下胫腓联合损伤的诊治 ppt课件
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下胫腓联合损伤的诊治 ppt课件
下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫 腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间 膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造 成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。
解 剖
下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL
Cotton test
治疗
单纯性下胫腓分离
下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负 重石膏固定 6～8周)恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。
显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。
治疗
伴有踝关节骨折的下胫腓分离
CASE 2 Supinaton-external
rotation 旋后外旋IV
X-ray：LM spiral Fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL + Deltoid ligament rupture
性
诊断
单纯性
目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：①前后位或踝穴位片上下 胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42% ；③踝 穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联 合分离最可靠的 x线表现。
Pronation-abduction 旋前外展
I
II
关节面上0.5-1cm
III
Deltoid
ligament
三角韧带
MM fracture
AITFL+PITFL
LM fracture
Pronation-abduction
旋前外展
X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋临近关节面水平外踝粉碎性骨折 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂
诊断
伴有踝关节骨折
术中Cotton试验、外旋试验、挤压 试验、腓骨横移试验、侧向试验 等
Pronation-abduction 旋前外展III
Supinaton-external rotation 旋后外旋IV
Cotton 试验
Skeletal Trauma P: 2372
无应力片
挤压试验
AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉 紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节 面且从后向前倾斜25-30°，固定三层 皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质）， 目的是在踝关节活动中适应下胫腓联 合的正常微动。
CASE 1 Supinaton-external
rotation
旋后外旋IV
X-ray：LM spiral Fracture + MM fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL
损伤机制
Supination-adduction旋后内收 Pronation-external rotation旋前外旋 Supination-external rotation旋后外旋 Pronation-abduction旋前外展
.
旋后外旋型(Ⅳ度可伴有下胫腓分离)
足的位置：旋后位 距骨移动方向：外旋
X线表现： 外踝螺旋形骨折＋内踝骨折（或三角韧带断裂） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂
诊断： 1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带， 2 Cotton 试验， 外旋试验。
第Ⅳ度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。
足的位置：旋前 距骨移动方向：外展
旋前外展型（极度外翻 / 外展损伤）
损伤机制
诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平， 外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离 (Dupuytren fracture and dislocation) ， 如无明显分离与旋后外旋型处理相同。
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）
Pronation-external rotation
损伤机制
Supinaton-external rotation
旋后外旋
I
II
III
Deltoid
ligament
三角韧带
IV
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral
Fracture
外踝螺旋形骨折
百度文库PITFL
下胫腓后韧带
MM fracture
Supinaton-external rotation
旋后外旋
3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的 距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内 踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙(距骨
顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。 4、MRI、关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位 或踝穴位 x线片有一定价值。
骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL
损伤机制
外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭 转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧 带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连 接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或 伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下 胫腓联合分离。
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行 下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带 断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移 3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。
方法
旋前外旋
I
II
III
IV
骨折线在下胫腓联
合以上2.5cm
X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋明显高于关节面水平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折）
隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂＋骨间韧带撕裂
诊断：III、 IV度损伤往往有明显下胫腓分离 如无明显分离，固定内外踝后做Cotton试验往往为阳
下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫 腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间 膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造 成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。
解 剖
下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL
Cotton test
治疗
单纯性下胫腓分离
下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负 重石膏固定 6～8周)恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。
显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。
治疗
伴有踝关节骨折的下胫腓分离
CASE 2 Supinaton-external
rotation 旋后外旋IV
X-ray：LM spiral Fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL + Deltoid ligament rupture
性
诊断
单纯性
目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：①前后位或踝穴位片上下 胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42% ；③踝 穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联 合分离最可靠的 x线表现。
Pronation-abduction 旋前外展
I
II
关节面上0.5-1cm
III
Deltoid
ligament
三角韧带
MM fracture
AITFL+PITFL
LM fracture
Pronation-abduction
旋前外展
X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋临近关节面水平外踝粉碎性骨折 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂
诊断
伴有踝关节骨折
术中Cotton试验、外旋试验、挤压 试验、腓骨横移试验、侧向试验 等
Pronation-abduction 旋前外展III
Supinaton-external rotation 旋后外旋IV
Cotton 试验
Skeletal Trauma P: 2372
无应力片
挤压试验
AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉 紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节 面且从后向前倾斜25-30°，固定三层 皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质）， 目的是在踝关节活动中适应下胫腓联 合的正常微动。
CASE 1 Supinaton-external
rotation
旋后外旋IV
X-ray：LM spiral Fracture + MM fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL
损伤机制
Supination-adduction旋后内收 Pronation-external rotation旋前外旋 Supination-external rotation旋后外旋 Pronation-abduction旋前外展
.
旋后外旋型(Ⅳ度可伴有下胫腓分离)
足的位置：旋后位 距骨移动方向：外旋
X线表现： 外踝螺旋形骨折＋内踝骨折（或三角韧带断裂） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂
诊断： 1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带， 2 Cotton 试验， 外旋试验。
第Ⅳ度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。
足的位置：旋前 距骨移动方向：外展
旋前外展型（极度外翻 / 外展损伤）
损伤机制
诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平， 外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离 (Dupuytren fracture and dislocation) ， 如无明显分离与旋后外旋型处理相同。
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）
Pronation-external rotation
损伤机制
Supinaton-external rotation
旋后外旋
I
II
III
Deltoid
ligament
三角韧带
IV
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral
Fracture
外踝螺旋形骨折
百度文库PITFL
下胫腓后韧带
MM fracture
Supinaton-external rotation
旋后外旋
3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的 距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内 踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙(距骨
顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。 4、MRI、关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位 或踝穴位 x线片有一定价值。
骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL
损伤机制
外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭 转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧 带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连 接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或 伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下 胫腓联合分离。
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行 下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带 断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移 3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。
方法
旋前外旋
I
II
III
IV
骨折线在下胫腓联
合以上2.5cm
X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋明显高于关节面水平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折）
隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂＋骨间韧带撕裂
诊断：III、 IV度损伤往往有明显下胫腓分离 如无明显分离，固定内外踝后做Cotton试验往往为阳