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软件学院学生会
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姓名 性别 出生日期 照片
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所在班级
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家庭详细地址
联系电话
紧急联系人及其联系电话
获得奖励
起止时间
活动名称
奖励名称
证明人
主席团意见：
本人谨保证以上所填写之资料绝对真实。有虚报、作假等，经学生会查证后愿意无条件接受学生会作出的解雇、开除的处罚决定。
签名： 日期：
自我评价：