临床输血病程记录规范

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输血病程记录范文

输血病程记录范文输血是医院主要的治疗手段之一，常用于治疗贫血、出血性疾病和减少手术过程中的失血量。

而输血病程记录是对患者进行输血过程中出现的情况、输血效果进行详细描述的一种医疗文书。

以下是一篇关于输血病程记录的范例，供参考：病程记录主治医生：李医生日期：2024年1月10日主诉：患者因原发性贫血住院治疗，今日行输血治疗。

入院情况：患者因乏力、气促等症状就诊，全身检查发现血红蛋白(Hb)65g/L，诊断为原发性贫血。

入院后进行了相关检查，除血红蛋白降低外，其他检查未发现明显异常。

体征检查：体温36.5°C，血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分。

查体无明显异常。

实验室检查：血红蛋白(Hb)65g/L，红细胞计数(RBC)2.1×10^12/L，血小板计数(PLT)180×10^9/L，白细胞计数(WBC)4.5×10^9/L，血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等指标正常。

诊断：原发性贫血治疗计划：给予输血治疗，补充红细胞浓缩液。

1.输血准备2024年1月10日，上午9点整，患者在床头签署了输血同意书，并对输血治疗的目的、过程及可能的风险进行了充分的了解和同意。

核对了患者的个人信息、输血血型和交叉配血结果。

2.输血过程2024年1月10日，上午10点，将1袋O型RH型配血经过过滤器连接至输血管，先以2滴/分的速度滴注，观察30分钟，无异常反应后调整为每分钟滴注30滴，总计耗时2小时滴完。

3.输血期间观察输血过程中，患者血压、心率、呼吸等生命体征平稳，无出汗、血压下降、呼吸困难及胸骨后激痛等不良反应。

定时监测体温，无发热。

观察患者面色红润、唇色红，皮肤温暖、湿滑，无皮疹、荨麻疹等变化。

4.输血总结输血结束后，患者未出现过敏、感染等输血不良反应。

输血后患者自觉症状明显改善，乏力、气促等症状减轻。

血红蛋白计数得到有效改善，血红蛋白(Hb)95g/L，红细胞计数(RBC)4.0×10^12/L。

临床输血病历书写规范培训

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必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
临床输血病历书写规范
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必须有输血治疗同意书：
1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
临床输血病历书写规范
1
入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液
品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，逐一并准确记录。
2
输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即
适应症、拟输血品种及输血量。
临床输血病历书写规范
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输血不良反应反馈单：
1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 4.
输血前检查：
1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
临床输血病历书写规范
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输血记录单：
1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。

输血治疗病程记录规范

精心整理宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，血型和（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。

（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、存档输血病历相关质控规定1．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。

(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。

2．履行治疗同意程序(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。

3．用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；3准。

输血病历书写规范

输血病历书写规范输血病历书写规范病程记录应当包含输血记录，其中应当包括以下内容：1.1 有专门的输血记录。

1.2 输血记录包含的内容：1.2.1 必须有输血前的检测和原因评估，包括悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等。

掌握各种血液成分输血的适应症：对于红细胞，当血红蛋白在70～100g/L之间时，必须评估患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢率增高情况、或者是否有缺氧症状，如胸痛、疲劳、气短、体位性低血压、心动过速或充血性心衰、乳酸水平增高和年龄等因素。

当血红蛋白＞100g/L时，应当评估危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者和创伤性脑损伤等情况。

当血小板计数在50～100×10/L之间时，应当评估是否有自发性出血或伤口渗血等情况。

当术中出现不可控渗血时，应当确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。

当新鲜冰冻血浆：PT 18或APTT 56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR。

1.5、TEGR。

12等情况时，应当评估。

当冷沉淀输注时，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L，或存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。

1.2.2 输血记录必须包括输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。

1.2.3 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）。

1.2.3.1 单次输血后24小时检测指标。

例如，2016年6月13日18:21进行输血病程记录如下：术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标。

2016年8月20日23:30，912患者首次接受输血治疗。

输血病历书写规范几点要求

输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录,参考病历书写基本规范及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平.1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明.病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起. 病案首页有输血应记录血型.2、输血记录包含内容：输血原因掌握各种血液成分输血的适应症、输入血型、血液品种如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致、输血量、输血起止时间要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合、输血过程是否顺利及有无输血不良反应如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历.3、必须有输血后检查分析输血疗效分析4、术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5、术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.6、必须有输血治疗同意书1)书写工整有时“阴性”与“阳性”无法区分、规范如：不能用+-代替阳性、阴性.输血前检查结果未回可填“已送检,结果未回报”.2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,病员或家属签名并注明与患者的关系.3)签名时间应精确的分钟,由患方填写.5、临床输血申请单1)书写工整、规范.2)必须填写血型急查应注明急3)必须有主治以上医师审核签字这是输血规范所要求的6、输血前检查1)输血前检查的意义.2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前.3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书写工整规范,有配血者及审核者签字.2.必须有取血人签名.3.输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合.护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对,输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名.4.血袋条码粘贴于记录单上现多是血库直接打印在输血记录单上.8、输血不良反应反馈单1)书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名,临床诊断、医师签名.2)有无输血不良反应,如有应注明不良反应类型.3)输血史、孕产史认真填写.输血病历检查重点、质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察,及早识别可能存在的输血不良反应症状,严格控制输血严重危害,血液输注的时效性,大量用血报批以及紧急用血后上报审批等.一．病案首页中规定：完整、正确、规范填写首页中ABO 血型、RhD血型、血液制品种类、用量等信息.二．病程记录：1.入院记录既往史中有关于输血史的描述.应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有明确的输血适应症即输血前评估,应有实验室检测指标和患者体征描述,血型、血液制品种类、数量,输血过程有无反应,输血反应处置措施,输血过程中至少观察二次,并有记录.要求当天记录.病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,3.输血后24小时内完成输血效果评价记录,如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等.4.术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5.术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.三、大量用血报批医疗机构应当建立临床用血申请管理制度1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血.2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血.3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血.另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续.★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”,其中,需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症非常窄,只适用于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP 新鲜冰冻血浆,这点也应引起血库的重视.但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的.还应特别强调的是：输注血浆前,必须查凝血功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症.四、常见问题1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握.但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺,可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况,希望临床科室规范、合理应用血浆.存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题,请临床科室重视.2、输血治疗知情同意书仍有空项现象,尤其是输血前检查指标普遍不填.3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况.4、输血病历输血不及时,要求当天完成.病程记录大多未按要求记录血型.5、出血输血反应,未及时填报输血反应反馈表.大量用血未及时填报上报审批表.6、输血后无评估.包括指标检测及体征.应记录在病程中.7、住院期间已输血,但病案首页血型不填或填写错误.。

输血病程记录模板

输血病程记录模板患者姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁住院号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

一、输血前准备。

1. 患者基本情况。

患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2. 输血适应症。

描述患者为何需要输血，包括血红蛋白水平、出血情况等。

3. 输血前检查。

输血前患者的相关检查结果，包括血常规、凝血功能、传染病筛查等。

二、输血过程记录。

1. 输血前准备。

确认患者身份、血袋标签、血型配对等。

2. 输血过程。

记录输血开始时间、输血速度、输血反应等情况。

3. 输血后处理。

输血结束后患者的情况，包括输血反应、输血后护理等。

三、输血后观察。

1. 输血后症状。

记录患者输血后出现的任何不适症状，如发热、寒战、皮疹等。

2. 输血后体征。

记录患者输血后的生命体征变化，如血压、心率、呼吸等。

3. 输血后检查。

输血后患者的相关检查结果，如血常规、凝血功能等。

四、输血效果评价。

1. 输血效果。

描述患者输血后的血红蛋白水平、贫血症状等变化。

2. 治疗效果评价。

根据输血后的患者情况，评价输血治疗的效果。

五、其他注意事项。

1. 输血过程中的特殊情况。

记录输血过程中的任何特殊情况，如输血延迟、输血反应处理等。

2. 输血后的护理。

描述患者输血后需要特别注意的护理事项。

六、医师签名。

主治医师对患者输血情况的评价和签名。

以上为患者输血病程记录模板，记录完整详细的病程有助于医务人员了解患者的输血情况，及时评估治疗效果，提高患者的治疗质量和安全性。

输血治疗病程记录规范

输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。

1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。

3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。

4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。

5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。

6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

（二）用血申请书。

1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。

2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。

（三）病历中输血相关记录。

1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。

2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。

4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。

5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

（三）存档输血病历相关质控规定。

各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。

输血病历书写规范

输血病历书写规范1.输血原则1.1风险最小化原则1.1.1病员风险：1.1.1.1输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应。

大量输血后的反应及并发症：大量输血使循环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿；大量库存血的输入，大量枸橼酸盐进入体内，导致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤维蛋白原减低致出血倾向。

1.1.1.2传播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒，疱疹病毒及微小DNA病毒等。

1.1.1.3输入异体白细胞与血浆成分致免疫功能低下，致主要组织相容性复合体介导T细胞失活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受1.1.2医务人员风险：输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在的医疗风险，做好输血工作的同时也要记录好。

输血病历规范化书写很重要。

1.2资源节约原则1.2.1血液资源紧张，甚至“血荒”1.2.2尊重献血人员献血的初衷是治病救人，对血液资源的浪费是对献血员的不尊重。

1.3总原则：非不得已不输血原则。

2.病程记录2.1有专门的输血记录2.2输血记录包含的内容：2.2.1输血原因分析：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等（掌握各血液成分输血适应症）2.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）2.2必须有输血后的检查分析（输血疗效分析）3.输血治疗同意书3.1书写工整（阴性阳性要区分）、规范（如：不能用+-代替阴、阳性），输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上结果。

3.2病员或家属签名并注明与患者关系。

3.3签名时间应精确到分钟，由患方填写。

3.4谈话时间与签名时间必须要有时间差。

4.临床输血申请单4.1书写工整、规范4.2必须填写血型（急查应注明“急”）。

4.3必须有主治以上医师审核签字（输血规范要求）4.4必须有标本采集人签字（出现问题能对标本溯源）。

临床输血病程记录规范

临床输血病程记录规范随着《医疗机构临床用血管理办法》正式实施，为深入贯彻此办法，进一步加强我院临床输血工作，促进科学合理用血，特制定南安市海都医院临床输血病程记录，规范非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。

一、每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记录完整，涵盖以下要素，输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。

非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。

二、描述的基本格式：（时间），患者因（原因）或（诊视发现），化验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）给予型RhD 性血液成分（数量），予以（输血目的）治疗，（时间）结束，输血过程（是否顺利），（有无）输血不良反应，输注后（可描述症状或进行相关检测）。

医师签名：三、其他要求：1.输血治疗医嘱需与病程记录相符。

2.病案首页应有输血记载（包括：血液成分及数量）。

3.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。

输血量与发血量一致。

4.输血治疗后，经治医师应对输血效果进行评估描述。

5.各种输血治疗记录齐全，主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历输血记录等，不可缺失。

7.医生待患者输血后，如有输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对有输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。

8. 配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。

输血病程记录示范文本首次或第一次输血病程描述记录日期和时间患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L ，红细胞 2.04×1012/L ，血红蛋白66g/L ，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。

血色素低于70g/L, 血小板低于20×109/L。

患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型去白悬浮红细胞2U 及O 型单采血小板 1 人份静点。

输血病程记录要求及模板

输血病程记录要求及模板临床医师应在病历中详细、规范、完整记录输血治疗病程，包括输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价。

1.输血前评估记录包括(1)输血必要性评估要符合WS/T623-2018《全血和成分血使用》标准(输血理由、输血风险、有无替代方案等)、与患者沟通情况（首次输血时必须记录）、输血治疗方案(需要输注的血液品种、输血次数、每次输血量)等；(2)若患者有输血反应史，应包括对输血反应的预防措施；(3)若患者发生过无效输血情况，应包括针对无效输血的改进措施；(4)若采用特殊输血方案或紧急输血方案，应对患者存在的特殊、紧急情况加以说明。

2.输血过程记录包括(1)输血开始和结束时间，输注血型、血液品种、血量、血袋号(发血单随病历保存，输血病程记录可不写具体血袋号)；(2)有无输血反应及输血反应原因调查、处理措施、处理结果等；(3)术中用血的手术记录、麻醉记录、护理记录，术后记录中的患者出血量与输血量要与输血病程记录及输血护理记录中一致；(4)术中可根据具体情况，由临床医师或经授权的麻醉医师将术中用血情况记录于输血病程记录。

(5)储存式自体输血记录原则上同异体输血；术中回收式自体输血按回收式自体输血相关管理制度执行。

记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价等。

注：没有建立回收式自体输血相关管理制度的，可以按照输血病程记录的对应方式记录回收式自体输血执行情况，记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价。

3输血后疗效评价记录包括(1)输血后疗效主要通过患者实验室检查结果和(或)临床症状有无改善进行评价；(2)输血后有效或无效的评价依据和评价结果，以“有效”或“无效”描述；(3)输血无效的原因分析及拟采取的改进措施；(4)是否需要继续输血的评估，若评估为需要继续输注，则此记录可同时作为下一次输血的输血前评估记录（两次输血间隔期不超过48h时适用）。

输血治疗病程记录

输血治疗病程记录输血是一种常见的医疗治疗方法，通过将新鲜的血液或血液制品注入人体来满足机体正常功能的需要、改善患者的病情。

下面是一份关于输血治疗病程记录的范例，供参考：病程记录入院日期：2024年5月1日主诉：李于一个月前开始出现明显的乏力症状，体力活动耐受下降。

觉得头晕目眩、四肢无力，贫血指标偏低，遂前往我院就诊并住院治疗。

既往史：患者有高血压、糖尿病病史，长期口服二甲双胍和贝那普利片，无其他特殊疾病史。

家族史无特殊。

体格检查：神志清楚，精神好，心率80次/分，呼吸频率正常，血压130/80 mmHg，体温36.7°C。

皮肤苍白，全身淋巴结未触及肿大。

听诊时肺呼吸音正常，心率、心律规则，但心脏第一心音略弱。

腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。

辅助检查：血常规显示：血红蛋白（Hb）80g/L，红细胞计数（RBC）3.5×1012/L，白细胞计数（WBC）5.0×109/L，血小板计数（PLT）180×109/L。

骨髓穿刺涂片示有轻度骨髓增生减退。

肝功能、肾功能指标正常，尿常规无特殊。

诊断与治疗计划：临床诊断：贫血治疗计划：维持清淡饮食，避免过度劳累，监测贫血指标变化。

输注红细胞悬液治疗，预计输血3-5次。

治疗过程记录：1.输血治疗开始日期：2024年5月2日- 输注红细胞悬液：数量500ml，时间2小时。

-输液过程顺利，患者耐受良好，无不适感。

-输血治疗后观察：患者全身状况明显改善，头晕、乏力等症状减轻。

2.输血治疗进行到第3次，日期：2024年5月10日- 输注红细胞悬液：数量600ml，时间3小时。

-输注前患者进行了血型鉴定和交叉配血试验，结果为AB型血，受血态度良好。

-输液过程中患者表现正常，无畏寒、发热等症状。

-输血治疗后观察：患者贫血指标略有好转，血红蛋白值上升至95g/L。

3.输血治疗进行到第5次- 输注红细胞悬液：数量700ml，时间4小时。

-输血前患者查体正常，无出血点、无贫血症状。

输血治疗病程记录书写规范

输血治疗病程记录书写规范1.目的：为规范输血病历书写文书，提高病历质量，防范医疗纠纷。

2.使用范围：适用于各临床用血科室医护人员。

3.定义：无4.内容：4.1 制定恰当的输血治疗方案申请输血前，经治医师应提前完成患者的输血前相关检查，以便综合评估患者输血适应证（急救输血除外），每次输血结束后24小时内完成输血病程记录，要求书写有独立抬头的输血病程记录，包括输血前评估、输血记录、输血后疗效评价。

4.2 输血前评估申请输血的同时，及时完成输血前评估，记录涵盖以下几点：4.2.1 对输血原因、目的描述，患者的症状、体征及输血相关的检测结果及拟采用的输血治疗方案。

4.2.2 ABO血型及Rh（D）血型检测结果。

4.2 输血病程记录输血结束后医护人员应将交叉配血报告单贴在病历中。

负责医师应及时书写输血病程记录，要求独立书写，病程记录需涵盖以下要素：4.2.1 异体输注的血液成分和剂量，ABO血型及Rh(D)血型，是否自体输血。

4.2.2 输血的时限、输血开始时间、输血结束时间（精确到分钟）。

4.2.3 患者输血过程观察，有无输血不良反应及相应的治疗措施。

4.3 手术中输血记录要求4.3.1 手术中输血应在手术记录、麻醉记录中详细记录出血量及输用血液的血型、种类、数量，输血过程有无不良反应，输血的起止时间等等。

4.3.2 在手术记录、麻醉记录、手术护理记录、术后首次记录中，所记录的出血量、用血量要一致。

4.3.4 输血后疗效评价记录（24～72小时）输血治疗后24～72小时内，临床医师应当综合评价患者治疗情况（输血后辅助检查结果的改善或临床症状、体征的改善等）并记入病历，内容包括但不限于：血液成分和剂量,输血过程描述，是否发生输血反应及处理方法，输血治疗效果。

5.参考文件：5.1 《医疗机构临床用血管理办法》5.2 《临床输血技术规范》5.3 《中国医院质量安全管理第2-13部分：患者服务临床输血》。

输血记录规范范文

输血记录规范范文输血记录是指在医疗过程中对患者进行输血时所做的相关记录，旨在确保输血过程的安全和有效。

有规范的输血记录将有助于医务人员对患者的输血情况进行回顾和评估，同时也为后续的医疗工作提供重要的参考依据。

以下是输血记录的规范要求：1.基本信息记录：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号、血型、体重等基本信息。

2.输血适应症记录：输血的原因和适应症应该清楚明确，如贫血、失血、血友病等，同时注明是否有特殊的输血要求。

3.输血用血品信息记录：记录所使用的血品信息，包括血型、血浆、红细胞悬液、血小板等类型和规格，以及血品的批号、有效期等。

4.输血前准备记录：记录输血前对患者进行的必要准备工作，包括患者的体征观察、基础生命功能监测、血型鉴定、交叉配血检查等。

5.输血过程记录：记录输血时的具体情况，包括输血开始和结束的时间、输血速度、输血途径、输血器具的使用情况以及输血过程中的重要事件和异常情况。

6.输血反应记录：输血过程中如出现不良反应，必须及时记录详细信息，包括反应的类型、严重程度、采取的处理措施、观察结果和医嘱等。

7.输血后观察记录：输血结束后应对患者进行观察，记录患者的生命体征、症状和感觉，注意观察是否出现输血后反应，如发热、皮疹、呼吸困难等。

8.输血效果评估记录：输血结束后应对患者的血液指标进行评估，例如血红蛋白、红细胞计数等，以评估输血效果和下一步的治疗计划。

9.输血结束及无事件的确认记录：输血完毕或无不良事件发生时，医务人员应进行确认，并记录相关信息，如发生输血反应也需要进行交接。

10.输血记录签名：输血记录应有医务人员的签名和日期，以表明记录的真实性和及时性。

以上是输血记录的规范要求，医务人员应严格按照要求进行记录，确保输血过程的安全和有效。

同时，通过记录的完整和清晰，还可以为患者的病情评估、治疗计划和科学研究提供重要依据。

输血病程记录模板

首次输血病程记录
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。血红蛋白低于g/L，血小板低于g/L。患者为[诊断]，在治疗期间，为[纠正贫血]?[其他输血目的]，今日给予[血型][血液成分][用量]，静点。于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。?
输血疗效记录
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。从以上检测结果分析，［日期］输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。
手术前病程记录
术前由于患者[贫血][其他输血原因]，患者术中出血量［］，术前查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。，提示[贫血][其他输血原因]，根据上述情况，故准备[血型][血液成分][用量]，患者于术中[输血开始时间]开始输血。15分钟无不适，继续输注血液，输血过程中无不适，术中输血[已完毕][未完毕]，[带回病房继续输血]。[输血结束时间]输血完毕。输血后血压BPmmHg，心率次/分，呼吸次/分。输血后血压平稳，输血效果良好，术后注意患者切口引流量，复查血常规红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
再次输血病程记录
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。考虑患者为[诊断]，在治疗期间，[输血补充成份]还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予[血型][血液成分][用量]，静点。于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血常规后，评估此次输血效果。

临床输血病历管理制度

临床输血病历管理制度一、总则为了规范临床输血病历的记录和管理，提高输血治疗的安全性和有效性，特制定临床输血病历管理制度。

本制度适用于全院范围内进行输血治疗的各个科室和医务人员，必须严格遵守。

二、目的1. 规范临床输血病历的记录和管理，确保输血治疗的安全性和有效性。

2. 加强对输血病历的审核和监督，提高输血治疗的质量。

3. 提升医务人员对输血治疗的认识和重视程度，降低输血治疗的风险。

三、管理范围本制度适用于医院内所有涉及输血治疗的科室和医务人员，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等。

四、责任人员1. 输血科主任：负责全院输血治疗工作的协调和管理。

2. 输血科护士长：负责输血科的日常管理工作，包括输血病历的审核和监督。

3. 输血科医生：负责临床输血病历的记录和管理。

4. 各科室医生：负责临床输血治疗的指导和监督。

五、临床输血病历的记录要求1. 病历的开立（1）每次输血治疗前，医生应根据病情需要开立输血病历。

（2）病历应包括患者的基本信息、输血治疗的目的、输血的种类和量、输血前后的观察指标等内容。

2. 护士记录（1）护士应及时准确地记录患者的输血情况，包括输血前的基本生命指标、输血的种类和数量、输血过程中的观察及不良反应等。

（2）护士应定期对输血病历进行审核和整理，确保病历的完整性和连续性。

（1）医生应根据患者的病情变化及时更新输血病历，包括输血治疗的效果、不良反应及处理措施等内容。

（2）医生应对输血病历进行必要的审核和整理，确保病历的准确性和科学性。

4. 签名和审核（1）医生应在每次输血治疗后及时签名确认病历内容的准确性。

（2）输血科护士长应对输血病历进行定期的审核和评估，发现问题及时通知相关医务人员进行整改。

六、临床输血病历的管理要求1. 病历的保存（1）输血病历应妥善保存，保证不丢失、不破损。

（2）输血病历的保存时间应按照医院规定执行，过期病历应及时销毁。

2. 病历的传递（1）输血病历在患者出院或转科时应按照医院规定进行传递，确保病历的连续性。

输血病历书写规范几点要求

输血病历书籍写典型几面央供之阳早格格创做各科室：为进一步典型输血病历病程记录，参照《病历书籍写基础典型》及相闭资料，造定了以下几面央供，期视能普及临床输血病程记录火仄.1、进院记录既往史中如既往有输血史，应证明.病程记录中应有博门的输血记录，没有克没有及与其余凡是记录掺纯正在所有. 病案尾页有输血应记录血型.2、输血记录包罗真量：输血本果（掌握百般血液身分输血的符合症）、输进血型、血液品种（如“悬浮少黑细胞黑细胞”没有克没有及简朴的写为“黑细胞”，应与收搁的输血单上的血造品称呼普遍）、输血量、输血起止时间（央供透彻到分钟，与照顾护士输血真施记录符合）、输血历程是可成功及有无输血没有良反应（如有应证明何种症状及处置要领并记录于病历）.3、必须有输血后查看分解（输血疗效分解）4、术前备血者，应正在术前小结中仔细形貌输血本果（输血符合症战真验室检测指标）、品种、用量等.5、术中用血者，没有需要另写输血记录，而是正在脚术记录、术后尾次病程记录、麻醒记录中仔细形貌血型、得血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者形貌的得血量战输血量应普遍等情况.6、必须有输血治疗共意书籍1)书籍写工致（偶尔“阳性”与“阳性”无法区别）、典型（如：没有克没有及用+-代替阳性、阳性）.输血前查看截止已回可挖“已支检，截止已汇报”.2)输血前背患者及其嫡亲属告知输血的脚段战危害，病员或者家属签名并证明与患者的闭系.3)签名时间应透彻的分钟，由患圆挖写.5、临床输血申请单1)书籍写工致、典型.2)必须挖写血型（慢查应证明慢）3)必须有主治以上医师考查签名（那是输血典型所央供的）6、输血前查看1)输血前查看的意思.2)输血前查看标本支集时间必须正在输血治疗前.3)病员拒干输血前查看应正在输血治疗共意书籍签名拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书籍写工致典型，有配血者及考查者签名.2.必须有与血人签名.3.输血真止人单签名，与照顾护士真施记录输血真止人及核查于者符合.护士单人值班输血前应与值班医死共共举止核查于，输血记录单上核查于者应有值班护士与值班医死单签名.4.血袋条码粘揭于记录单上（现多是血库曲交挨印正在输血记录单上）.8、输血没有良反应反馈单1)书籍写工致、典型：输血启初时间、输血中断时间、输血支配者签名，临床诊疗、医师签名.2)有无输血没有良反应，如有应证明没有良反应典型.3)输血史、孕产史宽肃挖写.输血病历查看沉面、量控重心病案尾页、病程记录中血型、既往史输血的形貌、输血符合症、输血前评估战输血后评估；输血知情共意书籍、医死输血申请、申请考查造度与用血分级管造造度真止；病历24小时内完毕；输血历程的瞅察，趁早辨别大概存留的输血没有良反应症状，庄重统造输血宽沉妨害，血液输注的真效性，洪量用血报批以及慢迫用血后上报审批等. 一．病案尾页中确定：完备、透彻、典型挖写尾页中ABO血型、Rh(D)血型、血液造品种类、用量等疑息.二．病程记录：1.进院记录既往史中有闭于输血史的形貌.应证明输血次数、血型、末尾一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有透彻的输血符合症（即输血前评估，应有真验室检测指标战患者体征形貌），血型、血液造品种类、数量，输血历程有无反应，输血反应处置步伐，（输血历程中起码瞅察两次，并有记录）.央供当天记录.病程记录中血液造品种类的形貌必须与输血科收搁给临床科室的血液造品称呼普遍，3.输血后24小时内完毕输血效验评介记录，如真验室检测指标改变、体征变更、有无继承输血的需要等.4.术前备血者，应正在术前小结中仔细形貌输血本果（输血符合症战真验室检测指标）、品种、用量等.5.术中用血者，没有需要另写输血记录，而是正在脚术记录、术后尾次病程记录、麻醒记录中仔细形貌血型、得血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者形貌的得血量战输血量应普遍等情况.三、洪量用血报批（调理机构应当修坐临床用血申请管造造度）1.共一患者一天申请备血量少于800毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，上级医师批准签收后，圆可备血.2.共一患者一天申请备血量正在800毫降至1600毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，经上级医师考查，科室主任批准签收后，圆可备血.3.共一患者一天申请备血量达到或者超出1600毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，科室主任批准签收后，报医务科接受，圆可备血.另：临床单例患者用齐血或者黑细胞超出10U履止报批脚绝，慢迫用血必须履止补办报批脚绝.★简曲用血符合症请参瞅“临床输血技能典型”所附“用血指北”，其中，需要特地指出的是：暂时世界各个医院均存留血浆滥用的局面.血浆的临床符合症非常窄，只适用于凝血功能非常十分，纠正凝血功能障碍的情况.果此，临床医死正在申请血浆时，应根据分歧的病情加以区别，比圆：VIII果子缺累患者、慢迫对于抗华法律的抗凝血效率等时应特地标明需要FFP（新陈冰冻血浆），那面也应引起血库的沉视.然而是，由于暂时人血黑蛋黑代价下贵，时常缺货等本果，引导临床医死往往用血浆去纠正矮蛋黑血症，那是违犯血浆应用符合症的.还应特地强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能非常十分，便是最佳的输注血浆符合症.四、罕睹问题1、用血科室对于去黑黑细胞战血小板临床输血符合症普遍能掌握.然而对于血浆应用的符合症掌控仍有短缺，大概存留申请血浆前已有凝血指标检测的情况，期视临床科室典型、合理当用血浆.存留血液分解报告时间早于血液输注时间的问题，请临床科室沉视.2、输血治疗知情共意书籍仍有空项局面，更加是输血前查看指标普遍没有挖.3、普遍存留血液造品称呼与本量使用的血造品称呼没有相符的情况.4、输血病历输血没有即时，央供当天完毕.病程记录大多已按央供记录血型.5、出血输血反应，已即时挖报输血反应反馈表.洪量用血已即时挖报上报审批表.6、输血后无评估.包罗指标检测及体征.应记录正在病程中.7、住院功夫已输血，然而病案尾页血型没有挖或者挖写过得.。