儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)

儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版) 2016年3月中华儿科杂志,第54卷第3期第167页-第181页中华医学会儿科学分会呼吸学组|《中华儿科杂志》编辑委员会支气管哮喘(以下简称哮喘)就是儿童时期最常见得慢性气道疾病。

20余年来我国儿童哮喘得患病率呈明显上升趋势。

1990年全国城市14岁以下儿童哮喘得累积患病率为1、09%,2000年为1、97%,2010年为3、02%[1,2,3]。

哮喘严重影响儿童得身心健康,也给家庭与社会带来沉重得精神与经济负担。

目前我国儿童哮喘得总体控制水平尚不理想[4],这与哮喘儿童家长对疾病得认知不足、临床医师得规范化管理水平参差不齐有关[5]。

众多研究证明,儿童哮喘得早期干预与规范化管理有利于控制疾病,改善预后。

2008年修订得《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[6]充分体现了循证医学原则,对提高我国儿童哮喘得防治发挥了重要得作用。

自2008年以来儿童哮喘得研究又取得了新得进展,本指南在2008年指南得基础上,参照近年来国外发表得哮喘防治指南[7,8,9,10,11]以及国内得哮喘诊治共识[12,13,14,15,16],汲取新得循证医学证据,同时结合国内防治儿童哮喘得重要临床经验进行修订,使其更具有实用性与可操作性,为儿童哮喘得规范化诊断与防治提供指导性建议。

【定义】支气管哮喘就是一种以慢性气道炎症与气道高反应性为特征得异质性疾病,以反复发作得喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现,常在夜间与(或)凌晨发作或加剧。

呼吸道症状得具体表现形式与严重程度具有随时间而变化得特点,并常伴有可变得呼气气流受限。

【诊断】儿童处于生长发育过程,各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同,哮喘得临床表型不同,哮喘得诊断思路及其具体检测方法也有所差异。

一、儿童哮喘得临床特点1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性得呼吸道症状,可见于哮喘与非哮喘性疾病。

典型哮喘得呼吸道症状具有以下特征:(1)诱因多样性:常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因;(2)反复发作性:当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重;(3)时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重;(4)季节性:常在秋冬季节或换季时发作或加重;(5)可逆性:平喘药通常能够缓解症状,可有明显得缓解期。

认识这些特征,有利于哮喘得诊断与鉴别诊断。

2.湿疹、变应性鼻炎等其她过敏性疾病病史,或哮喘等过敏性疾病家族史,增加哮喘诊断得可能性。

3.哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音,但慢性持续期与临床缓解期患儿可能没有异常体征。

重症哮喘急性发作时,由于气道阻塞严重,呼吸音可明显减弱,哮鸣音反而减弱甚至消失("沉默肺"),此时通常存在呼吸衰竭得其她相关体征,甚至危及生命。

4.哮喘患儿肺功能变化具有明显得特征,即可变性呼气气流受限与气道反应性增加,前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群,不同患儿得肺功能变异度很大,同一患儿得肺功能随时间变化亦不同。

如患儿肺功能检查出现以上特点,结合病史,可协助明确诊断。

二、<6岁儿童喘息得特点喘息就是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见得临床表现,非哮喘得学龄前儿童也可能会发生反复喘息。

目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。

1.按症状表现形式分为:(1)发作性喘息:喘息呈发作性,常与上呼吸道感染相关,发作控制后症状可完全缓解,发作间歇期无症状。

(2)多诱因性喘息:喘息呈发作性,可由多种触发因素诱发,喘息发作得间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。

临床上这两种喘息表现形式可相互转化。

2.按病程演变趋势分为:(1)早期一过性喘息:多见于早产与父母吸烟者,主要就是环境因素导致得肺发育延迟所致,年龄得增长使肺得发育逐渐成熟,大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。

(2)早期起病得持续性喘息(指3岁前起病):患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关得反复喘息,本人无特应征表现,也无家族过敏性疾病史。

喘息症状一般持续至学龄期,部分患儿在12岁时仍然有症状。

小于2岁得儿童,喘息发作得原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关,2岁以上得儿童,往往与鼻病毒等其她病毒感染有关。

(3)迟发性喘息/哮喘:患儿有典型得特应征背景,往往伴有湿疹与变应性鼻炎,哮喘症状常迁延持续至成人期,气道有典型得哮喘病理特征。

但就是应该注意,在实际临床工作中,上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中,因此这些表型分类得临床指导意义尚待探讨[17]。

三、哮喘诊断标准哮喘得诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查,证实存在可变得呼气气流受限,并排除可引起相关症状得其她疾病。

1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑与哭闹)等有关,常在夜间与(或)凌晨发作或加剧。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主得哮鸣音,呼气相延长。

3.上述症状与体征经抗哮喘治疗有效,或自行缓解。

4.除外其她疾病所引起得喘息、咳嗽、气促与胸闷。

5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:(1)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400 μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善:给予吸入糖皮质激素与(或)抗白三烯药物治疗4～8周,FEV1增加≥12%;(2)支气管激发试验阳性;(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%[7]。

符合第1～4条或第4、5条者,可诊断为哮喘。

四、哮喘诊断注意点1.我国儿童哮喘流行病学调查结果显示,城市儿童哮喘得漏诊率达30%[2]。

哮喘得规范控制治疗需要持续较长得时间,部分患儿可能需要数年之久,因此,对于临床症状与体征提示哮喘,包括临床特征较典型得病例,均强调尽可能进行肺通气功能检查,以获取可变呼气气流受限得客观诊断依据,避免诊断不足与诊断过度。

2.<6岁儿童哮喘得诊断线索:儿童哮喘多起始于3岁前,具有肺功能损害得持续性哮喘患儿,其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。

因此从喘息得学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘得患儿,并进行有效早期干预就是必要得[18]。

但就是目前尚无特异性得检测方法与指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断得确诊依据。

因此对于临床表现不典型者,主要依据症状/发作得频度、严重程度及就是否存在哮喘发生得危险因素,评估患儿发展为持续性哮喘得可能性,从而判断就是否需要启动长期控制治疗,并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘得诊断。

临床实践中也可以通过哮喘预测指数(modified asthma predictive index)与哮喘预测工具(asthma prediction tool)等评估工具[19,20],对幼龄儿童喘息发生持续哮喘得危险度做出评估。

喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘得诊断:(1)多于每月1次得频繁发作性喘息;(2)活动诱发得咳嗽或喘息;(3)非病毒感染导致得间歇性夜间咳嗽;(4)喘息症状持续至3岁以后;(5)抗哮喘治疗有效,但停药后又复发。

如怀疑哮喘诊断,可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗,并定期评估治疗反应,如治疗4～8周无明显疗效,建议停药并作进一步诊断评估。

另外,大部分学龄前喘息儿童预后良好,其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解,对这些患儿必须定期(3～6个月)重新评估,以判断就是否需要继续抗哮喘治疗。

五、咳嗽变异性哮喘(CVA)得诊断CVA就是儿童慢性咳嗽最常见原因之一,以咳嗽为唯一或主要表现。

诊断依据:1.咳嗽持续>4周,常在运动、夜间与(或)凌晨发作或加重,以干咳为主,不伴有喘息;2.临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;3.抗哮喘药物诊断性治疗有效;4.排除其她原因引起得慢性咳嗽;5.支气管激发试验阳性与(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%;6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史,或变应原检测阳性。

以上第1～4项为诊断基本条件。

六、哮喘诊断与病情监测评估得相关检查(一)肺通气功能检测肺通气功能检测就是诊断哮喘得重要手段,也就是评估哮喘病情严重程度与控制水平得重要依据。

哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍,且为可逆性。

多数患儿,尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时,常出现FEV1(正常≥80%预计值)与FEV1/FVC(正常≥80%)[7,15,21]等参数得降低。

对疑诊哮喘儿童,如出现肺通气功能降低,可考虑进行支气管舒张试验,评估气流受限得可逆性;如果肺通气功能未见异常,则可考虑进行支气管激发试验,评估其气道反应性;或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量,连续监测2周。

如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性,或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊[7]。

(二)过敏状态检测吸入变应原致敏就是儿童发展为持续性哮喘得主要危险因素,儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏得危险性,吸入变应原得早期致敏(≤3岁)就是预测发生持续性哮喘得高危因素[19]。

因此,对于所有反复喘息怀疑哮喘得儿童,均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,以了解患儿得过敏状态,协助哮喘诊断。

也有利于了解导致哮喘发生与加重得个体危险因素,有助于制定环境干预措施与确定变应原特异性免疫治疗方案。

但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断得依据。

外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态得评估有一定价值。

(三)气道炎症指标检测嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数与呼出气一氧化氮(FeNO)水平等无创检查方法进行评估。

1.诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数:学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。

诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。

2.FeNO检测:FeNO水平与过敏状态密切相关,但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎),且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠,因此FeNO就是非特异性得哮喘诊断指标。

目前有研究显示,反复喘息与咳嗽得学龄前儿童,上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上,可作为学龄期哮喘得预测指标[22]。

另外,也有研究显示,具有非特异性呼吸道症状得患儿,FeNO>50×10－9(>50 ppb)提示吸入性糖皮质激素(ICS)短期治疗反应良好[23]。

由于目前缺乏低FeNO水平得患儿停用ICS治疗后长期转归得研究,因此,不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿就是否使用ICS治疗,或ICS升/降级治疗得依据。