下胫腓联合损伤的诊治 ppt课件
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胫腓下联合前部分离的科普知识PPT课件
学习并掌握正确的运动技巧，避免不当动作 导致受伤。
教练或专业人士可以提供指导。
如何进行预防？ 加强肌肉锻炼
通过力量和柔韧性训练增强下肢肌肉，有助 于支撑关节。
良好的肌肉力量可以降低受伤的风险。
如何治疗和康复？
如何治疗和康复？ 初步处理
在受伤初期应采取RICE原则（休息、冰敷、压迫 、抬高）。
这可以帮助减轻肿胀和疼痛。
儿童青少年
在参加体育活动时，儿童和青少年也可能出 现类似损伤。
他们的身体灵活性较高，但也容易因不当运 动导致损伤。
何时寻求医疗帮助？
何时寻求医疗帮助？ 持续疼痛
如果受伤后疼痛持续不缓解，应及时就医。
避免自行用药，以免延误治疗。
何时寻求医疗帮助？ 明显肿胀
受伤部位出现明显肿胀，可能是韧带撕裂或骨折 的迹象。
这种损伤常见于运动损伤和外伤，可能会影响到 膝关节和踝关节的功能。
什么是胫腓下联合前部分离？ 发生机制
该损伤通常是由于剧烈扭转或撞击导致的，造成 关节周围的韧带和肌腱撕裂。
在高强度运动或意外事故中，发生的概率较高。
什么是胫腓下联合前部分离？
症状
主要表现为局部疼痛、肿胀、运动受限等，严重 时可出现关节不稳。
有时候伴随有淤血或瘀伤，患者可能会感到行走 困难。
谁会受到影响？
谁会受到影响？
运动员
从事高强度运动项目的运动员，如篮球、足 球等，易受此伤。
这些运动项目对下肢的扭转和冲击要求较高 。
谁会受到影响？
普通人群
普通人也可能因意外摔倒或扭伤而发生该损 伤。
尤其是老年人，因骨质疏松，受伤风险更高 。
谁会受到影响？
胫腓联合前部分离科普 知识
演讲人：
教练或专业人士可以提供指导。
如何进行预防？ 加强肌肉锻炼
通过力量和柔韧性训练增强下肢肌肉，有助 于支撑关节。
良好的肌肉力量可以降低受伤的风险。
如何治疗和康复？
如何治疗和康复？ 初步处理
在受伤初期应采取RICE原则（休息、冰敷、压迫 、抬高）。
这可以帮助减轻肿胀和疼痛。
儿童青少年
在参加体育活动时，儿童和青少年也可能出 现类似损伤。
他们的身体灵活性较高，但也容易因不当运 动导致损伤。
何时寻求医疗帮助？
何时寻求医疗帮助？ 持续疼痛
如果受伤后疼痛持续不缓解，应及时就医。
避免自行用药，以免延误治疗。
何时寻求医疗帮助？ 明显肿胀
受伤部位出现明显肿胀，可能是韧带撕裂或骨折 的迹象。
这种损伤常见于运动损伤和外伤，可能会影响到 膝关节和踝关节的功能。
什么是胫腓下联合前部分离？ 发生机制
该损伤通常是由于剧烈扭转或撞击导致的，造成 关节周围的韧带和肌腱撕裂。
在高强度运动或意外事故中，发生的概率较高。
什么是胫腓下联合前部分离？
症状
主要表现为局部疼痛、肿胀、运动受限等，严重 时可出现关节不稳。
有时候伴随有淤血或瘀伤，患者可能会感到行走 困难。
谁会受到影响？
谁会受到影响？
运动员
从事高强度运动项目的运动员，如篮球、足 球等，易受此伤。
这些运动项目对下肢的扭转和冲击要求较高 。
谁会受到影响？
普通人群
普通人也可能因意外摔倒或扭伤而发生该损 伤。
尤其是老年人，因骨质疏松，受伤风险更高 。
谁会受到影响？
胫腓联合前部分离科普 知识
演讲人：
下胫腓联合损伤的治疗
下胫腓联合损伤的治疗现公认下胫腓损伤应积极治疗，早期正确的诊断与治疗恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境，可避免踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。
对于Ⅰ度及下胫腓联合稳定的Ⅱ度单纯损伤者可予以保守治疗，下胫腓联合不稳定的Ⅱ度及Ⅲ度损伤者则有行内固定的手术指征。
1非手术治疗对于下胫腓联合稳定的单纯损伤，可予以石膏或支架固定6～8周，避免负重，以利于损伤的下胫腓联合韧带修复愈合。
外固定去除后观察有无局部肿胀、疼痛等临床症状，再行踝关节功能锻炼及逐步负重行走，多数淡出损伤患者经保守治疗后预后良好。
2手术适应症目前对下胫腓联合内固定的适应症仍存在争议，以往曾对有腓骨骨折者常规行经下胫腓联合内固定，但近年来手术适应症趋向更加严格。
目前较为公认的观点是当发生以下几种情况时需要固定下胫腓联合：腓骨高位骨折如Maieonneuve骨折，此型骨折内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定；下胫腓损伤达踝关节面4.5mm以上，合并内侧损伤而无法修复；同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位等；修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓稳定。
Ebrahein NA等认为固定下胫腓联合的绝对指征是对内踝和腓骨固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。
张卫星等认为在Pilon骨折中出现踝关节不稳定的患者重建下胫腓联合很重要。
Boden等发现在正常标本和韧带损伤标本中，下胫腓联合螺钉固定后踝关节的接触压力没有差异，认为在内外踝骨折均能达到解剖复位并坚强固定的情况下，无须行下胫腓联合固定。
当双踝骨折合并下胫腓联合分离时，应首先对双踝骨折做复位与内固定，然后在术中做物理检查并摄应力位X线片，对仍存在下胫腓联合分离应行经下胫腓联合内固定，并强调对于分离的下胫腓联合解剖复位。
Chissell等[13]认为当下胫腓联合增宽超过1.5mm时应做下胫腓联合内固定。
3内固定方法下胫腓联合固定的方法较多，比如可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线固定或韧带重建等，目前临床上最常用的方法是AO皮质骨螺钉横向固定。
下胫腓联合损伤 PPT
• 处理联合损伤的 内固定治疗
手术适应证
1.下胫腓损伤达踝关节面4.5cm以上，合并的内侧结构损伤 无法修复或固定；
2.骨折(Maisormeuve骨折)或发生在距关节面15cm以上，此 时内踝解剖复位和腓骨固定不能保持下胫腓联合满意复位 ；
3.同时有内侧韧带断裂、下胫腓联合分离、距骨移位、腓骨 骨折；
4.外踝固定后下胫腓联合仍分离，或修补三角韧带并固定外 踝后仍不能维持下胫腓联合稳定
固定方法
• AO组织建议：
下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定
螺钉的位置
• AO的建议是，螺钉一般应置于下胫腓韧带 近侧
• 2cm~5cm？ 1、局部钙化或疼痛
2cm~5cm？
2、失稳活动的控制
3、螺钉易折断
4、下胫腓联合的活动
• 3层？ • 4层？
固定皮质范围
• 3层：更大的生理活动范围，保持了生物力学，内 固定失效的概率降低
• 4层：固定强度增加，螺钉不易松动，可以完全恢 复下胫腓的稳定性，但是增加了螺钉断裂的风险 ，螺钉断裂后更易取出
固定时踝关节位置
• 是否需要踝关节背伸 位固定？
• AO建议将踝关节置于最大背屈5°位 • 最重要：下胫腓固定时应在解剖复位的情
Case 1
• 汪**，女，41岁，病历号：3250555
• 主诉：撞伤致左踝部肿痛伴活动受限1小时
• 查体：左踝关节处肿胀明显，局部淤青，外踝处触痛，无 皮肤破溃出血，左足趾活动可，左足无麻木感，足背动脉 搏动可及。
• X线：左腓骨下端骨折，踝周软组织肿胀。
• 诊断：左踝关节骨折脱位 Lauge-Hansen分类：旋后-外旋型
况1枚螺钉足矣 • 固定4层皮质有更高强度，但较3层皮质有更高的断钉风险 • 在腓骨骨折解剖复位的情况下，在植入螺钉时踝关节的位
手术适应证
1.下胫腓损伤达踝关节面4.5cm以上，合并的内侧结构损伤 无法修复或固定；
2.骨折(Maisormeuve骨折)或发生在距关节面15cm以上，此 时内踝解剖复位和腓骨固定不能保持下胫腓联合满意复位 ；
3.同时有内侧韧带断裂、下胫腓联合分离、距骨移位、腓骨 骨折；
4.外踝固定后下胫腓联合仍分离，或修补三角韧带并固定外 踝后仍不能维持下胫腓联合稳定
固定方法
• AO组织建议：
下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定
螺钉的位置
• AO的建议是，螺钉一般应置于下胫腓韧带 近侧
• 2cm~5cm？ 1、局部钙化或疼痛
2cm~5cm？
2、失稳活动的控制
3、螺钉易折断
4、下胫腓联合的活动
• 3层？ • 4层？
固定皮质范围
• 3层：更大的生理活动范围，保持了生物力学，内 固定失效的概率降低
• 4层：固定强度增加，螺钉不易松动，可以完全恢 复下胫腓的稳定性，但是增加了螺钉断裂的风险 ，螺钉断裂后更易取出
固定时踝关节位置
• 是否需要踝关节背伸 位固定？
• AO建议将踝关节置于最大背屈5°位 • 最重要：下胫腓固定时应在解剖复位的情
Case 1
• 汪**，女，41岁，病历号：3250555
• 主诉：撞伤致左踝部肿痛伴活动受限1小时
• 查体：左踝关节处肿胀明显，局部淤青，外踝处触痛，无 皮肤破溃出血，左足趾活动可，左足无麻木感，足背动脉 搏动可及。
• X线：左腓骨下端骨折，踝周软组织肿胀。
• 诊断：左踝关节骨折脱位 Lauge-Hansen分类：旋后-外旋型
况1枚螺钉足矣 • 固定4层皮质有更高强度，但较3层皮质有更高的断钉风险 • 在腓骨骨折解剖复位的情况下，在植入螺钉时踝关节的位
下胫腓联合损伤诊治剖析护理课件
发病机制
01
02
03
直接暴力
遭受直接外力撞击或扭伤 ，导致下胫腓联合韧带撕 裂或断裂。
间接暴力
踝关节扭伤或长时间慢性 劳损，使下胫腓联合韧带 受到过度牵拉，导致损伤 。
病理机制
下胫腓联合损伤的病理机 制主要包括韧带撕裂、断 裂、骨挫伤等。
临床表现
01
02
03
04
疼痛
下胫腓联合处疼痛，活动或受 力时加重。
MRI检查
MRI可以显示软组织损伤 ，如肌腱、韧带等，有助 于判断下胫腓联合的稳定 性。
实验室检查
血液检查
血液检查可以检测出是否存在炎症、 感染等情况，为诊断提供参考。
尿液检查
尿液检查可以检测出肾脏功能是否正 常，有助于判断是否存在其他并发症 。
诊断标准
病史
患者有明显的外伤史或 长时间慢性损伤史。
04
下胫腓联合损伤的护理
术前护理
心理护理
疼痛管理
评估患者的心理状况，提供必要的心 理疏导和支持，缓解患者的紧张情绪 。
评估患者的疼痛程度，遵医嘱给予适 当的止痛药，缓解患者的疼痛不适。
术前准备
协助医生完成术前检查，确保手术顺 利进行，指导患者进行术前饮食调整 和排便训练。
术后护理
伤口护理
定期检查伤口情况，保持伤口清 洁干燥，预防感染。
症状
患处疼痛、肿胀、活动 受限等。
体征
患处压痛、关节不稳定 、畸形等。
影像学检查结果
X线、CT或MRI等影像 学检查显示下胫腓联合
损伤。
03
下胫腓联合损伤的治疗
非手术治疗
非手术治疗是下胫腓联合损伤的常见 治疗方法，适用于轻度损伤或无法耐 受手术的患者。
下胫腓联合损伤课件
确诊困难时，可与健侧比较。
下胫腓联合损伤
48
距小腿角的定义
与胫骨轴线的胫骨关节面夹角
两角之差=距小腿角， 是评价外踝有无短缩的指标， 正常值介于8-15°之间。
下踝胫腓关联节合损真伤 正轴线与胫骨关节面垂线的夹角
49
踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标
1，关节间隙等距离。2，踝关节的Shenton线完整。 3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。
Tornetta JBJS 2001
下胫腓联合的固定
• 传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫 腓联合，避免挤压过紧，复位不良，影响 踝关节运动。
• 然而，Tornetta认为这是不必要的。只要 复位准确就不会出现挤压过紧的情况。
• 确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。
下胫腓联合损伤
Tornetta JBJS 2001
• 内固定的皮质数目： • 三皮质vs四皮质。
• 内固定时踝关节的位置： • 推荐在背屈位固定下胫腓。 • Tornetta 认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。
• 取内固定的时间
下胫腓联合损伤
68
下胫腓挤压螺钉的尸体研究
固定前后对踝关节背屈的影响
43°
42°
固定前
下胫腓联合损伤
固定后
69
三角韧带撕裂或横形内踝骨折。 螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多，
高度不稳定…下胫腓联合要固定吗？
下胫腓联合损伤
旋前-外展型
2 1
23
• Stage 1 内踝骨折。
• Stage 2 下胫腓前后韧带 断裂或其附着点的撕脱骨 折。
• Stage 3 腓骨骨折,骨折 线高于关节平面,常伴有
蝶形骨片。
下胫腓联合韧带损伤课件
影像学诊断
A，胫腓骨重叠宽度：踝关节平面近端 1cm处，正位片，测胫骨与腓骨重叠 宽度，正常＞6mm或踝穴位＞1mm； B，胫腓骨间隙：踝关节平面近端1cm 处，胫、腓骨间隙宽度，正位及踝穴 位均应＜6mm； C，内踝间隙：小于或等于距骨顶与胫 骨远端之间距离。
影像学诊断
其它检查如 CT，可以发现 X 片上不明显的骨折； 而 MRI 则对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性。而关节镜检查对踝关节韧带联 合损伤的诊断较为准确。
下胫腓联合韧带损伤诊治
2014-10-5
病例
李某某，45岁，女性患者。 主诉：扭伤致左足外踝肿痛，活动受限2年余。 现病史：患者于2年前不慎扭伤，致左外踝肿痛， 活动受限，当地医院X光片示：“左外踝骨质未见 明显异常；左足第5跖骨骨折”，予药物内服、外 敷治疗，3个月后复查X光片示“左足第5跖骨骨 折愈合”，但遗留左足外踝仍部肿痛，曾多次在 外院门诊就诊，于2013-06-24在佛山市中医院就 诊，行左踝部MRI示：“左踝关节少量积液”， 于2014-07-16在我院门诊就诊，行X光片示： “左踝关节未见明显骨折及脱位征象”，经治疗 后，症状未见明显缓解。
手术治疗
手术指征：
通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫 腓韧带损伤均需要手术治疗。
固定方法
一、胫腓联合螺钉：
胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损伤的 金标准。其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。 可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉， 3.5mm 或 4.5mm，经胫腓联合或胫腓联合上 方，3 皮质或 4 皮质固定。
目前，下胫腓联合韧带损伤的治疗存在着许多争议！
踝关节活动特点
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的 边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应 。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并 内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横 移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位 并外旋。
下胫腓联合损伤PPT课件
• 入组标准：急性的闭合损伤 术前X线见下胫腓联合分离 术中固定骨折后仍不能维持下胫腓稳定 高位腓骨骨折——AO C型骨折
7
一般资料
下胫腓钩组
Suture-button组
例数
20例
14例
性别
男14例，女6例
男8例，女6例
年龄
21~69岁，平均34.4岁
24~44岁，平均28.7岁
损伤机制
扭伤12例，坠落伤5例，交通伤3例 扭伤9例，坠落伤3例，交通伤2例
下胫腓钩与Suture-Button技术修复 下胫腓联合损伤的临床比较
北京大学人民医院 芦浩
1
下胫腓联合
下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 骨间韧带 横韧带
2
下胫腓联损伤
• 多继发于踝关节骨折 10% • 少数单独发生 • 距骨向外侧移位1mm 改变关节接触面积42%
创伤性关节炎
3
下胫腓联合损伤
• 急性损伤 金标准：下胫腓螺钉
4
• 操作简单
下胫腓螺钉
• 固定坚强，提供足够的稳定性
• 坚强固定导致生理性的微动丧失 不能早期负重 螺钉断裂
5
弹性固定
• 下胫腓钩（LINK）
• Suture-Button技术（Smith&Nephew）
6
弹性固定
• 回顾性分析2种弹性固定治疗下胫腓联合损伤的疗效
• 2005年1月至2013年9月的34例患者
螺钉非拉力螺钉，位置螺钉
10
Suture-Button组
11
12
13
14
术后治疗
术后2d
踝关节被动活动
术后2w
踝关节主动活动
术后6w
负重足靴保护下部分负重
7
一般资料
下胫腓钩组
Suture-button组
例数
20例
14例
性别
男14例，女6例
男8例，女6例
年龄
21~69岁，平均34.4岁
24~44岁，平均28.7岁
损伤机制
扭伤12例，坠落伤5例，交通伤3例 扭伤9例，坠落伤3例，交通伤2例
下胫腓钩与Suture-Button技术修复 下胫腓联合损伤的临床比较
北京大学人民医院 芦浩
1
下胫腓联合
下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 骨间韧带 横韧带
2
下胫腓联损伤
• 多继发于踝关节骨折 10% • 少数单独发生 • 距骨向外侧移位1mm 改变关节接触面积42%
创伤性关节炎
3
下胫腓联合损伤
• 急性损伤 金标准：下胫腓螺钉
4
• 操作简单
下胫腓螺钉
• 固定坚强，提供足够的稳定性
• 坚强固定导致生理性的微动丧失 不能早期负重 螺钉断裂
5
弹性固定
• 下胫腓钩（LINK）
• Suture-Button技术（Smith&Nephew）
6
弹性固定
• 回顾性分析2种弹性固定治疗下胫腓联合损伤的疗效
• 2005年1月至2013年9月的34例患者
螺钉非拉力螺钉，位置螺钉
10
Suture-Button组
11
12
13
14
术后治疗
术后2d
踝关节被动活动
术后2w
踝关节主动活动
术后6w
负重足靴保护下部分负重
下胫腓联合损伤-(2)
诊断-辅助检查
• X线片检查（前后位、侧位、踝穴位以及应力 位）。X线片检查的相关测量参数包括胫腓骨 间间隙、胫腓骨重叠、距骨内踝间隙、距骨 胫骨间隙。
• Amendola等总结：X线片上正常下胫腓解剖关 系：①前后位或踝穴位片上的下胫腓骨间隙 ≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于 腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影 >1mm；超过上述范围，则认为损伤或分离。
• Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关 节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可 靠的X线表现。
• 在常规X线片不能明确而又高度怀疑的情况 下，双侧X片对比或摄应力下正位或踝穴位X 片有一定价值。
前后位X线片
踝穴位X线片：踝关 节相对于底片内旋 10°
外翻应力位
旋前外旋应力位-单纯韧带损伤
旋前外展型
外踝粉碎性骨折 内侧损伤：斜型或短斜型内踝骨折
旋后内收型
Ⅰ°低于关节面的外踝横行 骨折 Ⅱ°内踝骨折，骨折线呈垂 直方向
旋后内收型：Ⅱ°
关节面水平的外踝骨折，没有下胫腓联合的损伤 垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的 压缩
容易漏诊和治疗失败的病例
容易漏诊和治疗失败的病例
下胫腓联合分离，腓 骨骨折不愈合，内固 定断裂，骨性关节炎
下胫腓联合损伤 Syndesmosis Injury
踝关节骨折脱位是临床常见损伤，损伤 中的下胫腓分离是踝关节诊治中的重点和难 点，处理不当，踝关节的稳定性不良，是并 发创伤性关节炎的常见因素，所以下胫腓联 合分离的诊治日益受到重视。
目录
解剖 损伤机制 临床表现 诊断 治疗
下胫腓联合由胫腓骨远端及下胫腓韧带 复合体共同构成，下胫腓韧带复合体位于胫 骨远端的腓切迹和腓骨远端的粗隆之间，与 胫腓骨一起形成踝穴包囊距骨体。
下胫腓联合损伤课件
旋前外展型
旋后内收型
Ⅰ°低于关节面的外踝横行 骨折 Ⅱ°内踝骨折，骨折线呈垂 直方向
旋后内收型：Ⅱ°
下胫腓联合分离，腓 骨骨折不愈合，内固 定断裂，骨性关节炎
阻挡钢板固定后，下 胫腓联合仍分离
下胫腓联合分离的诊断
诊断-查体
目前临床上常用的四种体格检查包括: ➢Cotton试验(超过3mm为阳性) ➢外旋试验 ➢挤压试验 ➢腓骨位移试验
下胫腓联合损伤 Syndesmosis Injury
踝关节骨折中常伴下胫腓联合损伤，影响踝关 节的稳定性，是并发创伤性关节炎的常见因 素，不能忽略下胫腓联合分离。
下胫腓韧带复合体
•
➢下胫腓前韧带 ➢骨间韧带 ➢下胫腓后韧带 ➢下胫腓横韧带
骨间膜
下胫腓前韧带
骨间韧带 下胫腓 后韧带
下胫腓横韧带
骨间膜
下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出 现 ，因此我们通过介绍两种踝关节骨折的分 型，来阐述下胫腓联合损伤的机制 Lauge-hansen分型 Denis—Weber分型
Denis-Weber分型
强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧 带损伤程度。A型：腓骨骨折位于胫距关节 水平间隙以下，通常不伴有下胫腓联合损 伤；B型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平， 其发生下胫腓分离的几率为50％；C型：腓 骨骨折位于下胫腓联合以上，常见为腓骨 中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3或 腓骨颈部位，该型下胫腓分离100％发生且 最为严重 。
方法
AO推荐1-2枚直径3.54.5mm的皮质骨螺钉紧靠 下胫腓联合上方，平行胫 距关节面且从后向前倾斜 25-30°，固定三层皮质 （腓骨双侧，胫骨外侧皮 质），目的是在踝关节活 动中适应下胫腓联合的正 常微动。
下胫腓联合损伤课件
三角韧带撕裂或横形内踝骨折。
螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多，
高度不稳定…下胫腓联合要固定吗？
PPT学习交流
35
旋前-外展型
2 1
23
• Stage 1 内踝骨折。
• Stage 2 下胫腓前后韧带 断裂或其附着点的撕脱骨 折。
• Stage 3 腓骨骨折,骨折 线高于关节平面,常伴有
蝶形骨片。
旋后-外展Supination - Adduction
(I, II)
旋前-外旋 Pronation - External rotation (I, II, III, IV)
旋前-外展Pronation - Abduction
(I, II, III)
PPT学习交流
31
旋后-外旋型
4
1
32
PPT学习交流
关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。 垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。
PPT学习交流
McConnell J Orthop Trauma 2001
39
下胫腓联合很重要吗？
PPT学习交流
40
先看看容易漏诊和治疗失败的病例
病例1
PPT学习交流
41
病例 2 下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合， 内固定断裂，骨性关节炎。
Schneck et al. MR Imaging of the Most Commonly Injured Ankle Ligaments. Radiology 1992
Golano P, et al. Arthroscopic anatomy of the posterior anklePlPigTa学me习nt交s.流Arthroscopy 2002;
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Cotton test
治疗
单纯性下胫腓分离
下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负 重石膏固定 6～8周)恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。
显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。
治疗
伴有踝关节骨折的下胫腓分离
损伤机制
Supinaton-external rotation
旋后外旋
I
II
III
Deltoid
ligament
三角韧带
IV
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral
Fracture
外踝螺旋形骨折
PITFL
下胫腓后韧带
MM fracture
Supinaton-external rotation
旋后外旋
诊断
伴有踝关节骨折
术中Cotton试验、外旋试验、挤压 试验、腓骨横移试验、侧向试验 等
Pronation-abduction 旋前外展III
Supinaton-external rotation 旋后外旋IV
Cotton 试验
Skeletal Trauma P: 2372
无应力片
挤压试验
性
诊断
单纯性
目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：①前后位或踝穴位片上下 胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42% ；③踝 穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联 合分离最可靠的 x线表现。
X线表现： 外踝螺旋形骨折＋内踝骨折（或三角韧带断裂） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂
诊断： 1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带， 2 Cotton 试验， 外旋试验。
第Ⅳ度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。
足的位置：旋前 距骨移动方向：外展
旋前外展型（极度外翻 / 外展损伤）
损下胫腓联合上方，平行胫距关节 面且从后向前倾斜25-30°，固定三层 皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质）， 目的是在踝关节活动中适应下胫腓联 合的正常微动。
CASE 1 Supinaton-external
rotation
旋后外旋IV
X-ray：LM spiral Fracture + MM fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL
下胫腓联合损伤的诊治 ppt课件
下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫 腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间 膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造 成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。
解 剖
下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL
损伤机制
Supination-adduction旋后内收 Pronation-external rotation旋前外旋 Supination-external rotation旋后外旋 Pronation-abduction旋前外展
.
旋后外旋型(Ⅳ度可伴有下胫腓分离)
足的位置：旋后位 距骨移动方向：外旋
Pronation-abduction 旋前外展
I
II
关节面上0.5-1cm
III
Deltoid
ligament
三角韧带
MM fracture
AITFL+PITFL
LM fracture
Pronation-abduction
旋前外展
X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋临近关节面水平外踝粉碎性骨折 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂
诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平， 外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离 (Dupuytren fracture and dislocation) ， 如无明显分离与旋后外旋型处理相同。
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）
Pronation-external rotation
骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL
损伤机制
外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭 转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧 带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连 接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或 伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下 胫腓联合分离。
3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的 距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内 踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙(距骨
顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。 4、MRI、关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位 或踝穴位 x线片有一定价值。
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行 下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带 断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移 3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。
方法
旋前外旋
I
II
III
IV
骨折线在下胫腓联
合以上2.5cm
X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋明显高于关节面水平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折）
隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂＋骨间韧带撕裂
诊断：III、 IV度损伤往往有明显下胫腓分离 如无明显分离，固定内外踝后做Cotton试验往往为阳
CASE 2 Supinaton-external
rotation 旋后外旋IV
X-ray：LM spiral Fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL + Deltoid ligament rupture