻试验：在下胫腓联合水平，通过钢板上的螺孔，用钻头在腓骨上穿透腓骨两层皮质，用丝攻从骨洞内拧入，体会到2次突破皮质的感觉后，丝攻即穿出腓骨；当丝攻再次遇到阻力时说明丝攻头部已到达胫骨外侧边缘。再加拧3圈，在胫、腓骨之间可产生分离的测试应力。在这个过程的前、后分别通过C型臂X线机透视踝穴位X线片。如胫腓骨间隙及距骨内踝间隙的宽度增宽超过2mm，则定义为阳性，即下胫腓联合不稳。

◈重点四：下胫腓联合损伤的治疗

➤（1）下胫腓联合固定指征

内踝三角韧带损伤未修复，腓骨骨折线高于踝关节水平间隙3cm 以上；

未固定的腓骨近端骨折合并下胫腓损伤；

陈旧的下胫腓分离；

术中证实下胫腓联合不稳定；

➤（2）下胫腓联合复位方法

推荐使用踝关节专用的圆形点状复位钳，一个齿置于内踝的中部，另一齿置于腓骨的骨嵴上，进行钳夹复位。

➤（3）螺钉固定法

在下胫腓关节面上方1-3cm处，用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30°，穿透三层皮质，在踝关节轻度背伸位进行固定，固定时不进行内外侧加压。

下胫腓联合的复位和螺钉固定

➤（4）Suture-button固定

Suture-button利用袢结构实现弹性固定（如图7所示），在维持下胫腓联合复位的同时允许其生理性的活动，内固定断裂失效风险较低，允许患者早期活动。

Suture-button固定

◈重点五：下胫腓联合固定争议解读

➤（1）内固定螺钉数量

一个VS两个，3.5mm VS 4.5mm，推荐采用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉固定

➤（2）内固定螺钉穿透皮质骨层数

三层皮质VS四层皮质，推荐三皮质固定

➤（3）内固定时踝关节的位置

背屈位VS跖屈位，两个位置无差异

➤（4）内固定取出时间

推荐术后8-12周取出