下胫腓联合损伤的诊治
踝关节镜诊治Danis-Weber B型踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者的围术期护理
ＤＯＩ：１０．１９７９２／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．１７．０１５工作单位：２０１８２１ 上海 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院骨科蔡明：女，本科，主管护师，护士长通信作者：徐向阳本研究为国家自然科学基金：８１７７２３７２，踝关节内翻性骨关节炎的生物力学研究收稿日期：２０１９－０７－２２※外科护理踝关节镜诊治Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者的围术期护理蔡 明 徐向阳摘要 总结了踝关节镜诊治Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者围术期的护理方法。
对Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折行切开复位内固定术，并在踝关节镜直视下对下胫腓联合有损伤者进行修复，实施术前心理疏导、消肿止痛、完善各项准备，加强术后观察、疼痛管理、预防感染、早期起床功能锻炼等一系列全面的围术期护理干预。
术后１２个月随访时，患者踝－后足评分较术前有显著提高；５４例中５３例患者对手术满意，满意率９８．１５％；无一例发生骨筋膜室综合征、静脉血栓栓塞症、关节内血肿、手术切口感染及压疮等并发症，取得了良好的效果。
认为使用踝关节镜下诊治踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，损伤小，恢复快，便于进行术后护理，而规范细致的围术期护理对预防术后并发症、促进患者踝关节尽早恢复稳定性与灵活性、提高对手术的满意度有积极意义。
关键词：关节镜检查；踝关节骨折；下胫腓联合损伤；围术期护理 踝关节是人体负重最大的关节，当发生骨折、脱位或韧带损伤时，如果治疗不符合该关节功能解剖特点，会对关节功能造成严重影响［１］。
Ｄａｎｉｓ－Ｗｅｂｅｒ（丹尼斯－韦伯）分型是踝关节骨折的分型方法之一，将踝关节骨折分为Ａ、Ｂ、Ｃ３型和相应亚型［１］。
Ｄａｎｉｓ－ＷｅｂｅｒＢ型踝关节骨折是指骨折线正位于下胫腓联合平面的外踝骨折。
多数踝关节骨折为非单纯性骨折，常伴随周围组织、韧带或关节损伤，合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折在临床较为常见。
6种足踝部常见损伤，处理原则人手一份！
6种足踝部常见损伤，处理原则人手一份！一、踝关节扭伤急性踝关节扭伤是骨科门诊及急诊的常见病，约占运动损伤以及体力劳动损伤的百分之二十五，其中约百分之八十五的损伤为踝关节外侧韧带损伤。
踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带三根韧带，防止踝关节向前、后脱位和向内过度翻转。
常见的损伤原因是踝关节向内翻转、同时足向内旋转扭伤，距腓前韧带最先断裂；如果暴力持续，跟腓韧带随后断裂。
距腓后韧带很少发生断裂。
扭伤后外侧肿胀、疼痛，严重时有瘀血，伴活动受限，甚至不能负重行走。
检查可以发现外侧压痛，踝向内翻转时疼痛。
正常的三条外侧韧带扭伤时易损伤三条韧带常用的体格检查方法包括前抽屉试验、距骨倾斜试验以及踝关节活动度检查。
医师应该同时检查患者踝关节有无肿胀及淤青，并触诊腓骨，排除腓骨骨折，还要检查踝关节周围所有解剖结构，排除诸如踝关节内侧结构损伤、距下关节损伤，副舟骨、距后三角骨损伤等。
大多数踝关节扭伤应进行X线检查，以排除骨折。
但是，很多不必要的X线检查也可能被实行了。
因此，建立了踝关节X线检查的“渥太华准则”。
渥太华准则：需要X线检查的条件是，当踝关节、两侧骨性突起（踝尖）或下列位置之一周围有疼痛时：•胫骨后侧远端6cm处或者内踝尖存在压痛。
•腓骨后侧远端6cm处或者外踝尖存在压痛。
•不能立刻用受伤脚负重或在急诊室检查时无法走4步。
踝关节扭伤在急性期应遵循RICE原则，即休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢。
后期进行肌肉力量、灵活性和平衡训练。
距腓前韧带单纯断裂者应在石膏固定3～4周后开始功能康复。
根据关节的稳定性确定治疗方案。
治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。
有学者提出，当患者出现以下情况时考虑手术：•慢性的反复的踝关节扭伤以及“打软腿”（giving way）。
•应力位 X 线片为阳性或者前抽屉试验、距骨倾斜试验为阳性。
•保守治疗失败的患者。
二、踝关节骨折踝关节骨折一般在踝关节扭伤和车祸中多见，运动项目中容易发生骨折的有跳伞、滑雪、跳远和足球等。
踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗
现 代 中西 医 结合 杂志 ＭｏｅｎＪｕｎｌ ｆ ｎｅｒｔ ｒｄｔ ｎｌ ｈｎｓ ｎ ｓ ｒ ｅ ｉｎ ０ １Ｊｎ ２ （ ） ｄｒ ｏｒａ ｏ Ｉｔ ａｅ Ｔａｉｏａ Ｃ ｉｅｅａ ｄＷｅｔ ｎＭ ｄｃ ｅ２ １ ａ ， ０ １ ｇ ｄ ｉ ｅ ｉ 检查 。病 理 结 果 ： 腺癌 ２ ３例 、 癌 １ 鳞 ３例 、 细 胞 肺 癌 ４例 、 小 肺
３ １ 切 开 复位 内 固 定 步 骤 及 固 定 方 法 先 考 虑 腓 骨 重 建 。 ． 手 术 自腓 骨 开 始 进 行 复 位 ， 据 外 踝 骨 折 情 况 ， 择 腓 骨 合 适 根 选
内 固定 物 。如 果 为 Ａ 型 中外 踝 尖 端 骨 折 ， 于 骨 块 较 小 ， 由 可
２ 结 果
关 节稳 定 性 下 降 ， 疗 处 理 不 当 可 导 致 踝 关 节 创 伤 性 关 节 炎 。 治
踝 关 节 骨折 的治 疗 已得 到 大 多 数 临 床 医 生 的 重 视 ， 下 胫 腓 但
联 合分 离 容 易被 忽 视 。２０ ０ ５年 ３月 一２ ０ Ｏ９年 ７月 ， 院 收 治 本
３ 讨 论
１２ 手 术 方 法 ．
采用连续 硬膜外 麻醉 ， 中使用止 血带 ， 术 以
减 少 出 血 ， 术 野 保 持 清 晰 。手 术 选 用 内外 踝 标 准切 口 ， 复 使 先 位 外 踝 骨 折 ， 据 骨 折 情 况 采 用 松 质 骨 螺 钉 或 克 氏针 张 力 带 根 固定 ， 以及 腓 骨 远 端 解 剖 钛 板 固定 （ Ａ型 、 Ｂ型 ） 直 型 钛 板 固 或
踝关节下胫腓联合韧带损伤
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维 CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术开展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进展自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近 5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带构造损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法到达胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.螺钉的使用数量；2.螺钉固定皮质骨的层数；3.螺钉置入的位置；4.术后开场负重锻炼的时间；5.撤除螺钉时麻醉方式的选择；6.撤除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成构造有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进展详细的分析，并希望借此答复上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带，关节内无软骨构造。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨局部在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶构造相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
胫腓联合损伤
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
下胫腓联合韧带损伤诊断标准
下胫腓联合韧带损伤诊断标准要写一篇关于“下胫腓联合韧带损伤诊断标准”的文章，而且还要带点儿幽默感，确实是个挑战。
不过，让我们来用简单的语言，把这件事讲得轻松些。
1. 什么是下胫腓联合韧带损伤？下胫腓联合韧带，听起来是不是有点儿拗口？其实它就是我们小腿骨间的那条韧带，连着胫骨和腓骨。
这个韧带就像是小腿的保护神，负责保持骨头的稳定。
想象一下，如果这个韧带坏了，就好像你家门的门锁坏了一样，门可能随时就会甩开，不安全啊！2. 损伤的常见情况2.1 常见的损伤方式咱们平时走路的时候，脚踝可能会突然扭伤，导致下胫腓联合韧带受伤。
这种情况在打篮球或者跑步的时候特别常见。
有时候，你在街上走得正嗨，结果一不小心踩到石头，就可能扭到脚踝，这时候韧带就受了伤。
这种感觉就像你把大树的根部扯断了，脚踝立马肿得像气球一样。
2.2 损伤的表现那么，韧带损伤了会有什么表现呢？首先，疼痛是最直接的信号。
脚踝疼得厉害，走路都变成了蹒跚学步的小宝宝。
而且，受伤的地方通常会肿起来，摸上去还会有点儿热乎乎的。
严重的时候，连站都站不稳，就像是在沙滩上踩了个大坑。
3. 如何诊断下胫腓联合韧带损伤3.1 医生检查到医院一查，医生会先问你是什么时候受的伤，受伤的过程是怎样的。
接着，他们会让你做一些简单的活动，比如抬脚、转脚踝等等，看看你能不能完成。
这就像是小测试一样，看看你的脚踝是否还能“听话”。
3.2 影像学检查为了更准确地判断韧带的损伤程度，医生可能会建议你做一些影像学检查，比如X 光或MRI。
X光可以显示骨头有没有问题，而MRI则能更清楚地显示韧带的状态。
就像给你的脚踝拍个“全景照”，看看里面的状况如何。
4. 治疗和恢复4.1 初步处理受了伤之后，最重要的就是要赶紧处理伤口。
你可以用冰袋敷在伤处，帮助消肿，减轻疼痛。
接着，记得要尽量休息，不要再用伤了的脚去跑步或者走路。
就像是给你的脚踝放个假，让它好好休息一下。
4.2 康复训练等到伤势稍微好一点儿了，医生可能会建议你做一些康复训练，帮助脚踝恢复力量和灵活性。
下胫腓韧带损伤的诊治与进展
下胫腓韧带损伤的诊治与进展踝关节损伤是一种较为常见的损伤，其中合并胫腓韧带损伤的约占到1%～18%。
在文中主要针对下胫腓韧带损伤，对下胫腓韧带损伤的资料进行收集分析，对下胫腓韧带损伤的诊治与进展进行综述。
标签：下胫腓韧带损伤；诊治；进展；综述踝关节损伤较为常见，合并下胫腓韧带损伤约占1%～18%[1～5]。
治疗中常常容易忽略韧带损伤的修复，导致踝关节不稳、疼痛、活动受限和创伤性骨关节炎等[6]，严重影响踝关节功能，因而踝关节损伤中下胫腓韧带的处理不可忽视。
本文着重阐述下胫腓韧带损伤的诊治。
1 解剖下胫腓韧带由下胫腓前、后、横及骨间韧带构成，与胫腓骨远端联合在一起形成紧密又富有弹性的踝穴，称下胫腓联合[7]，是维持踝关节稳定性的重要结构之一。
其中下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带深层，功能类似关节盂唇，加深胫距关节，也有将其与下胫腓后韧带看作一个整体。
2 损伤机制目前认为下胫腓韧带损伤的主要原因是过度外旋和背屈。
外旋暴力导致的韧带联合损伤的实质是增宽了踝穴的宽度。
踝穴的增宽也可因足背的过度背屈将距骨的前侧挤进踝穴内，引起下胫腓韧带的损伤。
下胫腓韧带损伤也可见于严重的足外翻、内翻、跖屈、旋前、旋后、内旋等扭伤中。
3 诊断3.1病史下胫腓韧带损伤常有外伤史，询问病史时须注意足、躯干、小腿的具体位置关系以及动态过程，以推测可能的受伤机制。
除上述病史外，既往有无类似外伤史、特殊疾病史也需要明确。
3.2查体下胫腓联合处肿胀、皮下瘀斑、踝关节疼痛、压痛时则应怀疑下胫腓韧带损伤，常用以下方法辅助诊断：①挤压试验；②外旋试验；③Cotton试验；④腓骨横移试验；⑤足跟撞击试验；⑥背屈试验。
总的来说这些检查对下胫腓韧带损伤的诊断具有高度特异性，但敏感性不足[6]。
3.3影像学Omer等[8]使用超声对双侧下胫腓骨间隙（TCS：Tibiofibular clear space）进行测量，并使用MRI作为对照，若双侧中立位的TCS差异>0.7mm，诊断特异性和敏感性均为100%，外旋位的临界值则是0.9mm，且特异性及敏感性同样是100%。
下胫腓联合损伤
伸时距下关节外展（即旋前）。
旋后、旋前是受伤时的足踝体位 。外旋和内旋是 动作。
下胫腓联合韧带损伤机制
距骨在踝穴中外旋是 造成下胫腓韧带损伤 的最常见机制。此外， 外展暴力和过度背屈 同样也可以造成下胫 腓韧带的损伤。 踝关节损伤的病例约 有10%合并下胫腓 韧带损伤。
引自：Schneck，etal.MR Imaging of the Most Commonly Injured Ankle Ligaments.Radiology,1992 Golano P,etal.Arthroscople anatomy of the posterior ankle ligaments.Arthroscopy 2002
下胫腓联合损伤
Distal Tibiofibular syndesmosis injury
目录
1
解剖及MRI
2
损伤机制
3
临床表现
4 辅助检查和诊断
5
治疗
下胫腓联合韧带的组成
下胫腓前韧带
骨间膜
下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 下胫腓前韧带
骨间韧带
骨间韧带
骨间膜
下胫腓后韧带
下胫腓横韧带
下胫腓联合韧带的组成--前面观
下胫腓联合损伤的特殊类型
Maisonneuve 骨折：腓骨上 1/3段骨折合并 下胫腓联合损伤 均极易被漏诊。 体格检查和拍片 时应包含腓骨全 长。
下胫腓联合损伤的特殊类型
Volkmann 骨折：是后踝 骨折的一个类 型，下胫腓后 韧带胫骨附着 点撕脱骨折
下胫腓联合损伤的特殊类型
TillauxChaput骨折：下 胫腓前韧带胫骨附 着点撕脱骨折。
可吸收螺钉在下胫腓联合损伤中的应用
损伤 ， 占踝 部 损 伤 的 １ １％ ， 合 并 前 后 位 Ｘ 线 上 胫 骨 远 端 关 节 面 上 ｌ ｍ 达 ８ ％ 。 些 内固定 物 需 要 在 术 后 ８ １ 约 ％～ １ 常 ｃ １ 这 ～２
闭 合性 骨折 。 一例 为 开 放 性 骨 折 。 无 下胫 稳 定 性 ．从 而 决 定 是 否 固 定 下 胫 腓 联 腓 联 合 的稳 定 采 用 Ｃ ｔ ｎ试 验 来判 断 。 ｏｔ ｏ
应 用 聚 乳 酸 可 吸 收 螺 钉 治疗 下 胫 腓
合 。Ｃ ｎ ａ— ｏ ｔ … 为 ． ａ ｄｌＣ ｕｏ等 认 下胫 腓 联 合 联 合 损 伤 是 一 种安 全 有 效 的 方法 。
・
７４ ・ ０
逝 剑伤外科 ２１ １ 月第 １ 卷第 ６ ００年 ２ ５ 期 Ｚ Ｊ Ｔａｍ ｔ ，ｅｅ ｂｒ ００Ｖ １５Ｎ． Ｈ Ｊ ｒ ａｃＤｃｍ ｅ ２１ ．０ １．ｏ ｕ ｉ ． ６
・
诊治分析 ・
可 吸收螺钉在下胫腓联合损伤 中的应用
吴泉 州 蒋盛旦 朱 烨
１ 临床 资料
良率 达 到 ９ ％。１ 患 者 伤 口愈 合 不 良 ， 节 骨 折 合 并 下 胫 腓 联 合 损 伤 ． 随 访 ３ ６ 例 ４
月， 临床 疗 效 优 良率 达 １ ０ ０ ％。笔 者 报 道 的本 组 病 例 采 用 聚 乳 酸 可 吸 收 螺 钉 治疗 下胫 腓 联 合 损 伤 优 良率 达 ９ ％。 ６
１１ 一 般 资 料 ：６例 患者 男 性 ３ ． ５ ９例 ， 女 换 药 后 伤 口愈 合 。 １ ７例 ； 龄 １ ～ ５岁 ， 均 年 龄 ３ 年 ６７ 平 ９岁 。 ５ ６例 患 者 中 双 踝 骨 折 ２ ７例 ，三 踝 骨折 ３ 讨 论
下胫腓联合损伤的诊治
节的 稳 定性 时应 手术 治疗 ，确 保 下胫腓 联合 得到 解－ 性 修复 。 ａ － ０
关键 词 ：下 胫腓 联合 损伤 中图 分类 号 ：Ｒ ８ ６３
踝关节
骨折 固定 术 文 献标 识码 ：Ｂ 文 章 编号 ：ｆ ０ — ４ ４（ ０ ０ ０ ０ － ３ Ｏ ４ ７ ８ ２ １ ）１－ ３ ４ ０ ２
・
临床 探讨 ・
２１ ０ ０年 １ ２月 学术 版 下半 月 总第 ２ ３期 ２
Ｃ ｉ Ｈ ａｈ ｈｎ ｅ ｌ ａ ｔ
轻 ，甚 至没 有粘 连 ，表 明大量 的盐水 冲洗 不但 可 以预 防 Ｅ Ｉ ＰＩ ， 也 能 预 防粘 连 性肠 樱 阻 。 前 所 知的 各种 预 防肠 粘 连 方法
本组 ３ 例 ， ３
２ 例 ，女 ９ ；年龄 １～６岁 ， 均 ３ ４ 例 ９７ ４岁。
车 祸 伤 １ 例 ， 岛处 坠落 伤 ３ 例 ，摔 伤 或扭 伤 １ 例 。按 照 ７ ３ Ｌ ｎ ｅ ａ ｓ 分 型：旋后－ ａ ｇ— ｎｅ Ｈ ｎ 夕 旋型Ｊ 度 ８例 ：旋前－ ￣ Ｉ 度 Ｖ 夕 展＿ Ｉ １
切 开复位 内 固定 手 术 疗下 胫腓 联 合损 伤 的踝 关 节骨折 台
３ 例 按 照 Ｌｕ ｅ Ｈａｓ ３ ａｇ－ ｎｅ ｎ分 型 ：旋后 一 外旋 型 Ⅳ度 ８ ；旋 前一外展 型 Ⅲ度 （ ｕ ｕ ｔ ｎ骨折 ） 例 Ｄ ｐｙｒ ｅ ４例 ；旋 前一 外旋 型 Ⅲ度 １ ３
倒 ，Ⅳ度 ８例 ， 中 Ｍａ ｏ ｎ ｕ ｅ 其 ｉ ｎ ｅ ｖ 骨折 ４例 ：结果 ｓ 疗效 进行 评 定 ：优 １ ，艮 １ 例 ，可 ２ 。结论 ６例 ５ 例 随访 ６个 月～ ４年 ，平均 １ 个 月 。根 据 Ｂ ｉ －ａ ｋ ｎ 分标 准对其 术后 ５ ａ ｄ ｊｃ ｓ 评 ｒ ｏ 下胫腓联 合 是 维 系踝 关 节的 重要 解剖 结构 ，下胫腓 联合 损 伤影 响到 踩 关
踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊疗分析
【 摘 要】 目的 分析并探讨 在临床上用于治疗踝关 节损伤伴下胫腓 联合分离 的手术方法 。方法 回顾性分析该 院骨科 于 ２ ０ １ ０ 年 ５月一 ２ Ｏ １ １ 年１ ２月期 间进行踝关节损伤伴有下胫腓 联合 分离手术 治疗 的 ５ ６例患者 的临床资料 ， 对５ ６ 例 患者全部进行 内固定 手术治疗 。 结果 ５ ６例患者均顺 利完成手术治疗 ， 在术 后均进行 １ ２个月 的随访 ， 未 发生深部 感染和断针情 况 ， 骨折均 愈合 ， 骨折愈合 时间为 １ ０ ～ ２ １ 周， 优 良率为 ８ ３ ． ９ ３ ％。结论 踝 关节损伤伴有下胫腓联合分离应该积 极进行手术 内固定处理 ， 使 下胫腓 联合稳定。术后 功能恢复与术 中固定方法 、 踝关 节的复位 效果 及术 后锻炼等有密切联 系。
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 ０ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ａ ｎ ｋ ｌ ｅ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｗ ｉ ｔ ｈ ｔ ｉ ｂ ｉ ｏ ｆ ｉ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ ｓ ｙ ｎ ｄ ｅ ｓ ｍ ｏ ｓ ｉ ｓ
Ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ
一 一
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Ｈｅ ｎ ａ ｎ ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｅ ， ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ￣ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｏ ｐ ｅ ｄ ｉ ｃ ｓ ｔ ｒ ａ ｕ ｍａ Ｍｉ ｃ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ４ ５ ０ ０ ０ ３ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊断和治疗
１ 资料 与 方法
１１ 一 般 资料 本 组 ９ ． ３例 ， ６ 男 ５例 ， ２ 女 ８例 。年龄 ｌ ～７ ４ ２岁 ， 均 ３ 。 伤 原 因 ： 通事 故 伤 ３ 平 ７岁 致 交 ２例 ， 砸 伤 ７例 ． 伤 ４ 扭 ２例 。 坠落 伤 １ ， 中开放 性 损伤 ２例 其 ２ ５例 。 伤 到就诊 时 间 ３ ｉ 受 ０ｍ ｎ～２ ， 均 ６ｈ ５ｄ 平 。根据
作 者单位 ： １ ０ 广州市 ．中山大学 附属第一 医院黄埔院 区下 ５０ ０ ７
肢骨科
本组 ９ ３例获 随访 ， 随访 时间 ８ 月 ～５年 ， 均 个 平 ｌ 月 。未发 现切 口和伤 口感 染 ， 中 ２例 出现断 钉 ６个 其 现象 。 骨折愈合时间为 ｌ ～１ 周 ， Ｏ ８ 弃拐全负重活动时 间为 ８ ｌ ８周 ， 均 １ 。 组优 ５ 平 ６周 本 １例 ， ２ 良 ７例 ， 可 １ ， ３例 ， 良率 ８．％。 ２例 差 优 ３９
实 用医学 杂志 ２０ 年第 ２ ０８ ４卷第 ２ 期 ４
踝关 节 损 伤 中下胫 腓 联 合 分 离 的诊 断 和 治疗
余 世 明 胡俊 勇 李 占春 曾宪 尚 雷 磊 徐 栋 梁
摘 要 目的 ： 讨踝关节损伤 中下胫崩 联合分 离的诊 断和治疗。方法 ： 用保 守治疗和手术治疗方法 ， 探 ｝ 采 治疗
踝 关 节 损 伤 中下 胫腓 联 合 分 离 ９ ３例 ， 中旋 后 外 旋 型 ３ 其 ９例 ， 前 外 旋 型 １ 旋 ９例 ， 前 外展 型 ２ 旋 ７例 ， 直 压 缩 型 ８ 垂
例。 结果 ： 组 ９ 本 ３例 。 随访 ８个月 ５年 ， ５ 例 ， ７例 ， ｌ ， ３例。优 良率 占 ８ ．％。结论 ： 优 １ 良２ 可 ２例 差 ３９ 明确的诊 断
【临床路径】内外踝骨折诊疗常规
内外踝骨折诊疗常规【概述】内外踝骨折为临床常见骨折，临床常用AO分型：是按照外踝骨折线相对下胫腓联合的位置将踝关节骨折分为三型，A型（下胫腓联合以下损伤），B型（经下胫腓联合），C型（下胫腓联合以上损伤）。
A型为简单骨折，下胫腓联合及三角韧带未损伤；B型为内外踝骨折伴下胫腓联合损伤；C型为复杂骨折。
可选择的治疗方法有闭合复位外固定；切开复位外固定；切开复位内固定等。
在非手术治疗不能达到满意复位和牢靠固定的效果时可选择手术治疗。
【诊断标准】1、有外伤病史，局部肿胀、疼痛，活动受限，可触及骨檫音和异常活动。
2、X线片示存在典型骨折征象和移位。
【纳入标准】简单骨折（AO分型中A型骨折）。
【排除标准】1、内外踝粉碎骨折,开放性骨折,病理性骨折、陈旧性骨折。
2、严重骨质疏松症。
3、局部皮肤及软组织挫伤严重。
4、合并其它外伤或内科疾病。
5、小儿内外踝骨折(≤14岁)。
6、肿胀严重，张力性水疱形成7、术区有明显感染灶者。
【治疗常规】1、手术（1）手术指征：简单骨折（AO分型中A型骨折）手法复位、非手术治疗无效。
（2）麻醉方式：硬外。
（3）术后换药拆线：术后第一天拍DR X线片，术后第1、3、5、10天各换一次药，术后第10-14天拆线，更换石膏。
2、药物（1）术前：术前0.5-2小时至术后3日给予抗生素预防感染。
（2）术后：应用活血化淤及促进骨折愈合药物。
3、检查（1）术前：血、尿、粪常规，肝功、肾功、凝血四项、电解质、血糖、血脂、全导心电图、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体,胸部正位及骨折部位正、侧位（DR）X 线片。
（2）术中：C臂X光机透视。
（3）术后：血常规、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体，骨折部位正、侧位DR X线片。
【出院标准】1、切口Ⅰ/甲愈合。
2、骨折对位对线良好，内固定物牢靠。
3、体温正常、血象正常。
【质量标准】1、平均住院日：17天。
2、疗效标准：治愈率≥99％，病死率＜1％。
手术治疗陈旧性下胫腓联合损伤疗效分析论文
手术治疗陈旧性下胫腓联合损伤疗效分析【摘要】目的：探讨陈旧性下胫腓联合损伤的诊治方法及疗效。
方法：结合病史，应力位x线片，明确下胫腓联合损伤诊断，10例患者均行下胫腓韧带重建，并予以螺钉内固定。
术后辅以功能锻炼，12周拆除螺钉。
结果：随访12-24个月，踝关节功能恢复满意，影像学显示下胫腓联合稳定。
踝关节功能评估：优8例，良2例。
结论：陈旧性下胫腓联合损伤，早期诊断，早期手术干预，疗效满意。
【关键词】陈旧性下胫腓联合损伤；内固定【中图分类号】r687.3 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）04-0484-02下胫排联合是维持踝关节稳定的重要结构，下胫排联合损伤可导致踝穴不稳，使距骨外旋活动度增加，对踝关节的功能造成严重损害。
如果下胫腓联合损伤漏诊或治疗不当，会造成踝关节慢性不稳、疼痛、早期骨关节炎改变等，预后较差。
2006年～2011年，采用下胫腓韧带重建结合内固定治疗陈旧性下胫腓联合损伤10例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组10例，男7例，女3例；年龄16-55岁，平均27岁。
5例运动扭伤，3例车祸伤，2例坠落伤。
发病至手术时间最短3个月，最长1年。
6例为最初受伤后保守治疗，4例为合并踝关节骨折，2手术时未处理下胫腓损伤，2例下胫腓关节初次术后未达到满意复位。
4例有踝关节疼痛，关节不稳定表现，10例患者x线片显示下胫腓联合分离。
1.2 手术方法手术采用连续硬膜外麻醉，在下胫腓联合水平外侧取弧形切口，切开后探查下胫腓韧带，并在下胫腓联合作“改良cotton试验”（固定踝部，透视下以复位钳夹住远端腓骨向外侧拉，在直视下评估下胫腓联合的稳定性），进一步证实术前诊断。
行内踝前缘弧形切口，暴露内侧踝穴，清除踝穴内瘢痕增生组织。
再行外踝后缘纵行切口，越过外踝尖后转向前方呈弧形，向前内侧翻开皮瓣，暴露下胫腓联合前缘，清除下胫腓联合内增生的瘢痕组织及骨性组织，直至下胫腓联合能完全复位。
胫腓下联合前部分离的预防课件
谢谢观看
此损伤常见于运动员和参与高强度活动的人群。
什么是胫腓下联合前部分离？ 病因
该损伤通常由急性外伤、扭伤或跌倒引起，尤其 是在高强度运动中。
了解病因有助于制定有效的预防策略。
什么是胫腓下联合前部分离？ 症状
患者常会感到剧烈疼痛、肿胀和活动受限，严重 时可能伴随骨折。
早期识别症状对及时治疗至关重要。
为什么需要预防胫腓下联合前 部分离？
何时寻求医疗帮助？
急性疼痛
如在运动中感到剧烈疼痛，应立即停止活动并寻 求专业医疗帮助。
不应忽视疼痛，及时就医有助于早期诊断和治疗 。
何时寻求医疗帮助？ 持续不适
即使症状轻微，如持续不适或肿胀，也应咨询医 生以排除潜在损伤。
早期干预可以预防病情加重。
何时寻求医疗帮助？ 复发性损伤
如有多次受伤经历，应寻找专业的物理治疗师进 行评估和干预。
为什么需要预防胫腓下联合前部分离？ 心理影响
运动相关的损伤可能导致焦虑和抑郁，影响 心理健康。
保持身体健康有助于提升整体心理状态。
谁需要关注预防措施？
谁需要关注预防措施？ 运动员
各类运动员，尤其是参与高强度运动的个体，需 要特别关注预防措施。
定期体检和专业指导是必要的。
谁需要关注预防措施？ 教？
影响
此类损伤不仅会导致疼痛和功能障碍，还可 能影响运动员的职业生涯。
恢复时间长短因人而异，影响个人生活质量 。
为什么需要预防胫腓下联合前部分离？
成本
治疗和康复所需的医疗费用往往很高，同时 还会带来工作和生活上的损失。
预防损伤可以减少医疗支出和减少患者的经 济负担。
适当的热身可显著降低受伤风险。
下胫腓联合损伤的内固定治疗进展
下胫腓联合损伤的内固定治疗进展发布时间：2021-05-07T14:35:27.857Z 来源：《中国医学人文》2021年8期作者：张代松朱厚军[导读] 下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，随着诊断及技术水平的不断提高，张代松朱厚军山东省烟台市蓬莱人民医院山东烟台 265600摘要：下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，随着诊断及技术水平的不断提高，手术治疗已成为不稳定性下胫腓联合损伤的主要方式。
手术内固定方式多样但目前各存争议，尚无统一。
静态螺钉固定曾作为治疗的金标准，但容易导致螺钉松动、断裂，且需二次手术取出。
弹性固定符合生物力学固定，近年来越来越多的被临床医师使用，但引起的内固定下沉、骨溶解及电线效应也应引起重视。
关键词：下胫腓联合损伤;螺钉固定;弹性固定;Suture-botton下胫腓联合是由连接胫腓骨的胫腓前韧带、胫腓后韧带、骨间韧带和胫腓横韧带构成的复杂复合体，其功能是加强踝关节的稳定性，维持关节在轴向，旋转及前后方向的应力平衡（1）。
在踝部损伤中，合并下胫腓联合损伤的比例可达5%-10%。
下胫腓联合损伤可导致踝穴间隙增宽，腓骨向外移位，距骨外旋或侧方移位，如果没有及时得到纠正，极易导致踝部慢性疼痛及创伤性关节炎。
因此，下胫腓联合损伤的治疗关键在于恢复胫距关节力线及下胫腓联合的解剖关节（2）。
近年来，早期手术内固定治疗不稳定性下胫腓联合损伤已成为骨科医师共识，但其固定方式仍争议较多，本文将对不同内固定方式的方法效果、并发症予以阐述。
1静态固定静态固定多采用螺钉固定，是治疗下胫腓联合损伤的首选术式，曾被认为是治疗的金标准。
通常是术中直视下将下胫腓解剖复位，AO 建议螺钉位置在关节面上2-4cm，平行关节面且垂直于胫骨，从后外向前内倾斜25-30°植入。
余斌峰（3）等运用皮质骨螺钉治疗下胫腓联合分离伴踝关节骨折，固定效果满意。
但研究表明，这种刚性固定稳定了关节，却影响了下胫腓关节的生理微动，是造成内固定松动、断裂的重要内在因素，其比例可达10-29%（4）。
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的手术治疗
・经验交流・踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的手术治疗O pera ti ve trea t m en t of Cotton’s fracture of the ankles and abrupti on of lower ti b i of i bul ar li gam en t un i on那国岩 韩学刚 王 鹏 初 宇NA guo2yan HAN xue2gang WAN G peng CHU yu摘 要 目的:探讨踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的治疗。
方法:对25例踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤手术治疗患者进行回顾性分析。
结果:本组病例随访10个月～2.5年。
优15例,良6例,可3例,差1例。
优良率84%。
结论:手术治疗叨开复位内固定加韧带修复能恢复踝关节正常解剖关系。
关键词 踝关节骨折; 下胫腓联合韧带损伤; 内固定; 修复中图分类号 683.41 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2005)12-0944-02 随着交通事业的发展,高能量损伤呈上升趋势。
对复杂骨折及韧带损伤的治疗提出了新的要求。
现将本组病例做一分析报告。
1 临床资料1.1 一般资料男16例,女9例,年龄17～64岁,平均35.5岁。
按1950年Lauge2Hansen分型:旋前-外展型II度2例,III度3例。
旋前-外旋型II度4例,III度3例,旋后外旋型II度6例,III度7例。
采用Denis2W eber分类法[1],A型:外踝骨折低于踝关节水平,下胫腓联合无损伤,本组无。
B型:外踝骨折位于下胫腓联合水平,损伤概率50%,本组14例。
C 型:腓骨骨折高于下胫腓联合水平,下胫腓韧带均损伤,本组11例。
所有患者均拍X线片,加拍应力位及小腿内旋20°X线片。
1.2 手术方法伤后10d内手术。
其中伤后8h内手术11例。
手术入路采用内踝前弧形切口和外踝后侧弧形切口,外踝AO1/3管状钢板固定。
踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的诊治策略
包岳丰 ， 许 亚军 ， 顾三军， 孙振 中， 张全 荣， 寿奎 水
（ 无锡市第九人 民医院骨科 ， 江苏 无锡 ２ １ ４ ０ ６ ２ ）
摘要 ： 目的 通过踝关节骨折伴下胫腓联合损伤临床诊断 、 治疗 、 疗效 的分 析 ， 探索较为优 化的诊疗方案 。方 法 手术 治疗踝关节骨折伴下胫腓联合损伤 ７ ５例 ， 其 中男 ５ １ 例， 女２ ４例 ， 年龄 １ ８～７ ２岁 ， 平均 ４ ２岁 。根据损伤机制 、 损 伤类 型、 受伤时间 、 软组织情况 ， 实施术前正确评估 、 术中解剖 复位 固定 、 术后渐进性康 复等策略 。其 中急诊 手术组 ４ ０ 例， 择期手术组 ３ ５例。随访 观察治疗效果并进行疗效评定 。结果 ７ ５例 均获得 随访 ， 随访 时间 ５—２ ４个月 ， 平均 １ ３ 个月。根据 Ｂ ａ ｉ ｒ ｄ— Ｊ ａ ｃ ｋ ｓ ｏ ｎ踝关节功能评分标准进 行疗效评 价 ， 急诊手术组 优 良率 ８ ７ ． ５ ％ 。择期 手术 组优 良率 ８ ５ ． ７ ％， 总优 良率 ８ ６ ． ７ ％。急诊手术组 与择期手术组疗效评定 中各项指 标差异无 统计学 意义。结论 只有非 常重视软 组织情况 ， 充分利用辅助检查 手段 ， 术前仔细评估 ， 术 中解剖复位 固定 ， 术后处理到位 ， 早期康 复 ， 才能重新获得一个无
痛的、 满 意 的踝 关 节 。
关键词 ： 踝关节骨折 ； 下胫腓联合损伤 ； 诊断 ； 解剖复位 ； 内固定
中图分类号 ： Ｒ ６ ８ ３ ． ４ ２ 文献标识码 ： Ｂ
Ｔ ｈ ｅ Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｇ ｉ ｅ ｓ ｏ ｆ Ａ ｎ ｋ ｌ ｅ Ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒ Ｔ ｉ ｂ ｉ ｏ ｉ ｆ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ Ｊ ｏ ｉ ｎ ｔ Ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｉ ｅ ｓ
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CASE 1 Supinaton-external rotation
旋后外旋IV 旋后外旋
X-ray：LM spiral Fracture + MM fracture ： 韧带损伤： 韧带损伤： AITFL + PITFL
CASE 2 Supinaton-external rotation 旋后外旋IV
方法
AO推荐 枚直径 推荐1-2枚直径 推荐 枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉 的皮质骨螺钉 紧靠下胫腓联合上方， 紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节 面且从后向前倾斜25-30°，固定三层 面且从后向前倾斜 ° 皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质）， 皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质）， 目的是在踝关节活动中适应下胫腓联 合的正常微动。 合的正常微动。
III
Deltoid ligament
三角韧带
MM fracture
AITFL+PITFL
LM fracture
Pronation-abduction
旋前外展
X线表现： 线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋临近关节面水平外踝粉碎性骨折 隐藏的损伤：下胫腓前（ 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂 诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平， 诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平， 外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离 (Dupuytren fracture and dislocation) ， dislocation) 如无明显分离与旋后外旋型处理相同。 如无明显分离与旋后外旋型处理相同。
旋后外旋
X线表现： 外踝螺旋形骨折＋内踝骨折（或三角韧带断裂） 线表现： 外踝螺旋形骨折＋内踝骨折（或三角韧带断裂） 隐藏的损伤：下胫腓前（ 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂 诊断： 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带， 诊断： 1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带， 2 Cotton 试验， 外旋试验。 试验， 外旋试验。
解 剖
下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL
损伤机制
Supination-adduction旋后内收 Supination-external rotation旋后外旋
Pronation-external rotation旋前外旋 Pronation-abduction旋前外展
.
足的位置： 足的位置：旋后位
旋后外旋型( 旋后外旋型 Ⅳ度可伴有下胫腓分离)
损伤机制
外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。 外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭 转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧 转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移， 带张力逐渐升高直至断裂， 带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连 接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。 接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或 伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下 伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂， 胫腓联合分离。 胫腓联合分离。
诊断：III、 IV度 诊断：III、 IV度损伤往往有明显下胫腓分离 如无明显分离，固定内外踝后做Cotton试验往往为阳 试验往往为 如无明显分离，固定内外踝后做Cotton试验往往为阳 性
诊断
单纯性
线诊断标准较多， 目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 线诊断标准较多 尚无定论。 1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：①前后位或踝穴位片上下 、 等总结 线片上正常下胫腓解剖关系 胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠 或大于腓骨宽度的42% ；③踝 胫腓骨间隙 ； 前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的 或大于腓骨宽度的 穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 穴位片上胫腓骨重叠影 ；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联 等认为在没有腓骨骨折的情况下， 、 等认为在没有腓骨骨折的情况下 线表现。 合分离最可靠的 x线表现。 线表现 3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的 胫骨远端后外侧缘、 、 腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、 距离)、 距离 、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离 、距骨内 腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离 踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离 及距骨胫骨间隙(距骨 距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及 距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离 距骨 顶与胫骨关节面之间的距离)的测量 的测量。 顶与胫骨关节面之间的距离 的测量。 4、MRI、关节镜、超声。 、 、关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位 线片不能明确而又高度怀疑的情况下 线片对比或摄应力下正位 线片有一定价值。 或踝穴位 x线片有一定价值。 线片有一定价值
无应力片 挤压试验
Cotton test
治疗
单纯性下胫腓分离
下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗 石膏或负 重石膏固定 6～8周)恢复 ～ 周 恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。 等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。 等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好
注意点
术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后8-12周取出 术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后 周取出 内固定。 内固定。 取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复。 取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复。
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谢 谢 谢谢
无应力片 挤压试验
Cotton test
CASE4 Pronation-external rotation III
Case 5 Pronation-external rotation 旋前外旋IV
Pronation-external rotation 旋前外旋IV 旋前外旋
有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法。 有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法。
但程度往往较轻。 第Ⅳ度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。 度可以合并有下胫腓分离 但程度往往较轻
足的位置： 足的位置：旋前 距骨移动方向： 距骨移动方向：外展
旋前外展型（ 旋前外展型（极度外翻 / 外展损伤）
损伤机制
Pronation-abduction 旋前外展
I II
关节面上0.5-1cm 关节面上
足的位置： 足的位置：旋前 距骨移动方向： 距骨移动方向：外旋
外旋损伤伴下胫腓分离） 旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）
Pronation-external rotation
旋前外旋
I
II
III
IV
骨折线在下胫腓联 合以上2.5cm 合以上
X线表现： 线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 骨折） ＋明显高于关节面水平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折） 隐藏的损伤：下胫腓前（ 韧带撕裂＋ 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂＋骨间韧带撕裂
X-ray：LM spiral Fracture ： 韧带损伤： 韧带损伤： AITFL + PITFL + Deltoid ligament rupture
CASE3 Pronation-abduction 旋前外展 III
CASE4 Pronation-external rotation 旋前外旋III
踝关节损伤中下胫 腓联合分离
诊断及治疗
张燕鹏
下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫 下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、 腓后韧带、骨间韧带、 腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间 膜的远端部分， 膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造 成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。 成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。
距骨移动方向： 距骨移动方向：外旋
损伤机制
Supinaton-external rotation
旋后外旋
Deltoid ligament
三角韧带
I
II
III
IV
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral Fracture
外踝螺旋形骨折
PITห้องสมุดไป่ตู้L
下胫腓后韧带
MM fracture
Supinaton-external rotation
显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。 显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。
治疗
伴有踝关节骨折的下胫腓分离 内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行 外踝均能解剖复位并牢固固定者， 下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： 下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： 对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带 ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上 伴有三角韧带 断裂者，需行下胫腓固定。 断裂者，需行下胫腓固定。 术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨， ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移 3~4mm者； 者 距骨和内踝间隙大于5mm； ③距骨和内踝间隙大于 ； 陈旧的下胫腓脱位。 ④陈旧的下胫腓脱位。