胸大肌皮瓣制备方法

胸大肌肌皮瓣
胸大肌肌皮瓣(pectoralis major myocutaneousflap)首先由Ariyan (1979)创用于头颈部缺损的修复，紧接着Hurwiz (1979)，Theogaraj (1980)报道用此解修复颈部、咽、食道缺损，取得满意效果。

Yu Maruyama用此瓣所带神经与面神经吻合.肌肉神经再生. Guono (1980)，Grren (1981)相继用此瓣携带胸骨、肋骨的复合瓣修复下颌骨缺损的成功经验报道，国内在此时开始将其广泛用于口腔、头、颈缺损的修复和器官再造，不论在应用的适应证，瓣形成的技术和使用方法，均有很多改进和发展。

由于胸大肌肌皮瓣具有位置表浅，制作简便易行，供血动脉位置恒定、血皮瓣可携带骨、供瓣区与口腔颌面部同侧、不需要更换体位等优点，因此，胸大肌肌皮瓣在口腔颌面部缺损的修复中具有十分重要的作用。

【局部解剖】
胸大肌为一强有力的扇形扁肌，位于胸前皮下，肌起点范围广而分为三部：上部(锁骨部)起于锁骨内侧半的前面，中部(胸肋部)起于胸骨外侧和6个肋软骨的前面，下部(腹肋部)起自于腹外斜肌腱膜及腹直肌鞘前层和第5~7肋骨远端。

三部肌纤维分别呈外下、横向、外上走行，并聚合成腱附着于肱骨大结节嵴。

上部肌纤维部分掩盖中部的上缘，二者间常有筋膜间隔作为自然分界，而中、下部肌间无明确分界。

胸大肌的血供为多源性，但除中、下部肌纤维胸骨旁的起始部，由胸廓内动脉的前穿支供血外，其余均为腋动脉的第一、二段所发分支供应，其中供血区最大的是胸肩峰动脉的胸大肌支，其他尚有胸外侧动脉分布于肌下部，最上胸动脉滋养上部肌纤维(图5-38-81)。

胸肩峰动脉起自腋动脉第二段，向前过胸小肌上缘，穿过胸锁筋膜后分出胸肌支、肩峰支、锁骨支、三角肢支。

胸肌支在胸大小二肌间下行约7.5cm进入肌腹，沿途发出分支就近穿入胸大肌。

胸肌支主要分布于胸大肌中部，并与胸外侧动脉及胸廓内动脉前穿支在肌内吻合。

锁骨支行向内侧，分布于胸大肌上部肌纤维。

最上胸动脉由腋动脉第一段发出，向前内沿胸小肌上缘进人胸大肌。

胸外侧动脉自腋动脉第二段发出，向下内沿胸小肌下缘走行，分布于胸大肌下部肌内。

胸肩峰动脉之分支与胸外侧动脉、胸廓内动脉前穿支在肌内有多处完善的连接，为外科单独或共同使用三部分胸大肌作瓣提供了可靠血供解剖基础。

胸大肌回流静脉血主要通过各滋养动脉的伴行静脉，汇人头静脉或腋静脉，其中胸肌支静脉绝大多数汇入腋静脉。

胸肌神经来自胸前神经的内、外侧支，胸前外侧神经由颈5-7神经外侧束发出，经腋动、静脉浅面，穿喙锁筋膜、分支布于胸大肌上部及中部胸前内侧神经自颈8和胸1神经内侧束发出，向前经腋动、静脉之间，人胸小肌而分布之，其末支出胸小肌或绕其下缘终于胸大肌之下部纤维(图5-38-82)。

【适应证】
胸大肌肌皮瓣由于其可供切取面积大，组织量丰富，血供可靠，蒂长等优点，几乎口腔颌面部所有缺损均可选用。

1，舌的部分或全舌缺损、口底、腭部、咽侧缺损的修复。

2，颊部皮肤或粘膜缺损的修复，全颊洞穿缺损的双皮岛胸大肌肌皮舞一期修复。

3，下颌骨或下颌骨伴皮肤、粘膜软组织缺损的带助骨陶大肌肌皮瓣修复。

4，平颠弓以下平面的半侧颜面大面积缺损.用肌皮蒂胸大肌肌皮瓣修复。

5，咬肌缺损用胸大肌带胸前神经的肌修复。

6.颈部放疗后皮肤坏死，颈动脉鞘裸露的覆盖和修复。

【术前准备】术前检查胸部，对胸毛发达的男性，肌皮瓣移植后，毛发继续生长，故不适宜用于面颊及口内粘膜缺损的修复;而女性年青患
者·切取胸大肌肌皮瓣的创面关闭，将导致乳腺移位或缩小，若必须应用此瓣.术前应取得患者谅解。

【麻醉和体位】胸大肌肌皮瓣的制备创面大.加之受区手术复杂，应常规采用全麻方法。

平卧体位(手术步骤和方法】1.的设计
(1)胸府峰动脉及胸肌支血管的体表投影：常用方法有二：一为直线相交法，即垂直锁骨中点划线为ab，府蜂至剑突连线为cd.二线相交点为0.则动脉体表投影为a-ord线(图5-38-83 (1)。

其二为圆孤法，即以胸骨柄中点为圆心.由此点至锁骨中点为半径，血管体表投影在此弧线上(图5-3883 (2))，参照以上方法在胸前壁皮肤上划出血管主干走行。

2)
图5-38-83胸肩峰动脉的体表投影(1)直线相交法(2)圆弧法
(2)肌皮瓣的设计：按缺损区部位、形态及大小在胸骨侧外方绘出肌蒂型胸大肌肌皮瓣的形态。

瓣的上界确定，以锁骨下缘下2cm至瓣上界的距离略大于锁骨下缘至口腔颌面部缺损下缘长度的距离。

瓣的下界以超越胸大肌下缘4cm以内范围较为安全。

瓣的外侧界最好不破坏乳头，若修复需要亦可包括在瓣内，所携带乳头可于舞移位前子以切除，也可在瓣存活后二期切除(图5-38-84 (1))。

若缺损面积大而又不施行颈清术的病员，亦可设计以肌皮作蒂的胸大肌瓣(图5-38-84 (2))，。

胸大肌肌皮瓣可带骨修复下颌骨缺失，骨源可选择胸骨或肋骨，以后者简便而常用。

由于受瓣蒂长度的限
制，此类病员均选择同侧胸大肌作瓣，而同侧肋骨软骨形态与下领骨形态不符，故临床仅能作为下颌骨体部缺损的供区，一般切取有一定胸大肌附着的第5~7肋，其长度可超出肌皮瓣宽度，但应保证瓣下肋骨段与组织瓣相连。

(3)蒂的设计：临床此瓣最多用于口腔癌联合颈清术后缺损的修复，故常用肌蒂经颈部创道达缺损区.肌蒂沿胸肩峰动脉肌支主干走行为轴，根据血管分支情况切取3~5cm宽的肌腹形成蒂，以保护血管不受移位、牵拉、压迫、扭转等因素影响血供，但肌蒂靠瓣侧应逐步加宽与肌皮霹宽度一致以保证肌内分支不被损伤。

胸大肌肌皮瓣除肌蒂常
(1)
(2)
图5-38-84常用胸大肌肌皮瓣的设计
(1)肌蒂型胸大肌肌皮瓣，皮岛下界不超出及腹下缘4cmt(2)肌皮蒂型胸大肌肌皮瓣
用外，尚可根据具体情况设计为肌皮蒂、切断胸大肌锁骨附着的单纯血管蒂或以胸肩蜂动脉或胸外侧动脉作蒂游离移植的组织瓣
2，切口及瓣的制备常用的肌蒂型肌皮瓣的制备，按瓣皮岛设计线切开内、外及下界皮肤，顺皮下层向切口线外侧剥离，再沿皮岛边界外1cm切开皮下层之筋膜、肌肉，以保护皮岛之下皮下血管网不受破坏。

此时，沿切开皮岛之三界作皮肤与皮下筋膜的间断缝合8-10针，以避免皮岛移位影响穿支血供。

利用缝线将肌皮瓣远端提起，从腹直肌前鞘深面向上剥离达肋软骨平面，从肋软骨膜浅面分离胸大肌在肋骨的附着，在肋间肌区分离时注意断扎胸廓内动脉的前穿支，并注意勿穿通胸膜在肌皮瓣下部游离完成后，沿瓣之皮岛上界及肌蒂浅面切开皮肤，由胸大肌肌膜浅面掀起皮瓣，充分显露胸大肌及其外下缘。

由外下缘牵起肌腹，顾胸大、小肌间的疏松结缔组织中分离向上几达锁骨下缘，提起胸大肌可见血管神经束走行于肌深面的肌膜下。

以血管走行为轴心，由肌皮瓣上方之宽度开始，逐渐缩窄至3~5cm宽之行程，全层切开胸大肌直达锁骨下缘，形成包括血管束的肌蒂。

检查肌蒂两侧肌断端有明显出血点处予以结扎(图5-38-85)。

肌皮蒂胸大肌肌皮瓣的制备该瓣血供可靠，可切取麗的面积大，一般可设计前自胸前正中线.
图5-3-85肌蒂型胸大肌肌皮瓣形成
外至腋前皱襞，下界超过胸大肌腹外6~8cm，上至锁骨下缘的全胸舞。

沿设计线切开皮肤、皮下，从腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜之深面向上分离，
至胸大肌之胸骨、肋骨附着予以切断，断扎胸廓内动脉之各前穿支，由胸大、小肌间筋膜间隙中分离直达锁骨下缘，则进入胸大肌之各神经、血管均包括在瓣内一并掀起
包含肋骨的胸大肌肌骨瓣或肌皮骨瓣的制备本瓣在完成肌皮瓣或肌瓣形成术中，按设计选择5~7肋中的某一肋骨，当肌(皮)瓣制备至拟
取肋骨下缘时，切开该肌间隙中的部分肋间肌.从肌断端向上剥离至肋骨下缘，按所需肋骨长度切开下缘骨膜，用骨膜剥离器仔细剥离肋骨胸腔侧骨膜，使与肋骨完全分离，在保护胸膜前提下，按设计长度剪断肋骨两端。

此时切取肋骨段可与浅面肌(皮)瓣一起向上旋转活动，故切取肋骨段之上缘可暴露，沿两断端肋骨上缘之上的肋间隙的肋间肌中，将肋骨上缘骨膜切开。

为避免肋骨与浅面骨膜分离，剥离应轻柔仔细。

在切开上缘骨膜的过程中，分段切开，切开段立即在肋骨胸腔侧作上下缘骨膜创的间断缝合，直至完全切开上缘骨膜为止。

此时切下肋骨段浅面及上下缘仍保持与肌(皮)瓣的正常连续，继续向上形成瓣及蒂部(图5-38-86)。

图5-38-87 胸大肌皮瓣供区邻位辦修复供瓣区，暂时以人造硅皮覆盖创面。

【术后处理及注意事项】
1，肌蒂通过锁骨部皮肤紧张，除在关创时充分作该部皮下剥离外，术后包扎伤口时应不使受压
a
2，胸部供瓣区切去部分肌肉，常有死腔存在加之肌断端渗血，易形成血肿，故术后应加压包扎。

3.术后一般7天拆除皮肤缝线，若遇张力较大者，可适当延长拆线时间。

4，肌皮蒂胸大肌肌皮瓣可于术后2-3周行断蒂及修整的二期手术。

5，参照受区手术类型，决定预防性抗生素的应用方案。