下胫腓联合韧带损伤演示文稿
下胫腓联合损伤 PPT
手术适应证
1.下胫腓损伤达踝关节面4.5cm以上，合并的内侧结构损伤 无法修复或固定；
2.骨折(Maisormeuve骨折)或发生在距关节面15cm以上，此 时内踝解剖复位和腓骨固定不能保持下胫腓联合满意复位 ；
3.同时有内侧韧带断裂、下胫腓联合分离、距骨移位、腓骨 骨折；
4.外踝固定后下胫腓联合仍分离，或修补三角韧带并固定外 踝后仍不能维持下胫腓联合稳定
固定方法
• AO组织建议：
下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定
螺钉的位置
• AO的建议是，螺钉一般应置于下胫腓韧带 近侧
• 2cm~5cm？ 1、局部钙化或疼痛
2cm~5cm？
2、失稳活动的控制
3、螺钉易折断
4、下胫腓联合的活动
• 3层？ • 4层？
固定皮质范围
• 3层：更大的生理活动范围，保持了生物力学，内 固定失效的概率降低
• 4层：固定强度增加，螺钉不易松动，可以完全恢 复下胫腓的稳定性，但是增加了螺钉断裂的风险 ，螺钉断裂后更易取出
固定时踝关节位置
• 是否需要踝关节背伸 位固定？
• AO建议将踝关节置于最大背屈5°位 • 最重要：下胫腓固定时应在解剖复位的情
Case 1
• 汪**，女，41岁，病历号：3250555
• 主诉：撞伤致左踝部肿痛伴活动受限1小时
• 查体：左踝关节处肿胀明显，局部淤青，外踝处触痛，无 皮肤破溃出血，左足趾活动可，左足无麻木感，足背动脉 搏动可及。
• X线：左腓骨下端骨折，踝周软组织肿胀。
• 诊断：左踝关节骨折脱位 Lauge-Hansen分类：旋后-外旋型
况1枚螺钉足矣 • 固定4层皮质有更高强度，但较3层皮质有更高的断钉风险 • 在腓骨骨折解剖复位的情况下，在植入螺钉时踝关节的位
踝关节下胫腓联合韧带损伤详解
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；2. 螺钉固定皮质骨的层数；3. 螺钉置入的位置；4. 术后开始负重锻炼的时间；5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；6. 拆除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
下胫腓联合韧带损伤，这样读片不漏诊！
下胫腓联合韧带损伤，这样读片不漏诊！下胫腓联合由骨性结构与下胫腓韧带复合体构成，后者又进一步分为下胫腓前韧带（AITFL）、下胫腓后韧带（PITFL）、下胫腓横韧带（ITL）及骨间韧带（IOL），在生理条件下通过参与构成踝穴，维系踝关节整体的稳定。
相较于常见的踝关节外侧副韧带损伤，下胫腓联合损伤可引起更严重的踝关节慢性疼痛、肿胀及不稳，影响运动功能，并导致继发软骨损伤、骨质增生等关节退行性改变。
图1 前视图、后视图、侧视图和近端和远端冠状视图。
AITFL：前下胫腓韧带；IOL：骨间韧带；IOM：骨间膜；PITFL：后下胫腓韧带；TTFL：胫腓横韧带。
下胫腓联合损伤的临床表现缺乏特异性，影像学作为重要的无创检查手段，在下胫腓联合损伤的诊断中占据重要的地位。
常规（负重）X片（前后和榫眼视图）、CT和/或MRI是广泛应用于诊断下胫腓联合损伤的检查方法。
X片：最常用使用传统X片的常用测量技术的总结如图2和图3所示。
前后位和踝穴位常用于下胫腓联合分离的诊断。
在常规X 光片或透视检查中用于评估下胫腓联合的三种最常用参数是胫腓间隙 (TFCS)、胫腓重叠 (TFO) 和内侧间隙 (MCS)。
TFCS在AP 位和踝穴位下大于 6 mm，则高度提示下胫腓联合损伤。
文献中，下胫腓联合损伤患者TFCS 前后位4.6~9.6mm，TFO 前后位4.7~8.9mm，MCS 前后位 3.2mm~7.6mm，踝穴位3.0mm~5.8mm；正常足踝 TFCS 前后位1.9~5.5mm，踝穴位3.6~4.5mm，TFO 前后位7.9~9.4mm，踝穴位2.2~4.7mm，MCS 前后位2.7mm~4.4mm，踝穴位2.6mm~3.0mm。
图2 X 线平片评估远端胫腓联合的常用测量方法图3 X 线平片评估远端胫腓联合的三种最常用测量方法。
a胫腓间隙 (TFCS) 的测量。
b 65 岁，踝关节骨折后慢性联合不稳定的患者。
c TFCS 的测量。
下胫腓联合损伤PPT课件
7
一般资料
下胫腓钩组
Suture-button组
例数
20例
14例
性别
男14例，女6例
男8例，女6例
年龄
21~69岁，平均34.4岁
24~44岁，平均28.7岁
损伤机制
扭伤12例，坠落伤5例，交通伤3例 扭伤9例，坠落伤3例，交通伤2例
下胫腓钩与Suture-Button技术修复 下胫腓联合损伤的临床比较
北京大学人民医院 芦浩
1
下胫腓联合
下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 骨间韧带 横韧带
2
下胫腓联损伤
• 多继发于踝关节骨折 10% • 少数单独发生 • 距骨向外侧移位1mm 改变关节接触面积42%
创伤性关节炎
3
下胫腓联合损伤
• 急性损伤 金标准：下胫腓螺钉
4
• 操作简单
下胫腓螺钉
• 固定坚强，提供足够的稳定性
• 坚强固定导致生理性的微动丧失 不能早期负重 螺钉断裂
5
弹性固定
• 下胫腓钩（LINK）
• Suture-Button技术（Smith&Nephew）
6
弹性固定
• 回顾性分析2种弹性固定治疗下胫腓联合损伤的疗效
• 2005年1月至2013年9月的34例患者
螺钉非拉力螺钉，位置螺钉
10
Suture-Button组
11
12
13
14
术后治疗
术后2d
踝关节被动活动
术后2w
踝关节主动活动
术后6w
负重足靴保护下部分负重
下胫腓联合损伤课件
旋前外展型
旋后内收型
Ⅰ°低于关节面的外踝横行 骨折 Ⅱ°内踝骨折，骨折线呈垂 直方向
旋后内收型：Ⅱ°
下胫腓联合分离，腓 骨骨折不愈合，内固 定断裂，骨性关节炎
阻挡钢板固定后，下 胫腓联合仍分离
下胫腓联合分离的诊断
诊断-查体
目前临床上常用的四种体格检查包括: ➢Cotton试验(超过3mm为阳性) ➢外旋试验 ➢挤压试验 ➢腓骨位移试验
下胫腓联合损伤 Syndesmosis Injury
踝关节骨折中常伴下胫腓联合损伤，影响踝关 节的稳定性，是并发创伤性关节炎的常见因 素，不能忽略下胫腓联合分离。
下胫腓韧带复合体
•
➢下胫腓前韧带 ➢骨间韧带 ➢下胫腓后韧带 ➢下胫腓横韧带
骨间膜
下胫腓前韧带
骨间韧带 下胫腓 后韧带
下胫腓横韧带
骨间膜
下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出 现 ，因此我们通过介绍两种踝关节骨折的分 型，来阐述下胫腓联合损伤的机制 Lauge-hansen分型 Denis—Weber分型
Denis-Weber分型
强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧 带损伤程度。A型：腓骨骨折位于胫距关节 水平间隙以下，通常不伴有下胫腓联合损 伤；B型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平， 其发生下胫腓分离的几率为50％；C型：腓 骨骨折位于下胫腓联合以上，常见为腓骨 中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3或 腓骨颈部位，该型下胫腓分离100％发生且 最为严重 。
方法
AO推荐1-2枚直径3.54.5mm的皮质骨螺钉紧靠 下胫腓联合上方，平行胫 距关节面且从后向前倾斜 25-30°，固定三层皮质 （腓骨双侧，胫骨外侧皮 质），目的是在踝关节活 动中适应下胫腓联合的正 常微动。
下胫腓联合损伤课件
三角韧带撕裂或横形内踝骨折。
螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多，
高度不稳定…下胫腓联合要固定吗？
PPT学习交流
35
旋前-外展型
2 1
23
• Stage 1 内踝骨折。
• Stage 2 下胫腓前后韧带 断裂或其附着点的撕脱骨 折。
• Stage 3 腓骨骨折,骨折 线高于关节平面,常伴有
蝶形骨片。
旋后-外展Supination - Adduction
(I, II)
旋前-外旋 Pronation - External rotation (I, II, III, IV)
旋前-外展Pronation - Abduction
(I, II, III)
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31
旋后-外旋型
4
1
32
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关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。 垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。
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McConnell J Orthop Trauma 2001
39
下胫腓联合很重要吗？
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40
先看看容易漏诊和治疗失败的病例
病例1
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41
病例 2 下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合， 内固定断裂，骨性关节炎。
Schneck et al. MR Imaging of the Most Commonly Injured Ankle Ligaments. Radiology 1992
Golano P, et al. Arthroscopic anatomy of the posterior anklePlPigTa学me习nt交s.流Arthroscopy 2002;
Case1、踝关节下胫腓联合韧带损伤SyndesmoticLigamentInjury
Case1、踝关节下胫腓联合韧带损伤SyndesmoticLigamentInjury图A、下胫腓联合韧带损伤冠状位PDWI显示远侧骨间膜区域的水肿和液体信号，提示下胫腓联合韧带损伤（箭）。
注意距骨内侧穹窿部的骨软骨损伤。
临床表现：小腿痛。
影像所见：平片显示远侧胫腓关节间隙增宽。
MR显示远侧胫腓关节韧带破裂，信号增高。
关节造影显示对比剂漏出至下胫腓联合韧带连接处及远侧胫腓关节。
鉴别诊断：1、腓骨应力性骨折应力性骨折是重复性损伤作用于骨所致的结果。
表现为细线样或隐匿性的骨折。
早期在X线平片上往往不能显示，而MR和骨扫描能够敏感的发现。
2、青少年Tillaux骨折发生在青少年踝关节胫骨远端前结节的撕脱骨折，由外旋力作用于足所致。
3、骨软骨骨折（剥脱性骨软骨炎）软骨下骨部分或完全分离。
点评：下胫腓联合由前下胫腓联合韧带、后下胫腓联合韧带、胫腓横韧带以及骨间膜组成。
下胫腓联合损伤也称高位踝关节扭伤，在踝关节扭伤时发生率约10%-20%。
这类损伤可以孤立发生，也可能合并骨折，例如高位腓骨骨折。
孤立性损伤常是踝或小腿外展、外旋、背屈所致。
韧带支持作用和榫卯结构稳定性的丢失据测会导致踝关节被动应力增加和创伤性关节炎。
患者常主诉小腿前外侧疼痛。
没有骨折的情况下，体格检查会发现小腿或踝的软组织肿胀，下胫腓联合前面压痛以及挤压或外旋试验阳性。
这类患者可能不能负重。
普通平片显示下胫腓联合间隙增宽（大于6mm），胫骨腓骨远端重叠减少，踝关节内侧间隙增宽（超过4mm）。
因为下胫腓联合损伤在平片上可能观察不到，对于检查下胫腓联合的稳定性，应力试验是必要的。
MR是诊断下胫腓联合韧带损伤最好的工具。
MR表现为韧带的增厚和断裂，还可以观察到液体信号及下胫腓前后联合韧带的松弛。
知识点：1、因外旋、外展、背屈损伤导致，可以合并骨折；2、外旋时剧痛，下胫腓联合前部压痛，挤压试验阳性是常见的临床表现；3、普通平片显示下胫腓联合间隙增宽（大于6mm），胫骨腓骨远端重叠减少，踝关节内侧间隙增宽（超过4mm）；4、MR表现为韧带的增厚和断裂，还可以观察到液体信号及下胫腓前后联合韧带的松弛。
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踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标
1，关节间隙等距离。
2，踝关节的Shenton线完整。“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软
旋前-外展Pronation - Abduction
(I, II, III)
旋前-背屈
.
1111
损伤机制
Supinaton-external rotation
旋后外旋
I
II
III
Deltoid
ligament
三角韧带
足的位置：旋后位
IV
距骨移动方向：外旋
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral
Fracture
IV
骨折线在下胫腓联
合以上2.5cm
.
1414
损伤机制
三角韧带撕裂或横形内踝骨折。 螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多
.
1515
损伤机制
Pronation-abduction 旋前外展
I
II
Deltoid
ligament
三角韧带
MM fracture
AITFL+PITFL
.
关节面上0.5-1cm
Lauge-Hansen
旋后-外旋Supination - External rotation (I, II, III, IV)
旋后-内收Supination - Adduction
(I, II)
旋前-外旋 Pronation - External rotation (I, II, III, IV)
PITFL 骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL
.
099
PART TWO
损伤机制
.
1010
损伤机制
距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带 损伤的最常见机制 。此外,外展暴力和过度 背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。
是后踝骨折的一个类型 • Wagstaffe-Le Fort 骨折：下胫腓前韧带的腓骨附着点撕
脱骨折 • Tillaux-Chaput 骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨
折
.
1818
PART THREE
临床表现与诊断
.
1919
下胫腓联合损伤 常用检查法
在应用 RICE 原则和 NSAIDs 类药物 处置踝关节损伤后的 3-5 天内可以对 患者进行体格检查，此时并不会影响 体格检查的准确性。但是，在临床上 约 20% 的踝关节韧带损伤会出现漏诊。
III
足的位置：旋前 距骨移动方向：外展
LM fracture
1616
损伤机制
横形或短斜形内踝骨折。
外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩， 下胫腓联合稳定吗？
.
1717
下胫腓联合损伤的特殊类型
• Maisonneuve 骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤 • Volkmann 骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，
.
2222
Hook试验
.
2323
无应力片
挤压试验 .
Hook test
2424
踝关节前后位X线检查
• 定量分析
下胫腓重叠
<6mm 异常 – 提示下胫腓联合损伤
下胫腓间隙（男3.8-5.5mm，女2.5～5.0mm）
>6mm 异常 – 提示下胫腓联合损伤
踝关节内侧间隙
>3mm 考虑异常，踝穴增宽
下胫腓联合韧带损伤的诊断与治疗
.
011
CONTENT 01 解剖
02 损伤机制
03 临床表现与诊断
04 治疗
.
022
PART ONE
解剖
.
033
下胫腓联合韧带的组成 01 下胫腓前韧带 02 下胫腓后韧带 03 下胫腓横韧带 04 骨间韧带 05 骨间膜
骨间膜
下胫腓前韧带 骨间韧带
下胫腓后韧带
外踝螺旋形骨折
PITFL
下胫腓后韧带
.
MM fracture
1212
损伤机制
外侧损伤: 典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。
内侧损伤: 内踝骨折/三角韧带损伤。
.
1313
损伤机制
Pronation-external rotation
旋前外旋
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
I
II
III
.
088
下胫腓稳定结构
下胫腓前韧带（35%）， 下胫腓后韧带深层（33%） 对踝关节稳定性作用最大， 其次是骨间膜（22%）和下or tibiofibular ligament
AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament
.
2020
单纯下胫腓联合损伤
单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤 通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。 询问此类患者病史时需包括损伤机制， 既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对临床判断非常重要。
.
2121
韧带损伤合并踝关节骨折
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。 一项研究发现 39% 的 Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示胫腓联合不稳定。 但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并 没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。 对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分 胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。
.
下胫腓横韧带 044
前面观
下胫腓前韧带
Basset’s韧带 （下胫腓前韧带 远端的筋膜结构）
距腓前韧带
.
055
侧面观
下胫腓前韧带 距腓前韧带 跟腓韧带
下胫腓后韧带 距腓后韧带
.
066
后面观
三角韧带 后胫跟韧带
骨间膜
下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 胫骨盂唇 距腓后韧带
.
077
剖面观
下胫腓横韧带
下胫腓横韧带位于下胫腓后 韧带下方，形成踝关节后唇， 加深了胫骨关节面。
.
2626
踝穴位
• 异常发现:
内侧关节间隙增宽 距小腿角: <8 或 >15 度 下胫腓重叠:<1mm
确诊困难时，可与健侧比较。
.
2727
距小腿角的定义
与胫骨轴线的胫骨关节面夹角
两角之差=距小腿角， 是评价外踝有无短缩的指标， 正常值介于8-15°之间。
踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角
.
2828
胫腓骨间隙是影像学上测量最为可靠的指标， 因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。
确诊困难时可与健侧比较。
.
胫腓联合损伤诊断测量线： A，胫腓骨重叠 B，胫腓骨间隙 C，内踝间隙 胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶 1CM。
2525
踝穴位X线片
踝关节相对于底片内旋10度,内外侧间隙与关节间隙等宽。