下胫腓联合韧带损伤课件

影像学诊断
A，胫腓骨重叠宽度：踝关节平面近端 1cm处，正位片，测胫骨与腓骨重叠 宽度，正常＞6mm或踝穴位＞1mm； B，胫腓骨间隙：踝关节平面近端1cm 处，胫、腓骨间隙宽度，正位及踝穴 位均应＜6mm； C，内踝间隙：小于或等于距骨顶与胫 骨远端之间距离。
影像学诊断
其它检查如 CT，可以发现 X 片上不明显的骨折； 而 MRI 则对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性。而关节镜检查对踝关节韧带联 合损伤的诊断较为准确。
下胫腓联合韧带损伤诊治
2014-10-5
病例
李某某，45岁，女性患者。 主诉：扭伤致左足外踝肿痛，活动受限2年余。 现病史：患者于2年前不慎扭伤，致左外踝肿痛， 活动受限，当地医院X光片示：“左外踝骨质未见 明显异常；左足第5跖骨骨折”，予药物内服、外 敷治疗，3个月后复查X光片示“左足第5跖骨骨 折愈合”，但遗留左足外踝仍部肿痛，曾多次在 外院门诊就诊，于2013-06-24在佛山市中医院就 诊，行左踝部MRI示：“左踝关节少量积液”， 于2014-07-16在我院门诊就诊，行X光片示： “左踝关节未见明显骨折及脱位征象”，经治疗 后，症状未见明显缓解。
手术治疗
手术指征：
通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫 腓韧带损伤均需要手术治疗。
固定方法
一、胫腓联合螺钉：
胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损伤的 金标准。其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。 可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉， 3.5mm 或 4.5mm，经胫腓联合或胫腓联合上 方，3 皮质或 4 皮质固定。
目前，下胫腓联合韧带损伤的治疗存在着许多争议！
踝关节活动特点
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的 边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应 。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并 内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横 移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位 并外旋。
损伤机制
下胫腓联合韧带损伤的机制通常是踝 关节外旋和过度背屈。可以导致下胫腓联 合损伤的运动包括运动（足球等），低能 量创伤等。外旋损伤通常发生于踝关节旋 前或旋后位。胫腓联合韧带损伤可以单发 或者合并骨折。
损伤机制
当足向外向后旋转时，下胫腓联合前韧带首 先受到外力作用，如果作用外力大于下胫腓前韧 带的张力和弹性，韧带将发生撕裂。当应力继续 作用时，胫腓骨间韧带和骨间膜依次损伤，而坚 韧的下胫腓联合后韧带和下胫腓联合横韧带通常 保存完整。
治疗
1. 保守治疗 2. 手术治疗
保守治疗
治疗指征：
绝大多数单纯下胫腓联合韧带损伤可行保守治 疗。
保守治疗
三阶段治疗方法（William法）：
1. 踝关节制动，止痛，消肿等对症治疗，踝关节可有 限负重（POLICE 原则）； 2. 疼痛、肿胀好转，控制疼痛基础上可行走，包括力 量和本体感觉锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高 强度重复锻炼； 3. 严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻 炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手 术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。
下胫腓联合韧带解剖
远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成，包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横 韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊 的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半 部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。下胫腓前韧带、下胫腓后韧带深层对踝关节稳定性作 用最大 。
病例
专科检查：左踝部轻度肿胀，活动受限，局部 皮温升高，无屈曲畸形，无内外翻畸形，无色 素沉着，无瘢痕、窦道。下胫腓前联合处固定 压痛（+），左踝关节活动痛（+）。
病例
考虑诊断需进一步行什么检查？
病例
病例
病例
考虑诊断：左踝关节下胫腓联合损伤
行左踝下胫腓联合损伤拉力螺钉内固定术
病例
问题
交叉腿试验
患者坐位，将损伤脚交叉放置 于健侧患肢上，在损伤侧膝关 诱发胫腓联合疼痛 节向下施加轻度压力 踝关节背伸，而后挤压胫腓骨 胫腓联合疼痛减弱 远端，踝关节背伸
用力背伸试验 术中应力试验
外旋
前足内侧及中足外侧放置F工 具，固定胫骨，使用7.2Nm的 踝穴位X片上内踝增宽 外旋应力外旋足部 在外踝部位使用骨勾，施加 100N应力，术中透视前后位和 外踝向外移位超过2mm 侧位X片
1.诊治是否合理？
2.手术方案选择是否合理？有何需注意？
背景
目前，约5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝 关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。 踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关 节失稳。
背景
治疗方式 1. 保守治疗 2. 胫腓联合螺钉固定 3. 纽扣缝合 4. 后踝固定 ……
Hook试验
诊断
标准 7.5Mn 外旋应力试验的装置
诊断
术中评估下胫腓联合稳定性的 Hook 试验和外 旋应力试验并不是足够的敏感，即很多术中判断为“ 稳定”的下胫腓联合并不稳定，将来可能会发展为创 伤性关节炎。而目前只有透视下标准的 7.5Nm 外旋 应力试验是判断下胫腓联合稳定性的金标准，但这 一方法操作起来比较繁琐.
下胫腓联合韧带解剖
A，腓动脉，B，腓动脉前支
前侧下胫腓联合韧带主要由 腓动脉的前支供应，后胫腓 联合韧带均由腓动脉后支供 应
诊断
单纯下胫腓联合韧带损伤或高位踝关节扭伤 通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。 询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤 或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对 临床判断非常重要。
诊断
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤 发生容易漏诊，如何避免？
诊断
胫腓联合损伤合并踝关节损伤的典型 X 片表现。A，旋前外旋型或者 Weber C 型骨折，B，旋后外旋型或者 Weber B 型骨折，C， Maisonneuve 骨折，小图示腓骨近端骨折
诊断
表1：临床上及术中胫腓联合损伤应力试验，检查方法，及阳性表现 测试名称 临床应力试验 外旋试验 挤压试验 膝关节及踝关节屈曲90度，足 诱发胫腓联合疼痛 部外旋 挤压胫骨和腓骨近端 诱发胫腓联合疼痛 描述 阳性表现