使用约束带知情同意书
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使用约束带知情同意书
姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:诊断:尊做的患者及家属:
您好!
为了避免患者坠床、创伤、抓伤、和拔管等意外事件的发生,确保患者安全。保证治疗、护理顺利进行,防止患者过度活动,避免损伤肢体,需要对患者进行肢体约束。约束期间有可能出现肢端皮肤瘀紫水肿、约束部位皮肤破损等并发症。希望得到您的支持与理解。
告知护士(或医生):
我收到使用约束措施告知单,对医护人员采取的措施表示理解并愿意配合,同意使用约束带。
代理人签字:与患者关系:
年月日
谢谢合作,祝早日康复!